Criocirugía en el tratamiento de la larva migrans cutánea
Cryosurgery in the management of cutaneous larva migrans
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La etiología más frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">An</span><span class="elsevierStyleItalic">cylostoma braziliense;</span> sus huevos se eliminan a través de las heces fecales del perro infestado y se convierten en larvas en la arena húmeda; después éstas pueden penetrar la piel de personas desprevenidas<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>. Las larvas forman túneles (trayectos serpiginosos) dentro del tejido subcutáneo y desencadenan una respuesta inflamatoria, con una lesión urticante pruriginosa; a medida que los parásitos transitan, se forma un trayecto serpiginoso en los sitios de penetración<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. Para eliminarlos se citan las siguientes opciones terapéuticas: albendazol oral (400 mg, dosis única)<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>, ivermectina (12 mg, dosis úni-ca)<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>, tiobendazol oral<span class="elsevierStyleSup">9,11,12</span> (25-50 mg/kg, durante 5 días), tiobendazol tópico (crema al 15% durante 5 días)<span class="elsevierStyleSup">9-12</span> y la criocirugía<span class="elsevierStyleSup">10,13-16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La alta frecuencia de reacciones adversas a los imidazoles, la falta de disponibilidad de ivermectina y la presencia de consultas de criocirugía en nuestro servicio, con un gran flujo de pacientes remitidos de las áreas de salud con este diagnóstico, motivaron a los autores a evaluar los resultados obtenidos con esta modalidad contra esa entidad nosológica.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal fue determinar la eficacia terapéutica de la criocirugía para eliminar lesiones de larva migrans cutánea. Los objetivos secundarios fueron: determinar el porcentaje de pacientes con respuesta al tratamiento y la aparición de recaídas durante el periodo de seguimiento, y detectar y evaluar las reacciones adversas que se presentaran.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PACIENTES Y MÉTODO</span><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio prospectivo, abierto y controlado, en el cual se incluyó al azar a 12 pacientes con diagnóstico de larva migrans cutánea que acudieron a la consulta de criocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras entre enero de 2006 y diciembre de 2007. Se realizó una sesión de criocirugía de las lesiones, y dos sesiones sólo en los casos en que fue necesario (con nitrógeno liquido (–196 °C). Se utilizó la técnica abierta, pulverizando de los extremos del trayecto serpiginoso unos 10-15 s hasta lograr la congelación y un margen perilesional de 1 mm, realizando un doble ciclo de congelación y descongelación.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de selección de los pacientes</span><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico positivo de larva migrans cutánea se estableció por criterios clínicos: surcos longitudinales sinuosos, arciformes y serpiginosos, en glúteos, manos, brazos, tronco, piernas y pies, muy pruriginosos.</p><p class="elsevierStylePara">Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico clínico positivo de larva migrans cutánea; pacientes de ambos sexos y cualquier raza, con antecedentes de reacciones adversas a los imidazoles, que presentasen lesiones de larva migrans cutánea, únicas o múltiples; edad entre 16 y 60 años, ambos inclusive; consentimiento informado –o el tutor en caso de los menores de edad– para participar en el estudio del paciente. Los criterios de exclusión fueron haber recibido tratamiento tópico o sistémico con tiobendazol u otro antiparasitario; enfermedades sistémicas y crónicas severas que comprometiesen el estado general del paciente y pudieran modificar la respuesta terapéutica, como las neoplasias malignas y estados de inmunodeficiencia; embarazo o lactancia; urticaria al frio y crioglobulinemias.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables de respuesta clínica</span><p class="elsevierStylePara">La eficacia terapéutica se evaluó calculando el porcentaje de pacientes que tuvieron respuesta total o parcial 2 semanas después de haber culminado el tratamiento. Se evaluó la respuesta clínica de los pacientes en las siguientes categorías: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> respuesta total: desaparición total de las lesiones; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> respuesta parcial: disminución del número o el tamaño de las lesiones en más del 50%; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> ausencia de respuesta: disminución del número y el tamaño de las lesiones en menos del 50% sin que aparezcan nuevas lesiones o aumento en menos del 25%, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> progresión: aumento del número o el tamaño de las lesiones en más del 25%.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con respuesta total tuvieron seguimiento ambulatorio mensual durante el primer trimestre tras el tratamiento, con el objetivo de determinar posibles recaídas, para lo que se estableció la siguiente evaluación al final del seguimiento: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> respuesta sostenida: no aparecieron lesiones nuevas en el paciente y desaparecieron las existentes durante el periodo de seguimiento, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> sin respuesta sostenida (recaídas): aparición de al menos una lesión nueva en el paciente durante el periodo de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes con respuesta total que abandonaron el seguimiento se los contó como salida del estudio y no se los tuvo en cuenta para el análisis de la respuesta sostenida. En el caso de los que no tuvieron respuesta o ésta fue parcial, se les cambio el tratamiento y se los excluyó del seguimiento anual.