Fotoprotección en la piel oscura | Piel. Formación continuada en dermatología

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Pueden incluirse a los latinoamericanos/hispánicos, los afroamericanos, los asiáticos, los africanos, los nativos de diversas islas de Oceanía, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Los estudios sobre estos tipos de piel son considerablemente más escasos y limitados que los de piel blanca, y así también lo es la formación específica recibida sobre este tema durante la residencia de dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Diversos mitos populares como «la piel oscura/negra no se quema», y la falta de educación a la población en general y a los médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> sobre la fotoprotección en pieles más oscuras, contribuyen a que el uso de medidas de fotoprotección, incluyendo el uso de fotoprotectores tópicos, sea significativamente más baja en los pacientes de piel oscura (PPO) que en los pacientes de piel blanca (PPB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.La piel oscura posee características específicas que la protegen frente a la radiación ultravioleta (RUV) como una mayor concentración de melanina y su distribución en capas más superficiales, entre otras. Esto permite que los PPO presenten tasas más bajas de cáncer cutáneo y signos de envejecimiento más tardíos que los PPB. Sin embargo, los PPO presentan una mayor incidencia de trastornos pigmentarios, como la hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) y el melasma, que producen un grave impacto en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. En los últimos años se ha documentado el rol de la radiación ultravioleta A de onda larga (UVA1) y de la luz visible de alta energía (LVAE) en la fisiopatología de estos trastornos, haciendo aún más importante una adecuada fotoprotección en estos individuos. A continuación, revisaremos las características específicas de los PPO en cuanto a la fotocarcinogénesis, el fotoenvejecimiento y los trastornos pigmentarios, y en especial, la fotoprotección requerida por estos individuos.Fotocarcinogénesis y fotoenvejecimiento en la piel oscuraLa distribución de la melanina es fundamental para entender las diferencias en las fotocarcinogénesis y el fotoenvejecimiento entre la piel oscura y la piel blanca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). La piel oscura presenta una mayor concentración de melanina en las capas altas de la epidermis, lo que disminuye el fotodaño de la capa basal y de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. La capa basal está significativamente más protegida contra la formación de dímeros de ciclobutano pirimidina, el fotoproducto de mayor mutagenicidad, post RUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Además, existe un umbral significativamente más elevado para que la RUV induzca la activación queratinocitaria, la activación de las metaloproteinasas y proteinasas en la dermis, y el aumento del infiltrado inflamatorio dérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Se estima que un factor de protección solar (FPS) > 50 es necesario para disminuir la tasa de carcinogénesis en la piel blanca hasta hacerla similar a la de la piel negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. La piel oscura presenta melanosomas de mayor tamaño, más maduros (estadio IV), una mayor tasa de eumelanina/feomelanina, una reparación del ADN más eficiente, junto a una dermis más gruesa y compacta, y fibroblastos multinucleados y de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Estas características pueden explicar la menor tasa de cáncer cutáneo observada en los PPO. El cáncer de piel representa entre el 1 y el 4% de los cánceres en los PPO y el 40% en PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Un reciente metaanálisis sugiere que la exposición a RUV no es un factor de riesgo crítico para el desarrollo de melanoma en los PPO, incluidos los individuos afroamericanos, los asiáticos y los latinoamericanos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Sin embargo, los PPO tienen más riesgo de ser diagnosticados de melanoma avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a> y de melanomas en localizaciones no fotoexpuestas como en los pies y las mucosas, y presentan una mayor mortalidad que los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Pese a su menor incidencia, el carcinoma escamoso y el carcinoma basocelular también pueden ser más agresivos que en la población blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>, presentarse en zonas no fotoexpuestas como en la región perianal y presentar frecuentemente un retraso diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Debido a la fotoprotección intrínseca de la piel oscura, los PPO muestran también menores signos de fotoenvejecimiento que los PPB. Los PPO presentan signos de fotoenvejecimiento en la quinta o sexta décadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>, y los PPB, a partir de la tercera década. La elastosis solar es un signo característico de fotodaño, y es observada más frecuentemente en los PPB. En un estudio multicéntrico, el 80% de los PPB presentaban elastosis solar, frente al 34% de los PPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Pese a que los PPO presentan menos arrugas y piel más suave y tersa, son características la hiperlaxitud cutánea, la hiperpigmentación, las discromías, el tono de piel no homogéneo y los poros más amplios como signos de envejecimiento cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Es de destacar que un tono de piel homogéneo es percibido como un signo de juventud y de atractivo. La falta de homogeneidad en el color de la piel puede implicar una diferencia de hasta 20 años en la edad percibida tanto en los PPB como de los PPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>, y las discromías se pueden presentar a edades más tempranas en los PPO que en los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.La piel oscura y los trastornos pigmentarios fotoinducidos y/o fotoagravadosLas fotodermatosis como la erupción polimorfa lumínica, el prúrigo actínico y la dermatitis actínica crónica pueden ser más frecuentes en los PPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Así también, los PPO presentan trastornos pigmentarios como el melasma y HPI en una proporción significativamente mayor que los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Los trastornos de hiperpigmentación están entre los 5 motivos de consulta más frecuente entre los PPO, y ni siquiera son parte de los 10 más frecuentes en PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. El melasma puede alcanzar una prevalencia de entre el 30 y el 50% en los asiáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> (incluidos pakistaníes e indios) y latinoamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>, tanto en las mujeres como en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. El melasma puede ocasionar un impacto grave en la calidad de vida, incluso mayor que el del vitíligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. En