Pioderma gangrenoso | Piel. Formación continuada en dermatología

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Manchas hipopigmentadas lineales en las extremidades superior e inferior izquierdas asociadas a hiperpigmentación lineal en el muslo posterior izquierdo." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Claudia Suárez, Nicole Nakousi-Capurro, Ligia Aranibar" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Claudia" "apellidos" => "Suárez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Nicole" "apellidos" => "Nakousi-Capurro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ligia" "apellidos" => "Aranibar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S021392512030397X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003600000009/v1_202111090539/S021392512030397X/v1_202111090539/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Pioderma gangrenoso" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "594" "paginaFinal" => "601" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Laura Carolina Camacho-Pérez, Juan Raúl Castro-Ayarza" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Laura Carolina" "apellidos" => "Camacho-Pérez" "email" => array:1 [ 0 => "lccamacho29@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan Raúl" "apellidos" => "Castro-Ayarza" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia" "identificador" => "af0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Pyoderma gangrenosum" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1145 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 183931 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) y B) Cicatrices de aspecto cribiforme e hipertrófico asociadas a pioderma gangrenoso. C) Fenómeno de patergia en los pacientes con pioderma gangrenoso asociado a colitis ulcerosa." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica infrecuente y crónica que se caracteriza por la aparición de una o varias pápulas y/o nódulos dolorosos de rápida evolución formando una úlcera y que afectan habitualmente a las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. En 1916 fue descrito por primera vez por Brocq. En 1930 Brusting et al. acuñaron el término «pioderma gangrenoso» a las úlceras de aspecto purulento evidenciadas en 5 pacientes con antecedente de colitis ulcerosa. Inicialmente se consideró una etiología bacteriana por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>; posteriormente se observó que existía un infiltrado neutrofílico pero las lesiones eran asépticas y su naturaleza era inflamatoria con sobreinfección secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4–7</a>.El PG se asocia principalmente con la enfermedad inflamatoria intestinal y síndromes autoinflamatorios, su evolución es tórpida y recalcitrante, con una mortalidad de hasta el 30% sin el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Se considera una enfermedad con diagnóstico por descarte de otros diagnósticos diferenciales como úlceras de origen vascular e infecciones cutáneas. Se han descrito casos de desarrollo de PG familiar en ausencia de las enfermedades asociadas o antecedentes familiares, planteando una posible herencia autosómica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.El diagnóstico y el tratamiento son difíciles, siendo la terapia inmunosupresora el pilar terapéutico. En los últimos años los medicamentos biológicos han demostrado su eficacia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.El objetivo de esta revisión es describir las bases fisiopatológicas del PG, formas de presentación, así como posibles factores desencadenantes y medidas farmacológicas descritas hasta la fecha, para realizar un enfoque global y un manejo adecuado en estos pacientes.EpidemiologíaEl PG es una dermatosis poco frecuente, con una incidencia global aproximada de 3-10 casos/millón de habitantes/año y en el 50% de los casos se ha visto asociado a las enfermedades sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Es más frecuente en adultos entre los 40 y 60 años y solo el 3-4% de los casos se presentan en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,10</a>; existe un leve predominio en el sexo femenino con una relación 3:1 con respecto a los hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,12</a>.FisiopatologíaUna etiología multifactorial sería la responsable de la presentación de la enfermedad y de las posibles asociaciones con otras enfermedades autoinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,13</a>. Dentro de los mecanismos fisiopatológicos planteados, 3 constituyen los pilares para el desarrollo de la enfermedad:Disfunción neutrofílica. Es el principal factor desencadenante en forma de una disfunción del sistema inmune innato, evidenciado por una hiperactividad neutrofílica asociada a defectos en la quimiotaxis, migración, fagocitosis y habilidad bactericida. Recientemente se ha planteado la presencia de un metabolismo neutrofílico alterado, lo cual se ve reflejado en la positividad del fenómeno de patergia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11–14</a>.Inflamación. La presencia de múltiples mediadores inflamatorios en el lecho de las úlceras sugiere la participación de diversas células e interleucinas; dentro de los factores que juegan un papel primordial se encuentran la expansión oligoclonal de las células T y los macrófagos, los niveles elevados de IL1-β, IL-8, IL-17, IL-23, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), quimiocinas, las metaloproteinasas de la matriz y fas ligando; así mismo existe una polarización de linfocitos T hacia una respuesta TH1/TH17 con disminución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,13,15–17</a> de la respuesta TH2.Factores genéticos. Las mutaciones en el gen de la prolina-serina-treonina-fosfatasa proteína interactiva (PSTPIP)-1, que en condiciones normales codifica la proteína de la unión CD2, la cual a su vez se une a la purina causando inhibición del inflamosoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,13</a>. La participación del gen de la PSTPIP-1 y la hiperactivación del inflamosoma se sustenta en la asociación del PG con enfermedades en las que se evidencia la mutación como los síndromes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16–18</a> PAPA, PAPASH, PASH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Se ha descrito la participación de las mutaciones en el locus de la proteína 2 que interactúa con el receptor del TNF-a asociado al desarrollo de una enfermedad intestinal inflamatoria, mayor riesgo de PG, eritema nudoso y psoriasis, explicando una vía fisiopatológica común a estas enfermedades. Mutaciones en la vía de la JAK2 influyen directamente sobre la actividad del factor de crecimiento granulocito-macrófago (GM-CSF) y los defectos en la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) pueden conducir a un riesgo de hipercoagulabilidad por hiperhomocisteinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,9,13,19</a> y seudoúlceras PG.Manifestaciones clínicasLa forma de presentación clásica es una úlcera única de base purulenta o necrótica usualmente precedida de una pápulo-pústula o una ampolla hemorrágica, puede aparecer secundaria a un trauma en un fenómeno conocido como patergia en el 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Típicamente crece uno a 2 cm/día o dobla su tamaño inicial en un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>, pudiendo alcanzar más de 10 cm de diámetro o tener un compromiso fagedénico en las extremidades. Característicamente se observan bordes acordonados o socavados de color violáceo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Además de las lesiones cutáneas, los pacientes pueden presentar fiebre, malestar general y artralgias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,11</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> resume los principales hallazgos clínicos de PG según sus variantes clínicas.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Factores asociadosEn el 50% de los casos de PG se encuentran comorbilidades asociadas, las principalmente descritas son de origen inflamatorio y hematológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a>; así como múltiples grupos farmacológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24,25</a>, siendo los más frecuentes los<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,27</a> GM-CSF. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figura 3</a> resume los principales factores asociados.