Granuloma anular y nódulos tiroideos: un estudio descriptivo
Granuloma annulare and thyroid nodules: a descriptive study
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Histopatológicamente se aprecia una degeneración del colágeno en la dermis. Las dos formas clínicas más comunes son el granuloma anular localizado, que suele aparecer en regiones laterales y dorsales de las extremidades superiores e inferiores, y la forma diseminada. La enfermedad localizada es autolimitada, en general, y se resuelve en 1 o 2 años, mientras que la diseminada persiste durante más tiempo. Ambas formas aparecen en la misma proporción<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La lesión aparece más frecuentemente en mujeres que en varones (2,5:1). La causa del granuloma anular permanece aún desconocida, pero se sospecha que tiene base autoinmunitaria<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se ha relacionado con varios factores como: virus de la varicela zoster, virus de Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana y virus del papiloma humano, picaduras de insectos, exposición solar, consumo de drogas o test intradérmicos con tuberculina<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>. La relación entre granuloma anular y diabetes mellitus se ha estudiado ampliamente, y hay datos que la confirman<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Sin embargo, existen pocos estudios que investiguen la relación entre enfermedad tiroidea y granuloma anular<span class="elsevierStyleSup">2,3,6-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra práctica clínica hemos objetivado la frecuente presencia de nódulos tiroideos en la población diagnosticada de granuloma anular, por lo que nos hemos preguntado si hay relación entre las dos entidades.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es determinar si hay mayor prevalencia de nódulos tiroideos en los pacientes con lesiones clínica e histológicamente compatibles con granuloma anular. Como objetivo secundario nos proponemos describir a la población diagnosticada de granuloma anular en nuestro medio. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo que incluye a 14 pacientes, con edades comprendidas entre 4 y 77 años, del Hospital Universitario de Getafe (Madrid), con clínica concordante con granuloma anular tanto localizado como diseminado. La sospecha clínica siempre se ratificó con el estudio histológico. Se revisaron las historias de los pacientes para determinar si tenían enfermedad tiroidea basándonos en datos analíticos, determinación de anticuerpos antitiroideos, estudios de imagen (básicamente ecografía tiroidea) y estudios anatomopatológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusión fueron: pacientes de cualesquiera edad y sexo diagnosticados clínica e histológicamente de granuloma anular.</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyó tanto a los pacientes con estudio histológico no compatible con granuloma anular como aquellos con datos insuficientes en su historia clínica. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar observamos que hay mayor incidencia de granuloma anular en mujeres que en varones. El 78,8% de nuestros pacientes eran mujeres, frente al 21,4% de varones.</p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de nuestros pacientes era 52,9 ± 19,35 (intervalo, 4-77) años. El grupo de edad con mayor incidencia era el comprendido entre 30 y 60 años (tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143193fig1.jpg" alt="TABLA I. Distribución de los pacientes con granuloma anular y nódulos tiroideos por grupos de edad"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dado que la relación entre diabetes mellitus y granuloma anular es conocida<span class="elsevierStyleSup">3,9</span>, uno de los puntos importantes de nuestro estudio es determinar la proporción de pacientes diabéticos de nuestra muestra. El 14,3% de nuestros pacientes estaba diagnosticado de diabetes mellitus.</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que consideramos que la función tiroidea está en equilibrio cuando las cifras de tirotropina están en 0,27-4,5 μU/ml y las de T4 libre, en 0,9-1,7 ng/dl, ninguno de los pacientes estudiados presentaba cifras de tirotropina y T4 compatibles con hipertiroidismo. Encontramos un paciente hipotiroideo por tiroidectomía total con cifras compatibles con hipertiroidismo secundarias a rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. El 35,71% de nuestros pacientes estaba diagnosticado de hipotiroidismo. De los 5 casos de hipotiroidismo, 2 tenían hipotiroidismo secundario a tiroidectomía; 1, hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antimicrosomales positivos, y los demás eran pacientes con hipotiroidismo subclínico con anticuerpos negativos.