un reciente estudio realizado en las mujeres con melasma en Brasil (n = 1.518) se observó una prevalencia de ansiedad y depresión entre el 52 y el 43%, respectivamente, más de 5 veces que la población en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>. En cuanto a la HPI, una amplia encuesta (n = 7.029) mostró una tasa 7 veces mayor en los PPO que en los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. La HPI asociada al acné se puede observar entre el 50 y el 65% de los PPO; la asociada a seudofoliculitis de la barba, entre el 40 y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. La HPI post procedimientos cosméticos también es más frecuente en los PPO. Se recomienda utilizar los parámetros de láser más conservadores en estos casos, y láseres no ablativos de mayor penetración (de longitud de onda más larga como el Neodimio-YAG) para evitar la melanina epidérmica. Además de emplear dispositivos para enfriar la piel y evitar el daño epidérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. Pareciera existir una correlación entre la pigmentación de los surcos palmares y el riesgo de hiperpigmentación post procedimientos, y puede permitir diferenciar a aquellos pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. Es recomendable indicar la fotoprotección estricta en los PPO post procedimientos estéticos y/o cuando cursen con dermatosis inflamatorias en las áreas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Diversos mecanismos pueden explicar la mayor susceptibilidad de los PPO a presentar trastornos de pigmentación, como la presencia de melanosomas más lábiles y una menor tasa de degradación de la melanina, y se han descrito múltiples genes implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. En el melasma, una reciente revisión de la literatura identificó 5 mecanismos fisiopatológicos claves: la activación anormal de los melanocitos, la agregación de melanina y los melanosomas en la epidermis y la dermis, el incremento del número de mastocitos y la presencia de elastosis solar, la alteración de la membrana basal y el aumento de la vascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. La exposición solar juega un papel crucial en cada uno de estos mecanismos. El aumento de mastocitos, de vascularización y de elastosis solar, junto al daño de la membrana basal sugiere que el melasma es un trastorno de fotoenvejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. En los últimos años ha adquirido especial relevancia el rol de la LVAE, especialmente los rangos de la luz azul y la violeta (longitud de onda de 415 nm), y de la UVA1. Se ha demostrado que la LVAE induce a la hiperpigmentación e inflamación cutánea en las pieles de fototipo alto (III a VI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150">30–32</a>, pero no en los fototipos I y II. De hecho, la LVAE induce a una pigmentación significativamente más pronunciada que la radiación UVB, y puede durar hasta 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Esto se produciría a través de la activación del Opsina 3, fotorreceptor clave en regular la expresión y la actividad de la tirosinasa en los melanocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. Además, la LVAE por sí sola o en combinación con la radiación infrarroja genera especies reactivas del oxígeno, induce a la activación de metaloproteinasas y a la degradación del colágeno, y el daño indirecto del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Lo anterior destaca la importancia de indicar fotoprotectores de amplio espectro activos frente a LVAE y UVA en los PPO.Fotoprotección en la piel oscuraLas medidas de fotoprotección incluyen una amplia variedad de conductas como usar sombrero, lentes de sol y ropa para cubrir las zonas fotoexpuestas, buscar la sombra, evitar la exposición solar en las horas punta de RUV, y el uso de fotoprotectores tópicos, entre otros. En los PPO también es importante recomendar la protección contra LVAE y UVA1, que son radiaciones más constantes a lo largo del día y del año, comparados con la UVB. Amplios estudios han mostrado que los PPO realizan menos medidas de fotoprotección, incluido el uso de fotoprotectores tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Estudios recientes han mostrado que solo entre el 35 y el 67% de los PPO con melasma utilizaban fotoprotección tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>, y que este porcentaje era 6 veces inferior en aquellos con HPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Además, solo el 7,6% se aplicaba intensivamente el fotoprotector durante el día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Una encuesta reciente reveló que los dermatólogos recomiendan menos frecuentemente el uso de fotoprotector a los PPO que a los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. La información disponible en Internet también tiene un sesgo significativo para los PPO. Se recomiendan más frecuentemente los fotoprotectores con filtros químicos, con menor FPS y de mayor precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. La cosmética del fotoprotector resulta clave para los PPO, debido a que los residuos blancos que puede dejar el fotoprotector sobre la piel son aún más apreciables en la piel oscura y esto puede disminuir la adherencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Sin embargo, en una encuesta reciente, la mayoría de dermatólogos consideraba que la cosmética era el factor menos importante al prescribir un fotoprotector a los PPO, y que solo en ocasiones tomaban en consideración el color de la piel del individuo al recomendar un producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Fórmulas a base de agua, no oleosas, fáciles de aplicar y sin residuos blanquecinos en la piel son buenas opciones en estos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>). Múltiples estudios han mostrado que los fotoprotectores con un alto índice de protección contra UVA ofrecen una mayor protección frente a la pigmentación, el fotoenvejecimiento y el fotodaño del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. Los fotoprotectores de amplio espectro (FAE) con elevado índice frente a la UVA y protección contra LVAE son eficaces en diversos trastornos de hiperpigmentación, incluido el melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. Los fotoprotectores con color a base de pigmentos (óxidos de hierro) y filtros físicos (óxido de zinc y dióxido de titanio) no solo protegen contra los UVB y UVA (incluido UVA1 y UVA2), sino que también contra la LVAE, mostrando hasta un 85% de atenuación de la RUV con longitudes de onda de 415 a 465 nm (luz visible)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. En cuanto al melasma, un ensayo clínico (EC) (n = 185) demostró que el uso intensivo de un FAE (FPS 50 y alto índice UVA, FP 28) con dióxido de titanio, disminuyó significativamente la incidencia de melasma en las embarazadas de piel oscura a solo un 2,7% (versus el 53% esperado en esta población)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>. En otro EC (n = 100) el uso en monoterapia de un FAE con elevada