Alopecia cicatricial. Diagnóstico diferencial | Piel. Formación continuada en dermatología

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Por definición, en este tipo de alopecia se produce una lesión permanente del folículo piloso al afectar a la región de las células madre, dando lugar a la sustitución de la unidad pilosebácea por tejido cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">1</a>.Las AC se clasifican en congénitas y adquiridas, estas últimas son las más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>. A su vez, las AC adquiridas se subdividen en primarias, principal motivo de esta revisión, y secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">1</a>. Las primarias son aquellas en las que el folículo es la diana principal del daño y las secundarias las debidas a procesos ajenos al folículo pero que durante su evolución acaban afectándolo. La última clasificación de las AC primarias, propuesta por la Sociedad para la Investigación Tricológica de Norteamérica (North American Hair Research Society), se centra en el infiltrado observado en el estudio histológico y las subdivide en 4 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La etiopatogenia es desconocida en la mayoría de las AC primarias. Entre los factores propuestos están la pérdida de protección inmune de las células madre, factores ambientales y la predisposición genética. Recientemente ha ganado importancia la alteración del metabolismo lipídico como posible origen de la inflamación pudiendo suponer una nueva diana terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>.Clínicamente se observa una pérdida de los orificios foliculares con piel lisa y eritematosa o blanco-amarillenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>. El diagnóstico diferencial puede suponer un reto por el solapamiento de los diferentes cuadros y/o concurrencia con una alopecia androgénica.La biopsia es clave en el proceso diagnóstico. Se deben tomar 2 biopsias punch de 4mm de diámetro y de profundidad: una para su análisis con secciones verticales y otra para secciones horizontales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,2,4</a>. En caso de tomarse una única biopsia es preferible que se procese en secciones horizontales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,2</a>. Las muestras se deben realizar de una zona activa en la que aún haya folículos y siguiendo la inclinación del mismo. La biopsia también ayuda a definir la magnitud de la pérdida folicular y el potencial de regeneración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">4</a>.La ausencia de orificios foliculares y la presencia de puntos blancos en la tricoscopia orientan hacia una AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,6</a>. La exploración del resto de la superficie cutánea y de las uñas y la realización de cultivos también puede contribuir a establecer el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>.Los objetivos terapéuticos son controlar los síntomas y frenar el avance de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>. Es importante transmitir estos objetivos realistas al paciente explicando la necesidad de tratamiento a largo plazo y que no podemos recuperar el pelo perdido. Los niveles de evidencia para los tratamientos existentes son bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,7</a>. En general, se consideran de primera elección para las lesiones activas los corticoides tópicos e intralesionales. Los antiandrógenos (minoxidil, finasterida y dutasterida) pueden ser útiles al mejorar los folículos que permanecen intactos. Recientemente se ha propuesto el uso de tiazolidindionas que mejoran el metabolismo lipídico y que están mostrando resultados prometedores sobre las células madre del folículo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">3,8</a>. Una alternativa de tratamiento que puede resultar satisfactoria es el uso de postizos, pelucas o fibras de queratina. Los pacientes con enfermedad inactiva y estable durante al menos 2 años podrían optar a cirugía, principalmente trasplante de pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>. No obstante, no se puede descartar la reactivación de la enfermedad tras la misma.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los puntos clave del diagnóstico diferencial de las AC primarias que pasamos a describir.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Lupus eritematoso cutáneo crónicoLa alopecia por lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) supone el 20-30% de los casos de AC. El LECC, y en concreto el lupus discoide, afecta al cuero cabelludo en un 60% de los casos, siendo a menudo el síntoma de presentación. Es más frecuente en mujeres de 20-40 años y en caucásicos y raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">4</a>. Afecta principalmente al vértex y región temporoparietal respetando la línea de implantación. Inicialmente es reversible pero finalmente se produce una destrucción de las células madre del folículo con la consecuente AC.Clínicamente se manifiesta con placas alopécicas redondeadas eritematodescamativas, escamas adherentes y tapones córneos en los infundíbulos dilatados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,9</a>. Según avanza la enfermedad, las placas crecen de forma centrífuga dejando una cicatriz atrófica con hipopigmentación central, telangiectasias e hiperpigmentación periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">10</a>. En la fase activa los pacientes refieren prurito, sensibilidad y dolor. Las lesiones crónicas pueden dar lugar a carcinoma epidermoide como complicación, por lo que requieren vigilancia. Hay que descartar la presencia de signos y síntomas de lupus eritematoso sistémico, puesto que entre un 5-10% de LECC puede progresar a lupus eritematoso sistémico a lo largo de los años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,4,10,11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con la tricoscopia se pueden observar vasos tortuosos arboriformes, tapones queratósicos foliculares y puntos amarillos grandes que son característicos del LECC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,6,12</a>. Otros hallazgos frecuentes son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,12</a> el halo blanco perifolicular, escamas blanquecinas, puntos azul-gris en patrón moteado y parches blancos. La presencia de puntos rojos foliculares se considera un factor de buen pronóstico con una media de duración de la enfermedad menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">6,13</a>.El diagnóstico del LECC requiere una confirmación histológica. La biopsia muestra un infiltrado linfocitario perifolicular y perivascular en dermis superficial y profunda, con degeneración vacuolar de las capas basales folicular y epidérmica, queratinocitos apoptóticos y engrosamiento de la membrana basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,9</a>. También son hallazgos frecuentes los depósitos de mucina en dermis, paraqueratosis, hiperqueratosis y dilatación infundibular con queratina laminar en su interior. Finalmente se produce una fibrosis lamelar concéntrica perifolicular e intersticial sustituyendo a los folículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,9</a>. Además con tinciones para fibras elásticas se aprecia destrucción de las fibras perifoliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>. La tinción CD123 puede ayudar en el diagnóstico diferencial ya que la presencia de cúmulos de al menos 5 células dendríticas plasmocitoides CD123+ habla a favor de LECC frente a liquen plano folicular (LPF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,14</a>. La inmunofluorescencia directa es positiva en el 60-80% de los casos con un depósito lineal en banda o granular de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica y epitelio folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,9</a>. De forma menos frecuente, de IgM o IgA. Los anticuerpos antinucleares en sangre son positivos en el 20-40% de los pacientes y pueden contribuir en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El tratamiento es equivalente al del lupus cutáneo. Se consideran de primera línea los protectores solares, corticoides tópicos de elevada potencia o intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">4,11</a>. En los casos en progresión con lesiones múltiples es eficaz el tratamiento con antipalúdicos orales, principalmente hidroxicloroquina y cloroquina o quinacrina como alternativa en no respondedores. Además cuando se pautan de forma temprana puede retrasar el desarrollo de un lupus eritematoso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,4,11</a>. También es útil el uso de retinoides orales pero se consideran de segunda línea por presentar mayores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,11</a>. Otras alternativas consideradas de tercera línea son: dapsona, talidomida, tacrolimus tópico y el metotrexato con menor nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">4</a>.Liquen plano folicularAfecta con mayor frecuencia a mujeres posmenopáusicas. Se caracteriza por placas de alopecia con eritema perifolicular, hiperqueratosis folicular y tejido cicatricial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Generalmente la afectación es multifocal y además puede asociar lesiones propias del liquen plano y alopecia en otras zonas pilosas. El prurito es un síntomas frecuente en las lesiones activas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,15</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En la tricoscopia se observan vainas peripilares, eritema perifolicular, vasos lineales elongados, puntos azul-gris y puntos blancos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,6</a>.La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfocitario liquenoide en infundíbulo