Tratamiento del angiosarcoma cutáneo | Piel. Formación continuada en dermatología

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AS: angiosarcoma cutáneo; F: fármacos; PET: tomografía por emisión de positrones; QT: quimioterapia; RM: resonancia magnética; RT: radioterapia; TC: tomografía computarizada." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl angiosarcoma cutáneo (AC) es un tumor muy infrecuente pero extremadamente agresivo, con una supervivencia a los 5 años del 10-50%, según las series. Clínicamente se presenta como una lesión contusiforme que inicialmente puede pasar desapercibida, o bien en forma de pápula o nódulo de rápido crecimiento. Característicamente suele ser multifocal y mal delimitado, con presencia de lesiones satélites y con una porción subclínica que debemos tener siempre en cuenta. Existen 3 grandes variedades de AC: el primario o idiopático de cara y cuero cabelludo, el que aparece sobre áreas de linfedema crónico y el que lo hace sobre áreas de piel irradiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. En este trabajo los autores pretendemos revisar el tratamiento actual del AC, independientemente de la variante clínica.CirugíaEl tratamiento del AC supone un verdadero reto para el dermatólogo debido a su gran tendencia a la recidiva local y a la respuesta limitada a las terapias existentes. La extirpación quirúrgica amplia, asociada a radioterapia adyuvante, es actualmente el tratamiento de primera elección y el único potencialmente curativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). De hecho, la cirugía es el único tratamiento que ha demostrado en una serie larga de 764 casos de AC su asociación a una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. No obstante, la cirugía se acompaña de múltiples problemas que dificultan la obtención de unos márgenes quirúrgicos adecuados, sobre todo en aquellos AC localizados en la cara y el cuero cabelludo, donde la positividad de los márgenes quirúrgicos puede alcanzar el 43,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Entre estos problemas, se incluyen el carácter multifocal y la mala delimitación de la lesión, el gran tamaño tumoral en el momento del diagnóstico, la relación anatómica íntima con estructuras clave como el globo ocular y la edad avanzada de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,5,6</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Aunque no existen guías respecto a los márgenes quirúrgicos laterales que deben diseñarse, algunos autores aconsejan que sean de 3 cm respecto a los límites clínicos y extirpar hasta la fascia sin incluirla, aunque en casos muy infiltrativos deberá incluirse también el músculo para obtener márgenes libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. La obtención de márgenes libres es primordial, puesto que en la mayoría de trabajos se ha correlacionado con un mayor control local de la enfermedad y una mejor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. En casos complejos, puede realizarse un mapeo con biopsias previas a la cirugía y siempre que sea posible hay que evitar los cierres con plastias para no enmascarar futuras recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,8</a>.El tratamiento quirúrgico de los AC secundarios a radioterapia que aparecen en la mama suele implicar una mastectomía total de la mama afectada, pero en aquellos casos secundarios a linfedema crónico, la amputación del miembro afectado no está justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Desafortunadamente, las recidivas locales son muy frecuentes (26-100%) a pesar de la resección amplia del tumor e incluso habiendo obtenido márgenes libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5–7</a>.Respecto al tratamiento de los AC mediante cirugía micrográfica de Mohs, apenas existen trabajos publicados. Buehler et al. realizaron un estudio retrospectivo en el que no observaron diferencias en la supervivencia global entre los pacientes tratados mediante cirugía micrográfica de Mohs (solo 9 pacientes) y los tratados mediante resección quirúrgica amplia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Estos resultados se explicarían por el patrón de crecimiento microscópico multifocal y discontinuo que presentan estos tumores. Por consiguiente, aunque sería preciso disponer de estudios prospectivos al respecto, actualmente el uso de esta técnica no está justificada para el tratamiento de los AC.RadioterapiaLa radioterapia es el tratamiento de elección en casos inoperables de AC. Suelen recomendarse dosis altas y campos de tratamiento amplios. En casos localizados en el cuero cabelludo puede requerirse el uso de radioterapia craneofacial total, que puede alcanzar un