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Paradójicamente se han descrito casos asociados al uso de inhibidores del TNF-a (anti- TNF-a), hallazgos conflictivos porque estos fármacos se encuentran dentro de las opciones terapéuticas del PG. Las bases fisiopatológicas de esta asociación plantean que en individuos susceptibles existe un desbalance de citocinas secundario al uso de anti- TNF-a que predispone a un incremento en los interferones y a los linfocitosis de células CD4 por la ausencia de apoptosis a través de la vía dependiente de TNF-a. Otros anticuerpos monoclonales como el rituximab se han relacionado por su capacidad de activar la vía clásica del complemento que lleva al reclutamiento y a la activación de los neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencialLas múltiples formas de presentación del PG obligan a que los diagnósticos diferenciales engloben diversos grupos de enfermedades donde se deben tener en cuenta etiologías vasculares, infecciosas, inflamatorias y exógenas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>), haciendo que el diagnóstico de PG se considere una entidad de descarte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,19,28,29</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>A la fecha se han descrito 3 grupos de criterios para disminuir el retraso diagnóstico dado la amplia forma de presentación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150">30–32</a>. Las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tablas 4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">6</a> muestran los diferentes criterios diagnósticos con su sensibilidad y especificidad respectiva.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia>Hallazgos histopatológicosLa finalidad de la biopsia de la piel es la exclusión de otras enfermedades que puedan confundirse con PG; se recomienda una muestra que abarque el borde de la lesión, el fondo de la úlcera y en profundidad hasta la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165">33–35</a>.Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos y varían según el tiempo de evolución, observándose formación de abscesos y la presencia de un infiltrado inflamatorio mixto, con predominio de polimorfonucleares en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,35</a>; ocasionalmente se evidencian pústulas subcórneas en las lesiones tempranas que puede acompañarse de granulomas. La presencia de vasculitis linfocítica o leucocitoclástica es variable, presente en un 20-60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. En las formas vegetantes se puede evidenciar hiperplasia seudoepiteliomatosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,34</a>.Compromiso extracutáneoExisten diferentes órganos en los cuales se ha descrito un compromiso por PG, donde el principal hallazgo son los infiltrados neutrofílicos estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. Se trata de manifestaciones poco frecuentes y el diagnóstico al igual que en el PG cutáneo se hace descartando otras causas. Los siguientes son los descritos con mayor frecuencia.Pulmonar. Se presenta hasta en el 42% de los casos, manifestándose de forma asintomática (lo que explica el subregistro) o con distrés respiratorio grave; las imágenes pueden evidenciar cavitaciones, consolidaciones, infiltrado intersticial, adenopatías mediastínicas y áreas de necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180">36,37</a>. El principal diagnóstico diferencial es la granulomatosis con poliangeitis y usualmente la biopsia pulmonar descarta la presencia de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>.Ocular. Es la segunda afectación en frecuencia y ocurre hasta en el 15% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a> con enfermedad intestinal inflamatoria y PG. Pueden encontrarse edema y nódulos en las regiones periorbitarias en las fases iniciales y en estadios avanzados puede haber necrosis con fístulas en los párpados. Otros descritos son la presencia de escleritis, proptosis, inyección conjuntival y queratitis ulcerativa. Las secuelas incluyen cicatrización, destrucción tisular periorbitaria, lagoftalmos, perforación corneal y ceguera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180">36,39</a>.Renal. Es una afectación rara que se manifiesta como proteinuria, oliguria, hematuria y leucocituria aséptica y puede coexistir con el PG cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Oral. Se presenta aislada en el 20% de los casos, ocurre en la lengua, la mucosa oral y el paladar blando, y en menor medida compromete el paladar duro, la orofaringe, los labios y las comisuras labiales. Tienden a ser lesiones de uno a 5 cm, friables y con sangrado frecuente. Los síntomas más frecuentes son odinofagia, disfagia y dificultad para el habla; es raro el compromiso óseo y la destrucción periodontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.Otros compromisos extracutáneos incluyen osteomielitis estéril, osteítis, osteólisis, abscesos estériles esplénicos, compromiso hepático, miositis, aortitis y pouchitis ileal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,36,37</a>.Opciones terapéuticasNo existe un tratamiento estándar del PG y se deben tener en cuenta varios factores como: la localización, el número de lesiones, el tamaño, el compromiso extracutáneo, las comorbilidades y el coste al momento de escoger una terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,28</a>.El pilar del tratamiento se basa en la inmunosupresión, que se puede administrar de forma tópica o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>; la terapia tópica incluye esteroides de alta potencia e inhibidores de la calcineurina que pueden darse en la monoterapia en casos de lesiones solitarias, pequeñas o coadyuvantes al manejo sistémico. Los más usados son clobetasol crema 0,05% y tacrolimus ungüento 0,03%; mostrando este último mayor efectividad en las úlceras > 2 cm al compararse con clobetasol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. Las inyecciones intralesionales de esteroide de depósito se utilizan en las lesiones con bordes activos, recalcitrantes y vegetantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,41,42</a>.La primera línea de terapia sistémica incluye los corticoesteroideos en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día o 60 mg/día de prednisolona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145">29,43</a>; en el caso de pulsos de metilprednisolona la dosis promedio es de 500 mg a 1 gr/día/3 días, con lo cual se evidencia una respuesta desde el segundo día de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. La ciclosporina en dosis de 2,5 a 5 mg/kg/día constituye la segunda línea y es de elección en aquellos pacientes con resistencia o contraindicación a los esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. El estudio STOP GAP comparó el uso de prednisolona 0,75 mg/día vs ciclosporina 4 mg/kg/día, encontrando porcentajes de respuesta y recaídas similares en ambos grupos, siendo del 50 y 30% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145">29,44</a>; aunque el porcentaje de efectos adversos fue mayor en el grupo de prednisolona no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40,41,45</a>. Actualmente se plantea que el uso de ciclosporina podría ser costoefectivo en aquellos pacientes con lesiones de más 20 cm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220">44,45</a>.Se ha descrito el uso de múltiples agentes como son: ciclofosfamida (150 mg/día), metotrexato (20 mg/semana), mofetil micofenolato (2 gr/día), azatioprina (1-2 mg/kg/día), dapsona (1-2 mg/kg/día) y talidomida (400 mg/día), que no son superiores a los esteroides y la ciclosporina, por lo que se consideran una tercera línea terapéutica o como terapia de mantenimiento o ahorradora de uso de esteroideos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205">41–43,46</a>.La inmunoglobulina intravenosa cuenta con estudios que evidencian una respuesta completa o parcial en el 88% de los casos; se sugiere su uso en los casos de PG refractario, pero su alto coste e indicación sin aprobación «off-label» no la hace una intervención viable en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a>.En los últimos años el uso de las terapias biológicas ha ganado terreno, siendo los anti-TNF y los anti-IL-1B los que mayor evidencia tienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230">46,48</a>.En el grupo de anti-TNF, el infliximab es el único que cuenta con un ensayo clínico aleatorizado, con una respuesta clínica del 69% a las 6 semanas al compararse contra placebo. Adalimumab cuenta con una descripción de casos y estudios retrospectivos que sugieren un buen perfil de seguridad. Las tasas de respuesta global con anti-TNF oscilan entre el 87 y el 100% y algunos estudios han demostrado disminución de las mismas en los pacientes con mayor tiempo de duración de las lesiones, siendo el punto de corte de 12 semanas o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>. Se recomienda el uso de anti-TNF en el PG cuando ha fracasado la primera y la