e istmo, exocitosis linfocitaria, degeneración vacuolar de la vaina externa con cuerpos coloides o de Civatte y cicatriz en cuña perifolicular. La inmunofluorescencia directa puede mostrar depósitos globulares de IgM, IgG, IgA y fibrinógeno en el epitelio folicular. Las tinciones de fibras elásticas en lesiones tardías permiten observar una destrucción de las mismas en forma de cuña en la dermis superficial centrada en el folículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.Los tratamientos con los que se obtienen mejores respuestas son con corticoides tópicos, intralesionales u orales, antipalúdicos y doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,15</a>. Otros tratamientos descritos con resultados variables son la ciclosporina, acitretina, micofenolato mofetilo y talidomida. El metotrexato no parece ser efectivo en el LPF. Recientemente se ha propuesto el uso de la pioglitazona, antidiabético oral con efecto agonista sobre PPAR-γ. Los resultados son variables y aunque en algunos casos son prometedores, tienen una alta tasa de intolerancia y efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,16</a>Alopecia frontal fibrosanteEs más frecuente en mujeres a partir de la menopausia aunque también afecta a varones. Comparte hallazgos histológicos y clínicos con el LPF por lo que en la actualidad se considera una variante del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>. Su etiología es desconocida aunque se postulan mecanismos autoinmunes y hormonales. También se han descrito casos familiares.Se caracteriza por un retroceso progresivo de la línea de implantación frontal y temporal en forma de banda, generalmente con afectación de las cejas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Puede implicar también a la zona retroauricular, occipital, pestañas y al vello corporal. En las zonas activas se aprecia eritema perifolicular y descamación formando vainas peripilares como en el LPF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,17</a>. La piel afecta por la alopecia en estadios tardíos es lisa, pálida y libre del daño solar acumulado en otras zonas. Es característica la presencia de pelos aislados por delante de la línea de implantación. En ocasiones asocia pápulas foliculares faciales de predominio en la región temporal. También se han descrito otras asociaciones aunque con menor frecuencia como el liquen plano, LPF, LECC e hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La tricoscopia es superponible a la del LPF con presencia de eritema perifolicular y vainas peripilares y ausencia de orificios foliculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,13</a>.Las características del estudio histológico son un infiltrado linfocitario liquenoide en la vaina epitelial externa y perifolicular y fibrosis perifolicular concéntrica en «aros de cebolla»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9,17</a>. También se observa pérdida de las glándulas sebáceas. La clave diferencial con el LPF es la afectación simultánea de folículos vellosos y terminales en anágeno, catágeno y telógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.El tratamiento inicial son los corticoides tópicos o intralesionales y el tacrolimus tópico. Otros tratamientos habituales son los antipalúdicos orales con respuestas satisfactorias, el minoxidil tópico y finasterida oral. En los últimos años también se ha usado dutasterida oral (0,5mg/día o semanal) aparentemente con mejores resultados que con finasterida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">2,17</a>. La pioglitazona se ha usado con resultados similares al LPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,16</a>.Síndrome de Graham LittleSe considera también una variante de LPF. Se caracteriza por la triada de AC en cuero cabelludo, pápulas queratósicas foliculares en tronco y extremidades y alopecia no cicatricial de axilas y pubis de forma más tardía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">16,18</a>.La anatomía patológica en el cuero cabelludo muestra infiltrado linfocitario perifolicular, degeneración vacuolar de la basal, destrucción folicular y dermis esclerótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">16</a>.Los tratamientos descritos son corticoides tópicos o intralesionales, retinoides tópicos y orales, antipalúdicos, doxiciclina, ciclosporina, inhibidores de la 5α-reductasa y fototerapia. Todos ellos con escasos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">16,18</a>.Seudopelada de BrocqNo encaja bien en las clasificaciones y en ocasiones se ha considerado un estadio final de diferentes AC (LPF, LECC, foliculitis decalvante). En la actualidad continúa sin haber un consenso, si bien en la última clasificación de la NAHRS se describe como una entidad independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9</a>.Es más frecuente en mujeres de edad media. Se inicia con prurito en la coronilla sin signos de inflamación ni hiperqueratosis. Existen parches «moteados» de alopecia del color de la piel, con áreas atróficas, pálidas, lisas, y deprimidas. Estos parches de alopecia entre la piel no afecta dan una imagen conocida como «pisadas en la nieve» que es característica del cuadro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En el interior de las placas también quedan folículos respetados. Se pueden afectar los folículos de barba y cejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La tricoscopia es inespecífica, únicamente destacan los orificios foliculares hiperpigmentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">13</a>.El estudio histológico en los cuadros iniciales revela un infiltrado linfocitario liquenoide perifolicular con apoptosis de la vaina epitelial. En los estadios finales desaparece el infiltrado inflamatorio y se produce una destrucción de folículos y glándulas sebáceas con permanencia de los músculos erectores, epidermis atrófica y dermis esclerosa. Con tinción de fibras elásticas se observa un engrosamiento de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.Los tratamientos son similares a los propuestos en otras AC. En la fase activa pueden ser útiles los corticoides orales o intralesionales, tacrolimus tópico, minoxidil tópico e hidroxicloroquina. En los estadios finales se puede valorar la cirugía y el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.Alopecia central centrífugaEs más frecuente en mujeres jóvenes de raza negra. Inicialmente se describió por el uso de medidas para alisar el cabello bajo el nombre de «síndrome de degeneración folicular». Posteriormente se ha visto que en su etiopatogenia pueden estar implicados factores inflamatorios, genéticos y autoinmunes además de calor, tracción y químicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">19,20</a>.Se inicia en el vértex y se extiende de forma centrífuga. Habitualmente no presenta signos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9,19,20</a>. Se piensa que la rotura de pelos en el vértex puede ser un signo precoz así como el adelgazamiento de los folículos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">20</a>.Con la tricoscopia se puede ver un halo blanco peripilar que algunos autores señalan como específico de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">5</a>. Otros hallazgos son la red pigmentada en nido de abeja, escamas blancas concéntricas, puntos negros en los orificios foliculares, máculas pigmentadas en asterisco y folículos de distintos diámetros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">19,20</a>.En la anatomía patológica se observa un infiltrado linfocítico perifolicular y perivascular, destrucción de la vaina epitelial interna, estructuras llamadas en «gafas protectoras» compuestas por la fusión de la vaina epitelial externa de 2 folículos y fibrosis concéntrica en «anillos de cebolla»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9,19,20</a>. La degeneración precoz de la vaina radicular interna (por debajo del istmo) es característica pero no específica y se puede ver tanto en áreas afectas como en folículos intactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9,20</a>.Los tratamientos disponibles tienen una eficacia limitada. Se pueden usar corticoides (tópicos, intralesionales o sistémicos) como primera línea, antibióticos (tetraciclinas) y/o antipalúdicos orales. De forma anecdótica se ha descrito el uso de ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">20</a>.Alopecia mucinosaPuede ser idiopática o asociada a linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>. Se caracteriza por la presencia de pápulas foliculares eritematosas, infiltradas y descamativas muy pruriginosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Con frecuencia no son cicatriciales y por tanto son reversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9,21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>La histología muestra degeneración folicular mucinosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). El depósito de mucina intrafolicular se localiza inicialmente en la vaina radicular externa y finalmente afecta a su totalidad. El reordenamiento del receptor de células T permite estudiar la clonalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Se debe realizar seguimiento de los pacientes repitiendo biopsias ya que un 20% puede corresponder a una micosis fungoide o evolucionar a un linfoma sin que existan criterios que puedan predecir su curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.En los casos asociados a linfoma se debe tratar el mismo. El tratamiento no suele ser efectivo; existen casos aislados con buena respuesta a terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">21</a>.Queratosis folicular espinulosa decalvanteEs un trastorno genético de herencia ligada al cromosoma X o en algunos casos autosómica dominante. Por tanto, es más frecuente