Estudio ecográfico de los tumores epiteliales cutáneos malignos
Ecographic study of malignant cutaneous tumors
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La dermis se muestra como una banda que al ultrasonido mide aproximadamente 2-4 mm, con un componente superficial hipoecogénico que corresponde a la dermis papilar y una porción profunda ecogénica que corresponde a la dermis reticular. La hipodermis o tejido celular subcutáneo se representa como un tejido hipoecogénico con estrías lineales ecogénicas que representan a las fibras que separan los lobulillos adiposos (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig1.jpg" alt="Figura 1. Estudio ecográfico de la piel normal. A: dermis papilar. B: dermis reticular. C: hipodermis."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Estudio ecográfico de la piel normal. A: dermis papilar. B: dermis reticular. C: hipodermis.</p><p class="elsevierStylePara">Se plantea que la US es de gran valor predictivo y terapéutico, pues permite medir la extensión en profundidad, las características morfológicas de una lesión y la penetración a planos profundos en mm<span class="elsevierStyleSup">7-13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el desarrollo de la consulta observamos la alta frecuencia de estos tumores epidérmicos y quisimos describir las características ultrasonográficas específicas de cada uno de estos tumores.</p><p class="elsevierStylePara">En Cuba no existen estudios al respecto, y en el mundo escasos autores han realizado estudios similares, de modo que no se ha estandarizado la realización de US en los tumores epiteliales cutáneos como método diagnóstico. Pensamos que este estudio contribuye al conocimiento detallado de estas afecciones en la población y permite establecer patrones ultrasonográficos diagnósticos y describir las características de los tumores para realizar una exéresis quirúrgica suficiente, tanto en extensión como en profundidad, con un proceder no invasivo para el paciente, inocuo, de alta repetitividad, muy asequible y disponible y barato; su única desventaja es que se trata de un procedimiento dependiente del operador. Hasta el momento en Cuba se diagnostican estos tumores por las características clínicas y por la histología, mediante la realización de biopsias cutáneas, lo que conlleva la aplicación de anestesia, con sus posibles reacciones adversas, así como un estrés físico y mental para el paciente, lo cual se evitó mediante esta técnica. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal objetivo es evaluar la utilidad del USAR en el diagnóstico y el manejo de los tumores cutáneos epiteliales malignos. Los objetivos secundarios son: identificar la relación existente entre el diagnóstico clínico e histológico de CBC, QA y CEC con las características ecográficas en los pacientes estudiados y describir la extensión, la profundidad y el aspecto ultrasonográfico de cada uno de los tumores estudiados que permita diferenciarlos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio y método de asignación aleatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo de tipo clínico diagnóstico. La población de estudio fueron 83 pacientes atendidos en la consulta de discusión de casos de dermatología del Hospital Hermanos Ameijeiras por tumores epiteliales cutáneos, en el periodo comprendido entre diciembre de 2006 y diciembre de 2007. Se tomó como muestra a 45 pacientes con diagnóstico clínico e histológico de CBC, carcinomas escamosos invasivos y QA, según los criterios de inclusión; a su vez, ante un paciente con QA múltiples se seleccionó sólo una lesión que cumpliera las características clínicas necesarias para el estudio, previa información verbal. Se llenó una planilla de sección transversal clinicodiagnóstica, con sentido prospectivo, de todos los pacientes con CBC, CEC y QA incluidos en el estudio, de los que se recogieron datos generales y clínicos, el informe del estudio ultrasonográfico y el resultado de la biopsia. Se realizó examen clínico de la lesión para determinar sus características y clasificar la variante clínica en cada paciente. Posteriormente se enviaron al departamento de rayos X para realizar la US. El examen ultrasonográfico se realizó con equipo ALOKA Pro Sound 4000, con transductores sectoriales de 7,5 MHz y el correspondiente acople específico para el estudio de partes blandas. Se tuvo en cuenta si había vascularización y flujo intratumoral con Doppler dúplex (DD), Doppler color (DC) y AP <span class="elsevierStyleItalic">(angio-power).