segunda línea de tratamiento o en los casos de asociación a la enfermedad inflamatoria intestinal o la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>.Los anti-IL1 tienen aprobación en síndromes autoinflamatorios, siendo la evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230">46,50</a> en el PG y no se encuentran disponibles en Colombia.Otros agentes biológicos que se encuentran en estudio son los anti-IL17, anti-IL6, anti-IL12-23 e inhibidores JAK/STAT; aunque a la fecha no se tiene evidencia suficiente para recomendar su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0210">42,43,50</a>.Cuidados de la heridaEs importante ofrecer educación al paciente sobre los cuidados adecuados de la úlcera, evitar traumatismos, tabaquismo y medicamentos desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. La analgesia óptima forma parte del manejo integral de la enfermedad y debe ser multimodal, incluyendo AINE y opioides según el grado de sintomatología del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,28</a>. Así mismo se debe optimizar el drenaje linfático con vendaje compresivo y la elevación de las extremidades para evitar la aparición de edema, que empeora la sintomatología y retrasa la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Se recomienda el uso de antibioterapia tópica, sobre todo en aquellos PG localizados en las zonas de alto riesgo de sobreinfección como los periostomales. El tipo de apósito dependerá del grado de exudación y maceración de la úlcera, idealmente se debe evitar el desbridamiento vigoroso y se sugiere utilizar las películas transparentes no adherentes que permiten mantener un ambiente húmedo y protegido y al mismo tiempo permiten evaluar la evolución sin la necesidad de retirar la curación diariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.Otras medidas incluyen los sistemas VAC de presión negativa y el oxígeno hiperbárico, sin embargo, su evidencia es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Idealmente los pacientes deben tener un seguimiento multidisciplinario por el grupo de clínica de heridas.PronósticoEl riesgo de muerte en los pacientes con PG es hasta 3 veces mayor al compararse con los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,8,11</a> y puede verse incrementado por las comorbilidades subyacentes, el tratamiento y control de las mismas. Aquellos pacientes sin enfermedad sistémica de base tienen mayor respuesta a la corticoterapia con menor recurrencia y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>.ConclusionesEl PG es una dermatosis inflamatoria infrecuente, su diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con una úlcera de causa no clara que presente rápido crecimiento y se asocie a un dolor desproporcionado. Los antecedentes médicos pueden orientar en el diagnóstico. La base del tratamiento la conforman los inmunosupresores clásicos y en los casos recalcitrantes el uso de anti-TNF. Las nuevas terapias como los inhibidores de IL-1 nos podrán llevar a mejores resultados en una enfermedad de difícil abordaje.AgradecimientosDra. Carolina Cortés y Dr. Elkin Peñaranda, dermatólogos del Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá-Colombia, por las fotografías de los pacientes.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNo se reportan conflictos de intereses.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Fisiopatología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Factores asociados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Hallazgos histopatológicos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Compromiso extracutáneo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Opciones terapéuticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Cuidados de la herida" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Pronóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Financiación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1062 "Ancho" => 1890 "Tamanyo" => 342815 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Formas clínicas del pioderma gangrenoso: A) Clásico, B) Ampolloso, C) Pustuloso, D) Periostomal, E) Posquirúrgico y F) Superficial." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1145 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 183931 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) y B) Cicatrices de aspecto cribiforme e hipertrófico asociadas a pioderma gangrenoso. C) Fenómeno de patergia en los pacientes con pioderma gangrenoso asociado a colitis ulcerosa." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1033 "Ancho" => 1890 "Tamanyo" => 126657 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales factores asociados al pioderma gangrenoso." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acrónimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso + acné + artritis piógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAPASH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso + acné + artritis piógena + hidradenitis supurativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso + acné + hidradenitis supurativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PASS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso + acné conglobata + hidradenitis supurativa + espondiloartropatía seronegativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PsAH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis psoriásica + pioderma gangrenoso + acné + hidradenitis supurativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2740569.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndromes autoinflamatorios relacionados con el pioderma gangrenoso" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0025" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="6" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clásico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005">-Inicio: pápulopústula dolorosa</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010">-Induración y eritema violáceo perilesional</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015">-Necrosis con ulceración central</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020">-Borde elevado, irregular, socavado, color violáceo, de extensión centrífuga</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025">-Cicatriz atrófica cribiforme</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030">-Asociado a la enfermedad intestinal inflamatoria y malignidad hematológica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampolloso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035">-Cara, extremidades superiores y dorso de las manos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040">-Frecuente en los pacientes con malignidad hematológica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045">-Ampolla de contenido hemorrágico con posterior úlcera superficial</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pustuloso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050">-Múltiples pústulas estériles pequeñas, menores de 1 cm</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055">-Las lesiones se remiten habitualmente sin cicatriz</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060">-Pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065">-Superficie extensora de las extremidades y el tronco</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periostomal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070">-Forma de fenómeno de patergia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075">-Más frecuente en la enfermedad intestinal inflamatoria y malignidad</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080">-Alrededor de las colostomías y las urostomías</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posquirúrgico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085">-Forma de fenómeno de patergia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090">-Inmediato o en los siguientes 7-10 días del procedimiento</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095">-Más frecuente en las mamas (no compromete el pezón) y la cirugía cardiotorácica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100">-La mayoría de los pacientes sin antecedente de pioderma</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105">-El principal diagnóstico diferencial es la infección sitio operatorio</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superficial</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110">-Asociado a procedimiento quirúrgico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115">-Afecta principalmente al tronco</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0120">-Rápida respuesta con esteroides</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vegetante</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0125">-Lesión única, superficie verrucosa y borde eritematoso</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130">-Exceso de tejido de granulación</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0135">-Es la variante más rara</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140">-De menor asociación a la enfermedad sistémica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145">-Curso benigno</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioestomatitis vegetans</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150">-Compromiso de la mucosa oral y la labial</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155">-Lesiones vegetantes</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160">-Mayor asociación a la enfermedad intestinal inflamatoria</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2740566.