y con mayor afectación en varones. Asocia AC con pápulas queratósicas foliculares generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>. Otras asociaciones son el eritema facial, queratodermia palmoplantar y alteraciones oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">22</a>. De forma menos frecuente puede asociar sordera y retraso mental.La tricoscopia muestra eritema, descamación blanquecina perifolicular y en ocasiones pústulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">23</a>.La anatomía es inespecífica. Se observa acantosis, dilatación folicular con tapones de queratina y atrofia folicular en los estadios finales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9,22</a>. Se debe realizar una interconsulta a oftalmología para descartar alteraciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>No existe un tratamiento eficaz. Se han descrito casos con respuesta a isotretinoína oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,22</a>.Foliculitis decalvanteEs la forma más frecuente de AC neutrofílica. En la etiopatogenia se han implicado al Staphylococcus aureus (S. aureus) (casi siempre presente en las lesiones) y a un defecto de la respuesta inmune que podría tener una predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">24,25</a>.Es una foliculitis supurativa recurrente, más frecuente en afroamericanos y adultos jóvenes. Se localiza en el vértex y en la región occipital y progresa lentamente. Cursa con pápulo-pústulas y eritema perifoliculares, escamas y costras que dan lugar a cicatrices blanquecinas, induradas y brillantes. Es característica la presencia de cabellos «en penacho» con salida de múltiples folículos (≥6) por un único orificio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). En las fases activas asocia prurito o tricodinia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,9,24,25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>En la tricoscopia se observa politriquia, eritema e hiperqueratosis perifolicular y puntos blancos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">13,24,25</a>.El estudio histológico muestra dilatación del infundíbulo folicular, infiltrado neutrofílico intra- y perifolicular con hiperqueratosis y taponamiento folicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). También se observa destrucción precoz de las glándulas sebáceas y, según avanza el cuadro, un infiltrado mixto con células plasmáticas perivasculares y fibrosis perifolicular. Son frecuentes los granulomas a cuerpo extraño pero a diferencia de la celulitis disecante no hay tractos fibrosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9,25</a>. Para completar el estudio se deben tomar cultivos de pústulas íntegras y descartar la colonización nasal por S. aureus.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>Uno de los objetivos principales del tratamiento es la erradicación del S. aureus. Por tanto, se consideran de primera elección los antibióticos con actividad frente al estafilococo ya sean tópicos (mupirocina, clindamicina, ácido fusídico) y/u orales (cloxacilina, amoxicilina-clavulánico, tetraciclinas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,24,25</a>. Los casos refractarios se pueden tratar con la combinación de rifampicina y clindamicina oral (300mg/12h durante 10 semanas) con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,24</a>. También se pueden asociar corticoides tópicos o intralesionales para reducir la inflamación y los síntomas. Otros tratamientos con menor nivel de evidencia son el sulfato de cinc oral, dapsona, corticoides orales, terapia fotodinámica, inhibidores del factor de necrosis tumoral y cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">8,24,25</a>. Los resultados con isotretinoína son variables aunque se han descrito casos con remisión a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,24,26</a>.Una de las causas de mala respuesta al tratamiento puede ser la colonización intranasal de S. aureus, por lo que debe tratarse también<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">24,25</a>.Celulitis disecanteEs una entidad poco común, más frecuente en varones de raza negra. Forma parte de la tétrada de oclusión folicular (acné conglobata, hidradenitis supurativa, quistes pilonidales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>. Se manifiesta con nódulos inflamatorios dolorosos, abscesos y fístulas en la región occipital y vértex. La clave del diagnóstico son los tractos fibrosos interconectados con secreción de material purulento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9,25</a>.En la tricoscopia se pueden ver puntos negros y puntos amarillos sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,13</a>.La anatomía patológica pone de manifiesto una infiltración neutrofílica perifolicular extensa, abscesos, tractos sinusales, oclusión de los orificios foliculares por tapones de queratina y la destrucción folicular con presencia de granulomas. A diferencia de la foliculitis decalvante, la celulitis disecante implica a folículos profundos y los cultivos son habitualmente negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.El tratamiento de primera línea es la isotretinoína. Otras alternativas son los corticoides intralesionales u orales, antibióticos orales, depilación láser, drenaje y extirpación amplia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.Acné queloideoEs más frecuente en varones africanos. Su etiopatogenia no está clara pero se le atribuyen factores traumáticos, infecciosos y autoinmunes. Se trata de una foliculitis dolorosa. Afecta a la región occipital con formación de pápulo-pústulas foliculares, costrosas, con tendencia a la formación de cicatrices hipertróficas y reacción de cuerpo extraño por el atrapamiento de folículos pilosos. Se puede ver también una foliculitis en mechones en el centro de las pústulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">3,9</a>.Los hallazgos histológicos son un infiltrado mixto en la porción inferior del istmo, desintegración folicular y de las glándulas sebáceas e inflamación granulomatosa a cuerpo extraño. Llama la atención la ausencia de colágeno queloideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">9</a>.Los corticoides intralesionales parecen ser eficaces en monoterapia o combinados con antibióticos tópicos o sistémicos. Otras alternativas son la isotretinoína y la escisión profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a>.Dermatosis pustulosa erosivaMás frecuente en pacientes de edad avanzada. Se relaciona con traumatismos o zonas de daño actínico. Cursa con pústulas, erosiones y costras. Comienza en la región occipital y avanza dejando zonas atróficas con alopecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9,25</a>.La histología presenta un infiltrado mixto intrafolicular, perifolicular con células plasmáticas, atrofia epidérmica y paraqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">7,9</a>.El tratamiento de elección son los corticoides orales o tópicos y tacrolimus tópicos. Otras alternativas son la dapsona oral o en gel y la isotretinoína oral. Los antibióticos no parecen ser efectivos.Acné necróticoEs una causa rara de AC generalmente localizada en la línea de implantación frontal y con empeoramiento en los meses de verano. Se presenta con pápulo-pústulas pruriginosas con centro umbilicado y costras hemorrágicas que curan dejando cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.La biopsia revela infiltrado mixto, necrosis de queratinocitos y del folículo.El tratamiento se realiza con corticoides tópicos o intralesionales y antibióticos, principalmente tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>.Alopecias cicatriciales secundariasSe dividen en función de su mecanismo etiopatogénico: <ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Por traumatismos físicos o químicos. Las más comunes serían las alopecias por tracción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>). También se consideran dentro de este apartado las alopecias por presión.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Por infecciones cutáneas. El querion de Celso puede condicionar una AC si bien suele ser parcial. La leishmaniasis cutánea también puede cursar con pequeñas placas de AC. La lepra es una causa muy rara de alopecia pero merece la pena mencionarla al igual que la leishmaniasis por el aumento de su incidencia en nuestro medio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Por tumores benignos o malignos. Cabe destacar la «alopecia metastásica» asociada a los tumores malignos, más frecuentemente de mama en las mujeres y de pulmón en varones.</li></ul>ConclusionesLas AC se producen por el daño permanente del folículo. El diagnóstico y el tratamiento se deben realizar de forma temprana para frenar la evolución de la enfermedad. La tricoscopia y el estudio histológico son claves en el diagnóstico diferencial. Una vez establecido el mismo se debe hablar con el paciente sobre los objetivos del tratamiento y las diferentes alternativas.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Lupus eritematoso cutáneo crónico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Liquen plano folicular" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Alopecia frontal fibrosante" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Síndrome de Graham Little" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Seudopelada de Brocq" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Alopecia central centrífuga" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Alopecia mucinosa" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Queratosis folicular espinulosa decalvante" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Foliculitis decalvante" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Celulitis disecante" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Acné queloideo" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Dermatosis pustulosa erosiva" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Acné necrótico" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Alopecias cicatriciales secundarias" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusiones" ] 16 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:15 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 88536 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Placa de alopecia por lupus discoide con piel eritematosa y escamas adherentes." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 122558 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infiltrado linfocitario perifolicular con presencia de mucina en dermis (H&E x10)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 86072 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alopecia cicatricial con eritema e hiperqueratosis folicular característicos de liquen plano folicular." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 562 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 42304 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Retroceso en banda de la línea de implantación y alopecia cicatricial de cejas en una paciente con AFF." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 48654 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Detalle del eritema perifolicular e hiperqueratosis en línea de avance de AFF. 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J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 103-110" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HS: hidradenitis supurativa; IFD: inmunofluorescencia directa; LE: lupus eritematoso; LP: liquen plano; LPF: liquen plano folicular." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lupus eritematoso cutáneo crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Placas ovoides, escamas adherentes, taponamiento folicular, discromía, telangiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasos arboriformes, puntos amarillos grandes, tapones queratósicos foliculares, puntos rojos foliculares, puntos azul-gris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado linfocitario superficial y profundo, degeneración vacuolar, infundíbulos dilatados con queratina IFD: depósito granular IgG y C3 en unión dermoepidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesiones de LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquen plano folicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema perifolicular, hiperqueratosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema perifolicular, vainas peripilares, vasos elongados, puntos blancos, puntos azul-gris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado liquenoide superficial, hipergranulosis folicular, cuerpos coloides, cicatriz en cuña centrada en folículo IFD: depósitos globulares IgM, IgG, IgA, fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesiones de LP en piel, mucosas o uñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alopecia frontal fibrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retroceso línea de implantación, pérdida de cejas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar a LPF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis lamelar concéntrica, afectación de folículos vellosos y terminales en las 3 fases del ciclo folicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pápulas foliculares faciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome Graham-Little \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pápulas foliculares, alopecia de axilas y pubis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar LPF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado linfocitario perifolicular, degeneración vacuolar de la basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seudopelada de Brocq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen en «pisadas de nieve» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Áreas y puntos blancos, pelos solitarios, orificios foliculares hiperpigmentados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado liquenoide, persistencia de músculos erectores, engrosamiento fibras elásticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alopecia central centrífuga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia en vértex sin signos inflamatorios con progresión centrífuga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Halo blanco peripilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado linfocítico perifolicular y perivascular, degeneración precoz vaina interna, fibrosis concéntrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alopecia mucinosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesiones muy pruriginosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depósito de mucina intrafolicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfoma T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Queratosis folicular espinulosa decalvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Queratosis pilar generalizada, alopecia cicatricial, alopecia en axilas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritema y descamación perifolicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperqueratosis compacta en infundíbulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones oculares, queratodermia palmoplantar, eritema facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Foliculitis decalvante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Foliculitis «en penacho» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Foliculitis «en penacho» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado neutrofílico intra- y perifolicular, destrucción glándulas sebáceas, fibrosis perifolicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cultivos+ Staphilococcus aureus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celulitis disecante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fístulas interconectadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Áreas amarillas desestructuradas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado neutrofílico perifolicular profundo, tractos fibrosos interconectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acné conglobata, HS, quiste pilonidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acné queloideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Foliculitis dolorosa, cicatrices hipertróficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado neutrofílico infundíbulo, granuloma a cuerpo extraño, ausencia de colágeno queloideo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatosis pustular erosiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pústulas, erosiones y costras en pacientes de edad avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado mixto, atrofia epidérmica y paraqueratosis IFD negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acné necrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pápulo-pústulas pruriginosas, cicatrices cribiformes con empeoramiento en verano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Necrosis de queratinocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1859317.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos clave en el diagnóstico diferencial de las principales alopecias cicatriciales primarias" ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Las alopecias cicatriciales se producen por la lesión de las células madre en la protuberancia ocasionando un daño permanente en el folículo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•El diagnóstico requiere el estudio histológico con secciones horizontales de piel con lesiones activas y siguiendo la dirección del folículo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La tricoscopia está ganando importancia como técnica diagnóstica no invasiva. El signo común en las alopecias cicatriciales es la pérdida de orificios foliculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Los objetivos terapéuticos son el control de los síntomas y del avance de la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Se debe transmitir al paciente el objetivo del tratamiento y la naturaleza irreversible de la enfermedad en las zonas de alopecia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•El lupus discoide es una de las principales causas de alopecia cicatricial. Se caracteriza por placas eritematodescamativas con tapones córneos e infiltrado linfocitario con degeneración vacuolar en la histología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•La alopecia frontal fibrosante se caracteriza por un retroceso de la línea de implantación frontal y temporal en forma de banda. A menudo se observan pelos aislados por delante de la misma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•La seudopelada de Brocq se presenta como una alopecia parcheada sin signos inflamatorios y con una imagen conocida como «pisadas en la nieve».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La foliculitis «en penacho» es característica pero no patognomónica de la foliculitis decalvante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•El tratamiento de la foliculitis decalvante se basa en la erradicación del S. aureus en las lesiones e intranasal.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary scalp alopecia: New histopathological tools, new concepts and a practical guide to diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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La piel en la práctica diaria

Alopecia cicatricial. Diagnóstico diferencial

Cicatricial alopecia. Differential diagnosis

Marta Mendieta-Eckerta,b, María Del Rosario González Hermosaa,

Autor para correspondencia

mariarosario.gonzalezhermosa@osakidetza.eus

Autor para correspondencia.

