Tratamiento del eccema de las manos | Piel. Formación continuada en dermatología

array:20 ["pii" => "S0213925109727923" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/S0213-9251(09)72792-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Piel. 2009;24:505-12" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1998 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1775 "PDF" => 223 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "S0213925109727935" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/S0213-9251(09)72793-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Piel. 2009;24:513" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1540 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1516 "PDF" => 24 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Hipopigmentación tipo vitíligo relacionada con tratamiento con imiquimod" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "513" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Vitiligo associated with imiquimod therapy" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143203fig1.jpg" "Alto" => 479 "Ancho" => 633 "Tamanyo" => 85995 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Figura 1. Máculas acr&oacut" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Benigno Monteagudo, Miguel Cabanillas, Victor Manuel López-Mouriño, Óscar Suárez-Amor" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Benigno" "apellidos" => "Monteagudo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Cabanillas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Victor Manuel" "apellidos" => "López-Mouriño" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Suárez-Amor" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925109727935?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727935/v0_201307301326/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "S0213925109727911" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/S0213-9251(09)72791-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Piel. 2009;24:503-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 856 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 825 "PDF" => 31 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Placa hiperpigmentada con lesiones papulosas en la espalda" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "503" "paginaFinal" => "504" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hyperpigmented plaque with papulous lesions on the back" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143201fig1.jpg" "Alto" => 862 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 108640 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "n clara, con pequeñas pápulas en su superficie."> Figura 1. Placa hiperpigmentada, c" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Verónica López Castillo, Inmaculada Molina Gallardo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Verónica" "apellidos" => "López Castillo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Inmaculada" "apellidos" => "Molina Gallardo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925109727911?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727911/v0_201307301325/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento del eccema de las manos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "505" "paginaFinal" => "512" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Clara Rodríguez Caruncho, Miquel Ribera Pibernat" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Clara" "apellidos" => "Rodríguez Caruncho" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Miquel" "apellidos" => "Ribera Pibernat" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España. " "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Treatment of eczema on the hands" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig1.jpg" "Alto" => 870 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 163421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "S CLÍNICAS Hay una gra" ] ] ] "textoCompleto" => "Se puede definir el eccema de las manos como el que asienta de forma exclusiva o predominante en esa localización1. No se trata de una entidad patológica en sí misma, sino que en el término se engloban eccemas de etiopatogenia, curso y pronóstico muy diferentes2.Se ha calculado una prevalencia del eccema de las manos de alrededor del 10% de la población general3 y una incidencia de 5/1.000 habitantes/año4. La mayoría de los estudios han hallado mayor frecuencia en mujeres que en varones (2:1), fundamentalmente en el grupo de edad de 20-29 años, hecho que se atribuye a factores ambientales y no genéticos5. A pesar de que se presenta en todas las edades, la franja más afectada es la de los adultos jóvenes (20-50 años), que incluye a la mayoría de la población laboralmente activa. El impacto del eccema de las manos en el ámbito laboral es considerable. Se ha estimado que éste constituye un 10-25% de las enfermedades ocupacionales6, aunque la prevalencia real podría ser 30-50 veces más alta, teniendo en cuenta que no todos los casos se notifican. Las ocupaciones laborales de mayor riesgo son las que implican un trabajo «húmedo», como amas de casa, personal hospitalario, peluqueras, personal de limpieza, de la hostelería, etc.Aparte de la exploración física minuciosa, la anamnesis detallada es fundamental para llegar al diagnóstico en estos pacientes. Además, la mayoría de los autores recomiendan realizar pruebas epicutáneas en todos ellos. Los pasos que seguir para diagnosticar a un paciente con eccema de las manos se resumen en la tabla I. <img src="21v24n09-13143202fig1.jpg" alt="TABLA I. Evaluación del eccema de las manos"></img>VARIANTES CLÍNICASHay una gran dificultad a la hora de establecer una clasificación de los eccemas de las manos, en parte porque en la práctica se observa una constante superposición entre las diferentes variantes clínicas. Un ejemplo sería el del paciente con eccema atópico de las manos que se perpetúa por la exposición a irritantes exógenos. Diepgen et al7 recientemente han propuesto una clasificación que distingue cinco subtipos clínicos (tabla II). Según esos autores, no se debería considerar el eccema discoide como una entidad diagnóstica aparte, puesto que se observa normalmente en el contexto del eccema atópico. <img src="21v24n09-13143202fig2.jpg" alt="TABLA II. Clasificación de los eccemas de las manos según Diepgen et al7"></img>Dermatitis de contacto irritativaLa dermatitis de contacto irritativa (DCI) es la primera causa de eccemas localizados en las manos en la población general (un 35% de ellos)8.Su origen se encuentra en una reacción inflamatoria no inmunitaria relacionada con la exposición repetida a diversos agentes exógenos que, en caso de ser irritantes poco potentes (agua, jabón, comida, etc.), dan lugar a un eccema normalmente de tipo subagudo o crónico. La localización típica inicial es en los espacios interdigitales y los nudillos. Progresivamente se pueden ver afectados todo el dorso de las manos y finalmente las palmas, con predominio de la clínica en la mano dominante (fig. 1).<img src="21v24n09-13143202fig3.jpg" alt="Figura 1. Dermatitis irritativa con la afección típica intedigital y en el dorso de la mano."></img>Figura 1. Dermatitis irritativa con la afección típica intedigital y en el dorso de la mano.Su pronóstico es pobre, dado que la mayoría de los casos se relacionan con hábitos personales y ocupacionales difíciles de modificar, por lo que las recaídas son frecuentes y la tendencia a la cronicidad es habitual. Por otra parte, la alteración de la barrera cutánea que comporta la DCI predispone al desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica, por lo que es imperativo realizar pruebas epicutáneas tanto al inicio del cuadro como ante un cambio de patrón clínico9.Una forma de DCI poco conocida es el llamado eccema friccional de las manos, causado por trabajos o pasatiempos que implican microtraumatismos continuados. Se han descrito casos relacionados con el manejo repetido de pañuelos de papel, tickets, billetes y alfombras, así como por transporte frecuente de bolsas de plástico10. Dermatitis de contacto alérgicaLa dermatitis de contacto alérgica (DCA) aparece como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por células, que se produce en respuesta a una o varias sustancias que actúan como alérgenos. La prevalencia de la DCA y los agentes que la causan es variable según el área geográfica y el momento en el que se realice el estudio, dado que los factores ambientales, laborales y socioculturales son cambiantes11. En un reciente estudio prospectivo con 522 pacientes, la etiología alérgica del eccema de las manos se constató en un 13% de los varones y un 20% de las mujeres; las causas más frecuentes fueron el níquel, la mezcla de perfumes, el cobalto y el dicromato potásico, seguidos de otros como los compuestos tiurámicos, la colofonia o el formaldehído12. Algunos componentes de las gomas, presentes en los guantes, están implicados en el eccema de las manos ocupacional13.En individuos sensibilizados, la clínica se desarrolla a las 48-72 h del contacto y da lugar a un eccema que frecuentemente es de tipo agudo, con formación de vesículas y ampollas (fig. 2). Sin embargo, la DCA contribuye a la etiopatogenia de al menos el 30% de los eccemas de tipo subagudo o crónico14.<img src="21v24n09-13143202fig4.jpg" alt="Figura 2. Dermatitis de contacto alérgica con formación de vesículas y ampollas."></img>Figura 2. Dermatitis de contacto alérgica con formación de vesículas y ampollas.A diferencia de la DCI, muchas veces las palmas están respetadas y es típica la afección de los pulpejos de los dedos y el dorso de las manos (fig. 3). No obstante el patrón clínico es orientativo hacia una u otra etiología, pero en ningún caso es definitorio.<img src="21v24n09-13143202fig5.jpg" alt="Figura 3. Dermatitis de contacto alérgica con lesiones de eccema subagudo en el dorso de la mano."></img>Figura 3. Dermatitis de contacto alérgica con lesiones de eccema subagudo en el dorso de la mano.El diagnóstico de la DCA se confirma mediante las pruebas epicutáneas. Sus resultados pueden ser difíciles de interpretar, puesto que las positividades pueden no tener relación con el cuadro en curso. De hecho, se ha estimado que sólo el 29% de los resultados positivos obtenidos en la prueba de parches son relevantes para identificar la etiología del eccema15. Eccema atópico Los pacientes con antecedente de dermatitis atópica en la infancia tienen más riesgo de eccema de las manos como manifestación de la enfermedad en la edad adulta. Por otra parte, el sustrato atópico se manifiesta en muchos pacientes con otras variantes clínicas de eccema de las manos, como la dermatitis de contacto o la dishidrosis. <img src="21v24n09-13143202fig6.jpg" alt="Figura 4. Eccema atópico de las manos en los aspectos dorsales de las manos y los dedos («en delantal»)."></img>Figura 4. Eccema atópico de las manos en los aspectos dorsales de las manos y los dedos («en delantal»).La clínica típica del eccema atópico de las manos consiste en una xerosis intensa, con áreas liquenificadas y excoriadas, que asientan de forma predominante en los aspectos dorsales de manos y dedos («en delantal») (fig. 4). La afección de las muñecas es típica en estos pacientes16.Eccema dishidróticoEl eccema dishidrótico o ponfólix se caracteriza clínicamente por brotes de vesiculoampollas en las caras laterales de los dedos, así como en las palmas y las plantas (fig. 5). La fase inflamatoria se sigue de descamación en dichas localizaciones. Algunos autores hacen una distinción clínica entre eccema dishidrótico y ponfólix, y dan esta última denominación a los casos que se caracterizan por brotes explosivos de grandes ampollas, por lo general localizados en las manos (fig. 6)17.<img src="21v24n09-13143202fig7.jpg" alt="Figura 5. Eccema dishidrótico caracterizado por vesículas y descamación en las caras laterales de los dedos."></img>Figura 5. Eccema dishidrótico caracterizado por vesículas y descamación en las caras laterales de los dedos.<img src="21v24n09-13143202fig8.jpg" alt="Figura 6. Eccema dishidrótico tipo ponfólix caracterizado por grandes ampollas en toda la mano."></img>Figura 6. Eccema dishidrótico tipo ponfólix caracterizado por grandes ampollas en toda la mano.A pesar de que puede ser un cuadro idiopático, la dishidrosis es un patrón clínico que también pueden adoptar algunas afecciones, entre las que figuran la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto. Por otra parte, varios estudios han hallado en estos pacientes una mayor positividad al níquel y otros metales en las pruebas epicutáneas18,19. Se ha propuesto, aunque es controvertido, que en los pacientes con alergia al níquel la ingestión de alimentos que contienen este metal podría desencadenar los brotes de eccema dishidrótico y que una dieta exenta los evitaría20. Por último, algunos autores han señalado la tiña de los pies como un factor de riesgo de erupciones vesiculosas en las manos21. Eccema hiperqueratósico El eccema hiperqueratósico, antiguamente denominado eccema tilótico, se caracteriza por placas hiperqueratósicas simétricas y localizadas en la parte media o proximal de las palmas y/o las plantas, sobre las que pueden aparecer fisuras (fig. 7). Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca, sola o combinada con las lesiones anteriormente citadas (fig. 8).<img src="21v24n09-13143202fig9.jpg" alt="Figura 7. El eccema hipequeratósico con afección simétrica localizada en la parte media de las palmas."></img>Figura 7. El eccema hipequeratósico con afección simétrica localizada en la parte media de las palmas.<img src="21v24n09-13143202fig10.jpg" alt="Figura 8. Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca sola o combinada con las demás lesiones citadas."></img>Figura 8. Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca sola o combinada con las demás lesiones citadas.Se ha implicado en su patogenia el antecedente de un trabajo manual continuado y se suele dar en pacientes varones de 40 a 60 años. El diagnóstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con la psoriasis22. Dado que las características microscópicas pueden ser comunes23, sólo la existencia de antecedentes o lesiones de psoriasis en otras localizaciones pueden ayudarnos a diferenciar una entidad de la otra. TRATAMIENTOLa falta de consenso a la hora de clasificar los eccemas de las manos y el hecho de que en general no se utilicen escalas de gravedad estandarizadas se traducen en dificultad para interpretar los resultados de los estudios publicados y establecer pautas de tratamiento. El grupo EDEN (European Dermato-Epidemiology Network) analizó los trabajos publicados entre 1977 y 200324; hallaron 90 estudios, de los cuales tan sólo 31 eran aleatorizados y controlados, con un número total de participantes escaso, alrededor de 1.200. Estos datos se resumen en la tabla III. Los autores inciden en la elevada frecuencia de sesgos en esos ensayos. Éstos se deben a la falta de información sobre la aleatorización y el enmascaramiento, la ausencia de análisis de los abandonos, la abundancia de parámetros no validados para valorar resultados o la escasez de seguimientos largos. Concluyen que existen pocos estudios de calidad que proporcionen recomendaciones con una evidencia suficiente para el tratamiento de estos pacientes. <img src="21v24n09-13143202fig11.jpg" alt="TABLA III. Estudios sobre los tratamientos del eccema de las manos publicados entre 1977 y 2003"></img>La anterior revisión no incluye los ensayos aleatorizados y controlados de tratamiento del eccema crónico de las manos con alitretinoína, pues son más recientes, con un total de 1.351 pacientes51,52.La tabla IV resume los tratamientos disponibles para el eccema de las manos, que a continuación se comentan. <img src="21v24n09-13143202fig12.jpg" alt="TABLA IV. Opciones terapéuticas en el eccema de las manos"></img>Medidas de prevención y cuidados básicosEn este apartado se hace referencia a medidas aplicables, en general, a todos los pacientes con eccema de las manos persistente. La protección de la piel contra los agentes irritantes es esencial, independientemente de la forma clínica y el tratamiento que se haya indicado.Si el eccema de las manos es causado por una DCA, se debe evitar la exposición al alérgeno, lo que en algunos casos implicará, si es posible, un cambio de trabajo.En la fase aguda de los eccemas de las manos que cursan con vesiculación, es aconsejable aplicar fomentos con soluciones astringentes. Una vez se consigue secar las lesiones, se puede proceder a aplicar