control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Suele emplearse una dosis total de 60 Gy repartidos en fracciones de 2 o 3 unidades. En casos de AC secundario a radioterapia, su uso se encuentra limitado por tejido previamente irradiado durante el tratamiento inicial del cáncer, habitualmente de mama. Se puede considerar el tratamiento con radioterapia tras un intervalo largo de tiempo desde la radioterapia inicial, también en caso de no haber alcanzado márgenes quirúrgicos negativos con la cirugía o bien sobre tejido no irradiado previamente, como podría ser un colgajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. En este contexto, se utilizan dosis totales de radioterapia menor (45-50 Gy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Desgraciadamente, la radioterapia en monoterapia no es un tratamiento definitivo, pues las recidivas en las áreas circundantes del tumor son muy frecuentes debido a la relativa radiorresistencia del tumor, el uso de campos de irradiación insuficientes, la extensión subclínica de la lesión o su proximidad a estructuras nobles que no permiten el uso de dosis de radiación más elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,11</a>. Debido a la dificultad para controlar localmente el tumor únicamente con tratamiento quirúrgico, se aconseja el uso de radioterapia adyuvante para reducir el riesgo de recidiva local. Hay estudios que demuestran que la radioterapia adyuvante mejora el control local y la supervivencia global, y que los pacientes que reciben la combinación terapéutica tienen una supervivencia mayor que los pacientes tratados solo con cirugía o solo con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,6</a>. No obstante, existen otros trabajos que no demuestran dicho beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,12</a>.Quimioterapia clásicaLa quimioterapia tiene un papel meramente paliativo, reservándose para los casos avanzados o metastásicos no susceptibles de tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,13</a>. Las pautas están limitadas por su toxicidad y su efectividad en adyuvancia es muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Además, no existen ensayos que avalen la eficacia de las diferentes pautas terapéuticas y la respuesta es limitada. Los fármacos más utilizados son los taxanos (paclitaxel y docetaxel) y la doxorrubicina liposomal, siendo el paclitaxel (80 mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> semanal) el tratamiento de primera línea con una supervivencia global media de 8 meses y una supervivencia media libre de progresión de 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,14</a>. Además de su efecto citotóxico, los taxanos también ejercen un efecto antiangiogénico que los hacen apropiados para el tratamiento de tumores vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Otros quimioterápicos clásicos que se han utilizado son la ifosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,15</a>, la dacarbacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, la adriamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>, la gemcitabina y la vinorelbina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.QuimiorradioterapiaEl uso de quimioterapia y radioterapia de forma concurrente o concomitante es una opción terapéutica para diferentes tipos de cáncer. Los taxanos son agentes radiosensibilizantes, por lo que se ha estudiado su utilidad para tratar los AC mediante quimiorradioterapia. Los estudios realizados al respecto muestran que, a pesar de su elevada toxicidad y los posibles efectos secundarios severos, podría conseguir una actividad antitumoral satisfactoria con buena tolerabilidad y con una mejor supervivencia que la cirugía convencional seguida de radioterapia adyuvante, especialmente para los AC del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Fármacos antiangiogénicosDado que los AC expresan niveles elevados del receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), los fármacos dirigidos a bloquear las vías de señalización del VEGF como el bevacizumab y los inhibidores de la tirosina cinasa se postulaban como una opción terapéutica prometedora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Sin embargo, pese a las expectativas generadas, los resultados reportados de los ensayos clínicos son decepcionantes debido a que las tasas de respuesta son muy limitadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. Además, la mayoría de los ensayos incluyeron pacientes con diferentes subtipos de sarcomas de partes blandas y con un número reducido de AC. Por consiguiente, es necesaria la realización de estudios diseñados específicamente para pacientes con AC para poder evaluar mejor la eficacia de estos