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al objetivo principal de nuestro estudio, entre nuestros pacientes se observó una alta prevalencia de nódulos tiroideos (50%). El diagnóstico más frecuente fue bocio simple (el 42,85% de los pacientes con nódulos lo sufrían), seguido de nódulos sólidos (28,57%) y quistes (14,28%). En 1 caso, tras el estudio histológico el diagnóstico fue de carcinoma papilar (14,28%) (fig. 1). Ninguno de los pacientes estudiados presentó nódulos de etiología autoinmunitaria.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143193fig2.jpg" alt="Figura 1. Distribución de los pacientes con granuloma anular y nódulos tiroideos y tipo de nódulos."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. </span>Distribución de los pacientes con granuloma anular y nódulos tiroideos y tipo de nódulos.</p><p class="elsevierStylePara">El 42,85% de los pacientes tenía nódulos únicos, mientras que el 57,14% presentaba dos o más nódulos. El tamaño medio de éstos era 9,5 (3-20) mm.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de nódulos fue mayor entre los pacientes hipotiroideos que entre los eutiroideos. En el primer grupo, el 80% de los pacientes tenía nódulos en las pruebas de imagen, fente al 33,3% del grupo de eutiroideos.</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo, observamos que en las mujeres la frecuencia de nódulos tiroideos es mayor que en los varones (el 54,54% de las mujeres de nuestro estudio, frente al 33,33% de los varones).</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la distribución por edades, dividimos a los sujetos en tres grupos de edad: < 30, 30-60 y > 60 años. La mayor prevalencia se dio en el grupo de 30-60 años, con un 60% de pacientes con alteraciones ecográficas (tabla II). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143193fig3.jpg" alt="TABLA II. Relación de los pacientes con granuloma anular y nódulos tiroideos por grupos de edad"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">En la literatura médica desde hace tiempo han ido apareciendo estudios que orientan hacia la posible relación entre granuloma anular y afección tiroidea. Sin embargo, no se puede afirmar que haya evidencia de la relación entre las dos entidades. Nuestro estudio pretende aportar datos que contribuyan a clarificar esa posible relación.</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado publicaciones que describan la relación entre granuloma anular y prevalencia de nódulos tiroideos. </p><p class="elsevierStylePara">La principal limitación que hemos encontrado es el escaso número de pacientes, pues el granuloma anular es una entidad poco frecuente.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio coincide con lo publicado en que la incidencia es mayor en mujeres. Tanto Cyr<span class="elsevierStyleSup">1</span> como Dabski et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> destacan en sus estudios este dato. La primera determina una proporción mujeres:varones de 2,9:1; el segundo, una muy similar (2,3:1).</p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de nuestros pacientes era 52,9 ± 19,35 años. Los pacientes de Dabski et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> tenían una media de 51,7 años, cifra similar a la obtenida en nuestro estudio. Otros estudios destacan una mayor incidencia entre los pacientes menores de 10 años o mayores de 40<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La diabetes mellitus es una enfermedad con alta prevalencia<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La forma de presentación más común de la enfermedad es el tipo 2, que afecta principalmente a pacientes obesos y sedentarios y a los ancianos.</p><p class="elsevierStylePara">En España, un 10-15% de la población es diabética<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. Arrieta et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> estudiaron la evolución de la prevalencia de diabetes en la Comunidad de Madrid, y observaron un aumento entre 1996 y 2002 (del 1,6 al 2,6%).</p><p class="elsevierStylePara">El 14,3% de nuestros pacientes eran diabéticos. Dabski et al, en su estudio, obtienen cifras mayores, ya que el 20% de sus pacientes tenían la afección. Cifras similares a las nuestras obtienen Vázquez-López et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> (el 12% de los pacientes con granuloma anular eran diabéticos). Aunque hay estudios como el de Samlaska et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> que correlacionan las dos enfermedades de manera estadísticamente significativa. En nuestro estudio la prevalencia de pacientes con diabetes es similar a la de la población de referencia.