a Hospital Universitario Cruces, Barakaldo (Bizkaia), España

b Clínica Dermitek, Bilbao (Bizkaia), España

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A su vez&#44; las AC adquiridas se subdividen en primarias&#44; principal motivo de esta revisi&#243;n&#44; y secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las primarias son aquellas en las que el fol&#237;culo es la diana principal del da&#241;o y las secundarias las debidas a procesos ajenos al fol&#237;culo pero que durante su evoluci&#243;n acaban afect&#225;ndolo&#46; La &#250;ltima clasificaci&#243;n de las AC primarias&#44; propuesta por la Sociedad para la Investigaci&#243;n Tricol&#243;gica de Norteam&#233;rica &#40;North American Hair Research Society&#41;&#44; se centra en el infiltrado observado en el estudio histol&#243;gico y las subdivide en 4 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia es desconocida en la mayor&#237;a de las AC primarias&#46; Entre los factores propuestos est&#225;n la p&#233;rdida de protecci&#243;n inmune de las c&#233;lulas madre&#44; factores ambientales y la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46; Recientemente ha ganado importancia la alteraci&#243;n del metabolismo lip&#237;dico como posible origen de la inflamaci&#243;n pudiendo suponer una nueva diana terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se observa una p&#233;rdida de los orificios foliculares con piel lisa y eritematosa o blanco-amarillenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial puede suponer un reto por el solapamiento de los diferentes cuadros y&#47;o concurrencia con una alopecia androg&#233;nica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia es clave en el proceso diagn&#243;stico&#46; Se deben tomar 2 biopsias punch de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y de profundidad&#58; una para su an&#225;lisis con secciones verticales y otra para secciones horizontales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46; En caso de tomarse una &#250;nica biopsia es preferible que se procese en secciones horizontales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Las muestras se deben realizar de una zona activa en la que a&#250;n haya fol&#237;culos y siguiendo la inclinaci&#243;n del mismo&#46; La biopsia tambi&#233;n ayuda a definir la magnitud de la p&#233;rdida folicular y el potencial de regeneraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de orificios foliculares y la presencia de puntos blancos en la tricoscopia orientan hacia una AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La exploraci&#243;n del resto de la superficie cut&#225;nea y de las u&#241;as y la realizaci&#243;n de cultivos tambi&#233;n puede contribuir a establecer el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos terap&#233;uticos son controlar los s&#237;ntomas y frenar el avance de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es importante transmitir estos objetivos realistas al paciente explicando la necesidad de tratamiento a largo plazo y que no podemos recuperar el pelo perdido&#46; Los niveles de evidencia para los tratamientos existentes son bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; En general&#44; se consideran de primera elecci&#243;n para las lesiones activas los corticoides t&#243;picos e intralesionales&#46; Los antiandr&#243;genos &#40;minoxidil&#44; finasterida y dutasterida&#41; pueden ser &#250;tiles al mejorar los fol&#237;culos que permanecen intactos&#46; Recientemente se ha propuesto el uso de tiazolidindionas que mejoran el metabolismo lip&#237;dico y que est&#225;n mostrando resultados prometedores sobre las c&#233;lulas madre del fol&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Una alternativa de tratamiento que puede resultar satisfactoria es el uso de postizos&#44; pelucas o fibras de queratina&#46; Los pacientes con enfermedad inactiva y estable durante al menos 2 a&#241;os podr&#237;an optar a cirug&#237;a&#44; principalmente trasplante de pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; no se puede descartar la reactivaci&#243;n de la enfermedad tras la misma&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los puntos clave del diagn&#243;stico diferencial de las AC primarias que pasamos a describir&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Lupus eritematoso cut&#225;neo cr&#243;nico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia por lupus eritematoso cut&#225;neo cr&#243;nico &#40;LECC&#41; supone el 20-30&#37; de los casos de AC&#46; El LECC&#44; y en concreto el lupus discoide&#44; afecta al cuero cabelludo en un 60&#37; de los casos&#44; siendo a menudo el s&#237;ntoma de presentaci&#243;n&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres de 20-40 a&#241;os y en cauc&#225;sicos y raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Afecta principalmente al v&#233;rtex y regi&#243;n temporoparietal respetando la l&#237;nea de implantaci&#243;n&#46; Inicialmente es reversible pero finalmente se produce una destrucci&#243;n de las c&#233;lulas madre del fol&#237;culo con la consecuente AC&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se manifiesta con placas alop&#233;cicas redondeadas eritematodescamativas&#44; escamas adherentes y tapones c&#243;rneos en los infund&#237;bulos dilatados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; Seg&#250;n avanza la enfermedad&#44; las placas crecen de forma centr&#237;fuga dejando una cicatriz atr&#243;fica con hipopigmentaci&#243;n central&#44; telangiectasias e hiperpigmentaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la fase activa los pacientes refieren prurito&#44; sensibilidad y dolor&#46; Las lesiones cr&#243;nicas pueden dar lugar a carcinoma epidermoide como complicaci&#243;n&#44; por lo que requieren vigilancia&#46; Hay que descartar la presencia de signos y s&#237;ntomas de lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; puesto que entre un 5-10&#37; de LECC puede progresar a lupus eritematoso sist&#233;mico a lo largo de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la tricoscopia se pueden observar vasos tortuosos arboriformes&#44; tapones querat&#243;sicos foliculares y puntos amarillos grandes que son caracter&#237;sticos del LECC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12</span></a>&#46; Otros hallazgos frecuentes son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a> el halo blanco perifolicular&#44; escamas blanquecinas&#44; puntos azul-gris en patr&#243;n moteado y parches blancos&#46; La presencia de puntos rojos foliculares se considera un factor de buen pron&#243;stico con una media de duraci&#243;n de la enfermedad menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del LECC requiere una confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; La biopsia muestra un infiltrado linfocitario perifolicular y perivascular en dermis superficial y profunda&#44; con degeneraci&#243;n vacuolar de las capas basales folicular y epid&#233;rmica&#44; queratinocitos apopt&#243;ticos y engrosamiento de la membrana basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; Tambi&#233;n son hallazgos frecuentes los dep&#243;sitos de mucina en dermis&#44; paraqueratosis&#44; hiperqueratosis y dilataci&#243;n infundibular con queratina laminar en su interior&#46; Finalmente se produce una fibrosis lamelar conc&#233;ntrica perifolicular e intersticial sustituyendo a los fol&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Adem&#225;s con tinciones para fibras el&#225;sticas se aprecia destrucci&#243;n de las fibras perifoliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La tinci&#243;n CD123 puede ayudar en el diagn&#243;stico diferencial ya que la presencia de c&#250;mulos de al menos 5 c&#233;lulas dendr&#237;ticas plasmocitoides CD123&#43; habla a favor de LECC frente a liquen plano folicular &#40;LPF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46; La inmunofluorescencia directa es positiva en el 60-80&#37; de los casos con un dep&#243;sito lineal en banda o granular de IgG y C3 en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica y epitelio folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46; De forma menos frecuente&#44; de IgM o IgA&#46; Los anticuerpos antinucleares en sangre son positivos en el 20-40&#37; de los pacientes y pueden contribuir en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es equivalente al del lupus cut&#225;neo&#46; Se consideran de primera l&#237;nea los protectores solares&#44; corticoides t&#243;picos de elevada potencia o intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46; En los casos en progresi&#243;n con lesiones m&#250;ltiples es eficaz el tratamiento con antipal&#250;dicos orales&#44; principalmente hidroxicloroquina y cloroquina o quinacrina como alternativa en no respondedores&#46; Adem&#225;s cuando se pautan de forma temprana puede retrasar el desarrollo de un lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;11</span></a>&#46; Tambi&#233;n es &#250;til el uso de retinoides orales pero se consideran de segunda l&#237;nea por presentar mayores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46; Otras alternativas consideradas de tercera l&#237;nea son&#58; dapsona&#44; talidomida&#44; tacrolimus t&#243;pico y el metotrexato con menor nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Liquen plano folicular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecta con mayor frecuencia a mujeres posmenop&#225;usicas&#46; Se caracteriza por placas de alopecia con eritema perifolicular&#44; hiperqueratosis folicular y tejido cicatricial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Generalmente la afectaci&#243;n es multifocal y adem&#225;s