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables de seguridad</span><p class="elsevierStylePara">La aparición de eventos adversos se evaluó desde el inicio del tratamiento y se recogió en la historia clínica ambulatoria de cada paciente, indicándose el tratamiento o proceder aplicado cuando aparecían y el resultado con este tratamiento, así como la intensidad, la cual se clasificó como: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> leve si el evento adverso cedía sin tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> moderada si se requería tratamiento pero el evento adverso cedía con éste; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> grave si requería hospitalización o no cedía con el tratamiento, y <span class="elsevierStyleItalic"> d)</span> muy grave si ponía en peligro la vida del paciente o causaba secuela o invalidez.</p><p class="elsevierStylePara">El grado de intensidad del evento adverso es una determinación cualitativa (tal como lo determine el médico o lo declare el paciente). La evaluación se hizo de acuerdo con la escala ya indicada y se escogió sólo una opción.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la respuesta al tratamiento, se realizó en los casos en que fue posible la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de independencia de las variables para comparar los dos grupos de estudio; en los casos en que hubo diferencias se estimó como medida de probabilidad las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) parciales entre los dos grupos con los intervalos de confianza (IC) del 95% asociados. Se realizó análisis de varianza no paramétrico (prueba de la U de Mann-Whitney) y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, en dependencia de los supuestos de distribución.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a las reacciones adversas, se estimaron la distribución de frecuencias y el IC del 95% para la proporción de pacientes con cada uno de los eventos adversos que se presentaron, y se compararon las frecuencias de cada una de las reacciones adversas que se presentaron entre los grupos de tratamiento a través de la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> cuando fue posible.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">De los 12 pacientes incluidos, ambos sexos fueron afectados por igual (50%), predominó la raza blanca (70%), la media de edad de los pacientes fue 24 años y el área corporal afectada con mayor frecuencia fue los glúteos (91,6%), seguida por las manos (8,4%). El 83,4% de los pacientes presentó lesiones únicas y sólo el 16,6% mostró lesiones múltiples. Los meses con mayor flujo de pacientes con esta afección fueron julio, agosto y septiembre.</p><p class="elsevierStylePara">Dos semanas después de la crioterapia se procedió a evaluar la respuesta, y los resultados obtenidos fueron los siguientes: 12 (100%) pacientes alcanzaron respuesta total (desaparición de todas las lesiones) (tabla I); 11 (91,6%) pacientes lo lograron con una sola sesión de tratamiento y el paciente restante (8,4%) necesitó dos sesiones de tratamiento para lograr la respuesta total (fig 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n03-13134303tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1. Evaluación de la respuesta clínica a la criocirugía</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n03-13134303fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. A: uno de los pacientes antes del tratamiento. B: 1 mes después del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n03-13134303tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA II. Respuesta clínica durante el seguimiento al año tras el tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">De los 12 pacientes con respuesta total al tratamiento, el 100% mantuvo su respuesta durante el seguimiento mensual hasta el primer trimestre después del tratamiento. No hubo recaídas de la enfermedad (tabla II).</p><p class="elsevierStylePara">El 8,4% de los pacientes tratados con criocirugía presentaron eritema, dolor, ardor y tumefacción, y el 91,6% restante, además de esos signos, vesiculación. Una (8,4%) paciente, además de los eventos adversos citados, presentó como complicación hiperpigmentación en el área de la aplicación del tratamiento. Todas las reacciones adversas fueron de intensidad leve, o sea, desaparecieron sin necesidad de administrar medicamento alguno.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">La mayor frecuencia de esta afección en nuestras consultas entre los meses de julio y septiembre coincide con los meses de verano en nuestro país, lapso en que muchas personas se encuentran de vacaciones y aprovechan la ocasión para ir a la playa y se sientan y juegan con la arena, que puede albergar en algunos sitios heces de perros infectados con estos nematodos.