Vasculitis asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): de la A a la Z | Piel. Formación continuada en dermatología

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AZA: azatioprina; CYC: ciclofosfamida; GC: glucocorticoides; IV: intravenoso; MEP: mepolizumab; MMF: micofenolato de mofetilo; MTX: metotrexato; RTX: rituximab." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), denominadas AAV (por sus siglas en inglés, Antineutrophil CytoplasmicAntibody-AssociatedVasculitis), representan una entidad clínica de considerable relevancia en el ámbito de la enfermedad autoinmune sistémica, constituyendo la forma más común de vasculitis sistémica grave en los adultos.Este conjunto de trastornos autoinmunitarios se caracteriza por el reclutamiento desregulado de neutrófilos activados, lo cual conduce a una vasculitis necrosante de pequeño y mediano vaso (en las que se incluye arterias intraparenquimatosas pequeñas, arteriolas, capilares y vénulas) con escasos o nulos depósitos inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>, junto con la presencia de ANCA en el suero de los individuos afectados. Los principales antígenos que actúan como dianas de estos anticuerpos son la mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa 3 (PR3), moléculas presentes en los gránulos azurófilos de los neutrófilos.La clasificación de vasculitis más utilizada es la de la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill de 2012 (CHCC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> la cual estratifica estas entidades según el tamaño de los vasos sanguíneos. De acuerdo con esta clasificación, las AAV se dividen en 3 entidades clínicas: granulomatosis con poliangitis (GPA) (antes denominada granulomatosis de Wegener), poliangitis microscópica (PAM) y granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA) (antes denominada síndrome de Churg-Strauss).La fisiopatogenia de las AAV es sumamente compleja y multifactorial, involucrando factores predisponentes tanto genéticos como ambientales. En este contexto, los ANCA, los neutrófilos mismos y los componentes del sistema complemento emergen como elementos cruciales en la patogenia de estas enfermedades. Del mismo modo, la expresión clínica es polimorfa, pudiendo manifestarse como un cuadro sistémico o una presentación limitada a un único órgano. Se trata de unas enfermedades de especial interés para el dermatólogo, ya que la piel es uno de los órganos más frecuentemente afectados, presentando manifestaciones diversas cuyo reconocimiento es clave para orientar el diagnóstico.EpidemiologíaLa AAV son enfermedades poco comunes, las cuales han experimentado un claro aumento durante los últimos 30 años, con una prevalencia que se sitúa aproximadamente en 20 casos por millón de habitantes por año en Europa y América del Norte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Diversos estudios han demostrado que la GPA presenta una mayor incidencia en el norte de Europa, Australia y Nueva Zelanda, mientras que la PAM es más común en el sur de Europa y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.En nuestro país, el estudio llevado a cabo por Gonzalez-Gay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> a principios del milenio, determinó una incidencia de la GEPA de 1,31 por millón y de GPA de 2,95 por millón. En cambio, la incidencia de la PAM fue mucho más alta, con una tasa de 7,91 por millón, corroborando las diferencias observadas en los estudios a nivel europeo.En la publicación de Gonzalez-Gay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> se observó un pico en el grupo de edad de 55 a 64 años en el conjunto completo de pacientes con AAV en la población española.Estudios más recientes en población británica señalan un aumento de la incidencia con la edad, con un pico en el rango de edad de 60 a 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, probablemente debido a un mayor conocimiento de estas enfermedades.También se observaron diferencias en la edad según el tipo de ANCA detectado. Así, los pacientes con enfermedades asociadas a MPO-ANCA presentaban mayor edad que aquellos con enfermedades asociadas a PR3-ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.Se ha observado cierta variabilidad en los resultados con relación a la prevalencia de las AAV según el género. No obstante, la mayoría sugieren un ligero predominio de casos en la población masculina, con una proporción de hombres-mujeres que oscila entre 1,07 y 1,48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.Al analizar los distintos tipos de AAV, la GPA muestra consistentemente una clara preponderancia en la población