puede asociar lesiones propias del liquen plano y alopecia en otras zonas pilosas&#46; El prurito es un s&#237;ntomas frecuente en las lesiones activas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tricoscopia se observan vainas peripilares&#44; eritema perifolicular&#44; vasos lineales elongados&#44; puntos azul-gris y puntos blancos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a patol&#243;gica se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfocitario liquenoide en infund&#237;bulo e istmo&#44; exocitosis linfocitaria&#44; degeneraci&#243;n vacuolar de la vaina externa con cuerpos coloides o de Civatte y cicatriz en cu&#241;a perifolicular&#46; La inmunofluorescencia directa puede mostrar dep&#243;sitos globulares de IgM&#44; IgG&#44; IgA y fibrin&#243;geno en el epitelio folicular&#46; Las tinciones de fibras el&#225;sticas en lesiones tard&#237;as permiten observar una destrucci&#243;n de las mismas en forma de cu&#241;a en la dermis superficial centrada en el fol&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos con los que se obtienen mejores respuestas son con corticoides t&#243;picos&#44; intralesionales u orales&#44; antipal&#250;dicos y doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46; Otros tratamientos descritos con resultados variables son la ciclosporina&#44; acitretina&#44; micofenolato mofetilo y talidomida&#46; El metotrexato no parece ser efectivo en el LPF&#46; Recientemente se ha propuesto el uso de la pioglitazona&#44; antidiab&#233;tico oral con efecto agonista sobre PPAR-&#947;&#46; Los resultados son variables y aunque en algunos casos son prometedores&#44; tienen una alta tasa de intolerancia y efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Alopecia frontal fibrosante</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente en mujeres a partir de la menopausia aunque tambi&#233;n afecta a varones&#46; Comparte hallazgos histol&#243;gicos y cl&#237;nicos con el LPF por lo que en la actualidad se considera una variante del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Su etiolog&#237;a es desconocida aunque se postulan mecanismos autoinmunes y hormonales&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos familiares&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por un retroceso progresivo de la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal y temporal en forma de banda&#44; generalmente con afectaci&#243;n de las cejas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Puede implicar tambi&#233;n a la zona retroauricular&#44; occipital&#44; pesta&#241;as y al vello corporal&#46; En las zonas activas se aprecia eritema perifolicular y descamaci&#243;n formando vainas peripilares como en el LPF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46; La piel afecta por la alopecia en estadios tard&#237;os es lisa&#44; p&#225;lida y libre del da&#241;o solar acumulado en otras zonas&#46; Es caracter&#237;stica la presencia de pelos aislados por delante de la l&#237;nea de implantaci&#243;n&#46; En ocasiones asocia p&#225;pulas foliculares faciales de predominio en la regi&#243;n temporal&#46; Tambi&#233;n se han descrito otras asociaciones aunque con menor frecuencia como el liquen plano&#44; LPF&#44; LECC e hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tricoscopia es superponible a la del LPF con presencia de eritema perifolicular y vainas peripilares y ausencia de orificios foliculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del estudio histol&#243;gico son un infiltrado linfocitario liquenoide en la vaina epitelial externa y perifolicular y fibrosis perifolicular conc&#233;ntrica en &#171;aros de cebolla&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; Tambi&#233;n se observa p&#233;rdida de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; La clave diferencial con el LPF es la afectaci&#243;n simult&#225;nea de fol&#237;culos vellosos y terminales en an&#225;geno&#44; cat&#225;geno y tel&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial son los corticoides t&#243;picos o intralesionales y el tacrolimus t&#243;pico&#46; Otros tratamientos habituales son los antipal&#250;dicos orales con respuestas satisfactorias&#44; el minoxidil t&#243;pico y finasterida oral&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os tambi&#233;n se ha usado dutasterida oral &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o semanal&#41; aparentemente con mejores resultados que con finasterida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46; La pioglitazona se ha usado con resultados similares al LPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">S&#237;ndrome de Graham Little</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera tambi&#233;n una variante de LPF&#46; Se caracteriza por la triada de AC en cuero cabelludo&#44; p&#225;pulas querat&#243;sicas foliculares en tronco y extremidades y alopecia no cicatricial de axilas y pubis de forma m&#225;s tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a patol&#243;gica en el cuero cabelludo muestra infiltrado linfocitario perifolicular&#44; degeneraci&#243;n vacuolar de la basal&#44; destrucci&#243;n folicular y dermis escler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos descritos son corticoides t&#243;picos o intralesionales&#44; retinoides t&#243;picos y orales&#44; antipal&#250;dicos&#44; doxiciclina&#44; ciclosporina&#44; inhibidores de la 5&#945;-reductasa y fototerapia&#46; Todos ellos con escasos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Seudopelada de Brocq</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encaja bien en las clasificaciones y en ocasiones se ha considerado un estadio final de diferentes AC &#40;LPF&#44; LECC&#44; foliculitis decalvante&#41;&#46; En la actualidad contin&#250;a sin haber un consenso&#44; si bien en la &#250;ltima clasificaci&#243;n de la NAHRS se describe como una entidad independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente en mujeres de edad media&#46; Se inicia con prurito en la coronilla sin signos de inflamaci&#243;n ni hiperqueratosis&#46; Existen parches &#171;moteados&#187; de alopecia del color de la piel&#44; con &#225;reas atr&#243;ficas&#44; p&#225;lidas&#44; lisas&#44; y deprimidas&#46; Estos parches de alopecia entre la piel no afecta dan una imagen conocida como &#171;pisadas en la nieve&#187; que es caracter&#237;stica del cuadro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; En el interior de las placas tambi&#233;n quedan fol&#237;culos respetados&#46; Se pueden afectar los fol&#237;culos de barba y cejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tricoscopia es inespec&#237;fica&#44; &#250;nicamente destacan los orificios foliculares hiperpigmentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico en los cuadros iniciales revela un infiltrado linfocitario liquenoide perifolicular con apoptosis de la vaina epitelial&#46; En los estadios finales desaparece el infiltrado inflamatorio y se produce una destrucci&#243;n de fol&#237;culos y gl&#225;ndulas seb&#225;ceas con permanencia de los m&#250;sculos erectores&#44; epidermis atr&#243;fica y dermis esclerosa&#46; Con tinci&#243;n de fibras el&#225;sticas se observa un engrosamiento de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos son similares a los propuestos en otras AC&#46; En la fase activa pueden ser &#250;tiles los corticoides orales o intralesionales&#44; tacrolimus t&#243;pico&#44; minoxidil t&#243;pico e hidroxicloroquina&#46; En los estadios finales se puede valorar la cirug&#237;a y el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Alopecia central centr&#237;fuga</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente en mujeres j&#243;venes de raza negra&#46; Inicialmente se describi&#243; por el uso de medidas para alisar el cabello bajo el nombre de &#171;s&#237;ndrome de degeneraci&#243;n folicular&#187;&#46; Posteriormente se ha visto que en su etiopatogenia pueden estar implicados factores inflamatorios&#44; gen&#233;ticos y autoinmunes adem&#225;s de calor&#44; tracci&#243;n y qu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia en el v&#233;rtex y se extiende de forma centr&#237;fuga&#46; Habitualmente no presenta signos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Se piensa que la rotura de pelos en el v&#233;rtex puede ser un signo precoz as&#237; como el adelgazamiento de los fol&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la tricoscopia se puede ver un halo blanco peripilar que algunos autores se&#241;alan como espec&#237;fico de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otros hallazgos son la red pigmentada en nido de abeja&#44; escamas blancas conc&#233;ntricas&#44; puntos negros en los orificios foliculares&#44; m&#225;culas pigmentadas en asterisco y fol&#237;culos de distintos di&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anatom&#237;a patol&#243;gica se observa un infiltrado linfoc&#237;tico perifolicular y perivascular&#44; destrucci&#243;n de la vaina epitelial interna&#44; estructuras llamadas en &#171;gafas protectoras&#187; compuestas por la fusi&#243;n de la vaina epitelial externa de 2 fol&#237;culos y fibrosis conc&#233;ntrica en &#171;anillos de cebolla&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;19&#44;20</span></a>&#46; La degeneraci&#243;n precoz de la vaina radicular interna &#40;por debajo del istmo&#41; es caracter&#237;stica pero no espec&#237;fica y se puede ver tanto en &#225;reas afectas como en fol&#237;culos intactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos disponibles tienen una eficacia limitada&#46; Se pueden usar corticoides &#40;t&#243;picos&#44; intralesionales o sist&#233;micos&#41; como primera