</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han relacionado granuloma anular e hipertiroidismo; sin embargo, coincidimos con Vázquez-López et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> a la hora de afirmar la ausencia de pacientes con ambas enfermedades en nuestra muestra. </p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes diagnosticados de hipotiroidismo en nuestro estudio es más elevado que el obtenido por Dabski et al en la Clínica Mayo. Entre los 100 casos de granuloma anular descritos en su estudio, sólo 6 tenían la afección, mientras que, de nuestros 14 casos, 5 tenían hipotiroidismo (el 35,71% de la muestra). Tanto en nuestro estudio como en la bibliografía consultada, el porcentaje de pacientes con hipotiroidismo es mayor entre los diagnosticados de granuloma anular que en la población general, por lo que sería interesante hacer estudios más extensos para determinar si hay relación entre estas dos enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara">Hay pocos datos clínicos y epidemiológicos que sustenten la relación entre granuloma anular y tiroiditis autoinmunitaria. De los 5 casos de hipotiroidismo que hemos descrito, 1 tenía hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antimicrosomales positivos, con nódulos que no eran autoinmunitarios. Estudios como el de Vázquez-López et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> hacen mención de la posible relación entre las dos entidades. Sin embargo, no hay pruebas definitivas que lo demuestren. Nosotros no podemos aportar datos que confirmen la relación.</p><p class="elsevierStylePara">En las autopsias, aproximadamente el 50% de las glándulas tiroideas presentan nódulos<span class="elsevierStyleSup">20</span>, pero hay que tener en cuenta que, por la edad de distribución (suelen ser pacientes ancianos), las series de autopsias no son una muestra significativa de la población general. Los estudios revisados determinan prevalencia entre el 3 y el 50% de la población general<span class="elsevierStyleSup">10-15,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De los 14 pacientes de nuestro estudio, el 50% presentaba nódulos tiroideos, cifra muy similar a las que algunos estudios, como el de Horlocker et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>, consideran como prevalencia en la población general. El diagnóstico más frecuente fue bocio simple, seguido de nódulos sólidos y quistes. En 1 caso, tras el estudio histológico el diagnóstico fue de carcinoma papilar. Hegedüs<span class="elsevierStyleSup">16</span> determina en su estudio que la gran mayoría de los nódulos son coloides, quistes o tiroiditis, seguidos de neoplasias benignas y el diagnóstico más infrecuente es carcinoma. </p><p class="elsevierStylePara">Según nuestros resultados, el 42,85% de los pacientes pesentaba nódulos únicos, mientras que el 57,14% tenía dos o más. El tamaño medio era 9,5 (3-20) mm. Los datos obtenidos por Brander et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> difieren de los nuestros, ya que el 57% de sus pacientes tenían nódulos solitarios, mientras que el 22% presentaba nódulos múltiples y los demás, alteraciones difusas. </p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de los sujetos con anomalías ecográficas es significativamente más elevada que la de los pacientes sin enfermedad, tanto en el estudio de Frates et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> como en el de Hegedüs16. Nuestros resultados respecto a la distribución por edades difieren parcialmente respecto a los anteriores, ya que la mayor prevalencia se dio en el grupo de 30-60 años, con un 60% de pacientes con alteraciones ecográficas. Quizá nuestros resultados se deban a que el grueso de nuestra población está comprendido en ese grupo de edad, y hay pocos pacientes mayores de 60 años. </p><p class="elsevierStylePara">Estudios como el de Brander et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> llegan a la conclusión de que la prevalencia de nódulos tiroideos es mayor en mujeres que en varones (el 34,6% en mujeres y el 19,5% en varones). Del mismo modo, observamos que en las mujeres los nódulos tiroideos se presentan más que en varones (el 54,54 frente al 33,33% de los varones).</p><p class="elsevierStylePara">El cáncer de tiroides es una entidad poco frecuente<span class="elsevierStyleSup">22</span>. En Estados Unidos su incidencia es de aproximadamente 2,4/100.000 habitantes, es el 1% de todos los cánceres y causa el 0,5% de todas las muertes por cáncer. La forma más frecuente es al carcinoma papilar. En nuestro estudio se detectó 1 caso de carcinoma papilar (el 7,1% de nuestros pacientes). Esta cifra es similar a la aportada por la literatura revisada respecto a la población general. Sin embargo, no podemos sacar conclusiones sobre este punto por el escaso número de pacientes del estudio. Sería recomendable realizar estudios de imagen y función tiroidea a los pacientes en el momento de diagnosticar granuloma anular y solicitar estudios de imagen periódicos con el fin de diagnosticar carcinoma o degeneración maligna de los nódulos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay estudios que correlacionan de una manera estadísticamente significativa diabetes mellitus y granuloma anular, nosotros no hallamos tal relación.