nuevos fármacos.Inhibidores de la tirosina cinasaAlgunos inhibidores de la tirosina cinasa de amplio espectro con actividad contra los receptores del VEGF como sorafenib, pazopanib, sunitinib o axitinib se utilizan en el tratamiento de diversos sarcomas de partes blandas, incluyendo los AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,8</a>.En un ensayo clínico de fase II, sorafenib mostró una tasa de respuesta del 23% únicamente en pacientes previamente tratados con quimioterapia clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. No obstante, Maki et al. reportaron una tasa de respuesta inferior, del 14%, así como una supervivencia global media de 14,3 meses y una supervivencia media libre de progresión de 3,2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Los estudios realizados con pazopanib muestran resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Kollár et al. observaron una eficacia de pazopanib en AC similar a la descrita para el resto de sarcomas de partes blandas, con una supervivencia global media de 9,9 meses y una supervivencia media libre de progresión de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Por otro lado, Kitamura et al. concluyeron en su estudio que pazopanib no ofrecía ningún beneficio para los pacientes con AC, al no haber encontrado diferencias entre el grupo tratado y el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Recientemente se han descrito casos clínicos aislados de AC tratados con apatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa selectivo para VEGFR-2, con una respuesta parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.BevacizumabBevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-VEGF-A que actúa impidiendo la unión de esta molécula a sus receptores (VEGFR-1 y VEGFR-2) situados en la superficie de las células endoteliales, inhibiendo consecuentemente la angiogénesis.Agulnik et al. realizaron el primer ensayo clínico de fase II de bevacizumab en monoterapia para el tratamiento del AC metastásico o localmente avanzado, en el que obtuvieron unos resultados prometedores. Un 48% de los sujetos del estudio presentaron una estabilización de su enfermedad con un tiempo medio hasta la progresión de 6,5 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,10,13,21</a>.Las recidivas y los cortos períodos libres de enfermedad hacen suponer otros mecanismos implicados que hacen que el bloqueo de VEGF no sea suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Consecuentemente, se están investigando combinaciones de bevacizumab con otros agentes quimioterápicos, principalmente con paclitaxel. Ray-Coquard et al. realizaron un ensayo de fase II en el que estudiaron la actividad y seguridad de bevacizumab y paclitaxel en pacientes con AC avanzado. Se aleatorizaron 50 pacientes y se asignaron en 2 brazos, paclitaxel en monoterapia o paclitaxel asociado a bevacizumab, sin observar ningún beneficio en la supervivencia en el grupo que recibió la terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7</a>.Otros tratamientos sistémicosSe ha estudiado la posible utilidad de otras alternativas terapéuticas en el tratamiento del AC, como los nuevos fármacos citotóxicos trabectedina y eribulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a>, la talidomida, los fármacos anti-PD-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24,25</a>, la terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a> o los betabloqueantes.Tanto los taxanos como la eribulina actúan inhibiendo la polimerización de los microtúbulos, pero con un sitio de unión diferente, por lo que la eribulina se postula como una alternativa terapéutica efectiva para aquellos pacientes que se vuelven resistentes a los taxanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Aunque actualmente no existe ninguna inmunoterapia aprobada para el tratamiento del AC, se han publicado algunos casos clínicos aislados con buena respuesta a fármacos anti-PD-1. Se conoce que el sistema inmunitario juega un papel importante en la progresión del AC, pero existen estudios contradictorios sobre el valor de la positividad de PD-L1 como marcador pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Se requieren más estudios para aclarar el papel de los inhibidores de los puntos de control inmunitario en el tratamiento del AC para poder obtener conclusiones más sólidas.En referencia a los betabloqueantes, se ha demostrado que el bloqueo tanto selectivo como no selectivo de los receptores beta-adrenérgicos provoca la apoptosis e inhibición de la proliferación vascular in vitro e in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,28</a>. Asimismo, se ha observado que la incorporación tanto de propranolol como de carvedilol a los regímenes terapéuticos de pacientes con AC metastásico puede mejorar la respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28–30</a>. Dada su gran disponibilidad, buen perfil de seguridad y bajo coste, estos fármacos podrían ser una alternativa terapéutica prometedora para los pacientes con AC, siempre en combinación con otros tratamientos.ConclusionesEn conclusión, aunque se han descrito diferentes opciones terapéuticas para el AC, aún no existe ningún tratamiento que realmente mejore la supervivencia de estos pacientes de manera sustancial. En las lesiones quirúrgicamente abordables, la cirugía asociada a radioterapia adyuvante es el tratamiento de elección. En aquellos casos inoperables, la radioterapia es una opción terapéutica pero con una elevada tasa de recidivas. Desgraciadamente, la gran mayoría de pacientes presentan una rápida progresión y diseminación de la enfermedad. Para estos casos se emplean tratamientos paliativos como la quimioterapia, la quimiorradioterapia o los fármacos antiangiogénicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Finamente, a pesar de los esfuerzos realizados, los ensayos clínicos que incluyan exclusivamente pacientes con AC son escasos principalmente debido a la rareza de este tumor. Se está investigando la utilidad de la inmunoterapia con anti-PD-1, los betabloqueantes o la eribulina como posibles futuras alternativas terapéuticas.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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A) Imagen clínica del AS. B) Defecto quirúrgico tras extirpación del tumor. C) Reconstrucción quirúrgica con un injerto cutáneo seguida de radioterapia adyuvante." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2250 "Ancho" => 2953 "Tamanyo" => 312413 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico del angiosarcoma cutáneo. *Márgenes quirúrgicos recomendados de 3 cm. 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Tratamiento del angiosarcoma cutáneo

Treatment of cutaneous angiosarcoma

Mónica Quintana-Codinaa,

Autor para correspondencia

mquintanacodina@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Beatriz Llombartb, Celia Requenab

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

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En este trabajo los autores pretendemos revisar el tratamiento actual del AC&#44; independientemente de la variante cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Cirug&#237;a</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del AC supone un verdadero reto para el dermat&#243;logo debido a su gran tendencia a la recidiva local y a la respuesta limitada a las terapias existentes&#46; La extirpaci&#243;n quir&#250;rgica amplia&#44; asociada a radioterapia adyuvante&#44; es actualmente el tratamiento de primera elecci&#243;n y el &#250;nico potencialmente curativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; De hecho&#44; la cirug&#237;a es el &#250;nico tratamiento que ha demostrado en una serie larga de 764 casos de AC su asociaci&#243;n a una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No obstante&#44; la cirug&#237;a se acompa&#241;a de m&#250;ltiples problemas que dificultan la obtenci&#243;n de unos m&#225;rgenes quir&#250;rgicos adecuados&#44; sobre todo en aquellos AC localizados en la cara y el cuero cabelludo&#44; donde la positividad de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos puede alcanzar el 43&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre estos problemas&#44; se incluyen el car&#225;cter multifocal y la mala delimitaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; el gran tama&#241;o tumoral en el momento del diagn&#243;stico&#44; la relaci&#243;n anat&#243;mica &#237;ntima con estructuras clave como el globo ocular y la edad avanzada de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen gu&#237;as respecto a los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos laterales que deben dise&#241;arse&#44; algunos autores aconsejan que sean de 3&#8239;cm respecto a los l&#237;mites cl&#237;nicos y extirpar hasta la fascia sin incluirla&#44; aunque en casos muy infiltrativos deber&#225; incluirse tambi&#233;n el m&#250;sculo para obtener m&#225;rgenes libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La obtenci&#243;n de m&#225;rgenes libres es primordial&#44; puesto que en la mayor&#237;a de trabajos se ha correlacionado con un mayor control local de la enfermedad y una mejor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En casos complejos&#44; puede realizarse un mapeo con biopsias previas a la cirug&#237;a y siempre que sea posible hay que evitar los cierres con plastias para no enmascarar futuras recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de los AC secundarios a radioterapia que aparecen en la mama suele implicar una mastectom&#237;a total de la mama afectada&#44; pero en aquellos casos secundarios a linfedema cr&#243;nico&#44; la amputaci&#243;n del miembro afectado no est&#225; justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; las recidivas locales son muy frecuentes &#40;26-100&#37;&#41; a pesar de la resecci&#243;n amplia del tumor e incluso habiendo obtenido m&#225;rgenes libres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento de los AC mediante cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#44; apenas existen trabajos publicados&#46; Buehler et al&#46; realizaron un estudio retrospectivo en el que no observaron diferencias en la supervivencia global entre los pacientes tratados mediante cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs &#40;solo 9 pacientes&#41; y los tratados mediante resecci&#243;n quir&#250;rgica amplia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estos resultados se explicar&#237;an por el patr&#243;n de crecimiento microsc&#243;pico multifocal y discontinuo que presentan estos tumores&#46; Por consiguiente&#44; aunque ser&#237;a preciso disponer de estudios prospectivos al respecto&#44; actualmente el uso de esta t&#233;cnica no est&#225; justificada para el tratamiento de los AC&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Radioterapia</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es el tratamiento de elecci&#243;n en casos inoperables de AC&#46; Suelen recomendarse dosis altas y campos de tratamiento amplios&#46; En casos localizados en el cuero cabelludo puede requerirse el uso de radioterapia craneofacial total&#44; que puede alcanzar un control local de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Suele emplearse una dosis total de 60 Gy repartidos en fracciones de 2 o 3&#8239;unidades&#46; En casos de AC secundario a radioterapia&#44; su uso se encuentra limitado por tejido previamente irradiado durante el tratamiento inicial del c&#225;ncer&#44; habitualmente de mama&#46; Se puede considerar el tratamiento con radioterapia tras un intervalo largo de tiempo desde la radioterapia inicial&#44; tambi&#233;n en caso de no haber alcanzado m&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos con la cirug&#237;a o bien sobre tejido no irradiado previamente&#44; como podr&#237;a ser un colgajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este contexto&#44; se utilizan dosis totales de radioterapia menor &#40;45-50 Gy&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente&#44; la radioterapia en monoterapia no es un tratamiento definitivo&#44; pues las recidivas en las &#225;reas circundantes del tumor son muy frecuentes debido a la relativa radiorresistencia del tumor&#44; el uso de campos de irradiaci&#243;n insuficientes&#44; la extensi&#243;n subcl&#237;nica de la lesi&#243;n o su proximidad a estructuras nobles que no permiten el uso de dosis de radiaci&#243;n m&#225;s elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; Debido a la dificultad para controlar localmente el tumor &#250;nicamente con tratamiento quir&#250;rgico&#44; se aconseja el uso de radioterapia adyuvante para reducir el riesgo de recidiva local&#46; Hay estudios que demuestran que la radioterapia adyuvante mejora el control local y la supervivencia global&#44; y que los pacientes que reciben la combinaci&#243;n terap&#233;utica tienen una supervivencia mayor que los pacientes tratados solo con cirug&#237;a o solo con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; No obstante&#44; existen otros trabajos que no demuestran dicho beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Quimioterapia cl&#225;sica</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia tiene un papel meramente paliativo&#44; reserv&#225;ndose para los casos avanzados o metast&#225;sicos no susceptibles de tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46; Las pautas est&#225;n limitadas por su toxicidad y su efectividad en adyuvancia es muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no existen ensayos que avalen la eficacia de las diferentes pautas terap&#233;uticas y la respuesta es limitada&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son los taxanos &#40;paclitaxel y docetaxel&#41; y la doxorrubicina liposomal&#44; siendo el paclitaxel &#40;80&#8239;mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> semanal&#41; el tratamiento de primera l&#237;nea con una supervivencia global media de 8&#8239;meses y una supervivencia media libre de progresi&#243;n de 4&#8239;meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s de su efecto citot&#243;xico&#44; los taxanos