l&#237;nea&#44; antibi&#243;ticos &#40;tetraciclinas&#41; y&#47;o antipal&#250;dicos orales&#46; De forma anecd&#243;tica se ha descrito el uso de ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alopecia mucinosa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser idiop&#225;tica o asociada a linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se caracteriza por la presencia de p&#225;pulas foliculares eritematosas&#44; infiltradas y descamativas muy pruriginosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Con frecuencia no son cicatriciales y por tanto son reversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a muestra degeneraci&#243;n folicular mucinosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; El dep&#243;sito de mucina intrafolicular se localiza inicialmente en la vaina radicular externa y finalmente afecta a su totalidad&#46; El reordenamiento del receptor de c&#233;lulas T permite estudiar la clonalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar seguimiento de los pacientes repitiendo biopsias ya que un 20&#37; puede corresponder a una micosis fungoide o evolucionar a un linfoma sin que existan criterios que puedan predecir su curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos asociados a linfoma se debe tratar el mismo&#46; El tratamiento no suele ser efectivo&#59; existen casos aislados con buena respuesta a terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Queratosis folicular espinulosa decalvante</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un trastorno gen&#233;tico de herencia ligada al cromosoma <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> o en algunos casos autos&#243;mica dominante&#46; Por tanto&#44; es m&#225;s frecuente y con mayor afectaci&#243;n en varones&#46; Asocia AC con p&#225;pulas querat&#243;sicas foliculares generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otras asociaciones son el eritema facial&#44; queratodermia palmoplantar y alteraciones oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De forma menos frecuente puede asociar sordera y retraso mental&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tricoscopia muestra eritema&#44; descamaci&#243;n blanquecina perifolicular y en ocasiones p&#250;stulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a es inespec&#237;fica&#46; Se observa acantosis&#44; dilataci&#243;n folicular con tapones de queratina y atrofia folicular en los estadios finales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a>&#46; Se debe realizar una interconsulta a oftalmolog&#237;a para descartar alteraciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento eficaz&#46; Se han descrito casos con respuesta a isotretino&#237;na oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Foliculitis decalvante</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma m&#225;s frecuente de AC neutrof&#237;lica&#46; En la etiopatogenia se han implicado al <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> &#40;casi siempre presente en las lesiones&#41; y a un defecto de la respuesta inmune que podr&#237;a tener una predisposici&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una foliculitis supurativa recurrente&#44; m&#225;s frecuente en afroamericanos y adultos j&#243;venes&#46; Se localiza en el v&#233;rtex y en la regi&#243;n occipital y progresa lentamente&#46; Cursa con p&#225;pulo-p&#250;stulas y eritema perifoliculares&#44; escamas y costras que dan lugar a cicatrices blanquecinas&#44; induradas y brillantes&#46; Es caracter&#237;stica la presencia de cabellos &#171;en penacho&#187; con salida de m&#250;ltiples fol&#237;culos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; por un &#250;nico orificio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; En las fases activas asocia prurito o tricodinia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tricoscopia se observa politriquia&#44; eritema e hiperqueratosis perifolicular y puntos blancos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico muestra dilataci&#243;n del infund&#237;bulo folicular&#44; infiltrado neutrof&#237;lico intra- y perifolicular con hiperqueratosis y taponamiento folicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se observa destrucci&#243;n precoz de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas y&#44; seg&#250;n avanza el cuadro&#44; un infiltrado mixto con c&#233;lulas plasm&#225;ticas perivasculares y fibrosis perifolicular&#46; Son frecuentes los granulomas a cuerpo extra&#241;o pero a diferencia de la celulitis disecante no hay tractos fibrosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;25</span></a>&#46; Para completar el estudio se deben tomar cultivos de p&#250;stulas &#237;ntegras y descartar la colonizaci&#243;n nasal por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos principales del tratamiento es la erradicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Por tanto&#44; se consideran de primera elecci&#243;n los antibi&#243;ticos con actividad frente al estafilococo ya sean t&#243;picos &#40;mupirocina&#44; clindamicina&#44; &#225;cido fus&#237;dico&#41; y&#47;u orales &#40;cloxacilina&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; tetraciclinas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Los casos refractarios se pueden tratar con la combinaci&#243;n de rifampicina y clindamicina oral &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 10 semanas&#41; con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden asociar corticoides t&#243;picos o intralesionales para reducir la inflamaci&#243;n y los s&#237;ntomas&#46; Otros tratamientos con menor nivel de evidencia son el sulfato de cinc oral&#44; dapsona&#44; corticoides orales&#44; terapia fotodin&#225;mica&#44; inhibidores del factor de necrosis tumoral y cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Los resultados con isotretino&#237;na son variables aunque se han descrito casos con remisi&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas de mala respuesta al tratamiento puede ser la colonizaci&#243;n intranasal de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; por lo que debe tratarse tambi&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Celulitis disecante</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una entidad poco com&#250;n&#44; m&#225;s frecuente en varones de raza negra&#46; Forma parte de la t&#233;trada de oclusi&#243;n folicular &#40;acn&#233; conglobata&#44; hidradenitis supurativa&#44; quistes pilonidales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se manifiesta con n&#243;dulos inflamatorios dolorosos&#44; abscesos y f&#237;stulas en la regi&#243;n occipital y v&#233;rtex&#46; La clave del diagn&#243;stico son los tractos fibrosos interconectados con secreci&#243;n de material purulento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tricoscopia se pueden ver puntos negros y puntos amarillos sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatom&#237;a patol&#243;gica pone de manifiesto una infiltraci&#243;n neutrof&#237;lica perifolicular extensa&#44; abscesos&#44; tractos sinusales&#44; oclusi&#243;n de los orificios foliculares por tapones de queratina y la destrucci&#243;n folicular con presencia de granulomas&#46; A diferencia de la foliculitis decalvante&#44; la celulitis disecante implica a fol&#237;culos profundos y los cultivos son habitualmente negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea es la isotretino&#237;na&#46; Otras alternativas son los corticoides intralesionales u orales&#44; antibi&#243;ticos orales&#44; depilaci&#243;n l&#225;ser&#44; drenaje y extirpaci&#243;n amplia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acn&#233; queloideo</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente en varones africanos&#46; Su etiopatogenia no est&#225; clara pero se le atribuyen factores traum&#225;ticos&#44; infecciosos y autoinmunes&#46; Se trata de una foliculitis dolorosa&#46; Afecta a la regi&#243;n occipital con formaci&#243;n de p&#225;pulo-p&#250;stulas foliculares&#44; costrosas&#44; con tendencia a la formaci&#243;n de cicatrices hipertr&#243;ficas y reacci&#243;n de cuerpo extra&#241;o por el atrapamiento de fol&#237;culos pilosos&#46; Se puede ver tambi&#233;n una foliculitis en mechones en el centro de las p&#250;stulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos son un infiltrado mixto en la porci&#243;n inferior del istmo&#44; desintegraci&#243;n folicular y de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas e inflamaci&#243;n granulomatosa a cuerpo extra&#241;o&#46; Llama la atenci&#243;n la ausencia de col&#225;geno queloideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides intralesionales parecen ser eficaces en monoterapia o combinados con antibi&#243;ticos t&#243;picos o sist&#233;micos&#46; Otras alternativas son la isotretino&#237;na y la escisi&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dermatosis pustulosa erosiva</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s frecuente en pacientes de edad avanzada&#46; Se relaciona con traumatismos o zonas de da&#241;o act&#237;nico&#46; Cursa con p&#250;stulas&#44; erosiones y costras&#46; Comienza en la regi&#243;n occipital y avanza dejando zonas atr&#243;ficas con alopecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a presenta un infiltrado mixto intrafolicular&#44; perifolicular con c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; atrofia epid&#233;rmica y paraqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n son los corticoides orales o t&#243;picos y tacrolimus t&#243;picos&#46; Otras alternativas son la dapsona oral o en gel y la isotretino&#237;na oral&#46; Los antibi&#243;ticos no parecen ser efectivos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Acn&#233; necr&#243;tico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una causa rara de AC generalmente localizada en la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal y con empeoramiento en los meses de verano&#46; Se presenta con p&#225;pulo-p&#250;stulas pruriginosas con centro umbilicado y costras hemorr&#225;gicas que curan dejando cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia revela infiltrado mixto&#44; necrosis de queratinocitos y del fol&#237;culo&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza con corticoides t&#243;picos o intralesionales y antibi&#243;ticos&#44; principalmente tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Alopecias cicatriciales secundarias</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividen en funci&#243;n de su mecanismo etiopatog&#233;nico&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por traumatismos f&#237;sicos o qu&#237;micos&#46;</span> Las m&#225;s comunes ser&#237;an las alopecias por tracci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se consideran dentro de este apartado las alopecias por presi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por infecciones cut&#225;neas&#46;</span> El querion de Celso puede condicionar una AC si bien suele ser parcial&#46; La leishmaniasis cut&#225;nea tambi&#233;n puede cursar con peque&#241;as placas de AC&#46; La lepra es una causa muy rara de alopecia pero merece la pena mencionarla al igual que la leishmaniasis por el aumento de su incidencia en nuestro medio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por tumores benignos o malignos&#46;</span> Cabe destacar la &#171;alopecia metast&#225;sica&#187; asociada a los tumores malignos&#44; m&#225;s frecuentemente de mama en las mujeres y de pulm&#243;n en varones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las AC se producen por el da&#241;o permanente del fol&#237;culo&#46; El diagn&#243;stico y el tratamiento se deben realizar de forma temprana para frenar la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; La tricoscopia y el estudio histol&#243;gico son claves en el diagn&#243;stico diferencial&#46; Una vez establecido el mismo se debe hablar con el paciente sobre los objetivos del tratamiento y las diferentes alternativas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lupus eritematoso cut&#225;neo cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liquen plano folicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alopecia frontal fibrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome Graham-Little&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seudopelada cl&#225;sica de Brocq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alopecia central centr&#237;fuga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alopecia mucinosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Queratosis folicular espinulosa decalvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infiltrado neutrof&#237;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Foliculitis decalvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Celulitis disecante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infiltrado mixto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acn&#233; queloideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatosis pustulosa erosiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acn&#233; necr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infiltrado inespec&#237;fico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alopecia cicatricial no concluyente&#44; cuadros seudopel&#225;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tricoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asociaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lupus eritematoso cut&#225;neo cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Placas ovoides&#44; escamas adherentes&#44; taponamiento folicular&#44; discrom&#237;a&#44; telangiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasos arboriformes&#44; puntos amarillos grandes&#44; tapones querat&#243;sicos foliculares&#44; puntos rojos foliculares&#44; puntos azul-gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado linfocitario superficial y profundo&#44; degeneraci&#243;n vacuolar&#44; infund&#237;bulos dilatados con queratina<br>IFD&#58; dep&#243;sito granular IgG y C3 en uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesiones de LE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liquen plano folicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema perifolicular&#44; hiperqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema perifolicular&#44; vainas peripilares&#44; vasos elongados&#44; puntos blancos&#44; puntos azul-gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado liquenoide superficial&#44; hipergranulosis folicular&#44; cuerpos coloides&#44; cicatriz en cu&#241;a centrada en fol&#237;culo<br>IFD&#58; dep&#243;sitos globulares IgM&#44; IgG&#44; IgA&#44; fibrin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesiones de LP en piel&#44; mucosas o u&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alopecia frontal fibrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retroceso l&#237;nea de implantaci&#243;n&#44; p&#233;rdida de cejas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Similar a LPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis lamelar conc&#233;ntrica&#44; afectaci&#243;n de fol&#237;culos vellosos y terminales en las 3 fases del ciclo folicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#225;pulas foliculares faciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome Graham-Little&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#225;pulas foliculares&#44; alopecia de axilas y pubis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Similar LPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado linfocitario perifolicular&#44; degeneraci&#243;n vacuolar de la basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seudopelada de Brocq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Imagen en &#171;pisadas de nieve&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;reas y puntos blancos&#44; pelos solitarios&#44; orificios foliculares hiperpigmentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado liquenoide&#44; persistencia de m&#250;sculos erectores&#44; engrosamiento fibras el&#225;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alopecia central centr&#237;fuga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alopecia en v&#233;rtex sin signos inflamatorios con progresi&#243;n centr&#237;fuga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Halo blanco peripilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado linfoc&#237;tico perifolicular y perivascular&#44; degeneraci&#243;n precoz vaina interna&#44; fibrosis conc&#233;ntrica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alopecia mucinosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesiones muy pruriginosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sito de mucina intrafolicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Linfoma T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Queratosis folicular espinulosa decalvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Queratosis pilar generalizada&#44; alopecia cicatricial&#44; alopecia en axilas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritema y descamaci&#243;n perifolicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperqueratosis compacta en infund&#237;bulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones oculares&#44; queratodermia palmoplantar&#44; eritema facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Foliculitis decalvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Foliculitis &#171;en penacho&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Foliculitis &#171;en penacho&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado neutrof&#237;lico intra- y perifolicular&#44; destrucci&#243;n gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; fibrosis perifolicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cultivos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celulitis disecante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#237;stulas interconectadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;reas amarillas desestructuradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado neutrof&#237;lico perifolicular profundo&#44; tractos fibrosos interconectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acn&#233; conglobata&#44; HS&#44; quiste pilonidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acn&#233; queloideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Foliculitis dolorosa&#44; cicatrices hipertr&#243;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado neutrof&#237;lico infund&#237;bulo&#44; granuloma a cuerpo extra&#241;o&#44; ausencia de col&#225;geno queloideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatosis pustular erosiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;stulas&#44; erosiones y costras en pacientes de edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado mixto&#44; atrofia epid&#233;rmica y paraqueratosis<br>IFD negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acn&#233; necr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#225;pulo-p&#250;stulas pruriginosas&#44; cicatrices cribiformes con empeoramiento en verano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis de queratinocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2017.10.016

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