</p><p class="elsevierStylePara">Dos semanas después de haber culminado la crioterapia se observó que, al realizar el análisis apareado inicio-final, hubo respuesta significativa al tratamiento; el 100% de los pacientes logró una respuesta total a la criocirugía, lo cual hace pensar que la larva migrans cutánea es altamente criosensible. En la bibliografía revisada se plantea que, a pesar de no ser el tratamiento de elección, la criocirugía es efectiva<span class="elsevierStyleSup">16-20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante la etapa de seguimiento (3 meses después de la culminación del tratamiento) no hubo recaídas, lo cual reafirma que la criocirugía fue altamente práctica (100%) en la serie analizada, coincidiendo con lo publicado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">16-20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los eventos adversos detectados en los pacientes fueron ardor, dolor, eritema, inflamación y vesiculación, similares a los referidos por todos los autores que utilizan esta modalidad terapéutica<span class="elsevierStyleSup">17-19,21,22</span>. Sólo 1 paciente, además de los eventos adversos citados, presentó hiperpigmentación en el área donde se realizó la criocirugía. Otros autores han registrado como eventos adversos de la criocirugía síncope, hipopigmentación, cicatrices hipertróficas, atrofia, millium, infecciones bacterianas y parestesia local<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>, complicaciones no ocurridas en la presente serie. También se ha publicado hiperpigmentación postinflamatoria en 2 pacientes tratados exitosamente con albendazol oral<span class="elsevierStyleSup">24</span>, por lo que la hiperpigmentación encontrada en la paciente de nuestra serie también pudo ser residual al proceso inflamatorio producido por el parásito.</p><p class="elsevierStylePara">A nuestro juicio, la criocirugía en el tratamiento de la larva migrans cutánea cobra relevante utilización en casos de que se hayan producido reacciones adversas antes de los imidazoles. Su efectividad fue totalmente demostrada en la presente serie y sus eventos adversos son locales y de leve intensidad.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. I. Alfonso-Trujillo. Calzada de Managua #1133 e/ Caimán y Quemados. Las Guásimas. Arroyo Naranjo. CP 19320 Ciudad de La Habana. Cuba. Correo electrónico: isralfonso@infomed.sld.cu</p>" "pdfFichero" => "21v24n03a13134303pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec224343" "palabras" => array:5 [ 0 => "Criocirugía" 1 => "Larva migrans cutánea" 2 => "Ancylostoma braziliense" 3 => "Nematodos cutáneos" 4 => "Nitrógeno líquido" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec224344" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cryosurgery" 1 => "Cutaneous larva migrans" 2 => "Ancylostoma braziliense" 3 => "Cutaneous nemathods" 4 => "Liquid nitrogen" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "INTRODUCCIÓN: La larva migrans cutánea es producida por nematodos y se caracteriza por una erupción serpiginosa y pruriginosa; se han publicado casos tratados con criocirugía. PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó un estudio prospectivo, abierto y controlado para determinar la eficacia terapéutica de la criocirugía en la larva migrans cutánea. Se incluyó a 12 pacientes que acudieron a la consulta del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras con este diagnóstico en el periodo comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2007. Se realizó una sesión de criocirugía con nitrógeno líquido (¿196 °C) y dos sesiones con frecuencia quincenal sólo en los casos en que fue necesario. La eficacia terapéutica fue evaluada 2 semanas después de culminar el tratamiento, comparando el estado inicial y final de las lesiones. Se siguió mensualmente a los pacientes con respuesta total al tratamiento durante un trimestre para detectar posibles recaídas. RESULTADOS: El análisis apareado inicio-final demostró significativa respuesta total al tratamiento, sin recaídas. Los principales eventos adversos observados fueron: ardor, dolor, tumefacción y vesiculación, de intensidad leve y de desaparición espontánea. CONCLUSIONES: Se demostró que la criocirugía tiene eficacia del 100% en el tratamiento tópico de la larva migrans cutánea." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Cutaneous larva migrans is caused by nematodes (helminths) and is characterized by a creeping eruption associated with moderate-to-severe pruritus; many reports describe the use of cryosurgery as treatment. PATIENTS AND METHOD: A prospective, open, controlled study was carried out to determine the effectiveness of cryosurgery in the topical treatment of cutaneous larva migrans. Twelve patients attending the Hermanos Ameijeiras hospital with this diagnosis between January 2006 and December 2007 were randomly included. One session of cryosurgery with liquid nitrogen (¿196 °C) was performed followed by a further session at a 2-week interval, if required. The therapeutic effectiveness was assessed 2 weeks after treatment completion by comparing the initial and final state of the lesions. The patients with complete response to treatment were followedup monthly for 3 months in order to detect possible relapses. RESULTS: The start-end comparative analysis revealed that all patients showed complete response to the treatment with no relapses. The main adverse events observed were burning, pain, swelling and vesiculation. All adverse events were mild and resolved spontaneously. CONCLUSIONS: The present study shows that cryosurgery is completely effective in the topical treatment of cutaneous larva migrans." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v24n03-13134303tab01.gif" "imagenAlto" => 226 "imagenAncho" => 495 "imagenTamanyo" => 6697 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la respuesta clínica a la criocirugía" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n03-13134303fig02.jpg" "Alto" => 340 "Ancho" => 960 "Tamanyo" => 26738 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: uno de los pacientes antes del tratamiento. 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