protección UVA disminuyó por sí solo la pigmentación y mejoró significativamente la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. Un EC (n = 39) en los PPO mostró que el uso intensivo de un FAE con protección frente a LVAE (tenía color y contenía óxidos de hierro) disminuía las recidivas de melasma más eficientemente que un FAE sin protección frente a LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. Las pacientes que utilizaban maquillaje junto al FAE sin protección frente a LVAE no tuvieron mejores resultados, lo que destaca la relevancia de los óxidos de hierro en la protección frente a LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. Similares resultados se observaron en otro EC (n = 68) que comparó la efectividad de un FAE con protección contra LVAE (contenía óxido de hierro) versus un FAE. Ambos grupos recibieron además tratamiento con hidroquinona al 4%. El grupo con FAE y protección contra LVAE mostró mejores respuestas y reducción significativa de la pigmentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>). Otro EC mostró que los FAE con óxidos de hierro como ingrediente protegían significativamente mejor frente a la pigmentación inducida por la LVAE que un fotoprotector mineral con óxido de cinc y dióxido de titanio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Pese a la alta prevalencia de HPI en los PPO, los estudios sobre la eficacia de la fotoprotección tópica en esta enfermedad son muy escasos. Pese a esto, la fotoprotección tópica es, y debe ser, ampliamente recomendada en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>. En un EC con los PPO (n = 26), el uso de un FAE a partir del primer día post rejuvenecimiento facial con láser ablativo redujo significativamente la incidencia de HPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.En cuanto a las discromías, la falta de tono homogéneo y las máculas hiperpigmentadas secundarias al fotoenvejecimiento, un reciente EC (n = 40) en individuos hispánicos de fototipo IV y V mostró que el uso intensivo de un FAE con alta protección frente a la UVA durante 12 meses mejoró significativamente la homogeneidad del tono de la piel y la textura, y disminuyó las máculas hiperpigmentadas. A los 12 meses se realizaron biopsias cutáneas en algunos pacientes; los individuos del grupo control (sin uso intensivo de FAE) exhibieron mayores niveles de incontinencia pigmentaria, con mayores depósitos de melanina en la dermis que el grupo intervención, junto a un infiltrado de macrófagos CD68+, no presente en el grupo intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>. Un EC previo en los PPO (n = 230) también mostró una disminución de las máculas hiperpigmentadas y una mejoría del aspecto general de la piel tras la aplicación intensiva de FAE durante 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a>.El uso de FAE con agentes despigmentantes como ingredientes es una estrategia novedosa para el tratamiento de los trastornos de hiperpigmentación, y podría aumentar la adherencia terapéutica. Entre los principios activos potencialmente útiles se encuentran diversos inhibidores de la tirosinasa que han demostrado ser útiles en el manejo del melasma: algunos derivados del resorcinol, tetrapéptido-30 y niacinamida, entre otros. La niacinamida 4% ha conseguido resultados similares a la hidroquinona 4% en el tratamiento del melasma en un EC (n = 27)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a>. En cuanto a los derivados del resorcinol, el 4-n-butilresorcinol es considerado el inhibidor más potente de la tirosinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>. La terapia tópica con isobutilamido-tiazolil-resorcinol 0,2% también ha alcanzado resultados similares a la hidroquinona 4% en un EC, aunque con una tasa de dermatitis de contacto del 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>. En otro EC (n = 48) alcanzó mejores resultados que un FAE FPS 30. Es de destacar que tras la fase de regresión no hubo diferencia significativa entre el tratamiento y el vehículo, lo que enfatiza la importancia de mantener la fotoprotección en el melasma para evitar recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.Se estima que alrededor del 50% de la formación de especies reactivas del oxígeno por la exposición solar son secundarias a la LV (el 4% sería secundario a la UVB y el 46% a la UVA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>. Por lo que el uso de FAE que contenga antioxidantes y/o antiinflamatorios podría reducir el fotodaño inducido por la LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265">53</a>. También podría proteger frente a los efectos deletéreos de la radiación infraroja A, longitud de onda para la cual no disponemos de fotoprotectores efectivos en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Nos parece importante destacar la necesidad de indicar medidas de fotoprotección intensivas y prolongadas, incluyendo el uso de FAE con protección frente a UVA1 y LVAE en los PPO con trastornos de hiperpigmentación, o en aquellos con alto riesgo de desarrollarlos, como las embarazadas, las mujeres en terapia hormonal (incluido el uso de anticonceptivos orales), y/o en aquellos individuos con discromías producto del fotoenvejecimiento.Fotoprotección oralDiversos antiinflamatorios, inmunomoduladores y antioxidantes como son los derivados de las vitaminas A, C y E, son utilizados en la fotoprotección oral, ya que pueden proteger frente al eritema solar, la pigmentación y el fotodaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270">54</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275">55</a>. Suplementos alimenticios con extracto de la corteza del pino marítimo francés (Pinus pinaster) también han demostrado un efecto antioxidante y antienvejecimiento, y pueden ser efectivos en el tratamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280">56</a>. El Polypodium leucotomos (P. leucotomos) es un helecho tropical que contiene propiedades fotoprotectoras al inhibir la generación de especies reactivas del oxígeno y prevenir el daño al ADN, y puede disminuir la pigmentación secundaria a la exposición a LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285">57</a>. Un suplemento alimenticio con P. leucotomos, carotenoides y derivados del té verde demostró incrementar la dosis eritematógena mínima, la capacidad antioxidante de la piel y disminuir los parámetros asociados al fotoenvejecimiento en un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>. Diversos estudios sugieren que el P. leucotomos puede ser un adyuvante útil en el tratamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>, y que pudiera incrementar la rapidez de la respuesta al tratamiento despigmentante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>. Sin embargo, un EC (n =33) no encontró diferencias con el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305">61</a>. La fotoprotección oral podría considerarse en aquellos PPO con alto riesgo de desarrollar o agravar trastornos de hiperpigmentación como HPI o melasma, aunque se requieren de más estudios para poder realizar recomendaciones.Fotoprotección