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Formas clínicas del pioderma gangrenoso y sus principales características clínicas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0030" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="7" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165">-Ectima</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0170">-Herpes</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0175">-Leishmaniasis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0180">-Blastomicosis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0185">-Esporotricosis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0190">-Micobacteriosis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0195">-Micetoma</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="6" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis y autoinmunidad</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0200">-Síndrome antifosfolípidos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0205">-Lupus eritematoso sistémico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0210">-Crioglobulinemia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0215">-Enfermedad de Behçet</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0220">-Vasculitis ANCA</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0225">-Panarteritis nodosa</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascular</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0230">-Úlcera venosa/arterial</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0235">-Úlcera de Martorell</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras dermatosis neutrofílicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0240">-Síndrome de Sweet</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">exógenas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0245">-Loxoscelismo</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0250">-Facticio</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0255">-Halogenosis iatrógena</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0260">-Reacción medicamentosa</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0265">-Calcifilaxis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2740570.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos diferenciales del pioderma gangrenoso agrupados según su etiología" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0035" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Modificada de Su et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios mayores:<ul class="elsevierStyleList" id="l0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0270">1.Úlcera de rápida evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a>, dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> con borde violáceo y socavado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">c</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0275">2.Exclusión de otros diagnósticos más probables de úlcera</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores:<ul class="elsevierStyleList" id="l0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0280">1.Antecedente de patergia o cicatriz cribiforme</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0285">2.Enfermedad sistémica asociada al pioderma gangrenoso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0290">3.Hallazgos histopatológicos sugestivos (dermatitis neutrofílica estéril ± inflamación ± vasculitis linfocítica)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0295">4.Respuesta al manejo con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020">d</a></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico:Dos criterios mayores y 2 menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad y especificidad no determinadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2740565.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Crecimiento rápido definido por incremento de tamaño: 1 a 2 cm/día o crecimiento del 50% en un mes." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Dolor que es desproporcional al tamaño de la úlcera." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Lesión que es precedida de una pápula, pústula o ampolla." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tf0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Respuesta a esteroides en dosis de 1 a 2 mg/kg/día con disminución del tamaño del 50% en el primer mes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de Su para el diagnóstico del pioderma gangrenoso (2004)" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0040" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Modificada de Maverakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio mayor:Biopsia del borde de la lesión con infiltrado de neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores:<ul class="elsevierStyleList" id="l0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0300">1.Exclusión de proceso infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025">a</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0305">2.Patergia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0310">3.Enfermedad intestinal inflamatoria o artirtis reumatoide</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0315">4.Antecedente de pápulas, pústulas o vesículas dentro de los 4 días previos a la aparición de la úlcera</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0320">5.Eritema, sensibilidad, borde socavado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0325">6.Múltiples úlceras, al menos una en las piernas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0330">7.Cicatriz cribiforme o en papel de cigarrillo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0335">8.Disminución del tamaño de la úlcera en el primer mes de manejo inmunosupresor</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico:Un criterio mayor y 4 menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad: 86%Especificidad: 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2740568.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incluyendo cultivos de tejidos y tinciones especiales." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de Delphi para el diagnóstico del pioderma gangrenoso (2015)" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0045" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada de Jockenhöfer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios Mayores: 3 puntos (cada uno)<ul class="elsevierStyleList" id="l0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0340">-P: curso progresivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0345">-A: ausencia de diagnósticos diferenciales relevantes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0350">-R: borde eritemato-violáceo</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios Menores: 2 puntos (cada uno)<ul class="elsevierStyleList" id="l0290"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0355">-A: mejoría con manejo inmunosupresor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0360">-C: característicamente úlcera con forma anormal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0365">-E: dolor extremo (EVA > 4)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0370">-L: fenómeno de patergia localizado</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios Adicionales: 1 punto (cada uno)<ul class="elsevierStyleList" id="l0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0375">-S: inflamación supurativa en la biopsia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0380">-U: herida con margen socavado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0385">-S: enfermedad sistémica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principal uso: diferencia entre pioderma y úlcera vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico:- 10 o más: muy probable- Menos de 10: muy poco probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0300"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0390">-98% de los piodermas gangrenosos tienen los criterios mayores</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0395">-61-95% de los piodermas gangrenosos tienen los criterios menores</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0400">-60% de los piodermas gangrenosos tienen los criterios adicionales</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2740567.