el tratamiento tópico pertinente. El lavado de manos debe ser restringido, tanto en frecuencia como en duración (un lavado de 10-15 s debería ser suficiente)25. Se debe evitar el agua caliente y los cepillos. Se recomienda utilizar, en lugar de jabón líquido, limpiadores no alcalinos sin perfumes y con los mínimos conservantes. En determinados medios laborales, como el hospitalario, es recomendable el uso de desinfectantes basados en alcohol en lugar de agua y jabón cuando las manos no están visiblemente sucias25,26.El uso de emolientes, humectantes y cremas barrera debe ser la norma en las fases no inflamatorias o secas del eccema. Es preferible la aplicación de poca cantidad del producto, pero con mucha frecuencia (4-6 veces al día) y siempre tras el lavado de las manos.Se debe aconsejar la utilización de guantes de forma habitual para realizar trabajos que impliquen contacto con agua y/o productos de limpieza u otros irritantes. Es importante que los pacientes sequen bien sus manos antes de ponerse los guantes y que los lleven el mínimo tiempo necesario. Hay que tener en cuenta que se ha descrito DCA por componentes de los guantes. El látex y productos químicos añadidos durante el proceso de fabricación, como los compuestos tiurámicos o los carbamatos, pueden dar lugar a una DCA27. En general, se prefiere el uso de guantes de plástico (vinilo) a los de goma17,27 y es recomendable el uso de guantes de algodón debajo de ellos. Tratamientos tópicosCorticoides. Pese a ser el principal tratamiento para la mayoría de los pacientes con eccema de las manos, hay pocos estudios publicados al respecto. Drake et al28 publicaron unas pautas generales para el uso de corticoides tópicos, algunas de las cuales se resumen en la tabla V. Respecto a la duración del tratamiento, en dicho trabajo se recomienda no exceder las 3 semanas de uso de corticoides muy potentes; los corticoides de media o alta potencia raramente causan efectos secundarios aun cuando se supera dicho periodo. Veien et al29 realizaron un estudio prospectivo con 120 pacientes con eccema de las manos crónico. Conseguían el aclaramiento de las lesiones aplicando una crema de furoato de mometasona diariamente durante 9 semanas o menos. Posteriormente seguían un régimen de mantenimiento aplicando dicho tratamiento tres veces a la semana durante 30 semanas. Concluían que dicha pauta de mantenimiento era más efectiva que usar sólo emolientes y no observaron efectos secundarios significativos. Los efectos secundarios locales de los corticoides tópicos son menos frecuentes en las manos que en otras localizaciones. Éstos pueden consistir en atrofia, púrpura, telangiectasias o eritema, foliculitis, hipopigmentación, hipertricosis, taquifilaxia y dermatitis alérgica de contacto tanto por componentes del vehículo como por la propia molécula corticoidea. Los efectos secundarios sistémicos son prácticamente inexistentes cuando se tratan áreas de piel limitadas como las manos. <img src="21v24n09-13143202fig13.jpg" alt="TABLA V. Normas generales para el uso de corticoesteroides tópicos "></img>Inhibidores de la calcineurina. Tacrolimus y pimecrolimus inhiben la liberación de citocinas proinflamatorias por los linfocitos T. Su eficacia y su seguridad en el tratamiento de la dermatitis atópica han sido ampliamente probadas. Los trabajos que han evaluado estos fármacos como tratamiento del eccema de las manos son escasos y aportan poca información acerca del tipo de eccema en el que podrían ser más eficaces. Belsito et al30 llevaron a cabo un estudio aleatorizado y controlado de 3 semanas de duración, con 294 pacientes con varios tipos de dermatitis crónica de las manos. Se concluyó que los pacientes que se habían tratado con pimecrolimus en crema al 1% dos veces al día y oclusión nocturna obtenían mejores respuestas que los controles, tratados con una crema sin medicamento. Taçi et al31 evaluaron a 12 pacientes con eccema leve o moderado, a los que trataron con pimecrolimus al 1%. También observaron buenas respuestas y además determinaron las concentraciones de pimecrolimus en sangre, que fueron bajas. El único estudio que comparó un inhibidor de la calcineurina con un corticoide es el llevado a cabo por Schnopp et al32, aunque únicamente incluye a pacientes con eccema dishidrótico palmoplantar moderado-grave. En él se comparó la eficacia de tacrolimus al 0,1% y una pomada de furoato de mometasona al 0,1% en 16 pacientes durante 4 semanas. Ambos tratamientos aportaron una mejoría del 50% en las palmas respecto al estado basal, sin diferencias significativas entre ellos. Recientemente se ha evaluado la eficacia de tacrolimus al 0,1% en el eccema crónico de las manos ocupacional, en un estudio abierto, prospectivo y no controlado que incluía a 29 pacientes con eccema leve o moderado, en su mayoría diagnosticados como DCI. Se observa una mejoría del 50% en la mitad de los casos tras 4 semanas de tratamiento33. En los estudios realizados, el efecto secundario más común es la sensación transitoria de quemazón en la zona de aplicación, que es más frecuente con tacrolimus que con pimecrolimus. A diferencia de los corticoides, los inhibidores de la calcineurina no causan atrofia, telangiectasias ni taquifilaxia. A pesar de la poca evidencia disponible hasta la fecha, los inhibidores tópicos de la calcineurina son una opción terapéutica que tener en cuenta, principalmente en el eccema de las manos leve o moderado crónico. El tacrolimus probablemente sería de elección en estos pacientes por su mayor potencia y por su formulación con un excipiente más graso34. Su uso estaría indicado en los periodos más estables de la enfermedad, alternándolos con los corticoides cuándo ésta empeora. Otros tratamientos tópicos. El bexaroteno en gel al 1% fue evaluado en 55 pacientes con eccema de las manos crónico grave, y proporcionó mejoría > 50% en el 79% de los pacientes que lo utilizaron en monoterapia, sin diferencias significativas con los que lo utilizaron combinados con corticoides35. La toxina botulínica se ha probado en dos estudios con pacientes con eccema dishidrótico, con buenos resultados. En uno de ellos se utilizó como coadyuvante de un corticoide, con inyección el día 1 y seguimiento durante 8 semanas36. En el otro estudio se utilizó en monoterapia, con un seguimiento de 5 semanas37. Se observó que la mayoría de los pacientes que experimentaron buenos resultados tenían el antecedente de hiperhidrosis palmar o empeoramiento durante el verano. FototerapiaLa fototerapia es una de las principales armas terapéuticas para la psoriasis y otras dermatosis, con un buen perfil de seguridad. Para algunos autores, éste sería el tratamiento de elección en pacientes con eccema de las manos en los que el tratamiento tópico ha fracasado. El PUVA tópico evita los efectos secundarios del psoraleno oral (gastrointestinales, toxicidad ocular, etc.), por lo que puede resultar más adecuado que el PUVA oral en estos pacientes, en los que la afección está limitada a las manos. Existen algunos estudios comparativos de PUVA tópico y oral frente a terapia con rayos ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE), con resultados contradictorios. Sezer et al38 llevaron a cabo un estudio con 15 pacientes con eccema dishidrótico y «seco» (excluyendo a pacientes con eccema hiperqueratósico) que eran tratados en una mano con PUVA en gel y en la otra con UVB-BE. Observaron buenas respuestas con los dos tratamientos, sin diferencias significativas entre ellos. Rosen et al39 compararon la eficacia de PUVA oral respecto a UVB-BE en 35 pacientes con eccema crónico de varias etiologías (dermatitis de contacto alérgica e irritativa y eccema hiperqueratósico). En todos los pacientes tratados con PUVA oral se aclararon las lesiones, mientras que los tratados con UVB-BE mejoraron de forma significativa pero sin llegar a conseguir el aclaramiento. Por último, Simons et al40 no observaron diferencias de respuesta en 13 pacientes tratados en una mano con PUVA tópico y en la otra con UVB-BE. El PUVA se ha demostrado eficaz para el eccema dishidrótico. Schempp et al41 trataron con baño de PUVA a 14 pacientes con eccema dishidrótico crónico y 14 con eccema hiperqueratósico; a las 25 sesiones, el 93% de los pacientes con eccema dishidrótico habían mejorado de forma importante, frente al 86% de los pacientes con eccema hiperqueratósico42.La terapia con UVA-1 también ha proporcionado buenas respuestas en pacientes con eccema dishidrótico43, aunque no hay estudios que evalúen sus resultados en otros tipos de eccema de las manos. Radiación ionizanteLos estudios sobre el tratamiento con radiación ionizante se realizaron principalmente en la década de los ochenta. Posteriormente se han comunicado algunos casos aislados de eccemas recalcitrantes tratados mediante radioterapia con buenos resultados.Los rayos X superficiales convencionales se mostraron eficaces en el tratamiento de la dermatitis de las manos44,45. Entre la escasa literatura reciente al respecto, destaca el trabajo de Duff et al46, en el que se realiza el seguimiento de 9 pacientes con eccema crónico vesicular tratados con radioterapia; 20 meses tras el tratamiento, la enfermedad se había resuelto en el 47% de los casos y había mejorado en el 53%. La radiación Grenz (rayos X ultrasuaves) se absorbe casi enteramente en la epidermis y la dermis superficial, lo cual aporta un mejor perfil de seguridad que los rayos X convencionales y un riesgo carcinogénico bajo. No obstante, su eficacia parece ser algo menor47. Walling et al48 han publicado recientemente un caso de dermatitis hiperqueratósica de origen friccional con buena respuesta a la terapia con rayos Grenz. Tratamiento sistémicoGlucocorticoides. Al igual que para otras enfermedades inflamatorias de la piel, los glucocorticoides orales son un tratamiento muy eficaz para las fases agudas de la enfermedad, pero sus efectos secundarios a largo plazo no los hacen aptos como tratamiento de mantenimiento. Cicloporina A. La ciclosporina A a dosis de 3 mg/kg/ día durante 6 semanas se ha demostrado igual de eficaz que los corticoides tópicos en el tratamiento del eccema de las manos crónico y grave49. Los mismos autores evaluaron a los 27 pacientes tratados con ciclosporina al cabo de 1 año, y encontraron que la mayoría (21 pacientes) de ellos seguían manteniendo la respuesta que obtuvieron al finalizar el tratamiento, sin necesidad de utilizar otro tratamiento sistémico50. Hay pocos estudios con ciclosporina; este fármaco, al igual que en otras enfermedades como la dermatitis atópica o la psoriasis, puede ser útil en periodos de exacerbación de la enfermedad, durante poco tiempo. No obstante, no hay evidencia de qué tipo de eccema podría responder mejor, a qué dosis ni durante cuánto tiempo. Al igual que con los corticoides orales, sus posibles efectos secundarios a largo plazo la hacen no apta para el tratamiento de mantenimiento. Retinoides. Los retinoides se utilizan en dermatología desde hace tiempo, principalmente como tratamiento del acné y algunas formas de psoriasis. Modulan la expresión génica a través de la unión a los receptores A (RAR) y X (RXR) del ácido retinoico. El acitretino fue el primer retinoide que se usó para el tratamiento del eccema crónico de las manos, pero los efectos beneficiosos no compensaron los efectos secundarios. La alitretinoína (ácido 9-cisretinoico) es un agonista del RAR y el RXR y su uso en el eccema de las manos ha sido evaluado en varios trabajos durante los últimos años. En 1999 se llevó a cabo un estudio no controlado con 38 pacientes con eccema de las manos resistente al tratamiento a los que se trató con alitretinoína a dosis de 20 o 40 mg, con respuestas significativas en el 95% de los casos. Este porcentaje de buenas respuestas era mejor que el observado en un estudio previo con acitretino (6%; n = 17)51. Unos años después se llevó a cabo otro estudio con una muestra de mayor tamaño (213 pacientes), aleatorizado, ciego y controlado con placebo. Los pacientes recibían placebo o alitretinoína a dosis de 10, 20 o 40 mg al día. El 53% de los pacientes consiguieron respuestas significativas, con eficacia dependiente de la dosis52. En 2008 un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, con un tamaño muestral de 1.032 pacientes, aportó más evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la alitretinoína53. Se incluyó a pacientes con varios tipos de eccema de las manos que recibieron placebo o alitretinoína a dosis de 10 o 30 mg una vez al día durante 24 semanas. Se observó buena respuesta (definida como «aclaramiento» o «casi aclaramiento») en el 48% de los pacientes tratados con alitretinoína, frente al 17% de los pacientes tratados con placebo. La eficacia fue dependiente de la dosis, así como los efectos secundarios, de los que los más comunes fueron cefalea (el más frecuente), hiperlipemia, alteraciones mucocutáneas (queilitis, xerosis...) y tiroideas. Cabe destacar que las mejores respuestas se observaron en pacientes con eccema de tipo hiperqueratósico y de los pulpejos. La media de tiempo hasta la recurrencia fue de 5,5-6,2 meses. Por todas las características comentadas, la alitretinoína se perfila como el tratamiento de elección para el tratamiento del eccema crónico de las manos que no responde al tratamiento tópico con corticoides potentes. Otros tratamientos sistémicos. El metotrexato fue eficaz en 5 pacientes con ponfólix a dosis de 15-22,5 mg/ semana y permitió reducir o suspender los corticoides orales54. También se publicó el caso de un paciente con eccema dishidrótico recurrente, con buena respuesta a micofenolato mofetilo a dosis de 3 g/día durante 12 meses55. CONCLUSIONESEl eccema de las manos es un reto diagnóstico y terapéutico para el dermatólogo. La anamnesis exhaustiva, la exploración minuciosa y las pruebas epicutáneas son los medios disponibles para establecer la etiología de la dermatitis, que en muchas ocasiones es multifactorial. Es fundamental conocer los factores desencadenantes o agravantes del eccema para conseguir el éxito terapéutico y hay que tomarse un tiempo para educar al paciente en el cuidado básico de sus manos y las medidas de prevención. La gama de tratamientos disponibles para la dermatitis de las manos es amplia, aunque los ensayos clínicos se ven lastrados por la falta de consenso a la hora de definir los subtipos de eccema. Por otra parte, el número de ensayos controlados y aleatorizados es escaso y las muestras de pacientes en general son pequeñas. De los escasos avances en el tratamiento del eccema de las manos en los últimos años, hay que destacar la publicación de resultados prometedores con alitretinoína, especialmente en pacientes con formas clínicas hiperqueratósicas.El esfuerzo que algunos grupos de autores están realizando en los últimos años para establecer sistemas de clasificación y escalas de gravedad del eccema de las manos posiblemente ayude a la hora de llevar a cabo futuros ensayos clínicos de calidad. <hr></hr>Correspondencia: Dra. C. Rodríguez Caruncho. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico: <a href="mailto:clararodriguezcarun@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">clararodriguezcarun@hotmail.com</a>" "pdfFichero" => "21v24n09a13143202pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig1.jpg" "Alto" => 870 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 163421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "S CLÍNICAS Hay una gra" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig2.jpg" "Alto" => 366 "Ancho" => 979 "Tamanyo" => 57763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "t al7"> Dermatitis de contacto irritativa La " ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig3.jpg" "Alto" => 741 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 122579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "y en el dorso de la mano."> Figura 1. Dermatitis irritativa co" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig4.jpg" "Alto" => 666 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 126302 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "s y ampollas."> Figura 2. Dermatitis de contacto a" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig5.jpg" "Alto" => 745 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 187219 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "bagudo en el dorso de la mano."> Figura 3. Dermatitis de contacto a" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig6.jpg" "Alto" => 745 "Ancho" => 979 "Tamanyo" => 135830 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "as manos y los dedos («en delantal»)."