e impacto en los niveles de vitamina DLos afroamericanos, latinoamericanos e hispánicos pueden presentar menores niveles séricos de 25-OH-vitamina D y se desconocía si el uso de fotoprotectores podría agravar esta situación. Recientemente, una revisión sistemática de la literatura ha concluido que el uso regular de fotoprotectores tópicos no produce un impacto en los niveles de vitamina D en individuos sanos, y recomienda la medición de vitamina D solo en los pacientes con riesgo de hipovitaminosis y en aquellos individuos que presenten dermatosis fotosensibilizantes y estén realizando medidas de fotoprotección especialmente rigurosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. Así también, un estudio recientemente publicado (n = 3.418) con amplia representación racial y étnica no encontró una asociación entre el uso de medidas de fotoprotección, incluida la aplicación de fotoprotectores tópicos, y la disminución de la densidad de la masa ósea o mayor riesgo de fracturas osteoporóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">62</a>.ConclusionesLos PPO presentan tasas inferiores de fotocarcinogénesis y de fotoenvejecimiento que los PPB. Sin embargo, tienen un riesgo muy elevado de desarrollar trastornos de hiperpigmentación, los que producen un grave impacto en la calidad de vida. Se deben desarrollar campañas educativas sobre la necesidad de realizar medidas de fotoprotección en estos individuos, incluido el uso de fotoprotección tópica. Los fotoprotectores tópicos deben ser de amplio espectro, FPS ≥ 30, alta protección frente a UVA, activos contra la LVAE, y ser cosméticamente óptimos. El uso de FAE que incorporan agentes despigmentantes como ingredientes es una estrategia novedosa y podría aumentar la adherencia terapéutica en los pacientes con trastornos de hiperpigmentación.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesDaniel Morgado-Carrasco y Jaime Piquero-Casals han realizado asesorías para laboratorios ISDIN. Carles Trullas y Corinne Granger trabajan para laboratorios ISDIN.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Fotocarcinogénesis y fotoenvejecimiento en la piel oscura" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "La piel oscura y los trastornos pigmentarios fotoinducidos y/o fotoagravados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Fotoprotección en la piel oscura" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Fotoprotección oral" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Fotoprotección e impacto en los niveles de vitamina D" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005">•Mayor concentración de melanina en las capas altas de la epidermis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010">•Actividad incrementada de la tirosinasa</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015">•Relación eumelanina/feomelanina incrementada</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020">•Melanosomas de mayor tamaño y más maduros (estadio IV)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025">•Reparación más eficiente del ADN</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030">•Función barrera de la piel optimizada</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035">•Menor susceptibilidad a infecciones cutáneas superficiales</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040">•Menor incidencia de fotocarcinogénesis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045">•Signos clínicos más tardíos de fotoenvejecimiento</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050">•Tendencia a desarrollar trastornos de hiperpigmentación o discromías</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055">•Mayor incidencia de cicatrices hipertróficas y queloides</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402329.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la piel oscura" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060">•Fórmulas a base de agua, cosméticamente agradables, fáciles de aplicar y de retirar</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065">•No deben dejar residuos blanquecinos en la piel</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070">•Deben ser de amplio espectro (con altos índices de protección UVA), FPS ≥ 30, y proteger contra la luz visible</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075">•Ingredientes como antioxidantes/antiinflamatorios podrían disminuir el fotodaño secundario a la formación de especies reactivas del oxígeno</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080">•El uso de fotoprotectores con color/pigmentos (en especial aquellos con óxidos de hierro) puede proteger contra la luz visible y dar camuflaje</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085">•Pueden contener agentes despigmentantes (niacinamida, derivados del resorcinol, tetrapéptido-30, entre otros) para aquellos pacientes con trastornos de hiperpigmentación</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402328.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características ideales de los fotoprotectores tópicos para los individuos de piel oscura" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FAE: fotoprotector de amplio espectro; HPI: hiperpigmentación postinflamatoria." 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Deben ser de amplio espectro, FPS ≥ 30 y proteger contra la luz visible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165">•El uso intensivo de fotoprotectores tópicos puede prevenir el melasma, disminuir la hiperpigmentación y evitar las recaídas en este proceso.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Photoprotection in specific populations: Children and people of color" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T. Cestari" 1 => "K. Buster" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2016.09.039" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol." 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Fotoprotección en la piel oscura

Photoprotection in dark-skinned phenotypes

Daniel Morgado-Carrascoa,

Autor para correspondencia

morgadodaniel8@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jaime Piquero-Casalsb,c, Carles Trullasc, Corinne Grangerc

a Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

b Dermik, Clínica Dermatológica Multidisciplinar, Barcelona, España

c Innovation and Development, ISDIN, Barcelona, España

