Los pacientes de piel oscura corresponden mayoritariamente a los fototipos altos (IV, V y VI) de la clasificación de Fitzpatrick, pero también a los individuos con tonos de piel más claro de origen racial o étnico variado. Pueden incluirse a los latinoamericanos/hispánicos, los afroamericanos, los asiáticos, los africanos, los nativos de diversas islas de Oceanía, entre otros1. Los estudios sobre estos tipos de piel son considerablemente más escasos y limitados que los de piel blanca, y así también lo es la formación específica recibida sobre este tema durante la residencia de dermatología2. Diversos mitos populares como «la piel oscura/negra no se quema», y la falta de educación a la población en general y a los médicos2 sobre la fotoprotección en pieles más oscuras, contribuyen a que el uso de medidas de fotoprotección, incluyendo el uso de fotoprotectores tópicos, sea significativamente más baja en los pacientes de piel oscura (PPO) que en los pacientes de piel blanca (PPB)3.
La piel oscura posee características específicas que la protegen frente a la radiación ultravioleta (RUV) como una mayor concentración de melanina y su distribución en capas más superficiales, entre otras. Esto permite que los PPO presenten tasas más bajas de cáncer cutáneo y signos de envejecimiento más tardíos que los PPB. Sin embargo, los PPO presentan una mayor incidencia de trastornos pigmentarios, como la hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) y el melasma, que producen un grave impacto en su calidad de vida4. En los últimos años se ha documentado el rol de la radiación ultravioleta A de onda larga (UVA1) y de la luz visible de alta energía (LVAE) en la fisiopatología de estos trastornos, haciendo aún más importante una adecuada fotoprotección en estos individuos. A continuación, revisaremos las características específicas de los PPO en cuanto a la fotocarcinogénesis, el fotoenvejecimiento y los trastornos pigmentarios, y en especial, la fotoprotección requerida por estos individuos.
Fotocarcinogénesis y fotoenvejecimiento en la piel oscuraLa distribución de la melanina es fundamental para entender las diferencias en las fotocarcinogénesis y el fotoenvejecimiento entre la piel oscura y la piel blanca (tabla 1). La piel oscura presenta una mayor concentración de melanina en las capas altas de la epidermis, lo que disminuye el fotodaño de la capa basal y de la dermis5. La capa basal está significativamente más protegida contra la formación de dímeros de ciclobutano pirimidina, el fotoproducto de mayor mutagenicidad, post RUV5. Además, existe un umbral significativamente más elevado para que la RUV induzca la activación queratinocitaria, la activación de las metaloproteinasas y proteinasas en la dermis, y el aumento del infiltrado inflamatorio dérmico6. Se estima que un factor de protección solar (FPS) > 50 es necesario para disminuir la tasa de carcinogénesis en la piel blanca hasta hacerla similar a la de la piel negra5. La piel oscura presenta melanosomas de mayor tamaño, más maduros (estadio IV), una mayor tasa de eumelanina/feomelanina, una reparación del ADN más eficiente, junto a una dermis más gruesa y compacta, y fibroblastos multinucleados y de mayor tamaño7. Estas características pueden explicar la menor tasa de cáncer cutáneo observada en los PPO. El cáncer de piel representa entre el 1 y el 4% de los cánceres en los PPO y el 40% en PPB8. Un reciente metaanálisis sugiere que la exposición a RUV no es un factor de riesgo crítico para el desarrollo de melanoma en los PPO, incluidos los individuos afroamericanos, los asiáticos y los latinoamericanos, entre otros9. Sin embargo, los PPO tienen más riesgo de ser diagnosticados de melanoma avanzado10 y de melanomas en localizaciones no fotoexpuestas como en los pies y las mucosas, y presentan una mayor mortalidad que los PPB8,11. Pese a su menor incidencia, el carcinoma escamoso y el carcinoma basocelular también pueden ser más agresivos que en la población blanca12,13, presentarse en zonas no fotoexpuestas como en la región perianal y presentar frecuentemente un retraso diagnóstico8,13.