> Figura 4. Eccema atópico de" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig7.jpg" "Alto" => 666 "Ancho" => 979 "Tamanyo" => 115649 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ción en las caras laterales de los dedos."> Figura 5. Eccema dishidróti" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig8.jpg" "Alto" => 729 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 115607 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "es ampollas en toda la mano."> Figura 6. Eccema dishidró" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig9.jpg" "Alto" => 666 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 143949 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "da en la parte media de las palmas."> Figura 7. El eccema hipequerat&oac" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig10.jpg" "Alto" => 666 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 100318 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ca sola o combinada con las demás lesiones citadas."> Figura 8. Con frecuencia estos " ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig11.jpg" "Alto" => 891 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 177266 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "publicados entre 1977 y 2003"> La anterior revisión no incluye los ensayos aleato" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig12.jpg" "Alto" => 729 "Ancho" => 987 "Tamanyo" => 121946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas de prevención y cuidados bás" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig13.jpg" "Alto" => 808 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 180346 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => ""> Inhibidores de la calcineurina. Tacrolimus y p" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:55 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hand dermatitis: uncommon presentations." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Andrea Bauer MD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2005.01.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "465" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16179180" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El mal llamado eccema de manos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Heras-Mendaza F" 1 => "Conde-Salazar L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2008" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "583" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19080889" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hand eczema in Swedish adults. Changes in prevalence between 1983 and 1996." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Meding B" 1 => "Jarvholm B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1523-1747.2002.01718.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Invest Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "719" "paginaFinal" => "23" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11918722" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Incidence hand eczema. A population-based retrospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Meding B" 1 => "Jarvholm B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.0022-202X.2004.22406.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Invest Dermatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "873" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15102075" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors influencing the development of hand eczema in a population-based twin sample." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Bryld LE" 1 => "Hindsberger C" 2 => "Kyvik KO" 3 => "Agner T" 4 => "Menne T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "1214" "paginaFinal" => "20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14674899" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Occupational contact dermatitis I: incidence and return to work pressures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Emmett EA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Contact Dermatitis" "fecha" => "2002" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "30" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11887102" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hand eczema classification: a cross-sectional, multicentre study of the aetiology and morphology of hand eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Diepgen TL" 1 => "Andersen KE" 2 => "Brandao FM" 3 => "Bruze M" 4 => "Bruynzeel DP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08907.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2009" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19016702" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiology of different types of hand eczema in an industrial city." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Meding B" 1 => "Swanbeck G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol" "fecha" => "1989" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "227" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2566226" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Therapeutic options for chronic hand dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Warshaw E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1396-0296.2004.04025.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatol Ther" "fecha" => "2004" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "240" "paginaFinal" => "50" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15186370" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Physical friction is under-recognized as an irritant that can cause or contribute to contact dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "McMullen E" 1 => "Gawkrodger DJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2005.06957.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "154" "paginaInicial" => "154" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16403110" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The epidemiology of contact allergy in the general population-prevalence and main findings." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pontoppidan J" 1 => "Linneberg A" 2 => "Menné T" 3 => "Duus J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2007.01220.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2007" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "287" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17937743" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hand eczema: causes, course, and prognosis I." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Veien NK" 1 => "Hattel T" 2 => "Laurberg G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2008.01345.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2008" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18503681" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A survey of occupational hand eczema in Denmark." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Skoet R" 1 => "Olsen J" 2 => "Mathiesen B" 3 => "Iversen L" 4 => "Johansen JD" 5 => "Agner T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.0105-1873.2004.00423.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2004" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "159" "paginaFinal" => "66" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15500664" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Contact hipersensitivity in hand dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lin-Feng L" 1 => "Wang J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2002" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "206" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12492518" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Occupational relevance of positive standard patch test results in employed persons with an initial report of an occupational skin disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dickel H" 1 => "Kuss O" 2 => "Schmidt A" 3 => "Diepgen TL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00420-002-0328-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int Arch Occup Environ Health" "fecha" => "2002" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12070639" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dermatitis de manos." "idioma" => "pt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ramírez C" 1 => "Jacob SE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2006" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "363" "paginaFinal" => "73" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16956515" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hand dermatitis: a review of clinical features, therapeutic options, and long-term outcomes." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Warshaw E" 1 => "Lee G" 2 => "Storrs FJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Contact Dermat" "fecha" => "2003" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "119" "paginaFinal" => "37" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744403" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The role of metal allergy and local hyperhidrosis in the pathogenesis of dyshidrotic eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Yokozeki H" 1 => "Katayama I" 2 => "Nishiioka K" 3 => "Kinoshita M" 4 => "Nishiyama S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Dermatol" "fecha" => "1992" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "964" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1293189" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyshidrotic eczema and occupation: a descriptive study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lehucher-Michel MP" 1 => "Koeppel MC" 2 => "Lanteaume A" 3 => "Sayag J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2000" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "200" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11011918" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Oral challenge with metal salts (II). Various types of eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Veien NK" 1 => "Hattel T" 2 => "Justesen O" 3 => "Nørholm A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "1983" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "407" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6627927" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relation between vesicular eruptions on the hands and tinea pedis, atopic dermatitis and nickel allergy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bryld LE" 1 => "Agner T" 2 => "Menne T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/00015550310007184" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol" "fecha" => "2003" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "186" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816153" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hyperkeratotic dermatitis of the palms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Hersle K" 1 => "Mobacken H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1982" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "202" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6213253" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Non-pustular palmoplantar psoriasis: is histologic differentiation from eczematous dermatitis possible? J Cutan Pathol." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Aydin O" 1 => "Engin B" 2 => "Ogûz O" 3 => "Ilvan S" 4 => "Dermikesen C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "2008" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "169" "paginaFinal" => "73" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Overview of studies of treatments for hand eczema-the EDEN hand eczema survey." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Van Coevorden AM" 1 => "Coenraads PJ" 2 => "Svensson A" 3 => "Bavinck JN" 4 => "Diepgen TL" 5 => "Naldi L" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2004.06040.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "446" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15327553" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevention of irritant contact dermatitis among health care workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kampf G" 1 => "Löffler H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ind Health" "fecha" => "2007" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "645" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18057807" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "OEESC-2005 - summing up on the theme irritants and wet work." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Flyvholm MA" 1 => "Lindberg M; OEESC-2005 organizing committee." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2006.00991.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2006" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "317" "paginaFinal" => "21" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17101004" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Do barrier creams and gloves prevent or provoke contact dermatitis? Am J Contact Dermat." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Wigger-Alberti W" 1 => "Elsner P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "1998" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "100" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Drake LA" 1 => "Dinehart SM" 2 => "Farmer ER" 3 => "Goltz RW" 4 => "Graham GF" 5 => "Hordinsky MK" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1996" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "615" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8859293" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S001650850501632X" "estado" => "S300" "issn" => "00165085" ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Veien NK" 1 => "Olholm Larsen P" 2 => "Thestrup-Pedersen K" 3 => "Schou G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "882" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10354026" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pimecrolimus cream 1%: a potential new treatment for chronic hand dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Belsito DV" 1 => "Fowler JF Jr" 2 => "Marks JG Jr" 3 => "Pariser DM" 4 => "Hanifin J" 5 => "Duarte IA" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cutis" "fecha" => "2004" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14964629" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Occlusive treatment of chronic hand dermatitis with pimecrolimus cream 1% results in low systemic exposure, is well tolerated, safe, and effective. An open study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Thaçi D" 1 => "Steinmeyer K" 2 => "Ebelin ME" 3 => "Scott G" 4 => "Kaufmann R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "70939" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatology" "fecha" => "2003" "volumen" => "207" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12835546" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: a randomized, observer-blinded trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Schnopp C" 1 => "Remling R" 2 => "Möhrenschlager M" 3 => "Weigl L" 4 => "Ring J" 5 => "Abeck D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756949" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tacrolimus ointment in the treatment of occupationally induced chronic hand dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Schliemann S" 1 => "Kelterer D" 2 => "Bauer A" 3 => "John SM" 4 => "Skudlik C" 5 => "Schindera I" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2007.01314.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2008" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "299" "paginaFinal" => "306" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18416762" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream with a similar safety profile in the treatment of atopic dermatitis: Results from 3 randomized, comparative studies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Paller AS" 1 => "Lebwohl M" 2 => "Fleischer AB" 3 => "Antaya R" 4 => "Langley RG" 5 => "Kirsner RS" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Am Acad Dermatol 2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "810" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Novel treatment of chronic severe hand dermatitis with bexarotene gel." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hanifin JM" 1 => "Stevens V" 2 => "Sheth P" 3 => "Breneman D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1365-2133.2003.05729.