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No se trata de una entidad patológica en sí misma, sino que en el término se engloban eccemas de etiopatogenia, curso y pronóstico muy diferentes<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado una prevalencia del eccema de las manos de alrededor del 10% de la población general<span class="elsevierStyleSup">3</span> y una incidencia de 5/1.000 habitantes/año<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La mayoría de los estudios han hallado mayor frecuencia en mujeres que en varones (2:1), fundamentalmente en el grupo de edad de 20-29 años, hecho que se atribuye a factores ambientales y no genéticos<span class="elsevierStyleSup">5</span>. A pesar de que se presenta en todas las edades, la franja más afectada es la de los adultos jóvenes (20-50 años), que incluye a la mayoría de la población laboralmente activa. El impacto del eccema de las manos en el ámbito laboral es considerable. Se ha estimado que éste constituye un 10-25% de las enfermedades ocupacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>, aunque la prevalencia real podría ser 30-50 veces más alta, teniendo en cuenta que no todos los casos se notifican. Las ocupaciones laborales de mayor riesgo son las que implican un trabajo «húmedo», como amas de casa, personal hospitalario, peluqueras, personal de limpieza, de la hostelería, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de la exploración física minuciosa, la anamnesis detallada es fundamental para llegar al diagnóstico en estos pacientes. Además, la mayoría de los autores recomiendan realizar pruebas epicutáneas en todos ellos. Los pasos que seguir para diagnosticar a un paciente con eccema de las manos se resumen en la tabla I. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig1.jpg" alt="TABLA I. Evaluación del eccema de las manos"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VARIANTES CLÍNICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay una gran dificultad a la hora de establecer una clasificación de los eccemas de las manos, en parte porque en la práctica se observa una constante superposición entre las diferentes variantes clínicas. Un ejemplo sería el del paciente con eccema atópico de las manos que se perpetúa por la exposición a irritantes exógenos. Diepgen et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> recientemente han propuesto una clasificación que distingue cinco subtipos clínicos (tabla II). Según esos autores, no se debería considerar el eccema discoide como una entidad diagnóstica aparte, puesto que se observa normalmente en el contexto del eccema atópico. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig2.jpg" alt="TABLA II. Clasificación de los eccemas de las manos según Diepgen et al7"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dermatitis de contacto irritativa</span></p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis de contacto irritativa (DCI) es la primera causa de eccemas localizados en las manos en la población general (un 35% de ellos)<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Su origen se encuentra en una reacción inflamatoria no inmunitaria relacionada con la exposición repetida a diversos agentes exógenos que, en caso de ser irritantes poco potentes (agua, jabón, comida, etc.), dan lugar a un eccema normalmente de tipo subagudo o crónico. La localización típica inicial es en los espacios interdigitales y los nudillos. Progresivamente se pueden ver afectados todo el dorso de las manos y finalmente las palmas, con predominio de la clínica en la mano dominante (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig3.jpg" alt="Figura 1. Dermatitis irritativa con la afección típica intedigital y en el dorso de la mano."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Dermatitis irritativa con la afección típica intedigital y en el dorso de la mano.</p><p class="elsevierStylePara">Su pronóstico es pobre, dado que la mayoría de los casos se relacionan con hábitos personales y ocupacionales difíciles de modificar, por lo que las recaídas son frecuentes y la tendencia a la cronicidad es habitual. Por otra parte, la alteración de la barrera cutánea que comporta la DCI predispone al desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica, por lo que es imperativo realizar pruebas epicutáneas tanto al inicio del cuadro como ante un cambio de patrón clínico<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una forma de DCI poco conocida es el llamado eccema friccional de las manos, causado por trabajos o pasatiempos que implican microtraumatismos continuados. Se han descrito casos relacionados con el manejo repetido de pañuelos de papel, tickets, billetes y alfombras, así como por transporte frecuente de bolsas de