Características de la piel oscura
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Debido a la fotoprotección intrínseca de la piel oscura, los PPO muestran también menores signos de fotoenvejecimiento que los PPB. Los PPO presentan signos de fotoenvejecimiento en la quinta o sexta décadas de la vida14,15, y los PPB, a partir de la tercera década. La elastosis solar es un signo característico de fotodaño, y es observada más frecuentemente en los PPB. En un estudio multicéntrico, el 80% de los PPB presentaban elastosis solar, frente al 34% de los PPO16. Pese a que los PPO presentan menos arrugas y piel más suave y tersa, son características la hiperlaxitud cutánea, la hiperpigmentación, las discromías, el tono de piel no homogéneo y los poros más amplios como signos de envejecimiento cutáneo15. Es de destacar que un tono de piel homogéneo es percibido como un signo de juventud y de atractivo. La falta de homogeneidad en el color de la piel puede implicar una diferencia de hasta 20 años en la edad percibida tanto en los PPB como de los PPO7, y las discromías se pueden presentar a edades más tempranas en los PPO que en los PPB7.
La piel oscura y los trastornos pigmentarios fotoinducidos y/o fotoagravadosLas fotodermatosis como la erupción polimorfa lumínica, el prúrigo actínico y la dermatitis actínica crónica pueden ser más frecuentes en los PPO17. Así también, los PPO presentan trastornos pigmentarios como el melasma y HPI en una proporción significativamente mayor que los PPB18. Los trastornos de hiperpigmentación están entre los 5 motivos de consulta más frecuente entre los PPO, y ni siquiera son parte de los 10 más frecuentes en PPB19. El melasma puede alcanzar una prevalencia de entre el 30 y el 50% en los asiáticos20 (incluidos pakistaníes e indios) y latinoamericanos21, tanto en las mujeres como en los hombres22. El melasma puede ocasionar un impacto grave en la calidad de vida, incluso mayor que el del vitíligo4. En un reciente estudio realizado en las mujeres con melasma en Brasil (n = 1.518) se observó una prevalencia de ansiedad y depresión entre el 52 y el 43%, respectivamente, más de 5 veces que la población en general23. En cuanto a la HPI, una amplia encuesta (n = 7.029) mostró una tasa 7 veces mayor en los PPO que en los PPB24. La HPI asociada al acné se puede observar entre el 50 y el 65% de los PPO; la asociada a seudofoliculitis de la barba, entre el 40 y el 90%25. La HPI post procedimientos cosméticos también es más frecuente en los PPO. Se recomienda utilizar los parámetros de láser más conservadores en estos casos, y láseres no ablativos de mayor penetración (de longitud de onda más larga como el Neodimio-YAG) para evitar la melanina epidérmica. Además de emplear dispositivos para enfriar la piel y evitar el daño epidérmico26. Pareciera existir una correlación entre la pigmentación de los surcos palmares y el riesgo de hiperpigmentación post procedimientos, y puede permitir diferenciar a aquellos pacientes de alto riesgo26. Es recomendable indicar la fotoprotección estricta en los PPO post procedimientos estéticos y/o cuando cursen con dermatosis inflamatorias en las áreas fotoexpuestas27.
Diversos mecanismos pueden explicar la mayor susceptibilidad de los PPO a presentar trastornos de pigmentación, como la presencia de melanosomas más lábiles y una menor tasa de degradación de la melanina, y se han descrito múltiples genes implicados7. En el melasma, una reciente revisión de la literatura identificó 5 mecanismos fisiopatológicos claves: la activación anormal de los melanocitos, la agregación de melanina y los melanosomas en la epidermis y la dermis, el incremento del número de mastocitos y la presencia de elastosis solar, la alteración de la membrana basal y el aumento de la vascularización28. La exposición solar juega un papel crucial en cada uno de estos mecanismos. El aumento de mastocitos, de vascularización y de elastosis solar, junto al daño de la membrana basal sugiere que el melasma es un trastorno de fotoenvejecimiento29. En los últimos años ha adquirido especial relevancia el rol de la LVAE, especialmente los rangos de la luz azul y la violeta (longitud de onda de 415 nm), y de la UVA1. Se ha demostrado que la LVAE induce a la hiperpigmentación e inflamación cutánea en las pieles de fototipo alto (III a VI)30–32, pero no en los fototipos I y II. De hecho, la LVAE induce a una pigmentación significativamente más pronunciada que la radiación UVB, y puede durar hasta 3 meses30. Esto se produciría a través de la activación del Opsina 3, fotorreceptor clave en regular la expresión y la actividad de la tirosinasa en los melanocitos33. Además, la LVAE por sí sola o en combinación con la radiación infrarroja genera especies reactivas del oxígeno, induce a la activación de metaloproteinasas y a la degradación del colágeno, y el daño indirecto del ADN34. Lo anterior destaca la importancia de indicar fotoprotectores de amplio espectro activos frente a LVAE y UVA en los PPO.