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "545" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15030340" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of dyshidrotic hand dermatitis with intradermal botulinum toxin." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Swartling C" 1 => "Naver H" 2 => "Lindberg M" 3 => "Anveden I." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "667" "paginaFinal" => "71" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12399757" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adjuvant botulinum toxin A in dyshidrotic hand eczema: a controlled prospective pilot study with left-right comparison." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Wollina U" 1 => "Karamfilov T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol" "fecha" => "2002" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "40" "paginaFinal" => "2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11952288" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Local narrowband UVB phototherapy vs. local PUVA in the treatment of chronic hand eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Sezer E" 1 => "Etikan I." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0781.2007.00258.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Photodermatol Photoimmunol Photomed" "fecha" => "2007" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "10" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17254029" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0016508508003454" "estado" => "S300" "issn" => "00165085" ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Chronic eczematous dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Rosén K" 1 => "Mobacken H" 2 => "Swanbeck G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol" "fecha" => "1987" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2436414" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A left-right comparison of UVB photo-therapy and topical photochemotherapy in bilateral chronic hand dermatitis after 6 weeks'' treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Simons JR" 1 => "Bohnen IJ" 2 => "Van der Valk PG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9330044" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of chronic palmoplantar eczema with local bath-PUVA therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Schempp CM" 1 => "Müller H" 2 => "Czech W" 3 => "Schöpf E" 4 => "Simon JC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "733" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146535" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A new psoralen-containing gel for topical PUVA therapy: development, and treatment results in patients with palmoplantar and plaque-type psoriasis, and hyperkeratotic eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "De Rie MA" 1 => "Van Eendenburg JP" 2 => "Versnick AC" 3 => "Stolk LM" 4 => "Bos JD" 5 => "Westerhof W." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "964" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7662576" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A double-blind placebo-controlled trial of UVA-1 in the treatment of dyshidrotic eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Polderman MC" 1 => "Govaert JC" 2 => "Le Cessie S" 3 => "Pavel S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "584" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14616819" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Superficial X-ray therapy in the treatment of constitutional eczema of the hands." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Fairris GM" 1 => "Mack DP" 2 => "Rowell NR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1984" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "445" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6386031" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A double blind study of superficial radiotherapy in chronic palmar eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "King CM" 1 => "Chalmers RJG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1984" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "451" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6386032" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Radiation therapy for chronic vesicular hand dermatitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Duff M" 1 => "Cruchfield CE 3r.d" 2 => "Moore J" 3 => "Farniok K" 4 => "Potish RA" 5 => "Gallego H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatitis" "fecha" => "2006" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "128" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16956464" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Conventional superficial X-ray versus Grenz ray therapy in the treatment of constitutional eczema of the hands." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fairris GM" 1 => "Jones DH" 2 => "Mack DP" 3 => "Rowell NR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1985" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "339" "paginaFinal" => "41" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3884032" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Frictional hyperkeratotic hand dermatitis responding to Grenz ray therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Walling HW" 1 => "Swick BL" 2 => "Storrs FJ" 3 => "Boddicker ME." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2007.01152.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Contact Dermatitis" "fecha" => "2008" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "51" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154560" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of cyclosporine and topical betamethasone-17,21-dipropionate in the treatment of severe chronic hand eczema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Granlund H" 1 => "Erkko P" 2 => "Eriksson E" 3 => "Reitamo S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol" "fecha" => "1996" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "371" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8891011" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term follow-up of eczema patients treated with cyclosporine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Granlund H" 1 => "Erkko P" 2 => "Reitamo S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol" "fecha" => "1998" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "40" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9498025" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Successful treatment of chronic hand eczema with oral 9-cisretinoic acid." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bollag W" 1 => "Ott F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "18280" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatology" "fecha" => "1999" "volumen" => "199" "paginaInicial" => "308" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10640839" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Oral alitretinoin (9-cis-retinoic acid) therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Ruzicka T" 1 => "Larsen FG" 2 => "Galewicz D" 3 => "Horváth A" 4 => "Coenraads PJ" 5 => "Thestrup-Pedersen K" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.140.12.1453" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "1453" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15611422" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efficacy and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Ruzicka T" 1 => "Lynde CW" 2 => "Jemec GB" 3 => "Diepgen T" 4 => "Berth-Jones J" 5 => "Coenraads PJ" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08487.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2008" "volumen" => "158" "paginaInicial" => "808" "paginaFinal" => "17" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294310" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Low-dose oral methotrexate treatment for recalcitrant palmoplantar pompholyx." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Egan CA" 1 => "Rallis TM" 2 => "Meadows KP" 3 => "Krueger GG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "612" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10188683" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyshidrotic eczema treated with mycophenolate mofetil." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Pickenäcker A" 1 => "Luger TA" 2 => "Schwarz T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "378" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9521043" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727923/v0_201307301326/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "16952" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Terapéutica dermatológica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727923/v0_201307301326/es/21v24n09a13143202pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925109727923?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Tratamiento del eccema de las manos

Treatment of eczema on the hands

Clara Rodríguez Carunchoa, Miquel Ribera Pibernatb

a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

b Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.

Leído

2016

Veces
se ha leído el artículo

226

Total PDF

1790

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "S0213925109727923"
  "issn" => "02139251"
  "doi" => "10.1016/S0213-9251(09)72792-3"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-11-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Piel. 2009;24:505-12"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 1998
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 1775
      "PDF" => 223
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "S0213925109727935"
    "issn" => "02139251"
    "doi" => "10.1016/S0213-9251(09)72793-5"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Piel. 2009;24:513"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1540
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 1516
        "PDF" => 24
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hipopigmentaci&#243;n tipo vit&#237;ligo relacionada con tratamiento con imiquimod"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "513"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Vitiligo associated with imiquimod therapy"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "21v24n09-13143203fig1.jpg"
              "Alto" => 479
              "Ancho" => 633
              "Tamanyo" => 85995
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> M&#225;culas acr&#38;oacut"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Benigno Monteagudo, Miguel Cabanillas, Victor Manuel L&#243;pez-Mouri&#241;o, &#211;scar Su&#225;rez-Amor"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Benigno"
              "apellidos" => "Monteagudo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Miguel"
              "apellidos" => "Cabanillas"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Victor Manuel"
              "apellidos" => "L&#243;pez-Mouri&#241;o"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "&#211;scar"
              "apellidos" => "Su&#225;rez-Amor"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925109727935?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727935/v0_201307301326/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "S0213925109727911"
    "issn" => "02139251"
    "doi" => "10.1016/S0213-9251(09)72791-1"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Piel. 2009;24:503-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 856
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 825
        "PDF" => 31
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Placa hiperpigmentada con lesiones papulosas en la espalda"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "503"
          "paginaFinal" => "504"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Hyperpigmented plaque with papulous lesions on the back"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "21v24n09-13143201fig1.jpg"
              "Alto" => 862
              "Ancho" => 983
              "Tamanyo" => 108640
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "n clara&#44; con peque&#241;as p&#225;pulas en su superficie&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Placa hiperpigmentada&#44; c"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ver&#243;nica L&#243;pez Castillo, Inmaculada Molina Gallardo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ver&#243;nica"
              "apellidos" => "L&#243;pez Castillo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Inmaculada"
              "apellidos" => "Molina Gallardo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925109727911?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727911/v0_201307301325/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Tratamiento del eccema de las manos"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "505"
        "paginaFinal" => "512"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Clara Rodr&#237;guez Caruncho, Miquel Ribera Pibernat"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Clara"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez Caruncho"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Miquel"
            "apellidos" => "Ribera Pibernat"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Treatment of eczema on the hands"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig1.jpg"
            "Alto" => 870
            "Ancho" => 983
            "Tamanyo" => 163421
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "S CL&#205;NICAS Hay una gra"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Se puede definir el eccema de las manos como el que asienta de forma exclusiva o predominante en esa localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; No se trata de una entidad patol&#243;gica en s&#237; misma&#44; sino que en el t&#233;rmino se engloban eccemas de etiopatogenia&#44; curso y pron&#243;stico muy diferentes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado una prevalencia del eccema de las manos de alrededor del 10&#37; de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">3</span> y una incidencia de 5&#47;1&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La mayor&#237;a de los estudios han hallado mayor frecuencia en mujeres que en varones &#40;2&#58;1&#41;&#44; fundamentalmente en el grupo de edad de 20-29 a&#241;os&#44; hecho que se atribuye a factores ambientales y no gen&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A pesar de que se presenta en todas las edades&#44; la franja m&#225;s afectada es la de los adultos j&#243;venes &#40;20-50 a&#241;os&#41;&#44; que incluye a la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n laboralmente activa&#46; El impacto del eccema de las manos en el &#225;mbito laboral es considerable&#46; Se ha estimado que &#233;ste constituye un 10-25&#37; de las enfermedades ocupacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; aunque la prevalencia real podr&#237;a ser 30-50 veces m&#225;s alta&#44; teniendo en cuenta que no todos los casos se notifican&#46; Las ocupaciones laborales de mayor riesgo son las que implican un trabajo &#171;h&#250;medo&#187;&#44; como amas de casa&#44; personal hospitalario&#44; peluqueras&#44; personal de limpieza&#44; de la hosteler&#237;a&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de la exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa&#44; la anamnesis detallada es fundamental para llegar al diagn&#243;stico en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los autores recomiendan realizar pruebas epicut&#225;neas en todos ellos&#46; Los pasos que seguir para diagnosticar a un paciente con eccema de las manos se resumen en la tabla I&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig1.jpg" alt="TABLA I&#46; Evaluaci&#243;n del eccema de las manos"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VARIANTES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay una gran dificultad a la hora de establecer una clasificaci&#243;n de los eccemas de las manos&#44; en parte porque en la pr&#225;ctica se observa una constante superposici&#243;n entre las diferentes variantes cl&#237;nicas&#46; Un ejemplo ser&#237;a el del paciente con eccema at&#243;pico de las manos que se perpet&#250;a por la exposici&#243;n a irritantes ex&#243;genos&#46; Diepgen et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> recientemente han propuesto una clasificaci&#243;n que distingue cinco subtipos cl&#237;nicos &#40;tabla II&#41;&#46; Seg&#250;n