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios PARACELSUS para el diagnóstico del pioderma gangrenoso (2019)" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="l0305"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0405">•El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica infrecuente que se manifiesta principalmente como una úlcera francamente dolorosa y de rápido crecimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0410">•No existen hallazgos histopatológicos específicos de esta entidad, por lo tanto, se deben tener en cuenta las manifestaciones clínicas, los antecedentes personales y el reporte del departamento de patología para realizar el diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0415">•El diagnóstico del PG es de exclusión y se deben tener presentes entidades simuladoras de origen inflamatorio, infeccioso, autoinmune y vascular principalmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0420">•Dada su frecuente asociación con enfermedades subyacentes de carácter autoinmune o neoplásico, así como consumo de ciertos medicamentos, siempre debe realizarse una anamnesis extensa en estos pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0425">•Los criterios diagnósticos desarrollados a la fecha son útiles sobre todo en aquellos pacientes con duda diagnóstica con otras entidades. Los criterios PARACELSUS tienen mejor eficacia para diferenciar úlceras venosas del pioderma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0430">•El manejo inmunosupresor es el pilar del tratamiento acompañado de una adecuada analgesia y cuidados de la herida. La educación del paciente juega un rol importante para evitar el desarrollo del fenómeno de patergia.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neutrophilic dermatosis: disease mechanism and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. Maalouf" 1 => "M. Battistella" 2 => "J. Bouaziz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Hematol." 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Revisión

Pioderma gangrenoso

Pyoderma gangrenosum

Laura Carolina Camacho-Pérez

Autor para correspondencia

lccamacho29@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Juan Raúl Castro-Ayarza

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducci&#243;n</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; es una dermatosis neutrof&#237;lica infrecuente y cr&#243;nica que se caracteriza por la aparici&#243;n de una o varias p&#225;pulas y&#47;o n&#243;dulos dolorosos de r&#225;pida evoluci&#243;n formando una &#250;lcera y que afectan habitualmente a las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En 1916 fue descrito por primera vez por Brocq&#46; En 1930 Brusting et al&#46; acu&#241;aron el t&#233;rmino &#171;pioderma gangrenoso&#187; a las &#250;lceras de aspecto purulento evidenciadas en 5 pacientes con antecedente de colitis ulcerosa&#46; Inicialmente se consider&#243; una etiolog&#237;a bacteriana por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; posteriormente se observ&#243; que exist&#237;a un infiltrado neutrof&#237;lico pero las lesiones eran as&#233;pticas y su naturaleza era inflamatoria con sobreinfecci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PG se asocia principalmente con la enfermedad inflamatoria intestinal y s&#237;ndromes autoinflamatorios&#44; su evoluci&#243;n es t&#243;rpida y recalcitrante&#44; con una mortalidad de hasta el 30&#37; sin el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se considera una enfermedad con diagn&#243;stico por descarte de otros diagn&#243;sticos diferenciales como &#250;lceras de origen vascular e infecciones cut&#225;neas&#46; Se han descrito casos de desarrollo de PG familiar en ausencia de las enfermedades asociadas o antecedentes familiares&#44; planteando una posible herencia autos&#243;mica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y el tratamiento son dif&#237;ciles&#44; siendo la terapia inmunosupresora el pilar terap&#233;utico&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os los medicamentos biol&#243;gicos han demostrado su eficacia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es describir las bases fisiopatol&#243;gicas del PG&#44; formas de presentaci&#243;n&#44; as&#237; como posibles factores desencadenantes y medidas farmacol&#243;gicas descritas hasta la fecha&#44; para realizar un enfoque global y un manejo adecuado en estos pacientes&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PG es una dermatosis poco frecuente&#44; con una incidencia global aproximada de 3-10 casos&#47;mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o y en el 50&#37; de los casos se ha visto asociado a las enfermedades sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente en adultos entre los 40 y 60&#8239;a&#241;os y solo el 3-4&#37; de los casos se presentan en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#59; existe un leve predominio en el sexo femenino con una relaci&#243;n 3&#58;1 con respecto a los hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una etiolog&#237;a multifactorial ser&#237;a la responsable de la presentaci&#243;n de la enfermedad y de las posibles asociaciones con otras enfermedades autoinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46; Dentro de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos planteados&#44; 3 constituyen los pilares para el desarrollo de la enfermedad&#58;</p><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n neutrof&#237;lica&#46; Es el principal factor desencadenante en forma de una disfunci&#243;n del sistema inmune innato&#44; evidenciado por una hiperactividad neutrof&#237;lica asociada a defectos en la quimiotaxis&#44; migraci&#243;n&#44; fagocitosis y habilidad bactericida&#46; Recientemente se ha planteado la presencia de un metabolismo neutrof&#237;lico alterado&#44; lo cual se ve reflejado en la positividad del fen&#243;meno de patergia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamaci&#243;n&#46; La presencia de m&#250;ltiples mediadores inflamatorios en el lecho de las &#250;lceras sugiere la participaci&#243;n de diversas c&#233;lulas e interleucinas&#59; dentro de los factores que juegan un papel primordial se encuentran la expansi&#243;n oligoclonal de las c&#233;lulas T y los macr&#243;fagos&#44; los niveles elevados de IL1-&#946;&#44; IL-8&#44; IL-17&#44; IL-23&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-a&#41;&#44; quimiocinas&#44; las metaloproteinasas de la matriz y fas ligando&#59; as&#237; mismo existe una polarizaci&#243;n de linfocitos T hacia una respuesta TH1&#47;TH17 con disminuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15&#8211;17</span></a> de la respuesta TH2&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores gen&#233;ticos&#46; Las mutaciones en el gen de la prolina-serina-treonina-fosfatasa prote&#237;na interactiva &#40;PSTPIP&#41;-1&#44; que en condiciones normales codifica la prote&#237;na de la uni&#243;n CD2&#44; la cual a su vez se une a la purina causando inhibici&#243;n del inflamosoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#46; La participaci&#243;n del gen de la PSTPIP-1 y la hiperactivaci&#243;n del inflamosoma se sustenta en la asociaci&#243;n del PG con enfermedades en las que se evidencia la mutaci&#243;n como los s&#237;ndromes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> PAPA&#44; PAPASH&#44; PASH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la participaci&#243;n de las mutaciones en el locus de la prote&#237;na 2 que interact&#250;a con el receptor del TNF-a asociado al desarrollo de una enfermedad intestinal inflamatoria&#44; mayor riesgo de PG&#44; eritema nudoso y psoriasis&#44; explicando una v&#237;a fisiopatol&#243;gica com&#250;n a estas enfermedades&#46; Mutaciones en la v&#237;a de la JAK2 influyen directamente sobre la actividad del factor de crecimiento granulocito-macr&#243;fago &#40;GM-CSF&#41; y los defectos en la metilentetrahidrofolato reductasa &#40;MTHFR&#41; pueden conducir a un riesgo de hipercoagulabilidad por hiperhomocisteinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13&#44;19</span></a> y seudo&#250;lceras PG&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentaci&#243;n cl&#225;sica es una &#250;lcera &#250;nica de base purulenta o necr&#243;tica usualmente precedida de una p&#225;pulo-p&#250;stula o una ampolla