</span> Se utilizó el gel de fabricación cubana (IMEFA). Se midió el tamaño y además se describieron las características morfológicas, la ubicación, las capas de la piel afectadas, la posible infiltración y el patrón vascular en los diferentes tumores.</p><p class="elsevierStylePara">Después se realizó el estudio histológico de una punción de 4 mm, que se procesó de la manera habitual en parafina, y se realizó coloración de hematoxilina-eosina para establecer la correlación histológica. Las lesiones cuyo diagnóstico histológico difirió del diagnóstico clínico fueron excluidas del estudio inmediatamente.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, se realizó la exéresis quirúrgica de las lesiones que quedaron incluidas. Un mismo dermatólogo realizó las exéresis, tomando la totalidad de la lesión para nuevo estudio histológico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selección de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: consentimiento informado del paciente para participar en el estudio; pacientes con diagnóstico clínico e histológico de CBC, excepto el plano superficial, CEC invasor (forma clásica y formas especiales: carcinoma verrugoso), QA excepto los subungulares o mucosos; pacientes de cualesquiera edad y sexo que pudieran ser sometidos a intervención quirúrgica, y pacientes sin tratamientos específicos previos en la lesión en estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusión fueron: pacientes con enfermedad aguda de gravedad o crónica asociada descompensada (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia hepática, trastornos psiquiátricos, discapacitados), y localización a la que no se pudiera acceder con el transductor. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico </span></p><p class="elsevierStylePara">Se creó una base de datos usando el sistema estadístico de Microsoft Excel y se analizaron los datos usando números absolutos y porcentajes mediante el sistema SPSS versión 11.5. Además, se aplicó la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de independencia para medir asociaciones entre variables de interés. En todos los casos la prueba resultó significativa (relación no debida al azar) cuando p < 0,05. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El CBC y el CEC eran predominantemente hipoecoicos (el 88,2 y el 80% respectivamente); sin embargo, el QA se manifestó en igual proporción (50%), tanto hipoecoico como de ecogenicidad heterogénea (tabla I). Los CBC eran de contornos bien definidos en el 85,3% (fig. 2) y los CEC y QA en el 100% de los casos eran mal definidos (tabla II). Los CBC no infiltraban tejidos subyacentes en los 34 pacientes estudiados. Por el contrario, los CEC produjeron infiltración tumoral en el 40% de los casos (fig. 3) y los QA, en el 16,7% (fig. 4). Los CBC mayoritariamente no tenían señal de flujo en su interior (94,1%), los QA lo presentaban en el 50% de los casos y los CEC, en el 100%. La asociación CEC-QA se produjo en el 72,7%. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig2.jpg" alt="TABLA I. Distribución de los pacientes según las características ecográficas de los tumores"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig3.jpg" alt="Figura 2. Carcinoma basocelular. Imagen hipoecoica homogénea, de contornos bien definidos y sin flujo vascular que se extiende hasta la dermis reticular."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2. </span>Carcinoma basocelular. Imagen hipoecoica homogénea, de contornos bien definidos y sin flujo vascular que se extiende hasta la dermis reticular.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig5.jpg" alt="Figura 3. Carcinoma escamoso. Imagen hipoecoica de contornos irregulares y flujo vascular intratumoral que afecta a todas las capas de la piel e infiltra la fascia muscular."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Carcinoma escamoso. Imagen hipoecoica de contornos irregulares y flujo vascular intratumoral que afecta a todas las capas de la piel e infiltra la fascia muscular.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig6.jpg" alt="Figura 4. Queratoacantoma. Imagen de ecogenicidad heterogénea, centro crateriforme y contornos irregulares, sin señal de flujo, que afecta a la dermis reticular."