esos autores&#44; no se deber&#237;a considerar el eccema discoide como una entidad diagn&#243;stica aparte&#44; puesto que se observa normalmente en el contexto del eccema at&#243;pico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig2.jpg" alt="TABLA II&#46; Clasificaci&#243;n de los eccemas de las manos seg&#250;n Diepgen et al7"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dermatitis de contacto irritativa</span></p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis de contacto irritativa &#40;DCI&#41; es la primera causa de eccemas localizados en las manos en la poblaci&#243;n general &#40;un 35&#37; de ellos&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su origen se encuentra en una reacci&#243;n inflamatoria no inmunitaria relacionada con la exposici&#243;n repetida a diversos agentes ex&#243;genos que&#44; en caso de ser irritantes poco potentes &#40;agua&#44; jab&#243;n&#44; comida&#44; etc&#46;&#41;&#44; dan lugar a un eccema normalmente de tipo subagudo o cr&#243;nico&#46; La localizaci&#243;n t&#237;pica inicial es en los espacios interdigitales y los nudillos&#46; Progresivamente se pueden ver afectados todo el dorso de las manos y finalmente las palmas&#44; con predominio de la cl&#237;nica en la mano dominante &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig3.jpg" alt="Figura 1&#46; Dermatitis irritativa con la afecci&#243;n t&#237;pica intedigital y en el dorso de la mano&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Dermatitis irritativa con la afecci&#243;n t&#237;pica intedigital y en el dorso de la mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su pron&#243;stico es pobre&#44; dado que la mayor&#237;a de los casos se relacionan con h&#225;bitos personales y ocupacionales dif&#237;ciles de modificar&#44; por lo que las reca&#237;das son frecuentes y la tendencia a la cronicidad es habitual&#46; Por otra parte&#44; la alteraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea que comporta la DCI predispone al desarrollo de una dermatitis de contacto al&#233;rgica&#44; por lo que es imperativo realizar pruebas epicut&#225;neas tanto al inicio del cuadro como ante un cambio de patr&#243;n cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una forma de DCI poco conocida es el llamado eccema friccional de las manos&#44; causado por trabajos o pasatiempos que implican microtraumatismos continuados&#46; Se han descrito casos relacionados con el manejo repetido de pa&#241;uelos de papel&#44; tickets&#44; billetes y alfombras&#44; as&#237; como por transporte frecuente de bolsas de pl&#225;stico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dermatitis de contacto al&#233;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis de contacto al&#233;rgica &#40;DCA&#41; aparece como consecuencia de una reacci&#243;n de hipersensibilidad tipo IV mediada por c&#233;lulas&#44; que se produce en respuesta a una o varias sustancias que act&#250;an como al&#233;rgenos&#46; La prevalencia de la DCA y los agentes que la causan es variable seg&#250;n el &#225;rea geogr&#225;fica y el momento en el que se realice el estudio&#44; dado que los factores ambientales&#44; laborales y socioculturales son cambiantes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En un reciente estudio prospectivo con 522 pacientes&#44; la etiolog&#237;a al&#233;rgica del eccema de las manos se constat&#243; en un 13&#37; de los varones y un 20&#37; de las mujeres&#59; las causas m&#225;s frecuentes fueron el n&#237;quel&#44; la mezcla de perfumes&#44; el cobalto y el dicromato pot&#225;sico&#44; seguidos de otros como los compuestos tiur&#225;micos&#44; la colofonia o el formaldeh&#237;do<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Algunos componentes de las gomas&#44; presentes en los guantes&#44; est&#225;n implicados en el eccema de las manos ocupacional<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En individuos sensibilizados&#44; la cl&#237;nica se desarrolla a las 48-72 h del contacto y da lugar a un eccema que frecuentemente es de tipo agudo&#44; con formaci&#243;n de ves&#237;culas y ampollas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; la DCA contribuye a la etiopatogenia de al menos el 30&#37; de los eccemas de tipo subagudo o cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig4.jpg" alt="Figura 2&#46; Dermatitis de contacto al&#233;rgica con formaci&#243;n de ves&#237;culas y ampollas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Dermatitis de contacto al&#233;rgica con formaci&#243;n de ves&#237;culas y ampollas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la DCI&#44; muchas veces las palmas est&#225;n respetadas y es t&#237;pica la afecci&#243;n de los pulpejos de los dedos y el dorso de las manos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; No obstante el patr&#243;n cl&#237;nico es orientativo hacia una u otra etiolog&#237;a&#44; pero en ning&#250;n caso es definitorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig5.jpg" alt="Figura 3&#46; Dermatitis de contacto al&#233;rgica con lesiones de eccema subagudo en el dorso de la mano&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Dermatitis de contacto al&#233;rgica con lesiones de eccema subagudo en el dorso de la mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la DCA se confirma mediante las pruebas epicut&#225;neas&#46; Sus resultados pueden ser dif&#237;ciles de interpretar&#44; puesto que las positividades pueden no tener relaci&#243;n con el cuadro en curso&#46; De hecho&#44; se ha estimado que s&#243;lo el 29&#37; de los resultados positivos obtenidos en la prueba de parches son relevantes para identificar la etiolog&#237;a del eccema<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eccema at&#243;pico </span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con antecedente de dermatitis at&#243;pica en la infancia tienen m&#225;s riesgo de eccema de las manos como manifestaci&#243;n de la enfermedad en la edad adulta&#46; Por otra parte&#44; el sustrato at&#243;pico se manifiesta en muchos pacientes con otras variantes cl&#237;nicas de eccema de las manos&#44; como la dermatitis de contacto o la dishidrosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig6.jpg" alt="Figura 4&#46; Eccema at&#243;pico de las manos en los aspectos dorsales de las manos y los dedos &#40;&#171;en delantal&#187;&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Eccema at&#243;pico de las manos en los aspectos dorsales de las manos y los dedos &#40;&#171;en delantal&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica t&#237;pica del eccema at&#243;pico de las manos consiste en una xerosis intensa&#44; con &#225;reas liquenificadas y excoriadas&#44; que asientan de forma predominante en los aspectos dorsales de manos y dedos &#40;&#171;en delantal&#187;&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La afecci&#243;n de las mu&#241;ecas es t&#237;pica en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eccema dishidr&#243;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">El eccema dishidr&#243;tico o ponf&#243;lix se caracteriza cl&#237;nicamente por brotes de vesiculoampollas en las caras laterales de los dedos&#44; as&#237; como en las palmas y las plantas &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; La fase inflamatoria se sigue de descamaci&#243;n en dichas localizaciones&#46; Algunos autores hacen una distinci&#243;n cl&#237;nica entre eccema dishidr&#243;tico y ponf&#243;lix&#44; y dan esta &#250;ltima denominaci&#243;n a los casos que se caracterizan por brotes explosivos de grandes ampollas&#44; por lo general localizados en las manos &#40;fig&#46; 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig7.jpg" alt="Figura 5&#46; Eccema dishidr&#243;tico caracterizado por ves&#237;culas y descamaci&#243;n en las caras laterales de los dedos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Eccema dishidr&#243;tico caracterizado por ves&#237;culas y descamaci&#243;n en las caras laterales de los dedos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig8.jpg" alt="Figura 6&#46; Eccema dishidr&#243;tico tipo ponf&#243;lix caracterizado por grandes ampollas en toda la mano&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Eccema dishidr&#243;tico tipo ponf&#243;lix caracterizado por grandes ampollas en toda la mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que puede ser un cuadro idiop&#225;tico&#44; la dishidrosis es un patr&#243;n cl&#237;nico que tambi&#233;n pueden adoptar algunas afecciones&#44; entre las que figuran la dermatitis at&#243;pica y la dermatitis de contacto&#46; Por otra parte&#44; varios estudios han hallado en estos pacientes una mayor positividad al n&#237;quel y otros metales en las pruebas epicut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Se ha propuesto&#44; aunque es controvertido&#44; que en los pacientes con alergia al n&#237;quel la ingesti&#243;n de alimentos que contienen este metal podr&#237;a desencadenar los brotes de eccema dishidr&#243;tico y que una dieta exenta los evitar&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; algunos autores han se&#241;alado la ti&#241;a de los pies como un factor de riesgo de erupciones vesiculosas en las manos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eccema hiperquerat&#243;sico </span></p><p class="elsevierStylePara">El eccema hiperquerat&#243;sico&#44; antiguamente denominado eccema til&#243;tico&#44; se caracteriza por placas hiperquerat&#243;sicas sim&#233;tricas y localizadas en la parte media o proximal de las palmas y&#47;o las plantas&#44; sobre las que pueden aparecer fisuras &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca&#44; sola o combinada con las lesiones anteriormente citadas &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig9.jpg" alt="Figura 7&#46; El eccema hipequerat&#243;sico con afecci&#243;n sim&#233;trica localizada en la parte media de las palmas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span> El eccema hipequerat&#243;sico con afecci&#243;n sim&#233;trica localizada en la parte media de las palmas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig10.jpg" alt="Figura 8&#46; Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca sola o combinada con las dem&#225;s lesiones citadas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46;</span> Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca sola o combinada con las dem&#225;s lesiones citadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha implicado en su patogenia el antecedente de un trabajo manual continuado y se suele dar en pacientes varones de 40 a 60 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe establecerse fundamentalmente con la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Dado que las caracter&#237;sticas microsc&#243;picas pueden ser comunes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; s&#243;lo la existencia de antecedentes o lesiones de psoriasis en otras localizaciones pueden ayudarnos a diferenciar una entidad de la otra&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">La falta de consenso a la hora de clasificar los eccemas de las manos y el hecho de que en general no se utilicen escalas de gravedad estandarizadas se traducen en dificultad para interpretar los resultados de los estudios publicados y establecer pautas de tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El grupo EDEN &#40;European Dermato-Epidemiology Network&#41; analiz&#243; los trabajos publicados entre 1977 y 2003<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#59; hallaron 90 estudios&#44; de los cuales tan s&#243;lo 31 eran aleatorizados y controlados&#44; con un n&#250;mero total de participantes escaso&#44; alrededor de 1&#46;200&#46; Estos datos se resumen en la tabla III&#46; Los autores inciden en la elevada frecuencia de sesgos en esos ensayos&#46; &#201;stos se deben a la falta de informaci&#243;n sobre la aleatorizaci&#243;n y el enmascaramiento&#44; la ausencia de an&#225;lisis de los abandonos&#44; la abundancia de par&#225;metros no validados para valorar resultados o la escasez de seguimientos largos&#46; Concluyen que existen pocos estudios de calidad que proporcionen recomendaciones con una evidencia suficiente para el tratamiento de estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig11.jpg" alt="TABLA III&#46; Estudios sobre los tratamientos del eccema de las manos publicados entre 1977 y 2003"></img></p><p class="elsevierStylePara">La anterior revisi&#243;n no incluye los ensayos aleatorizados y controlados de tratamiento del eccema cr&#243;nico de las manos con alitretino&#237;na&#44; pues son m&#225;s recientes&#44; con un total de 1&#46;351 pacientes<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla IV resume los tratamientos disponibles para el eccema de las manos&#44; que a continuaci&#243;n se comentan&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig12.jpg" alt="TABLA IV&#46; Opciones terap&#233;uticas en el eccema de las manos"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de prevenci&#243;n y cuidados b&#225;sicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En este apartado se hace referencia a medidas aplicables&#44; en general&#44; a todos los pacientes con eccema de las manos persistente&#46; La protecci&#243;n de la piel contra los agentes irritantes es esencial&#44; independientemente de la forma cl&#237;nica y el tratamiento que se haya indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el eccema de las manos es causado por una DCA&#44; se debe evitar la exposici&#243;n al al&#233;rgeno&#44; lo que en algunos casos implicar&#225;&#44; si es posible&#44; un cambio de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la fase aguda de los eccemas de las manos que cursan con vesiculaci&#243;n&#44; es aconsejable aplicar fomentos con soluciones astringentes&#46; Una vez se consigue secar las lesiones&#44; se puede proceder a aplicar el tratamiento t&#243;pico pertinente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El lavado de manos debe ser restringido&#44; tanto en frecuencia como en duraci&#243;n &#40;un lavado de 10-15 s deber&#237;a ser suficiente&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Se debe evitar el agua caliente y los cepillos&#46; Se recomienda utilizar&#44; en lugar de jab&#243;n l&#237;quido&#44; limpiadores no alcalinos sin perfumes y con los m&#237;nimos conservantes&#46; En determinados medios laborales&#44; como el hospitalario&#44; es recomendable el uso de desinfectantes basados en alcohol en lugar de agua y jab&#243;n cuando las manos no est&#225;n visiblemente sucias<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de emolientes&#44; humectantes y cremas barrera debe ser la norma en las fases no inflamatorias o secas del eccema&#46; Es preferible la aplicaci&#243;n de poca cantidad del producto&#44; pero con mucha frecuencia &#40;4-6 veces al d&#237;a&#41; y siempre tras el lavado de las manos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe aconsejar la utilizaci&#243;n de guantes de forma habitual para realizar trabajos que impliquen contacto con agua y&#47;o productos de limpieza u otros irritantes&#46; Es importante que los pacientes sequen bien sus manos antes de ponerse los guantes y que los lleven el m&#237;nimo tiempo necesario&#46; Hay que tener en cuenta que se ha descrito DCA por componentes de los guantes&#46; El l&#225;tex y productos qu&#237;micos a&#241;adidos durante el proceso de fabricaci&#243;n&#44; como los compuestos tiur&#225;micos o los carbamatos&#44; pueden dar lugar a una DCA<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En general&#44; se prefiere el uso de guantes de pl&#225;stico &#40;vinilo&#41; a los de goma<span class="elsevierStyleSup">17&#44;27</span> y es recomendable el uso de guantes de algod&#243;n debajo de ellos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos t&#243;picos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides&#46; </span>Pese a ser el principal tratamiento para la mayor&#237;a de los pacientes con eccema de las manos&#44; hay pocos estudios publicados al respecto&#46; Drake et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> publicaron unas pautas generales para el uso de corticoides t&#243;picos&#44; algunas de las cuales se resumen en la tabla V&#46; Respecto a la duraci&#243;n del tratamiento&#44; en dicho trabajo se recomienda no exceder las 3 semanas de uso de corticoides muy potentes&#59; los corticoides de media o alta potencia raramente causan efectos secundarios aun cuando se supera dicho periodo&#46; Veien