hemorr&#225;gica&#44; puede aparecer secundaria a un trauma en un fen&#243;meno conocido como patergia en el 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; T&#237;picamente crece uno a 2&#8239;cm&#47;d&#237;a o dobla su tama&#241;o inicial en un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pudiendo alcanzar m&#225;s de 10&#8239;cm de di&#225;metro o tener un compromiso faged&#233;nico en las extremidades&#46; Caracter&#237;sticamente se observan bordes acordonados o socavados de color viol&#225;ceo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las lesiones cut&#225;neas&#44; los pacientes pueden presentar fiebre&#44; malestar general y artralgias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> resume los principales hallazgos cl&#237;nicos de PG seg&#250;n sus variantes cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Factores asociados</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 50&#37; de los casos de PG se encuentran comorbilidades asociadas&#44; las principalmente descritas son de origen inflamatorio y hematol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#59; as&#237; como m&#250;ltiples grupos farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; siendo los m&#225;s frecuentes los<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> GM-CSF&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figura 3</a> resume los principales factores asociados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parad&#243;jicamente se han descrito casos asociados al uso de inhibidores del TNF-a &#40;anti- TNF-a&#41;&#44; hallazgos conflictivos porque estos f&#225;rmacos se encuentran dentro de las opciones terap&#233;uticas del PG&#46; Las bases fisiopatol&#243;gicas de esta asociaci&#243;n plantean que en individuos susceptibles existe un desbalance de citocinas secundario al uso de anti- TNF-a que predispone a un incremento en los interferones y a los linfocitosis de c&#233;lulas CD4 por la ausencia de apoptosis a trav&#233;s de la v&#237;a dependiente de TNF-a&#46; Otros anticuerpos monoclonales como el rituximab se han relacionado por su capacidad de activar la v&#237;a cl&#225;sica del complemento que lleva al reclutamiento y a la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Criterios diagn&#243;sticos y diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las m&#250;ltiples formas de presentaci&#243;n del PG obligan a que los diagn&#243;sticos diferenciales engloben diversos grupos de enfermedades donde se deben tener en cuenta etiolog&#237;as vasculares&#44; infecciosas&#44; inflamatorias y ex&#243;genas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#44; haciendo que el diagn&#243;stico de PG se considere una entidad de descarte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;28&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la fecha se han descrito 3 grupos de criterios para disminuir el retraso diagn&#243;stico dado la amplia forma de presentaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tablas 4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">6</a> muestran los diferentes criterios diagn&#243;sticos con su sensibilidad y especificidad respectiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Hallazgos histopatol&#243;gicos</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de la biopsia de la piel es la exclusi&#243;n de otras enfermedades que puedan confundirse con PG&#59; se recomienda una muestra que abarque el borde de la lesi&#243;n&#44; el fondo de la &#250;lcera y en profundidad hasta la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatol&#243;gicos son inespec&#237;ficos y var&#237;an seg&#250;n el tiempo de evoluci&#243;n&#44; observ&#225;ndose formaci&#243;n de abscesos y la presencia de un infiltrado inflamatorio mixto&#44; con predominio de polimorfonucleares en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;35</span></a>&#59; ocasionalmente se evidencian p&#250;stulas subc&#243;rneas en las lesiones tempranas que puede acompa&#241;arse de granulomas&#46; La presencia de vasculitis linfoc&#237;tica o leucocitocl&#225;stica es variable&#44; presente en un 20-60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En las formas vegetantes se puede evidenciar hiperplasia seudoepiteliomatosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Compromiso extracut&#225;neo</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes &#243;rganos en los cuales se ha descrito un compromiso por PG&#44; donde el principal hallazgo son los infiltrados neutrof&#237;licos est&#233;riles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se trata de manifestaciones poco frecuentes y el diagn&#243;stico al igual que en el PG cut&#225;neo se hace descartando otras causas&#46; Los siguientes son los descritos con mayor frecuencia&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulmonar&#46; Se presenta hasta en el 42&#37; de los casos&#44; manifest&#225;ndose de forma asintom&#225;tica &#40;lo que explica el subregistro&#41; o con distr&#233;s respiratorio grave&#59; las im&#225;genes pueden evidenciar cavitaciones&#44; consolidaciones&#44; infiltrado intersticial&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y &#225;reas de necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; El principal diagn&#243;stico diferencial es la granulomatosis con poliangeitis y usualmente la biopsia pulmonar descarta la presencia de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocular&#46; Es la segunda afectaci&#243;n en frecuencia y ocurre hasta en el 15&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> con enfermedad intestinal inflamatoria y PG&#46; Pueden encontrarse edema y n&#243;dulos en las regiones periorbitarias en las fases iniciales y en estadios avanzados puede haber necrosis con f&#237;stulas en los p&#225;rpados&#46; Otros descritos son la presencia de escleritis&#44; proptosis&#44; inyecci&#243;n conjuntival y queratitis ulcerativa&#46; Las secuelas incluyen cicatrizaci&#243;n&#44; destrucci&#243;n tisular periorbitaria&#44; lagoftalmos&#44; perforaci&#243;n corneal y ceguera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renal&#46; Es una afectaci&#243;n rara que se manifiesta como proteinuria&#44; oliguria&#44; hematuria y leucocituria as&#233;ptica y puede coexistir con el PG cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oral&#46; Se presenta aislada en el 20&#37; de los casos&#44; ocurre en la lengua&#44; la mucosa oral y el paladar blando&#44; y en menor medida compromete el paladar duro&#44; la orofaringe&#44; los labios y las comisuras labiales&#46; Tienden a ser lesiones de uno a 5&#8239;cm&#44; friables y con sangrado frecuente&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son odinofagia&#44; disfagia y dificultad para el habla&#59; es raro el compromiso &#243;seo y la destrucci&#243;n periodontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros compromisos extracut&#225;neos incluyen osteomielitis est&#233;ril&#44; oste&#237;tis&#44; oste&#243;lisis&#44; abscesos est&#233;riles espl&#233;nicos&#44; compromiso hep&#225;tico&#44; miositis&#44; aortitis y pouchitis ileal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Opciones terap&#233;uticas</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento est&#225;ndar del PG y se deben tener en cuenta varios factores como&#58; la localizaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de lesiones&#44; el tama&#241;o&#44; el compromiso extracut&#225;neo&#44; las comorbilidades y el coste al momento de escoger una terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pilar del tratamiento se basa en la inmunosupresi&#243;n&#44; que se puede administrar de forma t&#243;pica o sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#59; la terapia t&#243;pica incluye esteroides de alta potencia e inhibidores de la calcineurina que pueden darse en la monoterapia en casos de lesiones solitarias&#44; peque&#241;as o coadyuvantes al manejo sist&#233;mico&#46; Los m&#225;s usados son clobetasol crema 0&#44;05&#37; y tacrolimus ung&#252;ento 0&#44;03&#37;&#59; mostrando este &#250;ltimo mayor efectividad en las &#250;lceras &#62;&#8239;2&#8239;cm al compararse con clobetasol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Las inyecciones intralesionales de esteroide de dep&#243;sito se utilizan en las lesiones con bordes activos&#44; recalcitrantes y vegetantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera l&#237;nea de terapia sist&#233;mica incluye los corticoesteroideos en dosis de 0&#44;5 a 1&#8239;mg&#47;kg&#47;d&#237;a o 60&#8239;mg&#47;d&#237;a de prednisolona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;43</span></a>&#59; en el caso de pulsos de metilprednisolona la dosis promedio es de 500&#8239;mg a 1&#8239;gr&#47;d&#237;a&#47;3&#8239;d&#237;as&#44; con lo cual