Fotoprotección en la piel oscuraLas medidas de fotoprotección incluyen una amplia variedad de conductas como usar sombrero, lentes de sol y ropa para cubrir las zonas fotoexpuestas, buscar la sombra, evitar la exposición solar en las horas punta de RUV, y el uso de fotoprotectores tópicos, entre otros. En los PPO también es importante recomendar la protección contra LVAE y UVA1, que son radiaciones más constantes a lo largo del día y del año, comparados con la UVB. Amplios estudios han mostrado que los PPO realizan menos medidas de fotoprotección, incluido el uso de fotoprotectores tópicos35. Estudios recientes han mostrado que solo entre el 35 y el 67% de los PPO con melasma utilizaban fotoprotección tópica36,37, y que este porcentaje era 6 veces inferior en aquellos con HPI37. Además, solo el 7,6% se aplicaba intensivamente el fotoprotector durante el día37. Una encuesta reciente reveló que los dermatólogos recomiendan menos frecuentemente el uso de fotoprotector a los PPO que a los PPB3. La información disponible en Internet también tiene un sesgo significativo para los PPO. Se recomiendan más frecuentemente los fotoprotectores con filtros químicos, con menor FPS y de mayor precio3. La cosmética del fotoprotector resulta clave para los PPO, debido a que los residuos blancos que puede dejar el fotoprotector sobre la piel son aún más apreciables en la piel oscura y esto puede disminuir la adherencia del paciente3. Sin embargo, en una encuesta reciente, la mayoría de dermatólogos consideraba que la cosmética era el factor menos importante al prescribir un fotoprotector a los PPO, y que solo en ocasiones tomaban en consideración el color de la piel del individuo al recomendar un producto3. Fórmulas a base de agua, no oleosas, fáciles de aplicar y sin residuos blanquecinos en la piel son buenas opciones en estos casos (tabla 2). Múltiples estudios han mostrado que los fotoprotectores con un alto índice de protección contra UVA ofrecen una mayor protección frente a la pigmentación, el fotoenvejecimiento y el fotodaño del ADN38. Los fotoprotectores de amplio espectro (FAE) con elevado índice frente a la UVA y protección contra LVAE son eficaces en diversos trastornos de hiperpigmentación, incluido el melasma39. Los fotoprotectores con color a base de pigmentos (óxidos de hierro) y filtros físicos (óxido de zinc y dióxido de titanio) no solo protegen contra los UVB y UVA (incluido UVA1 y UVA2), sino que también contra la LVAE, mostrando hasta un 85% de atenuación de la RUV con longitudes de onda de 415 a 465 nm (luz visible)40. En cuanto al melasma, un ensayo clínico (EC) (n = 185) demostró que el uso intensivo de un FAE (FPS 50 y alto índice UVA, FP 28) con dióxido de titanio, disminuyó significativamente la incidencia de melasma en las embarazadas de piel oscura a solo un 2,7% (versus el 53% esperado en esta población)41. En otro EC (n = 100) el uso en monoterapia de un FAE con elevada protección UVA disminuyó por sí solo la pigmentación y mejoró significativamente la calidad de vida de los pacientes42. Un EC (n = 39) en los PPO mostró que el uso intensivo de un FAE con protección frente a LVAE (tenía color y contenía óxidos de hierro) disminuía las recidivas de melasma más eficientemente que un FAE sin protección frente a LVAE43. Las pacientes que utilizaban maquillaje junto al FAE sin protección frente a LVAE no tuvieron mejores resultados, lo que destaca la relevancia de los óxidos de hierro en la protección frente a LVAE43. Similares resultados se observaron en otro EC (n = 68) que comparó la efectividad de un FAE con protección contra LVAE (contenía óxido de hierro) versus un FAE. Ambos grupos recibieron además tratamiento con hidroquinona al 4%. El grupo con FAE y protección contra LVAE mostró mejores respuestas y reducción significativa de la pigmentación44 (tabla 3). Otro EC mostró que los FAE con óxidos de hierro como ingrediente protegían significativamente mejor frente a la pigmentación inducida por la LVAE que un fotoprotector mineral con óxido de cinc y dióxido de titanio34.