plástico<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dermatitis de contacto alérgica</span></p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis de contacto alérgica (DCA) aparece como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por células, que se produce en respuesta a una o varias sustancias que actúan como alérgenos. La prevalencia de la DCA y los agentes que la causan es variable según el área geográfica y el momento en el que se realice el estudio, dado que los factores ambientales, laborales y socioculturales son cambiantes<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En un reciente estudio prospectivo con 522 pacientes, la etiología alérgica del eccema de las manos se constató en un 13% de los varones y un 20% de las mujeres; las causas más frecuentes fueron el níquel, la mezcla de perfumes, el cobalto y el dicromato potásico, seguidos de otros como los compuestos tiurámicos, la colofonia o el formaldehído<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Algunos componentes de las gomas, presentes en los guantes, están implicados en el eccema de las manos ocupacional<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En individuos sensibilizados, la clínica se desarrolla a las 48-72 h del contacto y da lugar a un eccema que frecuentemente es de tipo agudo, con formación de vesículas y ampollas (fig. 2). Sin embargo, la DCA contribuye a la etiopatogenia de al menos el 30% de los eccemas de tipo subagudo o crónico<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig4.jpg" alt="Figura 2. Dermatitis de contacto alérgica con formación de vesículas y ampollas."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Dermatitis de contacto alérgica con formación de vesículas y ampollas.</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la DCI, muchas veces las palmas están respetadas y es típica la afección de los pulpejos de los dedos y el dorso de las manos (fig. 3). No obstante el patrón clínico es orientativo hacia una u otra etiología, pero en ningún caso es definitorio.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig5.jpg" alt="Figura 3. Dermatitis de contacto alérgica con lesiones de eccema subagudo en el dorso de la mano."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Dermatitis de contacto alérgica con lesiones de eccema subagudo en el dorso de la mano.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de la DCA se confirma mediante las pruebas epicutáneas. Sus resultados pueden ser difíciles de interpretar, puesto que las positividades pueden no tener relación con el cuadro en curso. De hecho, se ha estimado que sólo el 29% de los resultados positivos obtenidos en la prueba de parches son relevantes para identificar la etiología del eccema<span class="elsevierStyleSup">15</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eccema atópico </span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con antecedente de dermatitis atópica en la infancia tienen más riesgo de eccema de las manos como manifestación de la enfermedad en la edad adulta. Por otra parte, el sustrato atópico se manifiesta en muchos pacientes con otras variantes clínicas de eccema de las manos, como la dermatitis de contacto o la dishidrosis. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig6.jpg" alt="Figura 4. Eccema atópico de las manos en los aspectos dorsales de las manos y los dedos («en delantal»)."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Eccema atópico de las manos en los aspectos dorsales de las manos y los dedos («en delantal»).</p><p class="elsevierStylePara">La clínica típica del eccema atópico de las manos consiste en una xerosis intensa, con áreas liquenificadas y excoriadas, que asientan de forma predominante en los aspectos dorsales de manos y dedos («en delantal») (fig. 4). La afección de las muñecas es típica en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eccema dishidrótico</span></p><p class="elsevierStylePara">El eccema dishidrótico o ponfólix se caracteriza clínicamente por brotes de vesiculoampollas en las caras laterales de los dedos, así como en las palmas y las plantas (fig. 5). La fase inflamatoria se sigue de descamación en dichas localizaciones. Algunos autores hacen una distinción clínica entre eccema dishidrótico y ponfólix, y dan esta última denominación a los casos que se caracterizan por brotes explosivos de grandes ampollas, por lo general localizados en las manos (fig. 6)<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig7.jpg" alt="Figura 5. Eccema dishidrótico caracterizado por vesículas y descamación en las caras laterales de los dedos."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> Eccema dishidrótico caracterizado por vesículas y descamación en las caras laterales de los dedos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig8.jpg" alt="Figura 6. Eccema dishidrótico tipo ponfólix caracterizado por grandes ampollas en toda la mano."