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Queratoacantoma. Imagen de ecogenicidad heterogénea, centro crateriforme y contornos irregulares, sin señal de flujo, que afecta a la dermis reticular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio pudimos observar que los CBC y los CEC eran predominantemente hipoecoicos, pero el QA se manifestó en igual proporción tanto hipoecoicos como de ecogenicidad heterogénea (tabla I). Esto se podría explicar porque el QA es un tumor que presenta estadios evolutivos, que en etapa de formación se observa como una tumoración exofítica, con un tapón central de queratina, e histológicamente hay hiperplasia epidérmica con células tumorales en la base, caracterizadas por atipia, con núcleos pleomórficos, nucléolos prominentes o múltiples, y abundantes mitosis y tejido estromal vascularizado. En esta fase se encontraba la mitad de los pacientes estudiados. La otra mitad se encontraba en fase resolutiva, en la que clínicamente el tumor se manifiesta por la pérdida del tapón, que deja un cráter, y una tendencia a la resolución y la formación de cicatriz final; histológicamente se evidencia la muerte de las células tumorales con un infiltrado inflamatorio intenso alrededor. No se pudo comparar estos resultados, pues no se encontraron estudios con registros de lo mismo, pero en nuestro trabajo fue estadísticamente significativo.</p><p class="elsevierStylePara">Observamos que el CBC generalmente es de contornos bien definidos (29 de 34 pacientes estudiados), como también publicaron Hoffmann et al en sus trabajos. En nuestro estudio resultaron mal definidos los que habían sido traumatizados por los propios pacientes debido al desconocimiento de la etiología de la lesión; sin embargo, tanto los QA como los CEC siempre presentaban contornos irregulares y mal definidos (100%), comportándose de igual forma (tabla II). De ahí que se decidiera la realización de otra tabla con la unión del QA y el CEC, lo cual fue muy significativo estadísticamente, y se demostró ultrasonográficamente lo que algunos autores defienden desde el punto de vista histológico, que el QA es una variante clínica del CEC (tabla III).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig4.jpg" alt="TABLA II. Distribución de los pacientes según el contorno de las lesiones y los tres tipos de tumor"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig7.jpg" alt="TABLA III. Distribución de los pacientes según el contorno de las lesiones y una agrupación de interés de los tumores por comportamiento clínico"></img></p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes, los CBC nunca infiltraron tejidos subyacentes, lo cual corrobora que el CBC, pese a ser un tumor maligno, se comporta clínicamente como benigno también en la exploración ultrasonográfica. Por el contrario, el CEC tenía un 40% de probabilidades de infiltración tumoral de los tejidos subyacentes -y éste es un tumor maligno que, si no se trata a tiempo, destruye estructuras vecinas y produce metástasis a distancia- y el QA en el 16,7% (tabla IV), lo cual corrobora las afirmaciones de que es una variante clínica del CEC en la que el resultado depende de la respuesta del huésped a los antígenos tumorales. Se determinó su capacidad infiltrante y metastizante (estadísticamente significativa). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig8.jpg" alt="TABLA IV. Distribución de los pacientes según las capas de piel afectadas"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los CBC estudiados en el 94,1% no tenían señal de flujo intratumoral y se comportaban como tumores benignos de las partes blandas; los QA lo presentaban en el 50%, por lo anteriormente argumentado, y los CEC presentaban flujo en el 100% (tabla V). Al realizar el estudio del flujo comparando el CBC con el CEC y QA en conjunto (tabla VI), encontramos una diferencia de relevante significancia estadística. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig9.jpg" alt="TABLA V. Distribución de los pacientes según el patrón vascular y los tres tipos de tumor"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143192fig10.jpg" alt="TABLA VI. Distribución de los pacientes según el patrón vascular y agrupación de interés de los tumores por comportamiento clínico"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El USAR fue útil en el diagnóstico de los tumores epiteliales malignos. Hubo relación entre el diagnóstico clínico e histológico de CBC, QA y CEC con algunas variables ultrasonográficas, en cada uno de ellos. El CBC y el CEC son predominantemente hipoecoicos, pero el QA se manifiesta en igual proporción, tanto hipoecoico como de ecogenicidad heterogénea. El CBC generalmente es de contornos bien definidos, no infiltraba tejidos subyacentes en ninguno de los pacientes estudiados y prácticamente no había señal de flujo en su interior, pero tanto CEC como QA eran de contornos irregulares en la totalidad de los casos estudiados, tenían probabilidad de infiltración tumoral de los tejidos subyacentes y solían tener señal de flujo en su interior. Por lo que podemos decir que los CBC tienen un comportamiento biológico benigno tanto clínico como ultrasonográfico. Los QA (con diferencias en los diversos estadios evolutivos) y los CEC siempre muestran características ecográficas distintivas de tumoración maligna, y se puede establecer las diferencias ecográficas entre los distintos tumores. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. I. Alfonso-Trujillo.<br></br> Calzada de Managua #1133 e/ Caimán y Quemados. Las Guásimas. Arroyo Naranjo. 19320 Ciudad de La Habana. Cuba.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:isralfonso@infomed.sld.cu" class="elsevierStyleCrossRefs">isralfonso@infomed.sld.cu</a></p>" "pdfFichero" => "21v24n09a13143192pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec224315" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía" 1 => "Tumores epiteliales malignos" 2 => "Queratoacantoma" 3 => "Carcinoma basocelular" 4 => "Carcinoma escamoso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec224316" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sonography" 1 => "Malignant epithelial tumors" 2 => "Keratoacanthoma" 3 => "Basal cell carcinoma" 4 => "Squamous cell carcinoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "INTRODUCCIÓN: Se plantea que el ultrasonido es de gran valor predictivo y terapéutico de los tumores epiteliales cutáneos malignos y permite medir la extensión en profundidad y las características morfológicas de las lesiones. PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en pacientes con tumores epiteliales cutáneos malignos que asistieron a consulta de discusión de casos de dermatología del Hospital Hermanos Ameijeiras desde diciembre de 2006 a diciembre de 2007, con el objetivo de describir las características ecográficas de estas lesiones e identificar la relación existente entre el diagnóstico clínico e histológico de carcinoma basocelular (CBC), queratoacantoma (QA) y carcinoma espinocelular (CEC) con variables ultrasonográficas. El universo de estudio fue 83 pacientes y la muestra, 45 pacientes. Se aplicó la prueba de la χ2 de independencia para medir asociaciones entre variables de interés. RESULTADOS: Se identificó que el CBC y el CEC son predominantemente hipoecoicos para el 88,2 y el 80% respectivamente; sin embargo, el QA se manifiesta en igual proporción, tanto hipoecoico como de ecogenicidad heterogénea. El CBC generalmente es de contornos bien definidos (85,3%), pero tanto el CEC como el QA son de contornos irregulares (100%). El CBC no infiltra tejidos subyacentes en ninguno de los pacientes, el CEC tiene un 40% de posibilidades de infiltración tumoral y el queratoacantoma, el 16,7%. Los CBC no tienen señal de flujo en su interior en el 94,1%, los queratoacantomas lo presentan en el 50% de los casos y los CEC, en el 100%, lo cual resultó estadísticamente significativo. CONCLUSIONES: Se logró describir las características ecográficas de los tumores epiteliales cutáneos malignos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "BACKGROUND: Sonographic studies could be very useful to describe the depth and morphological characteristics of malignant epithelial tumors. PATIENTS AND METHOD: We performed a prospective, longitudinal, observational, descriptive study of patients with malignant epithelial tumors discussed in staff meetings of the dermatology service of the Hermanos Ameijeiras hospital from December 2006 to December 2007. The aim of this study was to describe the sonographic characteristics of these tumors and indentify the relationship between clinical and histological diagnoses of basocellular carcinoma, keratoacanthoma and squamous cell carcinoma and sonographic variables. The study universe consisted of 83 patients and the sample comprised 45 patients. The chi-squared test for independent samples was used to study the associations between variables. RESULTS: Basocellular carcinoma and squamous cell carcinoma were predominantly hyperechoic (88.2% and 80.0% respectively), while keratoacanthoma was hyperechoic and echogenic in equal proportions (50%). Generally, basocellular carcinoma had well-defined borders (85.3%) while squamous cell carcinoma and keratoacanthoma had irregular borders (100%). Basocellular carcinoma did not infiltrate underlying tissues in any of the patients, squamous cell carcinoma had a probability of infiltrating nearby tissues of 40% and keratoacanthoma a probability of 16.7%. Flow signal was absent in 94.1% of basocellular carcinomas and was present in 50% of keratoacanthomas and in 100% of squamous cell carcinomas. These differences were statistically significant. 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