Características ideales de los fotoprotectores tópicos para los individuos de piel oscura
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Beneficios de los fotoprotectores tópicos de amplio espectro en los individuos de piel oscura
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FAE: fotoprotector de amplio espectro; HPI: hiperpigmentación postinflamatoria.
Pese a la alta prevalencia de HPI en los PPO, los estudios sobre la eficacia de la fotoprotección tópica en esta enfermedad son muy escasos. Pese a esto, la fotoprotección tópica es, y debe ser, ampliamente recomendada en la práctica clínica45. En un EC con los PPO (n = 26), el uso de un FAE a partir del primer día post rejuvenecimiento facial con láser ablativo redujo significativamente la incidencia de HPI27.
En cuanto a las discromías, la falta de tono homogéneo y las máculas hiperpigmentadas secundarias al fotoenvejecimiento, un reciente EC (n = 40) en individuos hispánicos de fototipo IV y V mostró que el uso intensivo de un FAE con alta protección frente a la UVA durante 12 meses mejoró significativamente la homogeneidad del tono de la piel y la textura, y disminuyó las máculas hiperpigmentadas. A los 12 meses se realizaron biopsias cutáneas en algunos pacientes; los individuos del grupo control (sin uso intensivo de FAE) exhibieron mayores niveles de incontinencia pigmentaria, con mayores depósitos de melanina en la dermis que el grupo intervención, junto a un infiltrado de macrófagos CD68+, no presente en el grupo intervención46. Un EC previo en los PPO (n = 230) también mostró una disminución de las máculas hiperpigmentadas y una mejoría del aspecto general de la piel tras la aplicación intensiva de FAE durante 12 semanas47.
El uso de FAE con agentes despigmentantes como ingredientes es una estrategia novedosa para el tratamiento de los trastornos de hiperpigmentación, y podría aumentar la adherencia terapéutica. Entre los principios activos potencialmente útiles se encuentran diversos inhibidores de la tirosinasa que han demostrado ser útiles en el manejo del melasma: algunos derivados del resorcinol, tetrapéptido-30 y niacinamida, entre otros. La niacinamida 4% ha conseguido resultados similares a la hidroquinona 4% en el tratamiento del melasma en un EC (n = 27)48. En cuanto a los derivados del resorcinol, el 4-n-butilresorcinol es considerado el inhibidor más potente de la tirosinasa49. La terapia tópica con isobutilamido-tiazolil-resorcinol 0,2% también ha alcanzado resultados similares a la hidroquinona 4% en un EC, aunque con una tasa de dermatitis de contacto del 8%50. En otro EC (n = 48) alcanzó mejores resultados que un FAE FPS 30. Es de destacar que tras la fase de regresión no hubo diferencia significativa entre el tratamiento y el vehículo, lo que enfatiza la importancia de mantener la fotoprotección en el melasma para evitar recidivas51.
Se estima que alrededor del 50% de la formación de especies reactivas del oxígeno por la exposición solar son secundarias a la LV (el 4% sería secundario a la UVB y el 46% a la UVA)52. Por lo que el uso de FAE que contenga antioxidantes y/o antiinflamatorios podría reducir el fotodaño inducido por la LVAE52,53. También podría proteger frente a los efectos deletéreos de la radiación infraroja A, longitud de onda para la cual no disponemos de fotoprotectores efectivos en la actualidad18.
Nos parece importante destacar la necesidad de indicar medidas de fotoprotección intensivas y prolongadas, incluyendo el uso de FAE con protección frente a UVA1 y LVAE en los PPO con trastornos de hiperpigmentación, o en aquellos con alto riesgo de desarrollarlos, como las embarazadas, las mujeres en terapia hormonal (incluido el uso de anticonceptivos orales), y/o en aquellos individuos con discromías producto del fotoenvejecimiento.