et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> realizaron un estudio prospectivo con 120 pacientes con eccema de las manos cr&#243;nico&#46; Consegu&#237;an el aclaramiento de las lesiones aplicando una crema de furoato de mometasona diariamente durante 9 semanas o menos&#46; Posteriormente segu&#237;an un r&#233;gimen de mantenimiento aplicando dicho tratamiento tres veces a la semana durante 30 semanas&#46; Conclu&#237;an que dicha pauta de mantenimiento era m&#225;s efectiva que usar s&#243;lo emolientes y no observaron efectos secundarios significativos&#46; Los efectos secundarios locales de los corticoides t&#243;picos son menos frecuentes en las manos que en otras localizaciones&#46; &#201;stos pueden consistir en atrofia&#44; p&#250;rpura&#44; telangiectasias o eritema&#44; foliculitis&#44; hipopigmentaci&#243;n&#44; hipertricosis&#44; taquifilaxia y dermatitis al&#233;rgica de contacto tanto por componentes del veh&#237;culo como por la propia mol&#233;cula corticoidea&#46; Los efectos secundarios sist&#233;micos son pr&#225;cticamente inexistentes cuando se tratan &#225;reas de piel limitadas como las manos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig13.jpg" alt="TABLA V&#46; Normas generales para el uso de corticoesteroides t&#243;picos "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la calcineurina&#46; </span>Tacrolimus y pimecrolimus inhiben la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias por los linfocitos T&#46; Su eficacia y su seguridad en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica han sido ampliamente probadas&#46; Los trabajos que han evaluado estos f&#225;rmacos como tratamiento del eccema de las manos son escasos y aportan poca informaci&#243;n acerca del tipo de eccema en el que podr&#237;an ser m&#225;s eficaces&#46; Belsito et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> llevaron a cabo un estudio aleatorizado y controlado de 3 semanas de duraci&#243;n&#44; con 294 pacientes con varios tipos de dermatitis cr&#243;nica de las manos&#46; Se concluy&#243; que los pacientes que se hab&#237;an tratado con pimecrolimus en crema al 1&#37; dos veces al d&#237;a y oclusi&#243;n nocturna obten&#237;an mejores respuestas que los controles&#44; tratados con una crema sin medicamento&#46; Ta&#231;i et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> evaluaron a 12 pacientes con eccema leve o moderado&#44; a los que trataron con pimecrolimus al 1&#37;&#46; Tambi&#233;n observaron buenas respuestas y adem&#225;s determinaron las concentraciones de pimecrolimus en sangre&#44; que fueron bajas&#46; El &#250;nico estudio que compar&#243; un inhibidor de la calcineurina con un corticoide es el llevado a cabo por Schnopp et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; aunque &#250;nicamente incluye a pacientes con eccema dishidr&#243;tico palmoplantar moderado-grave&#46; En &#233;l se compar&#243; la eficacia de tacrolimus al 0&#44;1&#37; y una pomada de furoato de mometasona al 0&#44;1&#37; en 16 pacientes durante 4 semanas&#46; Ambos tratamientos aportaron una mejor&#237;a del 50&#37; en las palmas respecto al estado basal&#44; sin diferencias significativas entre ellos&#46; Recientemente se ha evaluado la eficacia de tacrolimus al 0&#44;1&#37; en el eccema cr&#243;nico de las manos ocupacional&#44; en un estudio abierto&#44; prospectivo y no controlado que inclu&#237;a a 29 pacientes con eccema leve o moderado&#44; en su mayor&#237;a diagnosticados como DCI&#46; Se observa una mejor&#237;a del 50&#37; en la mitad de los casos tras 4 semanas de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En los estudios realizados&#44; el efecto secundario m&#225;s com&#250;n es la sensaci&#243;n transitoria de quemaz&#243;n en la zona de aplicaci&#243;n&#44; que es m&#225;s frecuente con tacrolimus que con pimecrolimus&#46; A diferencia de los corticoides&#44; los inhibidores de la calcineurina no causan atrofia&#44; telangiectasias ni taquifilaxia&#46; A pesar de la poca evidencia disponible hasta la fecha&#44; los inhibidores t&#243;picos de la calcineurina son una opci&#243;n terap&#233;utica que tener en cuenta&#44; principalmente en el eccema de las manos leve o moderado cr&#243;nico&#46; El tacrolimus probablemente ser&#237;a de elecci&#243;n en estos pacientes por su mayor potencia y por su formulaci&#243;n con un excipiente m&#225;s graso<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Su uso estar&#237;a indicado en los periodos m&#225;s estables de la enfermedad&#44; altern&#225;ndolos con los corticoides cu&#225;ndo &#233;sta empeora&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros tratamientos t&#243;picos&#46; </span>El bexaroteno en gel al 1&#37; fue evaluado en 55 pacientes con eccema de las manos cr&#243;nico grave&#44; y proporcion&#243; mejor&#237;a &#62; 50&#37; en el 79&#37; de los pacientes que lo utilizaron en monoterapia&#44; sin diferencias significativas con los que lo utilizaron combinados con corticoides<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; La toxina botul&#237;nica se ha probado en dos estudios con pacientes con eccema dishidr&#243;tico&#44; con buenos resultados&#46; En uno de ellos se utiliz&#243; como coadyuvante de un corticoide&#44; con inyecci&#243;n el d&#237;a 1 y seguimiento durante 8 semanas<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En el otro estudio se utiliz&#243; en monoterapia&#44; con un seguimiento de 5 semanas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Se observ&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes que experimentaron buenos resultados ten&#237;an el antecedente de hiperhidrosis palmar o empeoramiento durante el verano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fototerapia</span></p><p class="elsevierStylePara">La fototerapia es una de las principales armas terap&#233;uticas para la psoriasis y otras dermatosis&#44; con un buen perfil de seguridad&#46; Para algunos autores&#44; &#233;ste ser&#237;a el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con eccema de las manos en los que el tratamiento t&#243;pico ha fracasado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El PUVA t&#243;pico evita los efectos secundarios del psoraleno oral &#40;gastrointestinales&#44; toxicidad ocular&#44; etc&#46;&#41;&#44; por lo que puede resultar m&#225;s adecuado que el PUVA oral en estos pacientes&#44; en los que la afecci&#243;n est&#225; limitada a las manos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos estudios comparativos de PUVA t&#243;pico y oral frente a terapia con rayos ultravioleta B de banda estrecha &#40;UVB-BE&#41;&#44; con resultados contradictorios&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sezer et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> llevaron a cabo un estudio con 15 pacientes con eccema dishidr&#243;tico y &#171;seco&#187; &#40;excluyendo a pacientes con eccema hiperquerat&#243;sico&#41; que eran tratados en una mano con PUVA en gel y en la otra con UVB-BE&#46; Observaron buenas respuestas con los dos tratamientos&#44; sin diferencias significativas entre ellos&#46; Rosen et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> compararon la eficacia de PUVA oral respecto a UVB-BE en 35 pacientes con eccema cr&#243;nico de varias etiolog&#237;as &#40;dermatitis de contacto al&#233;rgica e irritativa y eccema hiperquerat&#243;sico&#41;&#46; En todos los pacientes tratados con PUVA oral se aclararon las lesiones&#44; mientras que los tratados con UVB-BE mejoraron de forma significativa pero sin llegar a conseguir el aclaramiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; Simons et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> no observaron diferencias de respuesta en 13 pacientes tratados en una mano con PUVA t&#243;pico y en la otra con UVB-BE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El PUVA se ha demostrado eficaz para el eccema dishidr&#243;tico&#46; Schempp et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> trataron con ba&#241;o de PUVA a 14 pacientes con eccema dishidr&#243;tico cr&#243;nico y 14 con eccema hiperquerat&#243;sico&#59; a las 25 sesiones&#44; el 93&#37; de los pacientes con eccema dishidr&#243;tico hab&#237;an mejorado de forma importante&#44; frente al 86&#37; de los pacientes con eccema hiperquerat&#243;sico<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia con UVA-1 tambi&#233;n ha proporcionado buenas respuestas en pacientes con eccema dishidr&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; aunque no hay estudios que eval&#250;en sus resultados en otros tipos de eccema de las manos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radiaci&#243;n ionizante</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre el tratamiento con radiaci&#243;n ionizante se realizaron principalmente en la d&#233;cada de los ochenta&#46; Posteriormente se han comunicado algunos casos aislados de eccemas recalcitrantes tratados mediante radioterapia con buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los rayos X superficiales convencionales se mostraron eficaces en el tratamiento de la dermatitis de las manos<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; Entre la escasa literatura reciente al respecto&#44; destaca el trabajo de Duff et al<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; en el que se realiza el seguimiento de 9 pacientes con eccema cr&#243;nico vesicular tratados con radioterapia&#59; 20 meses tras el tratamiento&#44; la enfermedad se hab&#237;a resuelto en el 47&#37; de los casos y hab&#237;a mejorado en el 53&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La radiaci&#243;n Grenz &#40;rayos X ultrasuaves&#41; se absorbe casi enteramente en la epidermis y la dermis superficial&#44; lo cual aporta un mejor perfil de seguridad que los rayos X convencionales y un riesgo carcinog&#233;nico bajo&#46; No obstante&#44; su eficacia parece ser algo menor<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Walling et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> han publicado recientemente un caso de dermatitis hiperquerat&#243;sica de origen friccional con buena respuesta a la terapia con rayos Grenz&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento sist&#233;mico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glucocorticoides&#46; </span>Al igual que para otras enfermedades inflamatorias de la piel&#44; los glucocorticoides orales son un tratamiento muy eficaz para las fases agudas de la enfermedad&#44; pero sus efectos secundarios a largo plazo no los hacen aptos como tratamiento de mantenimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cicloporina A&#46; </span>La ciclosporina A a dosis de 3 mg&#47;kg&#47; d&#237;a durante 6 semanas se ha demostrado igual de eficaz que los corticoides t&#243;picos en el tratamiento del eccema de las manos cr&#243;nico y grave<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Los mismos autores evaluaron a los 27 pacientes tratados con ciclosporina al cabo de 1 a&#241;o&#44; y encontraron que la mayor&#237;a &#40;21 pacientes&#41; de ellos segu&#237;an manteniendo la respuesta que obtuvieron al finalizar el tratamiento&#44; sin necesidad de utilizar otro tratamiento sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Hay pocos estudios con ciclosporina&#59; este f&#225;rmaco&#44; al igual que en otras enfermedades como la dermatitis at&#243;pica o la psoriasis&#44; puede ser &#250;til en periodos de exacerbaci&#243;n de la enfermedad&#44; durante poco tiempo&#46; No obstante&#44; no hay evidencia de qu&#233; tipo de eccema podr&#237;a responder mejor&#44; a qu&#233; dosis ni durante cu&#225;nto tiempo&#46; Al igual que con los corticoides orales&#44; sus posibles efectos secundarios a largo plazo la hacen no apta para el tratamiento de mantenimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Retinoides&#46; </span>Los retinoides se utilizan en dermatolog&#237;a desde hace tiempo&#44; principalmente como tratamiento del acn&#233; y algunas formas de psoriasis&#46; Modulan la expresi&#243;n g&#233;nica a trav&#233;s de la uni&#243;n a los receptores A &#40;RAR&#41; y X &#40;RXR&#41; del &#225;cido retinoico&#46; El acitretino fue el primer retinoide que se us&#243; para el tratamiento del eccema cr&#243;nico de las manos&#44; pero los efectos beneficiosos no compensaron los efectos secundarios&#46; La alitretino&#237;na &#40;&#225;cido 9-cisretinoico&#41; es un agonista del RAR y el RXR y su uso en el eccema de las manos ha sido evaluado en varios trabajos durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En 1999 se llev&#243; a cabo un estudio no controlado con 38 pacientes con eccema de las manos resistente al tratamiento a los que se trat&#243; con alitretino&#237;na a dosis de 20 o 40 mg&#44; con respuestas significativas en el 95&#37; de los casos&#46; Este porcentaje de buenas respuestas era mejor que el observado en un estudio previo con acitretino &#40;6&#37;&#59; n &#61; 17&#41;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Unos a&#241;os despu&#233;s se llev&#243; a cabo otro estudio con una muestra de mayor tama&#241;o &#40;213 pacientes&#41;&#44; aleatorizado&#44; ciego y controlado con placebo&#46; Los pacientes recib&#237;an placebo o alitretino&#237;na a dosis de 10&#44; 20 o 40 mg al d&#237;a&#46; El 53&#37; de los pacientes consiguieron respuestas significativas&#44; con eficacia dependiente de la dosis<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En 2008 un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; a doble ciego y controlado con placebo&#44; con un tama&#241;o muestral de 1&#46;032 pacientes&#44; aport&#243; m&#225;s evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la alitretino&#237;na<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Se incluy&#243; a pacientes con varios tipos de eccema de las manos que recibieron placebo o alitretino&#237;na a dosis de 10 o 30 mg una vez al d&#237;a durante 24 semanas&#46; Se observ&#243; buena respuesta &#40;definida como &#171;aclaramiento&#187; o &#171;casi aclaramiento&#187;&#41; en el 48&#37; de los pacientes tratados con alitretino&#237;na&#44; frente al 17&#37; de los pacientes tratados con placebo&#46; La eficacia fue dependiente de la dosis&#44; as&#237; como los efectos secundarios&#44; de los que los m&#225;s comunes fueron cefalea &#40;el m&#225;s frecuente&#41;&#44; hiperlipemia&#44; alteraciones mucocut&#225;neas &#40;queilitis&#44; xerosis&#46;&#46;&#46;&#41; y tiroideas&#46; Cabe destacar que las mejores respuestas se observaron en pacientes con eccema de tipo hiperquerat&#243;sico y de los pulpejos&#46; La media de tiempo hasta la recurrencia fue de 5&#44;5-6&#44;2 meses&#46; Por todas las caracter&#237;sticas comentadas&#44; la alitretino&#237;na se perfila como el tratamiento de elecci&#243;n para el tratamiento del eccema cr&#243;nico de las manos que no responde al tratamiento t&#243;pico con corticoides potentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros tratamientos sist&#233;micos&#46; </span>El metotrexato fue eficaz en 5 pacientes con ponf&#243;lix a dosis de 15-22&#44;5 mg&#47; semana y permiti&#243; reducir o suspender los corticoides orales<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Tambi&#233;n se public&#243; el caso de un paciente con eccema dishidr&#243;tico recurrente&#44; con buena respuesta a micofenolato mofetilo a dosis de 3 g&#47;d&#237;a durante 12 meses<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El eccema de las manos es un reto diagn&#243;stico y terap&#233;utico para el dermat&#243;logo&#46; La anamnesis exhaustiva&#44; la exploraci&#243;n minuciosa y las pruebas epicut&#225;neas son los medios disponibles para establecer la etiolog&#237;a de la dermatitis&#44; que en muchas ocasiones es multifactorial&#46; Es fundamental conocer los factores desencadenantes o agravantes del eccema para conseguir el &#233;xito terap&#233;utico y hay que tomarse un tiempo para educar al paciente en el cuidado b&#225;sico de sus manos y las medidas de prevenci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La gama de tratamientos disponibles para la dermatitis de las manos es amplia&#44; aunque los ensayos cl&#237;nicos se ven lastrados por la falta de consenso a la hora de definir los subtipos de eccema&#46; Por otra parte&#44; el n&#250;mero de ensayos controlados y aleatorizados es escaso y las muestras de pacientes en general son peque&#241;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De los escasos avances en el tratamiento del eccema de las manos en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; hay que destacar la publicaci&#243;n de resultados prometedores con alitretino&#237;na&#44; especialmente en pacientes con formas cl&#237;nicas hiperquerat&#243;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El esfuerzo que algunos grupos de autores est&#225;n realizando en los &#250;ltimos a&#241;os para establecer sistemas de clasificaci&#243;n y escalas de gravedad del eccema de las manos posiblemente ayude a la hora de llevar a cabo futuros ensayos cl&#237;nicos de calidad&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; C&#46; Rodr&#237;guez Caruncho&#46;<br></br> Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital Universitario Germans Trias i Pujol&#46;<br></br> Ctra&#46; del Canyet&#44; s&#47;n&#46; 08916 Badalona&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;clararodriguezcarun&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">clararodriguezcarun&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