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Diversos mitos populares como &#171;la piel oscura&#47;negra no se quema&#187;&#44; y la falta de educaci&#243;n a la poblaci&#243;n en general y a los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> sobre la fotoprotecci&#243;n en pieles m&#225;s oscuras&#44; contribuyen a que el uso de medidas de fotoprotecci&#243;n&#44; incluyendo el uso de fotoprotectores t&#243;picos&#44; sea significativamente m&#225;s baja en los pacientes de piel oscura &#40;PPO&#41; que en los pacientes de piel blanca &#40;PPB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel oscura posee caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que la protegen frente a la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41; como una mayor concentraci&#243;n de melanina y su distribuci&#243;n en capas m&#225;s superficiales&#44; entre otras&#46; Esto permite que los PPO presenten tasas m&#225;s bajas de c&#225;ncer cut&#225;neo y signos de envejecimiento m&#225;s tard&#237;os que los PPB&#46; Sin embargo&#44; los PPO presentan una mayor incidencia de trastornos pigmentarios&#44; como la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria &#40;HPI&#41; y el melasma&#44; que producen un grave impacto en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha documentado el rol de la radiaci&#243;n ultravioleta A de onda larga &#40;UVA1&#41; y de la luz visible de alta energ&#237;a &#40;LVAE&#41; en la fisiopatolog&#237;a de estos trastornos&#44; haciendo a&#250;n m&#225;s importante una adecuada fotoprotecci&#243;n en estos individuos&#46; A continuaci&#243;n&#44; revisaremos las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los PPO en cuanto a la fotocarcinog&#233;nesis&#44; el fotoenvejecimiento y los trastornos pigmentarios&#44; y en especial&#44; la fotoprotecci&#243;n requerida por estos individuos&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Fotocarcinog&#233;nesis y fotoenvejecimiento en la piel oscura</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de la melanina es fundamental para entender las diferencias en las fotocarcinog&#233;nesis y el fotoenvejecimiento entre la piel oscura y la piel blanca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La piel oscura presenta una mayor concentraci&#243;n de melanina en las capas altas de la epidermis&#44; lo que disminuye el fotoda&#241;o de la capa basal y de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La capa basal est&#225; significativamente m&#225;s protegida contra la formaci&#243;n de d&#237;meros de ciclobutano pirimidina&#44; el fotoproducto de mayor mutagenicidad&#44; post RUV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe un umbral significativamente m&#225;s elevado para que la RUV induzca la activaci&#243;n queratinocitaria&#44; la activaci&#243;n de las metaloproteinasas y proteinasas en la dermis&#44; y el aumento del infiltrado inflamatorio d&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se estima que un factor de protecci&#243;n solar &#40;FPS&#41; &#62; 50 es necesario para disminuir la tasa de carcinog&#233;nesis en la piel blanca hasta hacerla similar a la de la piel negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La piel oscura presenta melanosomas de mayor tama&#241;o&#44; m&#225;s maduros &#40;estadio IV&#41;&#44; una mayor tasa de eumelanina&#47;feomelanina&#44; una reparaci&#243;n del ADN m&#225;s eficiente&#44; junto a una dermis m&#225;s gruesa y compacta&#44; y fibroblastos multinucleados y de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas pueden explicar la menor tasa de c&#225;ncer cut&#225;neo observada en los PPO&#46; El c&#225;ncer de piel representa entre el 1 y el 4&#37; de los c&#225;nceres en los PPO y el 40&#37; en PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis sugiere que la exposici&#243;n a RUV no es un factor de riesgo cr&#237;tico para el desarrollo de melanoma en los PPO&#44; incluidos los individuos afroamericanos&#44; los asi&#225;ticos y los latinoamericanos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los PPO tienen m&#225;s riesgo de ser diagnosticados de melanoma avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de melanomas en localizaciones no fotoexpuestas como en los pies y las mucosas&#44; y presentan una mayor mortalidad que los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Pese a su menor incidencia&#44; el carcinoma escamoso y el carcinoma basocelular tambi&#233;n pueden ser m&#225;s agresivos que en la poblaci&#243;n blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; presentarse en zonas no fotoexpuestas como en la regi&#243;n perianal y presentar frecuentemente un retraso diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la fotoprotecci&#243;n intr&#237;nseca de la piel oscura&#44; los PPO muestran tambi&#233;n menores signos de fotoenvejecimiento que los PPB&#46; Los PPO presentan signos de fotoenvejecimiento en la quinta o sexta d&#233;cadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y los PPB&#44; a partir de la tercera d&#233;cada&#46; La elastosis solar es un signo caracter&#237;stico de fotoda&#241;o&#44; y es observada m&#225;s frecuentemente en los PPB&#46; En un estudio multic&#233;ntrico&#44; el 80&#37; de los PPB presentaban elastosis solar&#44; frente al 34&#37; de los PPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Pese a que los PPO presentan menos arrugas y piel m&#225;s suave y tersa&#44; son caracter&#237;sticas la hiperlaxitud cut&#225;nea&#44; la hiperpigmentaci&#243;n&#44; las discrom&#237;as&#44; el tono de piel no homog&#233;neo y los poros m&#225;s amplios como signos de envejecimiento cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es de destacar que un tono de piel homog&#233;neo es percibido como un signo de juventud y de atractivo&#46; La falta de homogeneidad en el color de la piel puede implicar una diferencia de hasta 20 a&#241;os en la edad percibida tanto en los PPB como de los PPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y las discrom&#237;as se pueden presentar a edades m&#225;s tempranas en los PPO que en los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">La piel oscura y los trastornos pigmentarios fotoinducidos y&#47;o fotoagravados</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fotodermatosis como la erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica&#44; el pr&#250;rigo act&#237;nico y la dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica pueden ser m&#225;s frecuentes en los PPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237; tambi&#233;n&#44; los PPO presentan trastornos pigmentarios como el melasma y HPI en una proporci&#243;n significativamente mayor que los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los trastornos de hiperpigmentaci&#243;n est&#225;n entre los 5 motivos de consulta m&#225;s frecuente entre los PPO&#44; y ni siquiera son parte de los 10 m&#225;s frecuentes en PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El melasma puede alcanzar una prevalencia de entre el 30 y el 50&#37; en los asi&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;incluidos pakistan&#237;es e indios&#41; y latinoamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; tanto en las mujeres como en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El melasma puede ocasionar un impacto grave en la calidad de vida&#44; incluso mayor que el del vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un reciente estudio realizado en las mujeres con melasma en Brasil &#40;n &#61; 1&#46;518&#41; se observ&#243; una prevalencia de ansiedad y depresi&#243;n entre el 52 y el 43&#37;&#44; respectivamente&#44; m&#225;s de 5 veces que la poblaci&#243;n en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En cuanto a la HPI&#44; una amplia encuesta &#40;n &#61; 7&#46;029&#41; mostr&#243; una