Caso clínico
Penfigoide ampollar en paciente en tratamiento con nivolumab
Bullous pemphigoid in a patient under treatment with nivolumab
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C) Cuatro meses de vida (mantiene tratamiento con acitretina 0,5 mg/kg/día).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pablo Vargas-Mora, Mariana Silva Astorga, María Jesús Hernández-San Martín, Ligia Aranibar Duran, Luis González Ivosevich" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "Vargas-Mora" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Mariana" "apellidos" => "Silva Astorga" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "María Jesús" "apellidos" => "Hernández-San Martín" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ligia" "apellidos" => "Aranibar Duran" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "González Ivosevich" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925120302574?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003600000004/v1_202103260936/S0213925120302574/v1_202103260936/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "S0213925120303580" "issn" => "02139251" "doi" => 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En concreto, los inhibidores del receptor de muerte programada 1 (PD-1) representan un tratamiento efectivo para varias neoplasias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, en comparación con la quimioterapia tradicional, la inmunoterapia se asocia con un amplio grupo de reacciones inmunes siendo la toxicidad cutánea una de las más frecuentemente descritas en pacientes tratados con inhibidores de PD-1/PD-L1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Estas ocurren en aproximadamente un 40% de los pacientes tratados con estos fármacos, durante el tratamiento e incluso tras haberlo completado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, lo cual pone en evidencia la importancia de su estudio para un correcto manejo de estos pacientes.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hombre de 92 años en tratamiento de segunda línea con nivolumab a dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas desde hace 2 años por un melanoma nodular en el ala nasal, estadio IV (T3a N2b M1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>), BRAF no mutado, actualmente en remisión completa, fue derivado desde el Servicio de Oncología a las consultas de Dermatología por presentar lesiones ampollares grandes y tensas con base urticarial y otras costrosas hemorrágicas distribuidas en el tórax, los brazos y las piernas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). El paciente refería además la aparición de una erupción cutánea y prurito de meses de evolución previo a la aparición de las lesiones ampollares. En la histología se describió una ampolla subepidérmica pauciinflamatoria con detección lineal continua inmunohistoquímica del colágeno IV en el suelo de la ampolla, compatible con penfigoide ampollar (PA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>); la inmunofluorescencia directa (IFD) e indirecta (IFI) fueron negativas, hallazgo que no descarta un (PA), ya que existen casos descritos previamente de PA con IFD negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticó al paciente de PA inducido por su tratamiento con nivolumab, efecto adverso de grado 3/5 según la clasificación CTCAE en su versión 5.0, por lo que se retiró el fármaco y se pautó tratamiento con clobetasol tópico y prednisona oral en dosis de 30 mg diarios durante 3 semanas, con lo que se resolvieron las lesiones, quedando alguna residual. Actualmente el paciente se encuentra en remisión y sin evidencia clínica de progresión tumoral 3 años después.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Comentario</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo de reacciones adversas dermatológicas asociadas a la inmunoterapia, las enfermedades ampollares autoinmunes son cada vez más frecuentes y, en especial, el PA. De hecho, nuestro paciente se asemeja mucho a casos previamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. En ocasiones, el diagnóstico del PA no resulta sencillo, ya que su presentación clínica es muy heterogénea, planteándose el diagnóstico diferencial con otras enfermedades ampollares. En algunos casos, el prurito puede ser el único síntoma de presentación, sin lesión cutánea aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por eso, algunos autores sugieren que en pacientes tratados con fármacos anti-PD-1 que comiencen con clínica de prurito o erupciones urticariales refractarias al tratamiento con glucocorticoides tópicos y sistémicos, sin causa conocida, se plantee la biopsia para descartar una fase urticarial del PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,8</span></a>. Los pacientes tratados con estos fármacos deberían ser monitorizados estrechamente para vigilar la aparición de reacciones cutáneas durante y después de haber finalizado el tratamiento, ya que su detección es crucial para un correcto tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Además, se han descrito casos de PA años más tarde de haber finalizado el tratamiento con nivolumab, lo cual hace necesario el seguimiento de estos pacientes durante años tras finalizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de estos pacientes, el diagnóstico precoz debe incluir una biopsia de la lesión cutánea para su análisis histológico de rutina y la inmunofluorescencia directa. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento temprano de las reacciones cutáneas resulta esencial para limitar tanto la duración como la severidad de las lesiones y mejorar por tanto la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. En general, la toxicidad dermatológica de alto grado secundaria a los inhibidores de PD-1 requerirá el tratamiento con glucocorticoides, tanto tópicos como sistémicos, y en ocasiones el cese temporal, si no permanente, de la inmunoterapia en función del grado de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>. La estrecha colaboración entre dermatólogos y oncólogos resultará esencial para tomar la decisión de continuar o no con la terapia antitumoral del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,9</span></a>. En el caso que nos ocupa, la respuesta completa mantenida del tumor tras 2 años con nivolumab justificó la retirada del mismo, con resolución progresiva de las lesiones.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de intereses</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2205 "Ancho" => 1368 "Tamanyo" => 275105 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Costras hemorrágicas, excoriaciones y alguna ampolla sobre una base urticariforme distribuidas en el tórax, los hombros y el brazo.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1757 "Ancho" => 1368 "Tamanyo" => 628449 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen superior: ampolla subepidérmica pauciinflamatoria adyacente al área ulcerada. 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| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Septiembre | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Agosto | 14 | 11 | 25 |
| 2024 Julio | 16 | 14 | 30 |
| 2024 Junio | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Mayo | 13 | 11 | 24 |
| 2024 Abril | 11 | 11 | 22 |
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| 2024 Febrero | 23 | 7 | 30 |
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