    "pdfFichero" => "21v24n09a13143202pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:13 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig1.jpg"
            "Alto" => 870
            "Ancho" => 983
            "Tamanyo" => 163421
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "S CL&#205;NICAS Hay una gra"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig2.jpg"
            "Alto" => 366
            "Ancho" => 979
            "Tamanyo" => 57763
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "t al7&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Dermatitis de contacto irritativa</span> La "
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig3.jpg"
            "Alto" => 741
            "Ancho" => 983
            "Tamanyo" => 122579
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "y en el dorso de la mano&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Dermatitis irritativa co"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig4.jpg"
            "Alto" => 666
            "Ancho" => 991
            "Tamanyo" => 126302
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "s y ampollas&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Dermatitis de contacto a"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig5.jpg"
            "Alto" => 745
            "Ancho" => 983
            "Tamanyo" => 187219
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "bagudo en el dorso de la mano&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Dermatitis de contacto a"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig6.jpg"
            "Alto" => 745
            "Ancho" => 979
            "Tamanyo" => 135830
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "as manos y los dedos &#40;&#171;en delantal&#187;&#41;&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Eccema at&#243;pico de"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig7.jpg"
            "Alto" => 666
            "Ancho" => 979
            "Tamanyo" => 115649
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "ci&#243;n en las caras laterales de los dedos&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Eccema dishidr&#243;ti"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "fig8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig8.jpg"
            "Alto" => 729
            "Ancho" => 983
            "Tamanyo" => 115607
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "es ampollas en toda la mano&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Eccema dishidr&#243;"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "fig9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig9.jpg"
            "Alto" => 666
            "Ancho" => 975
            "Tamanyo" => 143949
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "da en la parte media de las palmas&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span> El eccema hipequerat&#38;oac"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "fig10"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig10.jpg"
            "Alto" => 666
            "Ancho" => 991
            "Tamanyo" => 100318
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "ca sola o combinada con las dem&#225;s lesiones citadas&#46;&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46;</span> Con frecuencia estos "
        ]
      ]
      10 => array:7 [
        "identificador" => "fig11"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig11.jpg"
            "Alto" => 891
            "Ancho" => 991
            "Tamanyo" => 177266
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "publicados entre 1977 y 2003&#34;&#62; La anterior revisi&#243;n no incluye los ensayos aleato"
        ]
      ]
      11 => array:7 [
        "identificador" => "fig12"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig12.jpg"
            "Alto" => 729
            "Ancho" => 987
            "Tamanyo" => 121946
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<span class="elsevierStyleBold">Medidas de prevenci&#243;n y cuidados b&#225;s</span>"
        ]
      ]
      12 => array:7 [
        "identificador" => "fig13"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "21v24n09-13143202fig13.jpg"
            "Alto" => 808
            "Ancho" => 983
            "Tamanyo" => 180346
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "&#34;&#62; <span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la calcineurina&#46; </span>Tacrolimus y p"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:55 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hand dermatitis&#58; uncommon presentations&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Andrea Bauer MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2005.01.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "465"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16179180"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "El mal llamado eccema de manos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Heras-Mendaza F"
                            1 => "Conde-Salazar L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "583"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19080889"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hand eczema in Swedish adults&#46; Changes in prevalence between 1983 and 1996&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Meding B"
                            1 => "Jarvholm B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1523-1747.2002.01718.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Invest Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "719"
                        "paginaFinal" => "23"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11918722"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence hand eczema&#46; A population-based retrospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Meding B"
                            1 => "Jarvholm B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.0022-202X.2004.22406.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Invest Dermatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "873"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15102075"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Risk factors influencing the development of hand eczema in a population-based twin sample&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Bryld LE"
                            1 => "Hindsberger C"
                            2 => "Kyvik KO"
                            3 => "Agner T"
                            4 => "Menne T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "1214"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14674899"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Occupational contact dermatitis I&#58; incidence and return to work pressures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Emmett EA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11887102"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hand eczema classification&#58; a cross-sectional&#44; multicentre study of the aetiology and morphology of hand eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Diepgen TL"
                            1 => "Andersen KE"
                            2 => "Brandao FM"
                            3 => "Bruze M"
                            4 => "Bruynzeel DP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08907.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "353"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19016702"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiology of different types of hand eczema in an industrial city&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Meding B"
                            1 => "Swanbeck G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "227"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2566226"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Therapeutic options for chronic hand dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Warshaw E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1396-0296.2004.04025.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Ther"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "240"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15186370"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Physical friction is under-recognized as an irritant that can cause or contribute to contact dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "McMullen E"
                            1 => "Gawkrodger DJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2005.06957.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "154"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16403110"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The epidemiology of contact allergy in the general population-prevalence and main findings&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Pontoppidan J"
                            1 => "Linneberg A"
                            2 => "Menn&#233; T"
                            3 => "Duus J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2007.01220.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "287"
                        "paginaFinal" => "99"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17937743"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hand eczema&#58; causes&#44; course&#44; and prognosis I&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Veien NK"
                            1 => "Hattel T"
                            2 => "Laurberg G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2008.01345.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "330"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18503681"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A survey of occupational hand eczema in Denmark&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Skoet R"
                            1 => "Olsen J"
                            2 => "Mathiesen B"
                            3 => "Iversen L"
                            4 => "Johansen JD"
                            5 => "Agner T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.0105-1873.2004.00423.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15500664"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Contact hipersensitivity in hand dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Lin-Feng L"
                            1 => "Wang J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "206"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12492518"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Occupational relevance of positive standard patch test results in employed persons with an initial report of an occupational skin disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Dickel H"
                            1 => "Kuss O"
                            2 => "Schmidt A"
                            3 => "Diepgen TL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00420-002-0328-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int Arch Occup Environ Health"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "423"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12070639"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dermatitis de manos&#46;"
                      "idioma" => "pt"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ram&#237;rez C"
                            1 => "Jacob SE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16956515"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hand dermatitis&#58; a review of clinical features&#44; therapeutic options&#44; and long-term outcomes&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Warshaw E"
                            1 => "Lee G"
                            2 => "Storrs FJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Contact Dermat"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "119"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744403"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The role of metal allergy and local hyperhidrosis in the pathogenesis of dyshidrotic eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Yokozeki H"
                            1 => "Katayama I"
                            2 => "Nishiioka K"
                            3 => "Kinoshita M"
                            4 => "Nishiyama S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Dermatol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "964"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1293189"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyshidrotic eczema and occupation&#58; a descriptive study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Lehucher-Michel MP"
                            1 => "Koeppel MC"
                            2 => "Lanteaume A"
                            3 => "Sayag J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11011918"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Oral challenge with metal salts &#40;II&#41;&#46; Various types of eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Veien NK"
                            1 => "Hattel T"
                            2 => "Justesen O"
                            3 => "N&#248;rholm A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "407"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6627927"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relation between vesicular eruptions on the hands and tinea pedis&#44; atopic dermatitis and nickel allergy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bryld LE"
                            1 => "Agner T"
                            2 => "Menne T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/00015550310007184"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "186"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816153"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hyperkeratotic dermatitis of the palms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Hersle K"
                            1 => "Mobacken H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "202"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6213253"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Non-pustular palmoplantar psoriasis&#58; is histologic differentiation from eczematous dermatitis possible&#63; J Cutan Pathol&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Aydin O"
                            1 => "Engin B"
                            2 => "Og&#251;z O"
                            3 => "Ilvan S"
                            4 => "Dermikesen C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "169"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Overview of studies of treatments for hand eczema-the EDEN hand eczema survey&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Van Coevorden AM"
                            1 => "Coenraads PJ"
                            2 => "Svensson A"
                            3 => "Bavinck JN"
                            4 => "Diepgen TL"
                            5 => "Naldi L"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2004.06040.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "446"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15327553"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevention of irritant contact dermatitis among health care workers by using evidence-based hand hygiene practices&#58; a review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kampf G"