</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en nuestro estudio como en la bibliografía consultada, el porcentaje de pacientes con hipotiroidismo es mayor en los diagnosticados de granuloma anular que en la población general.</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes de nuestra muestra que presentan nódulos tiroideos es muy similar al que algunas publicaciones consideran como prevalencia en la población general. Ninguno de los pacientes estudiados presentó nódulos de etiología autoinmunitaria.</p><p class="elsevierStylePara">Sería recomendable realizar estudios de imagen y función tiroidea a los pacientes en el momento del diagnóstico de granuloma anular y solicitar estudios de imagen periódicos con el fin de diagnosticar carcinoma o degeneración maligna de los nódulos.</p><p class="elsevierStylePara">El granuloma anular puede servir como marcador de enfermedad tiroidea. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dra. M. Díaz Ortiz.<br></br> Alonso Fernández, 1, 3.<span class="elsevierStyleSup">o</span> D. 28011 Madrid. 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En nuestra práctica clínica hemos objetivado que los pacientes con granuloma anular presentan con frecuencia nódulos tiroideos, por lo que nos hemos preguntado si hay relación entre las dos entidades. OBJETIVO: Determinar si hay mayor prevalencia de enfermedad tiroidea en los pacientes con lesiones de granuloma anular. Dado que existen publicaciones que relacionan el granuloma anular y la tiroiditis autoinmunitaria, el objetivo secundario es detectar qué porcentaje de ellos es de etiología autoinmunitaria. MATERIAL Y MÉTODO: Nuestro estudio incluye a 14 pacientes del Hospital Universitario de Getafe (Madrid) con clínica e histología concordantes con el diagnóstico de granuloma anular. Se tuvieron en cuenta datos analíticos, determinación de anticuerpos antitiroideos, estudios anatomopatológicos y pruebas de imagen para determinar enfermedad tiroidea. RESULTADOS: Destaca una mayor frecuencia de aparición de la lesión en mujeres que en varones (el 78,8% de nuestros pacientes eran mujeres). La media de edad era 52,9 ± 19,35 años. El 50% de nuestros pacientes presentaba nódulos tiroideos en las pruebas de imagen. El diagnóstico más frecuente fue bocio simple, seguido de nódulos sólidos y quistes. En 1 caso, tras el estudio histológico el diagnóstico fue de carcinoma papilar. Ninguno de los pacientes estudiados presentó nódulos de etiología autoinmunitaria. CONCLUSIONES: La prevalencia de nódulos tiroideos en la población de nuestro estudio es muy similar a la calculada en la población general. Consideramos que serían necesarios estudios posteriores para aclarar la relación entre estas dos entidades." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "INTRODUCTION: Few studies have investigated the association between thyroid disease and granuloma annulare. In our clinical practice we have observed that patients diagnosed with granuloma annulare often have thyroid nodules. Consequently, we hypothesized that there might be a relationship between the two entities. AIM: To determine whether there is a higher prevalence of thyroid disease in patients with granuloma annulare lesions. Because some publications have reported an association between granuloma annulare and autoimmune thyroiditis, a secondary objective was to detect the percentage of nodules with an autoimmune etiology. MATERIALS AND METHOD: Our study included 14 patients in the Hospital Universitario de Getafe (Madrid) with clinical and histological findings consistent with granuloma annulare. Laboratory data, antithyroid antibody determination, pathological analyses and imaging tests were used to determine the presence of thyroid disease. RESULTS: Lesions were markedly more frequent in women than in men (78.8% of our patients were women). The mean age was 52.9 ± 19.35 years. Fifty percent of our patients had thyroid nodules on imaging tests. The most frequent diagnosis was simple goiter followed by solid nodules and cysts. In one patient, after the histological analysis, the diagnosis was papillary carcinoma. None of the patients studied had nodules of autoimmune etiology. CONCLUSIONS: The prevalence of thyroid nodules in our study population was very similar to that estimated in the general population. 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