tasa 7 veces mayor en los PPO que en los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La HPI asociada al acn&#233; se puede observar entre el 50 y el 65&#37; de los PPO&#59; la asociada a seudofoliculitis de la barba&#44; entre el 40 y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La HPI post procedimientos cosm&#233;ticos tambi&#233;n es m&#225;s frecuente en los PPO&#46; Se recomienda utilizar los par&#225;metros de l&#225;ser m&#225;s conservadores en estos casos&#44; y l&#225;seres no ablativos de mayor penetraci&#243;n &#40;de longitud de onda m&#225;s larga como el Neodimio-YAG&#41; para evitar la melanina epid&#233;rmica&#46; Adem&#225;s de emplear dispositivos para enfriar la piel y evitar el da&#241;o epid&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Pareciera existir una correlaci&#243;n entre la pigmentaci&#243;n de los surcos palmares y el riesgo de hiperpigmentaci&#243;n post procedimientos&#44; y puede permitir diferenciar a aquellos pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Es recomendable indicar la fotoprotecci&#243;n estricta en los PPO post procedimientos est&#233;ticos y&#47;o cuando cursen con dermatosis inflamatorias en las &#225;reas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos mecanismos pueden explicar la mayor susceptibilidad de los PPO a presentar trastornos de pigmentaci&#243;n&#44; como la presencia de melanosomas m&#225;s l&#225;biles y una menor tasa de degradaci&#243;n de la melanina&#44; y se han descrito m&#250;ltiples genes implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el melasma&#44; una reciente revisi&#243;n de la literatura identific&#243; 5 mecanismos fisiopatol&#243;gicos claves&#58; la activaci&#243;n anormal de los melanocitos&#44; la agregaci&#243;n de melanina y los melanosomas en la epidermis y la dermis&#44; el incremento del n&#250;mero de mastocitos y la presencia de elastosis solar&#44; la alteraci&#243;n de la membrana basal y el aumento de la vascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La exposici&#243;n solar juega un papel crucial en cada uno de estos mecanismos&#46; El aumento de mastocitos&#44; de vascularizaci&#243;n y de elastosis solar&#44; junto al da&#241;o de la membrana basal sugiere que el melasma es un trastorno de fotoenvejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha adquirido especial relevancia el rol de la LVAE&#44; especialmente los rangos de la luz azul y la violeta &#40;longitud de onda de 415 nm&#41;&#44; y de la UVA1&#46; Se ha demostrado que la LVAE induce a la hiperpigmentaci&#243;n e inflamaci&#243;n cut&#225;nea en las pieles de fototipo alto &#40;III a VI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#44; pero no en los fototipos I y II&#46; De hecho&#44; la LVAE induce a una pigmentaci&#243;n significativamente m&#225;s pronunciada que la radiaci&#243;n UVB&#44; y puede durar hasta 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto se producir&#237;a a trav&#233;s de la activaci&#243;n del Opsina 3&#44; fotorreceptor clave en regular la expresi&#243;n y la actividad de la tirosinasa en los melanocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la LVAE por s&#237; sola o en combinaci&#243;n con la radiaci&#243;n infrarroja genera especies reactivas del ox&#237;geno&#44; induce a la activaci&#243;n de metaloproteinasas y a la degradaci&#243;n del col&#225;geno&#44; y el da&#241;o indirecto del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Lo anterior destaca la importancia de indicar fotoprotectores de amplio espectro activos frente a LVAE y UVA en los PPO&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Fotoprotecci&#243;n en la piel oscura</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de fotoprotecci&#243;n incluyen una amplia variedad de conductas como usar sombrero&#44; lentes de sol y ropa para cubrir las zonas fotoexpuestas&#44; buscar la sombra&#44; evitar la exposici&#243;n solar en las horas punta de RUV&#44; y el uso de fotoprotectores t&#243;picos&#44; entre otros&#46; En los PPO tambi&#233;n es importante recomendar la protecci&#243;n contra LVAE y UVA1&#44; que son radiaciones m&#225;s constantes a lo largo del d&#237;a y del a&#241;o&#44; comparados con la UVB&#46; Amplios estudios han mostrado que los PPO realizan menos medidas de fotoprotecci&#243;n&#44; incluido el uso de fotoprotectores t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Estudios recientes han mostrado que solo entre el 35 y el 67&#37; de los PPO con melasma utilizaban fotoprotecci&#243;n t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y que este porcentaje era 6 veces inferior en aquellos con HPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo el 7&#44;6&#37; se aplicaba intensivamente el fotoprotector durante el d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Una encuesta reciente revel&#243; que los dermat&#243;logos recomiendan menos frecuentemente el uso de fotoprotector a los PPO que a los PPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La informaci&#243;n disponible en Internet tambi&#233;n tiene un sesgo significativo para los PPO&#46; Se recomiendan m&#225;s frecuentemente los fotoprotectores con filtros qu&#237;micos&#44; con menor FPS y de mayor precio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La cosm&#233;tica del fotoprotector resulta clave para los PPO&#44; debido a que los residuos blancos que puede dejar el fotoprotector sobre la piel son a&#250;n m&#225;s apreciables en la piel oscura y esto puede disminuir la adherencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en una encuesta reciente&#44; la mayor&#237;a de dermat&#243;logos consideraba que la cosm&#233;tica era el factor menos importante al prescribir un fotoprotector a los PPO&#44; y que solo en ocasiones tomaban en consideraci&#243;n el color de la piel del individuo al recomendar un producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; F&#243;rmulas a base de agua&#44; no oleosas&#44; f&#225;ciles de aplicar y sin residuos blanquecinos en la piel son buenas opciones en estos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; M&#250;ltiples estudios han mostrado que los fotoprotectores con un alto &#237;ndice de protecci&#243;n contra UVA ofrecen una mayor protecci&#243;n frente a la pigmentaci&#243;n&#44; el fotoenvejecimiento y el fotoda&#241;o del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los fotoprotectores de amplio espectro &#40;FAE&#41; con elevado &#237;ndice frente a la UVA y protecci&#243;n contra LVAE son eficaces en diversos trastornos de hiperpigmentaci&#243;n&#44; incluido el melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los fotoprotectores con color a base de pigmentos &#40;&#243;xidos de hierro&#41; y filtros f&#237;sicos &#40;&#243;xido de zinc y di&#243;xido de titanio&#41; no solo protegen contra los UVB y UVA &#40;incluido UVA1 y UVA2&#41;&#44; sino que tambi&#233;n contra la LVAE&#44; mostrando hasta un 85&#37; de atenuaci&#243;n de la RUV con longitudes de onda de 415 a 465 nm &#40;luz visible&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En cuanto al melasma&#44; un