                            1 => "L&#246;ffler H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ind Health"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "645"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18057807"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "OEESC-2005 - summing up on the theme irritants and wet work&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Flyvholm MA"
                            1 => "Lindberg M&#59; OEESC-2005 organizing committee&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2006.00991.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17101004"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Do barrier creams and gloves prevent or provoke contact dermatitis&#63; Am J Contact Dermat&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Wigger-Alberti W"
                            1 => "Elsner P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "100"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Drake LA"
                            1 => "Dinehart SM"
                            2 => "Farmer ER"
                            3 => "Goltz RW"
                            4 => "Graham GF"
                            5 => "Hordinsky MK"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "615"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8859293"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S001650850501632X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00165085"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term&#44; intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Veien NK"
                            1 => "Olholm Larsen P"
                            2 => "Thestrup-Pedersen K"
                            3 => "Schou G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "882"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10354026"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pimecrolimus cream 1&#37;&#58; a potential new treatment for chronic hand dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Belsito DV"
                            1 => "Fowler JF Jr"
                            2 => "Marks JG Jr"
                            3 => "Pariser DM"
                            4 => "Hanifin J"
                            5 => "Duarte IA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cutis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14964629"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Occlusive treatment of chronic hand dermatitis with pimecrolimus cream 1&#37; results in low systemic exposure&#44; is well tolerated&#44; safe&#44; and effective&#46; An open study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Tha&#231;i D"
                            1 => "Steinmeyer K"
                            2 => "Ebelin ME"
                            3 => "Scott G"
                            4 => "Kaufmann R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "70939"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatology"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "207"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12835546"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Topical tacrolimus &#40;FK506&#41; and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema&#58; a randomized&#44; observer-blinded trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Schnopp C"
                            1 => "Remling R"
                            2 => "M&#246;hrenschlager M"
                            3 => "Weigl L"
                            4 => "Ring J"
                            5 => "Abeck D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "73"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756949"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tacrolimus ointment in the treatment of occupationally induced chronic hand dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Schliemann S"
                            1 => "Kelterer D"
                            2 => "Bauer A"
                            3 => "John SM"
                            4 => "Skudlik C"
                            5 => "Schindera I"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2007.01314.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "299"
                        "paginaFinal" => "306"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18416762"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream with a similar safety profile in the treatment of atopic dermatitis&#58; Results from 3 randomized&#44; comparative studies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Paller AS"
                            1 => "Lebwohl M"
                            2 => "Fleischer AB"
                            3 => "Antaya R"
                            4 => "Langley RG"
                            5 => "Kirsner RS"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Am Acad Dermatol 2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "810"
                        "paginaFinal" => "22"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Novel treatment of chronic severe hand dermatitis with bexarotene gel&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hanifin JM"
                            1 => "Stevens V"
                            2 => "Sheth P"
                            3 => "Breneman D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1365-2133.2003.05729.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "545"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15030340"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of dyshidrotic hand dermatitis with intradermal botulinum toxin&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Swartling C"
                            1 => "Naver H"
                            2 => "Lindberg M"
                            3 => "Anveden I&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "667"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12399757"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adjuvant botulinum toxin A in dyshidrotic hand eczema&#58; a controlled prospective pilot study with left-right comparison&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Wollina U"
                            1 => "Karamfilov T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "40"
                        "paginaFinal" => "2"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11952288"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Local narrowband UVB phototherapy vs&#46; local PUVA in the treatment of chronic hand eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sezer E"
                            1 => "Etikan I&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0781.2007.00258.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Photodermatol Photoimmunol Photomed"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "10"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17254029"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0016508508003454"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00165085"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Chronic eczematous dermatitis of the hands&#58; a comparison of PUVA and UVB treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ros&#233;n K"
                            1 => "Mobacken H"
                            2 => "Swanbeck G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "54"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2436414"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A left-right comparison of UVB photo-therapy and topical photochemotherapy in bilateral chronic hand dermatitis after 6 weeks&#39;&#39; treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Simons JR"
                            1 => "Bohnen IJ"
                            2 => "Van der Valk PG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9330044"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of chronic palmoplantar eczema with local bath-PUVA therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Schempp CM"
                            1 => "M&#252;ller H"
                            2 => "Czech W"
                            3 => "Sch&#246;pf E"
                            4 => "Simon JC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "733"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9146535"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A new psoralen-containing gel for topical PUVA therapy&#58; development&#44; and treatment results in patients with palmoplantar and plaque-type psoriasis&#44; and hyperkeratotic eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "De Rie MA"
                            1 => "Van Eendenburg JP"
                            2 => "Versnick AC"
                            3 => "Stolk LM"
                            4 => "Bos JD"
                            5 => "Westerhof W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "964"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7662576"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A double-blind placebo-controlled trial of UVA-1 in the treatment of dyshidrotic eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Polderman MC"
                            1 => "Govaert JC"
                            2 => "Le Cessie S"
                            3 => "Pavel S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "584"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14616819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Superficial X-ray therapy in the treatment of constitutional eczema of the hands&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Fairris GM"
                            1 => "Mack DP"
                            2 => "Rowell NR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "445"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6386031"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A double blind study of superficial radiotherapy in chronic palmar eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "King CM"
                            1 => "Chalmers RJG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "451"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6386032"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Radiation therapy for chronic vesicular hand dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Duff M"
                            1 => "Cruchfield CE 3r&#46;d"
                            2 => "Moore J"
                            3 => "Farniok K"
                            4 => "Potish RA"
                            5 => "Gallego H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatitis"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "128"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16956464"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Conventional superficial X-ray versus Grenz ray therapy in the treatment of constitutional eczema of the hands&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fairris GM"
                            1 => "Jones DH"
                            2 => "Mack DP"
                            3 => "Rowell NR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "339"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3884032"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Frictional hyperkeratotic hand dermatitis responding to Grenz ray therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Walling HW"
                            1 => "Swick BL"
                            2 => "Storrs FJ"
                            3 => "Boddicker ME&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0536.2007.01152.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Contact Dermatitis"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154560"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of cyclosporine and topical betamethasone-17&#44;21-dipropionate in the treatment of severe chronic hand eczema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Granlund H"
                            1 => "Erkko P"
                            2 => "Eriksson E"
                            3 => "Reitamo S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "371"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8891011"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term follow-up of eczema patients treated with cyclosporine&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Granlund H"
                            1 => "Erkko P"
                            2 => "Reitamo S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Derm Venereol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "40"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9498025"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Successful treatment of chronic hand eczema with oral 9-cisretinoic acid&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bollag W"
                            1 => "Ott F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "18280"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatology"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "199"
                        "paginaInicial" => "308"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10640839"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Oral alitretinoin &#40;9-cis-retinoic acid&#41; therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy&#58; results of a randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; multicenter trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Ruzicka T"
                            1 => "Larsen FG"
                            2 => "Galewicz D"
                            3 => "Horv&#225;th A"
                            4 => "Coenraads PJ"
                            5 => "Thestrup-Pedersen K"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.140.12.1453"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "1453"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15611422"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of oral alitretinoin &#40;9-cis retinoic acid&#41; in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids&#58; results of a randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; multicentre trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Ruzicka T"
                            1 => "Lynde CW"
                            2 => "Jemec GB"
                            3 => "Diepgen T"
                            4 => "Berth-Jones J"
                            5 => "Coenraads PJ"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08487.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "808"
                        "paginaFinal" => "17"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294310"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Low-dose oral methotrexate treatment for recalcitrant palmoplantar pompholyx&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Egan CA"
                            1 => "Rallis TM"
                            2 => "Meadows KP"
                            3 => "Krueger GG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "612"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10188683"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyshidrotic eczema treated with mycophenolate mofetil&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Picken&#228;cker A"
                            1 => "Luger TA"
                            2 => "Schwarz T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "378"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9521043"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727923/v0_201307301326/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "16952"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Terap&#233;utica dermatol&#243;gica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139251/0000002400000009/v0_201307301324/S0213925109727923/v0_201307301326/es/21v24n09a13143202pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925109727923?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0213-9251(09)72792-3

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Marzo	1	0	1
2023 Febrero	3	0	3
2021 Enero	1	2	3
2020 Octubre	9	1	10
2020 Junio	1	0	1
2020 Enero	3	0	3
2019 Septiembre	1	2	3
2019 Agosto	1	2	3
2019 Marzo	4	0	4
2017 Diciembre	2	0	2
2017 Marzo	2	0	2
2017 Febrero	1	0	1
2016 Julio	0	19	19
2016 Junio	0	52	52
2016 Mayo	1	31	32
2016 Abril	0	39	39
2016 Marzo	0	33	33
2016 Febrero	0	15	15
2016 Enero	1	12	13
2015 Diciembre	0	7	7
2015 Noviembre	0	7	7
2015 Octubre	0	2	2
2015 Marzo	1	0	1
2014 Agosto	0	1	1
2014 Junio	3	1	4
2013 Diciembre	1	0	1
2013 Noviembre	2	0	2
2009 Noviembre	1752	0	1752

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter