Carta clínica
Enfermedad boca-mano-pie atípica del adulto con erosiones cutáneas múltiples
Atypical hand-mouth-foot disease in adult with ulcerative skin lesions
Ana Rodríguez-Villa Lario
, Alba Gómez-Zubiaur, Ana Belén Piteiro-Bermejo, Susana Medina-Montalvo
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, España
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Dos grandes aftas de características similares se visualizaban en la mucosa yugal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B). En el cuero cabelludo se objetivaron escasas pápulocostras milimétricas. La articulación de la muñeca derecha presentaba aumento de la temperatura, marcado edema y eritema, así como impotencia funcional.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó un perfil analítico, donde destacaban una moderada leucocitosis con linfocitosis y una discreta hipertransaminasemia. Con sospecha de enfermedad de Behçet se le realizó un test de patergia, que resultó negativo. El perfil autoinmunitario no reveló alteraciones. Las serologías para parvovirus, lúes, VIH, herpesvirus, citomegalovirus y Epstein-Barr fueron negativas. Se solicitó ampliación con un estudio de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa para enterovirus, siendo esta positiva para coxsackievirus. Con diagnóstico de enfermedad boca-mano-pie (EBMP) del adulto, se inició tratamiento de soporte sintomático. Las lesiones cutáneas, así como el cuadro general, se resolvieron sin secuelas a los 7 días.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackie</span> pertenece a la familia de los enterovirus no polio, al igual que los echovirus. Existen más de 100 genotipos descritos con capacidad infectiva en el ser humano. La vía de transmisión más común es la fecal-oral o respiratoria y tienen un periodo de incubación que oscila entre 3 y 8 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad exantemática más característica causada por este agente es la EBMP, una entidad frecuente en niños y autolimitada que se asocia generalmente a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackievirus A16</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus A71</span>, seroformas responsables de brotes epidémicos de la EBMP. De forma clásica se manifiesta como un exantema vesicular acral, acompañado por fiebre y estomatitis erosiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de adultos es menos frecuente. Solo un 1% de los pacientes afectos presentarán manifestaciones cutáneas, probablemente debido a la protección que ofrece la memoria inmunológica o por reacciones cruzadas con otros enterovirus.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de este cuadro en edades avanzadas se correlaciona con variantes atípicas, que característicamente muestran una amplia expresividad clínica y son producidas por serotipos más virulentos como el <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackievirus A6</span>. Existen 4 formas descritas de la EBMP atípica, aunque no son exclusivas del adulto: tipo Gianotti-Crosti (con afectación pápulovesiculosa en codos, rodillas, nalgas y mejillas); el eczema coxsackium (reagudización de las lesiones en zonas de eczema atópico); la variante vesículobullosa y por último la petequial purpúrica. En la serie de Balestri et al., se recogen 12 casos de la EBMP atípica del adulto. La mayor parte de los pacientes presentaron un cuadro prodrómico, consistente en fiebre y molestias acrales tipo picor o pinchazo. La totalidad de su serie presentó lesiones en el cuero cabelludo, así como máculas eritematovioláceas con escasas vesículas grisáceas en las manos. Casi el 85% de los pacientes presentó lesiones periorales. La afectación de los pies fue muy leve o infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro clínico de la familia de los enterovirus, taxonómicamente tan compleja, es muy variable, y, además de la ya descrita EBMP puede ser responsable de: gastroenteritis, herpangina, meningitis, artritis, miocarditis y pancreatitis, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En ocasiones, la EBMP se ha asociado a complicaciones fatales en niños como encefalitis y edema pulmonar agudo no cardiogénico (en asociación con <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackievirus A16</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus A71</span>).</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Broccolo et al. publicaron recientemente una serie que incluía un seguimiento de 2 años a 10 pacientes adultos que habían padecido la EBMP atípica, con positividad demostrada serológicamente para <span class="elsevierStyleItalic">Coxsackie A6</span>, encontrando un caso de valvulopatía mitral degenerativa con niveles mantenidos bajos de viremia de forma persistente y 3 casos de artromialgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores recalcan la importancia de utilizar programas de seguimiento a largo plazo para detectar posibles secuelas de larga evolución tras el padecimiento de esta enfermedad en adultos. En cuanto al diagnóstico, se recomienda obtención de muestras para la determinación de PCR directamente de las lesiones cutáneas (aftas, erosiones, vesículas, pápulas) y de la sangre, dado que se han descrito PCR positivas en suero en ausencia de lesiones cutáneas.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos presentado un caso de infección aguda por enterovirus, que si bien es difícilmente clasificable dentro de las descripciones clásicas o atípicas de la EBMP, presenta elementos que remedan a la misma (estomatitis, erupción pápulovesiculosa en el tronco y pápulocostrosas en el cuero cabelludo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso la evolución clínica del cuadro es sugestiva del mismo, aunque la determinación de PCR en el suero, al contrario que la tomada directamente de la lesión, no supone un diagnóstico de certeza.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado, tras la revisión de la literatura, ningún caso con manifestaciones erosivas múltiples. Esta infrecuente forma de presentación amerita la realización de un amplio diagnóstico diferencial que incluya otros exantemas virales, enfermedades inflamatorias que cursen con aftosis orogenital como la enfermedad de Behçet e incluso manifestaciones extraintestinales específicas de enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn. Un seguimiento estrecho en los subsiguientes años puede ser recomendable en los casos de afectación grave y atípica.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Conflicto de intereses</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-30" "fechaAceptado" => "2019-12-24" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1712 "Ancho" => 2559 "Tamanyo" => 917710 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesiones pápulovesiculosas milimétricas con halo eritematoso muy tenue circundante en la región abdominal. 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