tambi&#233;n ejercen un efecto antiangiog&#233;nico que los hacen apropiados para el tratamiento de tumores vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros quimioter&#225;picos cl&#225;sicos que se han utilizado son la ifosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#44; la dacarbacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la adriamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la gemcitabina y la vinorelbina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Quimiorradioterapia</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de quimioterapia y radioterapia de forma concurrente o concomitante es una opci&#243;n terap&#233;utica para diferentes tipos de c&#225;ncer&#46; Los taxanos son agentes radiosensibilizantes&#44; por lo que se ha estudiado su utilidad para tratar los AC mediante quimiorradioterapia&#46; Los estudios realizados al respecto muestran que&#44; a pesar de su elevada toxicidad y los posibles efectos secundarios severos&#44; podr&#237;a conseguir una actividad antitumoral satisfactoria con buena tolerabilidad y con una mejor supervivencia que la cirug&#237;a convencional seguida de radioterapia adyuvante&#44; especialmente para los AC del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">F&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los AC expresan niveles elevados del receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular &#40;VEGF&#41;&#44; los f&#225;rmacos dirigidos a bloquear las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n del VEGF como el bevacizumab y los inhibidores de la tirosina cinasa se postulaban como una opci&#243;n terap&#233;utica prometedora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pese a las expectativas generadas&#44; los resultados reportados de los ensayos cl&#237;nicos son decepcionantes debido a que las tasas de respuesta son muy limitadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los ensayos incluyeron pacientes con diferentes subtipos de sarcomas de partes blandas y con un n&#250;mero reducido de AC&#46; Por consiguiente&#44; es necesaria la realizaci&#243;n de estudios dise&#241;ados espec&#237;ficamente para pacientes con AC para poder evaluar mejor la eficacia de estos nuevos f&#225;rmacos&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Inhibidores de la tirosina cinasa</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos inhibidores de la tirosina cinasa de amplio espectro con actividad contra los receptores del VEGF como sorafenib&#44; pazopanib&#44; sunitinib o axitinib se utilizan en el tratamiento de diversos sarcomas de partes blandas&#44; incluyendo los AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico de fase II&#44; sorafenib mostr&#243; una tasa de respuesta del 23&#37; &#250;nicamente en pacientes previamente tratados con quimioterapia cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; Maki et al&#46; reportaron una tasa de respuesta inferior&#44; del 14&#37;&#44; as&#237; como una supervivencia global media de 14&#44;3 meses y una supervivencia media libre de progresi&#243;n de 3&#44;2&#8239;meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados con pazopanib muestran resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Koll&#225;r et al&#46; observaron una eficacia de pazopanib en AC similar a la descrita para el resto de sarcomas de partes blandas&#44; con una supervivencia global media de 9&#44;9&#8239;meses y una supervivencia media libre de progresi&#243;n de 3&#8239;meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Kitamura et al&#46; concluyeron en su estudio que pazopanib no ofrec&#237;a ning&#250;n beneficio para los pacientes con AC&#44; al no haber encontrado diferencias entre el grupo tratado y el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han descrito casos cl&#237;nicos aislados de AC tratados con apatinib&#44; un inhibidor de la tirosina cinasa selectivo para VEGFR-2&#44; con una respuesta parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Bevacizumab</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-VEGF-A que act&#250;a impidiendo la uni&#243;n de esta mol&#233;cula a sus receptores &#40;VEGFR-1 y VEGFR-2&#41; situados en la superficie de las c&#233;lulas endoteliales&#44; inhibiendo consecuentemente la angiog&#233;nesis&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agulnik et al&#46; realizaron el primer ensayo cl&#237;nico de fase II de bevacizumab en monoterapia para el tratamiento del AC metast&#225;sico o localmente avanzado&#44; en el que obtuvieron unos resultados prometedores&#46; Un 48&#37; de los sujetos del estudio presentaron una estabilizaci&#243;n de su enfermedad con un tiempo medio hasta la progresi&#243;n de 