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span> Eccema dishidrótico tipo ponfólix caracterizado por grandes ampollas en toda la mano.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que puede ser un cuadro idiopático, la dishidrosis es un patrón clínico que también pueden adoptar algunas afecciones, entre las que figuran la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto. Por otra parte, varios estudios han hallado en estos pacientes una mayor positividad al níquel y otros metales en las pruebas epicutáneas<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. Se ha propuesto, aunque es controvertido, que en los pacientes con alergia al níquel la ingestión de alimentos que contienen este metal podría desencadenar los brotes de eccema dishidrótico y que una dieta exenta los evitaría<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Por último, algunos autores han señalado la tiña de los pies como un factor de riesgo de erupciones vesiculosas en las manos<span class="elsevierStyleSup">21</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eccema hiperqueratósico </span></p><p class="elsevierStylePara">El eccema hiperqueratósico, antiguamente denominado eccema tilótico, se caracteriza por placas hiperqueratósicas simétricas y localizadas en la parte media o proximal de las palmas y/o las plantas, sobre las que pueden aparecer fisuras (fig. 7). Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca, sola o combinada con las lesiones anteriormente citadas (fig. 8).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig9.jpg" alt="Figura 7. El eccema hipequeratósico con afección simétrica localizada en la parte media de las palmas."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7.</span> El eccema hipequeratósico con afección simétrica localizada en la parte media de las palmas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig10.jpg" alt="Figura 8. Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca sola o combinada con las demás lesiones citadas."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8.</span> Con frecuencia estos pacientes presentan una pulpitis seca sola o combinada con las demás lesiones citadas.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha implicado en su patogenia el antecedente de un trabajo manual continuado y se suele dar en pacientes varones de 40 a 60 años. </p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Dado que las características microscópicas pueden ser comunes<span class="elsevierStyleSup">23</span>, sólo la existencia de antecedentes o lesiones de psoriasis en otras localizaciones pueden ayudarnos a diferenciar una entidad de la otra. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">La falta de consenso a la hora de clasificar los eccemas de las manos y el hecho de que en general no se utilicen escalas de gravedad estandarizadas se traducen en dificultad para interpretar los resultados de los estudios publicados y establecer pautas de tratamiento. </p><p class="elsevierStylePara">El grupo EDEN (European Dermato-Epidemiology Network) analizó los trabajos publicados entre 1977 y 2003<span class="elsevierStyleSup">24</span>; hallaron 90 estudios, de los cuales tan sólo 31 eran aleatorizados y controlados, con un número total de participantes escaso, alrededor de 1.200. Estos datos se resumen en la tabla III. Los autores inciden en la elevada frecuencia de sesgos en esos ensayos. Éstos se deben a la falta de información sobre la aleatorización y el enmascaramiento, la ausencia de análisis de los abandonos, la abundancia de parámetros no validados para valorar resultados o la escasez de seguimientos largos. Concluyen que existen pocos estudios de calidad que proporcionen recomendaciones con una evidencia suficiente para el tratamiento de estos pacientes. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig11.jpg" alt="TABLA III. Estudios sobre los tratamientos del eccema de las manos publicados entre 1977 y 2003"></img></p><p class="elsevierStylePara">La anterior revisión no incluye los ensayos aleatorizados y controlados de tratamiento del eccema crónico de las manos con alitretinoína, pues son más recientes, con un total de 1.351 pacientes<span class="elsevierStyleSup">51,52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La tabla IV resume los tratamientos disponibles para el eccema de las manos, que a continuación se comentan. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig12.jpg" alt="TABLA IV. Opciones terapéuticas en el eccema de las manos"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de prevención y cuidados básicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En este apartado se hace referencia a medidas aplicables, en general, a todos los pacientes con eccema de las manos persistente. La protección de la piel contra los agentes irritantes es esencial, independientemente de la forma clínica y el tratamiento que se haya indicado.</p><p class="elsevierStylePara">Si el eccema de las manos es causado por una DCA, se debe evitar la exposición al alérgeno, lo que en algunos casos implicará, si es posible, un cambio de trabajo.</p><p class="elsevierStylePara">En la fase aguda de los eccemas de las manos que cursan con vesiculación, es aconsejable aplicar fomentos con soluciones astringentes. Una vez se consigue secar las lesiones, se puede proceder a aplicar el tratamiento tópico pertinente. </p><p class="elsevierStylePara">El lavado de manos debe ser restringido, tanto en frecuencia como en duración (un lavado de 10-15 s debería ser suficiente)<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Se debe evitar el agua caliente y los cepillos. Se recomienda utilizar, en lugar de jabón líquido, limpiadores no alcalinos sin perfumes y con los mínimos conservantes. En determinados medios laborales, como el hospitalario, es recomendable el uso de desinfectantes basados en alcohol en lugar de agua y jabón cuando las manos no están visiblemente sucias<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de emolientes, humectantes y cremas barrera debe ser la norma en las fases no inflamatorias o secas del eccema. Es preferible la aplicación de poca cantidad del producto, pero con mucha frecuencia (4-6 veces al día) y siempre tras el lavado de las manos.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe aconsejar la utilización de guantes de forma habitual para realizar trabajos que impliquen contacto con agua y/o productos de limpieza u otros irritantes. Es importante que los pacientes sequen bien sus manos antes de ponerse los guantes y que los lleven el mínimo tiempo necesario. Hay que tener en cuenta que se ha descrito DCA por componentes de los guantes. El látex y productos químicos añadidos durante el proceso de fabricación, como los compuestos tiurámicos o los carbamatos, pueden dar lugar a una DCA<span class="elsevierStyleSup">27</span>. En general, se prefiere el uso de guantes de plástico (vinilo) a los de goma<span class="elsevierStyleSup">17,27</span> y es recomendable el uso de guantes de algodón debajo de ellos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos tópicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides. </span>Pese a ser el principal tratamiento para la mayoría de los pacientes con eccema de las manos, hay pocos estudios publicados al respecto. Drake et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> publicaron unas pautas generales para el uso de corticoides tópicos, algunas de las cuales se resumen en la tabla V. Respecto a la duración del tratamiento, en dicho trabajo se recomienda no exceder las 3 semanas de uso de corticoides muy potentes; los corticoides de media o alta potencia raramente causan efectos secundarios aun cuando se supera dicho periodo. Veien et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> realizaron un estudio prospectivo con 120 pacientes con eccema de las manos crónico. Conseguían el aclaramiento de las lesiones aplicando una crema de furoato de mometasona diariamente durante 9 semanas o menos. Posteriormente seguían un régimen de mantenimiento aplicando dicho tratamiento tres veces a la semana durante 30 semanas. Concluían que dicha pauta de mantenimiento era más efectiva que usar sólo emolientes y no observaron efectos secundarios significativos. Los efectos secundarios locales de los corticoides tópicos son menos frecuentes en las manos que en otras localizaciones. Éstos pueden consistir en atrofia, púrpura, telangiectasias o eritema, foliculitis, hipopigmentación, hipertricosis, taquifilaxia y dermatitis alérgica de contacto tanto por componentes del vehículo como por la propia molécula corticoidea. Los efectos secundarios sistémicos son prácticamente inexistentes cuando se tratan áreas de piel limitadas como las manos. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143202fig13.jpg" alt="TABLA V. Normas generales para el uso de corticoesteroides tópicos "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la calcineurina. </span>Tacrolimus y pimecrolimus inhiben la liberación de citocinas proinflamatorias por los linfocitos T. Su eficacia y su seguridad en el tratamiento de la dermatitis atópica han sido ampliamente probadas. Los trabajos que han evaluado estos fármacos como tratamiento del eccema de las manos son escasos y aportan poca información acerca del tipo de eccema en el que podrían ser más eficaces. Belsito et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> llevaron a cabo un estudio aleatorizado y controlado de 3 semanas de duración, con 294 pacientes con varios tipos de dermatitis crónica de las manos. Se concluyó que los pacientes que se habían tratado con pimecrolimus en crema al 1% dos veces al día y oclusión nocturna obtenían mejores respuestas que los controles, tratados con una crema sin medicamento. Taçi et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> evaluaron a 12 pacientes con eccema leve o moderado, a los que trataron con pimecrolimus al 1%. También observaron buenas respuestas y además determinaron las concentraciones de pimecrolimus en sangre, que fueron bajas. El único estudio que comparó un inhibidor de la calcineurina con un corticoide es el llevado a cabo por Schnopp et al<span class="elsevierStyleSup">32</span>, aunque únicamente incluye a pacientes con eccema dishidrótico palmoplantar moderado-grave. En él se comparó la eficacia de tacrolimus al 0,1% y una pomada de furoato de mometasona al 0,1% en 16 pacientes durante 4 semanas. Ambos tratamientos aportaron una mejoría del 50% en las palmas respecto al estado basal, sin diferencias significativas entre ellos. Recientemente se ha evaluado la eficacia de tacrolimus al 0,1% en el eccema crónico de las manos ocupacional, en un estudio abierto, prospectivo y no controlado que incluía a 29 pacientes con eccema leve o moderado, en su mayoría diagnosticados como DCI. Se observa una mejoría del 50% en la mitad de los casos tras 4 semanas de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">33</span>. En los estudios realizados, el efecto secundario más común es la sensación transitoria de quemazón en la zona de aplicación, que es más frecuente con tacrolimus que con pimecrolimus. A diferencia de los corticoides, los inhibidores de la calcineurina no causan atrofia, telangiectasias ni taquifilaxia. A pesar de la poca evidencia disponible hasta la fecha, los inhibidores tópicos de la calcineurina son una opción terapéutica que tener en cuenta, principalmente en el eccema de las manos leve o moderado crónico. El tacrolimus probablemente sería de elección en estos pacientes por su mayor potencia y por su formulación con un excipiente más graso<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Su uso estaría indicado en los periodos más estables de la enfermedad, alternándolos con los corticoides cuándo ésta empeora. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros tratamientos tópicos. </span>El bexaroteno en gel al 1% fue evaluado en 55 pacientes con eccema de las manos crónico grave, y proporcionó mejoría > 50% en el 79% de los pacientes que lo utilizaron en monoterapia, sin diferencias significativas con los que lo utilizaron combinados con corticoides<span class="elsevierStyleSup">35</span>. La toxina botulínica se ha probado en dos estudios con pacientes con eccema dishidrótico, con buenos resultados. En uno de ellos se utilizó como coadyuvante de un corticoide, con inyección el día 1 y seguimiento durante 8 semanas<span class="elsevierStyleSup">36</span>. En el otro estudio se utilizó en monoterapia, con un seguimiento de 5 semanas<span class="elsevierStyleSup">37</span>. Se observó que la mayoría de los pacientes que experimentaron buenos resultados tenían el antecedente de hiperhidrosis palmar o empeoramiento durante el verano. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fototerapia</span></p><p class="elsevierStylePara">La fototerapia es una de las principales armas terapéuticas para la psoriasis y otras dermatosis, con un buen perfil de seguridad. Para algunos autores, éste sería el tratamiento de elección en pacientes con eccema de las manos en los que el tratamiento tópico ha fracasado. </p><p class="elsevierStylePara">El PUVA tópico evita los efectos secundarios del psoraleno oral (gastrointestinales, toxicidad ocular, etc.), por lo que puede resultar más adecuado que el PUVA oral en estos pacientes, en los que la afección está limitada a las manos. </p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos estudios comparativos de PUVA tópico y oral frente a terapia con rayos ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE), con resultados contradictorios. </p><p class="elsevierStylePara">Sezer et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> llevaron a cabo un estudio con 15 pacientes con eccema dishidrótico y «seco» (excluyendo a pacientes con eccema hiperqueratósico) que eran tratados en una mano con PUVA en gel y en la otra con UVB-BE. Observaron buenas respuestas con los dos tratamientos, sin diferencias significativas entre ellos. Rosen et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> compararon la eficacia de PUVA oral respecto a UVB-BE en 35 pacientes con eccema crónico de varias etiologías (dermatitis de contacto alérgica e irritativa y eccema hiperqueratósico). En todos los pacientes tratados con PUVA oral se aclararon las lesiones, mientras que los tratados con UVB-BE mejoraron de forma significativa pero sin llegar a conseguir el aclaramiento. Por último, Simons et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> no observaron diferencias de respuesta en 13 pacientes tratados en una mano con PUVA tópico y en la otra con UVB-BE. </p><p class="elsevierStylePara">El PUVA se ha demostrado eficaz para el eccema dishidrótico. Schempp et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> trataron con baño de PUVA a 14 pacientes con eccema dishidrótico crónico y 14 con eccema hiperqueratósico; a las 25 sesiones, el 93% de los pacientes con eccema dishidrótico habían mejorado de forma importante, frente al 86% de los pacientes con eccema hiperqueratósico<span class="elsevierStyleSup">42</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La terapia con UVA-1 también ha proporcionado buenas respuestas en pacientes con eccema dishidrótico<span class="elsevierStyleSup">43</span>, aunque no hay estudios que evalúen sus resultados en otros tipos de eccema de las manos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radiación ionizante</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre el tratamiento con radiación ionizante se realizaron principalmente en la década de los ochenta. Posteriormente se han comunicado algunos casos aislados de eccemas recalcitrantes tratados mediante radioterapia con buenos resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Los rayos X superficiales convencionales se mostraron eficaces en el tratamiento de la dermatitis de las manos<span class="elsevierStyleSup">44,45</span>. Entre la escasa literatura reciente al respecto, destaca el trabajo de Duff et al<span class="elsevierStyleSup">46</span>, en el que se realiza el seguimiento de 9 pacientes con eccema crónico vesicular tratados con radioterapia; 20 meses tras el tratamiento, la enfermedad se había resuelto en el 47% de los casos y había mejorado en el 53%. </p><p class="elsevierStylePara">La radiación Grenz (rayos X ultrasuaves) se absorbe casi enteramente en la epidermis y la dermis superficial, lo cual aporta un mejor perfil de seguridad que los rayos X convencionales y un riesgo carcinogénico bajo. No obstante, su eficacia parece ser algo menor<span class="elsevierStyleSup">47</span>. Walling et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> han publicado recientemente un caso de dermatitis hiperqueratósica de origen friccional con buena respuesta a la terapia con rayos Grenz. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento sistémico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glucocorticoides. </span>Al igual que para otras enfermedades inflamatorias de la piel, los glucocorticoides orales son un tratamiento muy eficaz para las fases agudas de la enfermedad, pero sus efectos secundarios a largo plazo no los hacen aptos como tratamiento de mantenimiento. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cicloporina A. </span>La ciclosporina A a dosis de 3 mg/kg/ día durante 6 semanas se ha demostrado igual de eficaz que los corticoides tópicos en el tratamiento del eccema de las manos crónico y grave<span class="elsevierStyleSup">49</span>. Los mismos autores evaluaron a los 27 pacientes tratados con ciclosporina al cabo de 1 año, y encontraron que la mayoría (21 pacientes) de ellos seguían manteniendo la respuesta que obtuvieron al finalizar el tratamiento, sin necesidad de utilizar otro tratamiento sistémico<span class="elsevierStyleSup">50</span>. Hay pocos estudios con ciclosporina; este fármaco, al igual que en otras enfermedades como la dermatitis atópica o la psoriasis, puede ser útil en periodos de exacerbación de la enfermedad, durante poco tiempo. No obstante, no hay evidencia de qué tipo de eccema podría responder mejor, a qué dosis ni durante cuánto tiempo. Al igual que con los corticoides orales, sus posibles efectos secundarios a largo plazo la hacen no apta para el tratamiento de mantenimiento. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Retinoides. </span>Los retinoides se utilizan en dermatología desde hace tiempo, principalmente como tratamiento del acné y algunas formas de psoriasis. Modulan la expresión génica a través de la unión a los receptores A (RAR) y X (RXR) del ácido retinoico. El acitretino fue el primer retinoide que se usó para el tratamiento del eccema crónico de las manos, pero los efectos beneficiosos no compensaron los efectos secundarios. La alitretinoína (ácido 9-cisretinoico) es un agonista del RAR y el RXR y su uso en el eccema de las manos ha sido evaluado en varios trabajos durante los últimos años. En 1999 se llevó a cabo un estudio no controlado con 38 pacientes con eccema de las manos resistente al tratamiento a los que se trató con alitretinoína a dosis de 20 o 40 mg, con respuestas significativas en el 95% de los casos. Este porcentaje de buenas respuestas era mejor que el observado en un estudio previo con acitretino (6%; n = 17)<span class="elsevierStyleSup">51</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Unos años después se llevó a cabo otro estudio con una muestra de mayor tamaño (213 pacientes), aleatorizado, ciego y controlado con placebo. Los pacientes recibían placebo o alitretinoína a dosis de 10, 20 o 40 mg al día. El 53% de los pacientes consiguieron respuestas significativas, con eficacia dependiente de la dosis<span class="elsevierStyleSup">52</span>. En 2008 un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, con un tamaño muestral de 1.032 pacientes, aportó más evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la alitretinoína<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Se incluyó a pacientes con varios tipos de eccema de las manos que recibieron placebo o alitretinoína a dosis de 10 o 30 mg una vez al día durante 24 semanas. Se observó buena respuesta (definida como «aclaramiento» o «casi aclaramiento») en el 48% de los pacientes tratados con alitretinoína, frente al 17% de los pacientes tratados con placebo. La eficacia fue dependiente de la dosis, así como los efectos secundarios, de los que los más comunes fueron cefalea (el más frecuente), hiperlipemia, alteraciones mucocutáneas (queilitis, xerosis...) y tiroideas. Cabe destacar que las mejores respuestas se observaron en pacientes con eccema de tipo hiperqueratósico y de los pulpejos. La media de tiempo hasta la recurrencia fue de 5,5-6,2 meses. Por todas las características comentadas, la alitretinoína se perfila como el tratamiento de elección para el tratamiento del eccema crónico de las manos que no responde al tratamiento tópico con corticoides potentes. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros tratamientos sistémicos. </span>El metotrexato fue eficaz en 5 pacientes con ponfólix a dosis de 15-22,5 mg/ semana y permitió reducir o suspender los corticoides orales<span class="elsevierStyleSup">54</span>. También se publicó el caso de un paciente con eccema dishidrótico recurrente, con buena respuesta a micofenolato mofetilo a dosis de 3 g/día durante 12 meses<span class="elsevierStyleSup">55</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El eccema de las manos es un reto diagnóstico y terapéutico para el dermatólogo. La anamnesis exhaustiva, la exploración minuciosa y las pruebas epicutáneas son los medios disponibles para establecer la etiología de la dermatitis, que en muchas ocasiones es multifactorial. Es fundamental conocer los factores desencadenantes o agravantes del eccema para conseguir el éxito terapéutico y hay que tomarse un tiempo para educar al paciente en el cuidado básico de sus manos y las medidas de prevención. </p><p class="elsevierStylePara">La gama de tratamientos disponibles para la dermatitis de las manos es amplia, aunque los ensayos clínicos se ven lastrados por la falta de consenso a la hora de definir los subtipos de eccema. Por otra parte, el número de ensayos controlados y aleatorizados es escaso y las muestras de pacientes en general son pequeñas. </p><p class="elsevierStylePara">De los escasos avances en el tratamiento del eccema de las manos en los últimos años, hay que destacar la publicación de resultados prometedores con alitretinoína, especialmente en pacientes con formas clínicas hiperqueratósicas.</p><p class="elsevierStylePara">El esfuerzo que algunos grupos de autores están realizando en los últimos años para establecer sistemas de clasificación y escalas de gravedad del eccema de las manos posiblemente ayude a la hora de llevar a cabo futuros ensayos clínicos de calidad. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dra. C. Rodríguez Caruncho.<br></br> Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.<br></br> Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:clararodriguezcarun@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">clararodriguezcarun@hotmail.com</a></p>" "pdfFichero" => "21v24n09a13143202pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig1.jpg" "Alto" => 870 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 163421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "S CLÍNICAS Hay una gra" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143202fig2.jpg" "Alto" => 366 "Ancho" => 979 "Tamanyo" => 57763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "t al7"> <span class="elsevierStyleBold">Dermatitis de contacto irritativa</span> La " ] 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