Fotoprotección oralDiversos antiinflamatorios, inmunomoduladores y antioxidantes como son los derivados de las vitaminas A, C y E, son utilizados en la fotoprotección oral, ya que pueden proteger frente al eritema solar, la pigmentación y el fotodaño54,55. Suplementos alimenticios con extracto de la corteza del pino marítimo francés (Pinus pinaster) también han demostrado un efecto antioxidante y antienvejecimiento, y pueden ser efectivos en el tratamiento del melasma56. El Polypodium leucotomos (P. leucotomos) es un helecho tropical que contiene propiedades fotoprotectoras al inhibir la generación de especies reactivas del oxígeno y prevenir el daño al ADN, y puede disminuir la pigmentación secundaria a la exposición a LVAE57. Un suplemento alimenticio con P. leucotomos, carotenoides y derivados del té verde demostró incrementar la dosis eritematógena mínima, la capacidad antioxidante de la piel y disminuir los parámetros asociados al fotoenvejecimiento en un estudio reciente58. Diversos estudios sugieren que el P. leucotomos puede ser un adyuvante útil en el tratamiento del melasma59,60, y que pudiera incrementar la rapidez de la respuesta al tratamiento despigmentante60. Sin embargo, un EC (n =33) no encontró diferencias con el grupo placebo61. La fotoprotección oral podría considerarse en aquellos PPO con alto riesgo de desarrollar o agravar trastornos de hiperpigmentación como HPI o melasma, aunque se requieren de más estudios para poder realizar recomendaciones.
Fotoprotección e impacto en los niveles de vitamina DLos afroamericanos, latinoamericanos e hispánicos pueden presentar menores niveles séricos de 25-OH-vitamina D y se desconocía si el uso de fotoprotectores podría agravar esta situación. Recientemente, una revisión sistemática de la literatura ha concluido que el uso regular de fotoprotectores tópicos no produce un impacto en los niveles de vitamina D en individuos sanos, y recomienda la medición de vitamina D solo en los pacientes con riesgo de hipovitaminosis y en aquellos individuos que presenten dermatosis fotosensibilizantes y estén realizando medidas de fotoprotección especialmente rigurosas38. Así también, un estudio recientemente publicado (n = 3.418) con amplia representación racial y étnica no encontró una asociación entre el uso de medidas de fotoprotección, incluida la aplicación de fotoprotectores tópicos, y la disminución de la densidad de la masa ósea o mayor riesgo de fracturas osteoporóticas62.
ConclusionesLos PPO presentan tasas inferiores de fotocarcinogénesis y de fotoenvejecimiento que los PPB. Sin embargo, tienen un riesgo muy elevado de desarrollar trastornos de hiperpigmentación, los que producen un grave impacto en la calidad de vida. Se deben desarrollar campañas educativas sobre la necesidad de realizar medidas de fotoprotección en estos individuos, incluido el uso de fotoprotección tópica. Los fotoprotectores tópicos deben ser de amplio espectro, FPS ≥ 30, alta protección frente a UVA, activos contra la LVAE, y ser cosméticamente óptimos. El uso de FAE que incorporan agentes despigmentantes como ingredientes es una estrategia novedosa y podría aumentar la adherencia terapéutica en los pacientes con trastornos de hiperpigmentación.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesDaniel Morgado-Carrasco y Jaime Piquero-Casals han realizado asesorías para laboratorios ISDIN. Carles Trullas y Corinne Granger trabajan para laboratorios ISDIN.
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La piel oscura presenta una mayor concentración de melanina en las capas superiores de la epidermis, que protegen la capa basal y la dermis.
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La piel oscura tiene una reparación más eficiente del ADN.
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Los individuos de piel oscura presentan menores tasas de cáncer cutáneo y de fotoenvejecimiento.
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Los individuos de piel oscura tienen un riesgo elevado de desarrollar trastornos de hiperpigmentación como melasma, pigmentación postinflamatoria y discromías por fotoenvejecimiento.
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Los trastornos de hiperpigmentación producen un grave impacto en la calidad de vida, que puede ser superior a la del vitíligo.
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La luz visible y la radiación UVA de onda larga tienen un rol fundamental en el desarrollo de hiperpigmentación en estos pacientes.
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Los individuos de piel oscura realizan menos medidas de fotoprotección, incluyendo el uso de fotoprotectores tópicos.
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Los dermatólogos prescriben menos fotoprotectores tópicos a los pacientes de piel oscura.
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Los fotoprotectores tópicos para la piel oscura deben ser cosméticamente óptimos, no dejar residuos en la piel, ser simples de aplicar y retirar. Deben ser de amplio espectro, FPS ≥ 30 y proteger contra la luz visible.
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El uso intensivo de fotoprotectores tópicos puede prevenir el melasma, disminuir la hiperpigmentación y evitar las recaídas en este proceso.