se evidencia una respuesta desde el segundo d&#237;a de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La ciclosporina en dosis de 2&#44;5 a 5&#8239;mg&#47;kg&#47;d&#237;a constituye la segunda l&#237;nea y es de elecci&#243;n en aquellos pacientes con resistencia o contraindicaci&#243;n a los esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El estudio STOP GAP compar&#243; el uso de prednisolona 0&#44;75&#8239;mg&#47;d&#237;a vs ciclosporina 4&#8239;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; encontrando porcentajes de respuesta y reca&#237;das similares en ambos grupos&#44; siendo del 50 y 30&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;44</span></a>&#59; aunque el porcentaje de efectos adversos fue mayor en el grupo de prednisolona no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41&#44;45</span></a>&#46; Actualmente se plantea que el uso de ciclosporina podr&#237;a ser costoefectivo en aquellos pacientes con lesiones de m&#225;s 20&#8239;cm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el uso de m&#250;ltiples agentes como son&#58; ciclofosfamida &#40;150&#8239;mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; metotrexato &#40;20&#8239;mg&#47;semana&#41;&#44; mofetil micofenolato &#40;2&#8239;gr&#47;d&#237;a&#41;&#44; azatioprina &#40;1-2&#8239;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; dapsona &#40;1-2&#8239;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y talidomida &#40;400&#8239;mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que no son superiores a los esteroides y la ciclosporina&#44; por lo que se consideran una tercera l&#237;nea terap&#233;utica o como terapia de mantenimiento o ahorradora de uso de esteroideos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoglobulina intravenosa cuenta con estudios que evidencian una respuesta completa o parcial en el 88&#37; de los casos&#59; se sugiere su uso en los casos de PG refractario&#44; pero su alto coste e indicaci&#243;n sin aprobaci&#243;n &#171;off-label&#187; no la hace una intervenci&#243;n viable en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os el uso de las terapias biol&#243;gicas ha ganado terreno&#44; siendo los anti-TNF y los anti-IL-1B los que mayor evidencia tienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de anti-TNF&#44; el infliximab es el &#250;nico que cuenta con un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; con una respuesta cl&#237;nica del 69&#37; a las 6&#8239;semanas al compararse contra placebo&#46; Adalimumab cuenta con una descripci&#243;n de casos y estudios retrospectivos que sugieren un buen perfil de seguridad&#46; Las tasas de respuesta global con anti-TNF oscilan entre el 87 y el 100&#37; y algunos estudios han demostrado disminuci&#243;n de las mismas en los pacientes con mayor tiempo de duraci&#243;n de las lesiones&#44; siendo el punto de corte de 12&#8239;semanas o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Se recomienda el uso de anti-TNF en el PG cuando ha fracasado la primera y la segunda l&#237;nea de tratamiento o en los casos de asociaci&#243;n a la enfermedad inflamatoria intestinal o la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-IL1 tienen aprobaci&#243;n en s&#237;ndromes autoinflamatorios&#44; siendo la evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;50</span></a> en el PG y no se encuentran disponibles en Colombia&#46;</p><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros agentes biol&#243;gicos que se encuentran en estudio son los anti-IL17&#44; anti-IL6&#44; anti-IL12-23 e inhibidores JAK&#47;STAT&#59; aunque a la fecha no se tiene evidencia suficiente para recomendar su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Cuidados de la herida</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante ofrecer educaci&#243;n al paciente sobre los cuidados adecuados de la &#250;lcera&#44; evitar traumatismos&#44; tabaquismo y medicamentos desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La analgesia &#243;ptima forma parte del manejo integral de la enfermedad y debe ser multimodal&#44; incluyendo AINE y opioides seg&#250;n el grado de sintomatolog&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;28</span></a>&#46; As&#237; mismo se debe optimizar el drenaje linf&#225;tico con vendaje compresivo y la elevaci&#243;n de las extremidades para evitar la aparici&#243;n de edema&#44; que empeora la sintomatolog&#237;a y retrasa la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de antibioterapia t&#243;pica&#44; sobre todo en aquellos PG localizados en las zonas de alto riesgo de sobreinfecci&#243;n como los periostomales&#46; El tipo de ap&#243;sito depender&#225; del grado de exudaci&#243;n y maceraci&#243;n de la &#250;lcera&#44; idealmente se debe evitar el desbridamiento vigoroso y se sugiere utilizar las pel&#237;culas transparentes no adherentes que permiten mantener un ambiente h&#250;medo y protegido y al mismo tiempo permiten evaluar la evoluci&#243;n sin la necesidad de retirar la curaci&#243;n diariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras medidas incluyen los sistemas VAC de presi&#243;n negativa y el ox&#237;geno hiperb&#225;rico&#44; sin embargo&#44; su evidencia es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente los pacientes deben tener un seguimiento multidisciplinario por el grupo de cl&#237;nica de heridas&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Pron&#243;stico</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de muerte en los pacientes con PG es hasta 3 veces mayor al compararse con los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;11</span></a> y puede verse incrementado por las comorbilidades subyacentes&#44; el tratamiento y control de las mismas&#46; Aquellos pacientes sin enfermedad sist&#233;mica de base tienen mayor respuesta a la corticoterapia con menor recurrencia y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conclusiones</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PG es una dermatosis inflamatoria infrecuente&#44; su diagn&#243;stico debe sospecharse en todo paciente con una &#250;lcera de causa no clara que presente r&#225;pido crecimiento y se asocie a un dolor desproporcionado&#46; Los antecedentes m&#233;dicos pueden orientar en el diagn&#243;stico&#46; La base del tratamiento la conforman los inmunosupresores cl&#225;sicos y en los casos recalcitrantes el uso de anti-TNF&#46; Las nuevas terapias como los inhibidores de IL-1 nos podr&#225;n llevar a mejores resultados en una enfermedad de dif&#237;cil abordaje&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Agradecimientos</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Carolina Cort&#233;s y Dr&#46; Elkin Pe&#241;aranda&#44; dermat&#243;logos del Hospital Universitario de la Samaritana&#44; Bogot&#225;-Colombia&#44; por las fotograf&#237;as de los pacientes&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Financiaci&#243;n</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Conflicto de intereses</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se reportan conflictos de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&#8239;&#43;&#8239;acn&#233;&#8239;&#43;&#8239;artritis pi&#243;gena&#8239;&#43;&#8239;hidradenitis supurativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&#8239;&#43;&#8239;acn&#233;&#8239;&#43;&#8239;hidradenitis supurativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PASS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&#8239;&#43;&#8239;acn&#233; conglobata&#8239;&#43;&#8239;hidradenitis supurativa&#8239;&#43;&#8239;espondiloartropat&#237;a seronegativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PsAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis psori&#225;sica&#8239;&#43;&#8239;pioderma gangrenoso&#8239;&#43;&#8239;acn&#233;&#8239;&#43;&#8239;hidradenitis supurativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Cl&#225;sico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio&#58; p&#225;pulop&#250;stula dolorosa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Induraci&#243;n y eritema viol&#225;ceo perilesional</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis con ulceraci&#243;n central</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borde elevado&#44; irregular&#44; socavado&#44; color viol&#225;ceo&#44; de extensi&#243;n centr&#237;fuga</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cicatriz atr&#243;fica cribiforme</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociado a la enfermedad intestinal inflamatoria y malignidad hematol&#243;gica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ampolloso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cara&#44; extremidades superiores y dorso de las manos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuente en los pacientes con malignidad hematol&#243;gica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampolla de contenido hemorr&#225;gico con posterior &#250;lcera superficial</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pustuloso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples p&#250;stulas est&#233;riles peque&#241;as&#44; menores de 1&#8239;cm</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones se remiten habitualmente sin cicatriz</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superficie extensora de las extremidades y el tronco</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Periostomal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de fen&#243;meno de patergia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s frecuente en la enfermedad intestinal inflamatoria y malignidad</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de las colostom&#237;as y las urostom&#237;as</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posquir&#250;rgico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de fen&#243;meno de patergia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediato o en los siguientes 7-10&#8239;d&#237;as del procedimiento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s frecuente en las mamas &#40;no compromete el pez&#243;n&#41; y la cirug&#237;a cardiotor&#225;cica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes sin antecedente de pioderma</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal diagn&#243;stico diferencial es la infecci&#243;n sitio operatorio</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Superficial</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociado a procedimiento quir&#250;rgico</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecta principalmente al tronco</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#225;pida respuesta con esteroides</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vegetante</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n &#250;nica&#44; superficie verrucosa y borde eritematoso</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exceso de tejido de granulaci&#243;n</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la variante m&#225;s rara</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De menor asociaci&#243;n a la enfermedad sist&#233;mica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso benigno</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pioestomatitis vegetans</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso de la mucosa oral y la labial</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones vegetantes</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor asociaci&#243;n a la enfermedad intestinal inflamatoria</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Infecciones</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ectima</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leishmaniasis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blastomicosis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esporotricosis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micobacteriosis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micetoma</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis y autoinmunidad</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pidos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lupus eritematoso sist&#233;mico</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioglobulinemia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Beh&#231;et</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculitis ANCA</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Panarteritis nodosa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vascular</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera venosa&#47;arterial</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera de Martorell</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras dermatosis neutrof&#237;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Sweet</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ex&#243;genas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Loxoscelismo</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facticio</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Halogenosis iatr&#243;gena</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacci&#243;n medicamentosa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcifilaxis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0270"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lcera de r&#225;pida evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> con borde viol&#225;ceo y socavado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0275"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n de otros diagn&#243;sticos m&#225;s probables de &#250;lcera</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0280"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de patergia o cicatriz cribiforme</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0285"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad sist&#233;mica asociada al pioderma gangrenoso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0290"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos histopatol&#243;gicos sugestivos &#40;dermatitis neutrof&#237;lica est&#233;ril&#8239;&#177;&#8239;inflamaci&#243;n&#8239;&#177;&#8239;vasculitis linfoc&#237;tica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0295"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta al manejo con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico&#58;</span>Dos criterios mayores y 2 menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilidad y especificidad no determinadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio mayor</span>&#58;Biopsia del borde de la lesi&#243;n con infiltrado de neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0300"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n de proceso infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0305"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patergia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0310"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad intestinal inflamatoria o artirtis reumatoide</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0315"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas o ves&#237;culas dentro de los 4 d&#237;as previos a la aparici&#243;n de la &#250;lcera</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0320"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema&#44; sensibilidad&#44; borde socavado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0325"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples &#250;lceras&#44; al menos una en las piernas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0330"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cicatriz cribiforme o en papel de cigarrillo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0335"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del tama&#241;o de la &#250;lcera en el primer mes de manejo inmunosupresor</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilidad&#58; 86&#37;Especificidad&#58; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios Mayores&#58; 3 puntos &#40;cada uno&#41;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#58; curso progresivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#58; ausencia de diagn&#243;sticos diferenciales relevantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#58; borde eritemato-viol&#225;ceo</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios Adicionales&#58; 1 punto &#40;cada uno&#41;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#58; inflamaci&#243;n supurativa en la biopsia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">U&#58; herida con margen socavado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#58; enfermedad sist&#233;mica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principal uso&#58; diferencia entre pioderma y &#250;lcera vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span>&#58;- 10 o m&#225;s&#58; muy probable- Menos de 10&#58; muy poco probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0300"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">98&#37; de los piodermas gangrenosos tienen los criterios mayores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">61-95&#37; de los piodermas gangrenosos tienen los criterios menores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">60&#37; de los piodermas gangrenosos tienen los criterios adicionales</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2020.11.008

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2024 Mayo	13	12	25
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