ensayo cl&#237;nico &#40;EC&#41; &#40;n &#61; 185&#41; demostr&#243; que el uso intensivo de un FAE &#40;FPS 50 y alto &#237;ndice UVA&#44; FP 28&#41; con di&#243;xido de titanio&#44; disminuy&#243; significativamente la incidencia de melasma en las embarazadas de piel oscura a solo un 2&#44;7&#37; &#40;versus el 53&#37; esperado en esta poblaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En otro EC &#40;n &#61; 100&#41; el uso en monoterapia de un FAE con elevada protecci&#243;n UVA disminuy&#243; por s&#237; solo la pigmentaci&#243;n y mejor&#243; significativamente la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Un EC &#40;n &#61; 39&#41; en los PPO mostr&#243; que el uso intensivo de un FAE con protecci&#243;n frente a LVAE &#40;ten&#237;a color y conten&#237;a &#243;xidos de hierro&#41; disminu&#237;a las recidivas de melasma m&#225;s eficientemente que un FAE sin protecci&#243;n frente a LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las pacientes que utilizaban maquillaje junto al FAE sin protecci&#243;n frente a LVAE no tuvieron mejores resultados&#44; lo que destaca la relevancia de los &#243;xidos de hierro en la protecci&#243;n frente a LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Similares resultados se observaron en otro EC &#40;n &#61; 68&#41; que compar&#243; la efectividad de un FAE con protecci&#243;n contra LVAE &#40;conten&#237;a &#243;xido de hierro&#41; versus un FAE&#46; Ambos grupos recibieron adem&#225;s tratamiento con hidroquinona al 4&#37;&#46; El grupo con FAE y protecci&#243;n contra LVAE mostr&#243; mejores respuestas y reducci&#243;n significativa de la pigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Otro EC mostr&#243; que los FAE con &#243;xidos de hierro como ingrediente proteg&#237;an significativamente mejor frente a la pigmentaci&#243;n inducida por la LVAE que un fotoprotector mineral con &#243;xido de cinc y di&#243;xido de titanio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la alta prevalencia de HPI en los PPO&#44; los estudios sobre la eficacia de la fotoprotecci&#243;n t&#243;pica en esta enfermedad son muy escasos&#46; Pese a esto&#44; la fotoprotecci&#243;n t&#243;pica es&#44; y debe ser&#44; ampliamente recomendada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En un EC con los PPO &#40;n &#61; 26&#41;&#44; el uso de un FAE a partir del primer d&#237;a post rejuvenecimiento facial con l&#225;ser ablativo redujo significativamente la incidencia de HPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las discrom&#237;as&#44; la falta de tono homog&#233;neo y las m&#225;culas hiperpigmentadas secundarias al fotoenvejecimiento&#44; un reciente EC &#40;n &#61; 40&#41; en individuos hisp&#225;nicos de fototipo IV y V mostr&#243; que el uso intensivo de un FAE con alta protecci&#243;n frente a la UVA durante 12 meses mejor&#243; significativamente la homogeneidad del tono de la piel y la textura&#44; y disminuy&#243; las m&#225;culas hiperpigmentadas&#46; A los 12 meses se realizaron biopsias cut&#225;neas en algunos pacientes&#59; los individuos del grupo control &#40;sin uso intensivo de FAE&#41; exhibieron mayores niveles de incontinencia pigmentaria&#44; con mayores dep&#243;sitos de melanina en la dermis que el grupo intervenci&#243;n&#44; junto a un infiltrado de macr&#243;fagos CD68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#44; no presente en el grupo intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Un EC previo en los PPO &#40;n &#61; 230&#41; tambi&#233;n mostr&#243; una disminuci&#243;n de las m&#225;culas hiperpigmentadas y una mejor&#237;a del aspecto general de la piel tras la aplicaci&#243;n intensiva de FAE durante 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de FAE con agentes despigmentantes como ingredientes es una estrategia novedosa para el tratamiento de los trastornos de hiperpigmentaci&#243;n&#44; y podr&#237;a aumentar la adherencia terap&#233;utica&#46; Entre los principios activos potencialmente &#250;tiles se encuentran diversos inhibidores de la tirosinasa que han demostrado ser &#250;tiles en el manejo del melasma&#58; algunos derivados del resorcinol&#44; tetrap&#233;ptido-30 y niacinamida&#44; entre otros&#46; La niacinamida 4&#37; ha conseguido resultados similares a la hidroquinona 4&#37; en el tratamiento del melasma en un EC &#40;n &#61; 27&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En cuanto a los derivados del resorcinol&#44; el 4-n-butilresorcinol es considerado el inhibidor m&#225;s potente de la tirosinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La terapia t&#243;pica con isobutilamido-tiazolil-resorcinol 0&#44;2&#37; tambi&#233;n ha alcanzado resultados similares a la hidroquinona 4&#37; en un EC&#44; aunque con una tasa de dermatitis de contacto del 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En otro EC &#40;n &#61; 48&#41; alcanz&#243; mejores resultados que un FAE FPS 30&#46; Es de destacar que tras la fase de regresi&#243;n no hubo diferencia significativa entre el tratamiento y el veh&#237;culo&#44; lo que enfatiza la importancia de mantener la fotoprotecci&#243;n en el melasma para evitar recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que alrededor del 50&#37; de la formaci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno por la exposici&#243;n solar son secundarias a la LV &#40;el 4&#37; ser&#237;a secundario a la UVB y el 46&#37; a la UVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por lo que el uso de FAE que contenga antioxidantes y&#47;o antiinflamatorios podr&#237;a reducir el fotoda&#241;o inducido por la LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a proteger frente a los efectos delet&#233;reos de la radiaci&#243;n infraroja A&#44; longitud de onda para la cual no disponemos de fotoprotectores efectivos en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos parece importante destacar la necesidad de indicar medidas de fotoprotecci&#243;n intensivas y prolongadas&#44; incluyendo el uso de FAE con protecci&#243;n frente a UVA1 y LVAE en los PPO con trastornos de hiperpigmentaci&#243;n&#44; o en aquellos con alto riesgo de desarrollarlos&#44; como las embarazadas&#44; las mujeres en terapia hormonal &#40;incluido el uso de anticonceptivos orales&#41;&#44; y&#47;o en aquellos individuos con discrom&#237;as producto del fotoenvejecimiento&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Fotoprotecci&#243;n oral</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos antiinflamatorios&#44; inmunomoduladores y antioxidantes como son los derivados de las vitaminas A&#44; C y E&#44; son utilizados en la fotoprotecci&#243;n oral&#44; ya que pueden proteger frente al eritema solar&#44; la pigmentaci&#243;n y el fotoda&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Suplementos alimenticios con extracto de la corteza del pino mar&#237;timo franc&#233;s &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pinus pinaster</span>&#41; tambi&#233;n han demostrado un efecto antioxidante y antienvejecimiento&#44; y pueden ser efectivos en el tratamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos &#40;P&#46; leucotomos&#41;</span> es un helecho tropical que contiene propiedades fotoprotectoras al inhibir la generaci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno y prevenir el da&#241;o al ADN&#44; y puede disminuir la pigmentaci&#243;n secundaria a la exposici&#243;n a LVAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Un suplemento alimenticio con <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; leucotomos</span>&#44; carotenoides y derivados del t&#233; verde demostr&#243; incrementar la dosis eritemat&#243;gena m&#237;nima&#44; la capacidad antioxidante de la piel y disminuir los par&#225;metros asociados al fotoenvejecimiento en un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Diversos estudios sugieren que el <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; leucotomos</span> puede ser un adyuvante &#250;til en el tratamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; y que pudiera incrementar la rapidez de la respuesta al tratamiento despigmentante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un EC &#40;n &#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41; no encontr&#243; diferencias con el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La fotoprotecci&#243;n oral podr&#237;a considerarse en aquellos PPO con alto riesgo de desarrollar o agravar trastornos de hiperpigmentaci&#243;n como HPI o melasma&#44; aunque se requieren de m&#225;s estudios para poder realizar recomendaciones&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Fotoprotecci&#243;n e impacto en los niveles de vitamina D</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los afroamericanos&#44; latinoamericanos e hisp&#225;nicos pueden presentar menores niveles s&#233;ricos de 25-OH-vitamina D y se desconoc&#237;a si el uso de fotoprotectores podr&#237;a agravar esta situaci&#243;n&#46; Recientemente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura ha concluido que el uso regular de fotoprotectores t&#243;picos no produce un impacto en los niveles de vitamina D en individuos sanos&#44; y recomienda la medici&#243;n de vitamina D solo en los pacientes con riesgo de hipovitaminosis y en aquellos individuos que presenten dermatosis fotosensibilizantes y est&#233;n realizando medidas de fotoprotecci&#243;n especialmente rigurosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237; tambi&#233;n&#44; un estudio recientemente publicado &#40;n &#61; 3&#46;418&#41; con amplia representaci&#243;n racial y &#233;tnica no encontr&#243; una asociaci&#243;n entre el uso de medidas de fotoprotecci&#243;n&#44; incluida la aplicaci&#243;n de fotoprotectores t&#243;picos&#44; y la disminuci&#243;n de la densidad de la masa &#243;sea o mayor riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conclusiones</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PPO presentan tasas inferiores de fotocarcinog&#233;nesis y de fotoenvejecimiento que los PPB&#46; Sin embargo&#44; tienen un riesgo muy elevado de desarrollar trastornos de hiperpigmentaci&#243;n&#44; los que producen un grave impacto en la calidad de vida&#46; Se deben desarrollar campa&#241;as educativas sobre la necesidad de realizar medidas de fotoprotecci&#243;n en estos individuos&#44; incluido el uso de fotoprotecci&#243;n t&#243;pica&#46; Los fotoprotectores t&#243;picos deben ser de amplio espectro&#44; FPS &#8805; 30&#44; alta protecci&#243;n frente a UVA&#44; activos contra la LVAE&#44; y ser cosm&#233;ticamente &#243;ptimos&#46; El uso de FAE que incorporan agentes despigmentantes como ingredientes es una estrategia novedosa y podr&#237;a aumentar la adherencia terap&#233;utica en los pacientes con trastornos de hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Financiaci&#243;n</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Morgado-Carrasco y Jaime Piquero-Casals han realizado asesor&#237;as para laboratorios ISDIN&#46; Carles Trullas y Corinne Granger trabajan para laboratorios ISDIN&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor concentraci&#243;n de melanina en las capas altas de la epidermis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad incrementada de la tirosinasa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n eumelanina&#47;feomelanina incrementada</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melanosomas de mayor tama&#241;o y m&#225;s maduros &#40;estadio IV&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n m&#225;s eficiente del ADN</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n barrera de la piel optimizada</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor susceptibilidad a infecciones cut&#225;neas superficiales</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor incidencia de fotocarcinog&#233;nesis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos cl&#237;nicos m&#225;s tard&#237;os de fotoenvejecimiento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendencia a desarrollar trastornos de hiperpigmentaci&#243;n o discrom&#237;as</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor incidencia de cicatrices hipertr&#243;ficas y queloides</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben dejar residuos blanquecinos en la piel</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben ser de amplio espectro &#40;con altos &#237;ndices de protecci&#243;n UVA&#41;&#44; FPS &#8805; 30&#44; y proteger contra la luz visible</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingredientes como antioxidantes&#47;antiinflamatorios podr&#237;an disminuir el fotoda&#241;o secundario a la formaci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fotoprotectores con color&#47;pigmentos &#40;en especial aquellos con &#243;xidos de hierro&#41; puede proteger contra la luz visible y dar camuflaje</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso intensivo de FAE &#40;preferentemente con acci&#243;n frente a luz visible&#41; en monoterapia o en combinaci&#243;n con despigmentantes como la hidroquinona disminuyen la pigmentaci&#243;n en el melasma y pueden mejorar la calidad de vida del paciente</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n temprana de FAE puede disminuir la HPI tras procedimientos est&#233;ticos como el l&#225;ser fraccionado</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2022.02.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	23	5	28
2024 Octubre	208	37	245
2024 Septiembre	262	36	298
2024 Agosto	177	34	211
2024 Julio	189	43	232
2024 Junio	123	29	152
2024 Mayo	40	25	65
2024 Abril	11	11	22
2024 Marzo	11	12	23
2024 Febrero	11	6	17
2024 Enero	8	0	8
2023 Diciembre	164	9	173
2023 Noviembre	330	28	358
2023 Octubre	380	32	412
2023 Septiembre	261	9	270
2023 Agosto	232	32	264
2023 Julio	207	15	222
2023 Junio	271	29	300
2023 Mayo	309	23	332
2023 Abril	170	21	191
2023 Marzo	137	51	188
2023 Febrero	126	34	160
2023 Enero	99	41	140
2022 Diciembre	25	36	61
2022 Noviembre	40	36	76
2022 Octubre	21	43	64
2022 Septiembre	25	23	48
2022 Agosto	25	11	36
2022 Julio	15	17	32
2022 Junio	20	11	31
2022 Mayo	21	17	38
2022 Abril	19	29	48
2022 Marzo	13	22	35

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