6&#44;5&#8239;meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;13&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas y los cortos per&#237;odos libres de enfermedad hacen suponer otros mecanismos implicados que hacen que el bloqueo de VEGF no sea suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Consecuentemente&#44; se est&#225;n investigando combinaciones de bevacizumab con otros agentes quimioter&#225;picos&#44; principalmente con paclitaxel&#46; Ray-Coquard et al&#46; realizaron un ensayo de fase II en el que estudiaron la actividad y seguridad de bevacizumab y paclitaxel en pacientes con AC avanzado&#46; Se aleatorizaron 50 pacientes y se asignaron en 2 brazos&#44; paclitaxel en monoterapia o paclitaxel asociado a bevacizumab&#44; sin observar ning&#250;n beneficio en la supervivencia en el grupo que recibi&#243; la terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Otros tratamientos sist&#233;micos</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado la posible utilidad de otras alternativas terap&#233;uticas en el tratamiento del AC&#44; como los nuevos f&#225;rmacos citot&#243;xicos trabectedina y eribulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; la talidomida&#44; los f&#225;rmacos anti-PD-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; la terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o los betabloqueantes&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los taxanos como la eribulina act&#250;an inhibiendo la polimerizaci&#243;n de los microt&#250;bulos&#44; pero con un sitio de uni&#243;n diferente&#44; por lo que la eribulina se postula como una alternativa terap&#233;utica efectiva para aquellos pacientes que se vuelven resistentes a los taxanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente no existe ninguna inmunoterapia aprobada para el tratamiento del AC&#44; se han publicado algunos casos cl&#237;nicos aislados con buena respuesta a f&#225;rmacos anti-PD-1&#46; Se conoce que el sistema inmunitario juega un papel importante en la progresi&#243;n del AC&#44; pero existen estudios contradictorios sobre el valor de la positividad de PD-L1 como marcador pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se requieren m&#225;s estudios para aclarar el papel de los inhibidores de los puntos de control inmunitario en el tratamiento del AC para poder obtener conclusiones m&#225;s s&#243;lidas&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a los betabloqueantes&#44; se ha demostrado que el bloqueo tanto selectivo como no selectivo de los receptores beta-adren&#233;rgicos provoca la apoptosis e inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n vascular in vitro e in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha observado que la incorporaci&#243;n tanto de propranolol como de carvedilol a los reg&#237;menes terap&#233;uticos de pacientes con AC metast&#225;sico puede mejorar la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Dada su gran disponibilidad&#44; buen perfil de seguridad y bajo coste&#44; estos f&#225;rmacos podr&#237;an ser una alternativa terap&#233;utica prometedora para los pacientes con AC&#44; siempre en combinaci&#243;n con otros tratamientos&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conclusiones</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque se han descrito diferentes opciones terap&#233;uticas para el AC&#44; a&#250;n no existe ning&#250;n tratamiento que realmente mejore la supervivencia de estos pacientes de manera sustancial&#46; En las lesiones quir&#250;rgicamente abordables&#44; la cirug&#237;a asociada a radioterapia adyuvante es el tratamiento de elecci&#243;n&#46; En aquellos casos inoperables&#44; la radioterapia es una opci&#243;n terap&#233;utica pero con una elevada tasa de recidivas&#46; Desgraciadamente&#44; la gran mayor&#237;a de pacientes presentan una r&#225;pida progresi&#243;n y diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; Para estos casos se emplean tratamientos paliativos como la quimioterapia&#44; la quimiorradioterapia o los f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Finamente&#44; a pesar de los esfuerzos realizados&#44; los ensayos cl&#237;nicos que incluyan exclusivamente pacientes con AC son escasos principalmente debido a la rareza de este tumor&#46; Se est&#225; investigando la utilidad de la inmunoterapia con anti-PD-1&#44; los betabloqueantes o la eribulina como posibles futuras alternativas terap&#233;uticas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Financiaci&#243;n</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conflicto de intereses</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2020.01.005

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