masculina. Las proporciones de hombres a mujeres varían en un rango de 1,25 a 1,45 según los datos recopilados en países como Francia, Suecia y Turquía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Sin embargo, en España parece que la incidencia de GPA sería algo más elevada en la población femenina con unas tasas de incidencia de 3,35 (1,65–6,80) versus 2,68 (1,30–5,51) en la población masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.En el caso de la PAM, los estudios publicados sugieren una ligera predominancia en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. No obstante, la proporción entre hombres y mujeres varía significativamente en diferentes regiones. En España, la PAM presentaría una mayor incidencia en varones (tasa de incidencia 8,88/100.000 versus 6,79/100.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.EtiologíaFactores genéticos: los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han identificado diversos genes implicados en la susceptibilidad o gravedad de las AAV. GWAS llevados a cabo en la población europea y norteamericana demostraron una asociación de la GPA con polimorfismos de un solo nucleótido en HLA-DP (situado en el complejo mayor de histocompatibilidad II), PRTN3 (que codifica PR3) y SERPINA1 (que codifica la α1-antitripsina, una proteasa que actúa como el principal inhibidor de PR3). Estos mismos estudios demostraron que la PAM se asociaba con polimorfismos de HLA-DQ (también situado en el complejo mayor de histocompatibilidad tipo II). Cabe destacar que la fuerza de estas asociaciones genéticas fue mayor en relación con la especificidad de ANCA (PR3-ANCA o MPO-ANCA) que con el fenotipo clínico (GPA o PAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.Recientemente, Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a> han demostrado que las células T autorreactivas reconocían específicamente PR3 presentado por HLA-DPB104*01 y este alelo se asociaba con un mayor riesgo de recaída en vasculitis PR3-ANCA positivas.Así mismo se ha observado implicación de factores epigenéticos. La metilación del ADN también estaría relacionada con las AAV al estar implicada en la regulación de la expresión de los genes PRTN3 y MPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Los pacientes con enfermedad activa presentan hipometilación de PRTN3 y MPO, lo que se traduce en una expresión génica aumentada, mientras que la metilación del ADN aumenta durante la remisión, con una disminución de la expresión génica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.Agentes infecciosos: las infecciones bacterianas han sido relacionadas con el desarrollo de AAV, especialmente GPA. De entre ellas, Staphylococcus aureus (S. aureus) parece presentar la asociación más fuerte, con un mayor riesgo de recaída entre pacientes portadores nasales crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.S. aureus también puede producir la toxina del síndrome de shock tóxico 1, que presenta péptidos homólogos al PR3 complementario (cPR3) llevando a la generación de anticuerpos tanto contra PR3 como contra cPR3 y a una posible exacerbación de la GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Factores medioambientales: las AAV también se han asociado a factores medioambientales. En concreto en la década de los 90 se observó un aumento en la tasa de positividad de ANCA entre los trabajadores de las industrias mineras y de la construcción asociado a la exposición de partículas de sílice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.PatogeniaLa patogenia de la AAV se superpone parcialmente entre la PAM, la GPA, GEPA y las AAV inducidas por medicamentos. En la patogenia se produce una compleja interacción entre neutrófilos, ANCA, linfocitos B y T, sistema de complemento y sistema de coagulación que resulta crucial en su desarrollo.Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilosLos ANCA son los biomarcadores serológicos más importantes de la AAV. El isotipo más común es el IgG-ANCA, pero también se han informado de IgA-ANCA e IgM-ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Existen 2 principales grupos de ANCA los cuales presentan diferentes patrones de localización celular, que pueden detectarse mediante inmunofluorescencia indirecta en neutrófilos fijados con etanol. Un grupo de ANCA se asocia con inmunofluorescencia positiva alrededor del núcleo y se conoce como ANCA perinuclear (p-ANCA), mientras que el otro presenta una marcación difusa en el citoplasma y se conoce como ANCA citoplasmático (c-ANCA).El principal antígeno (aunque no único) de p-ANCA es la MPO y el de c-ANCA es la PR3. El patrón c-ANCA es muy específico para anticuerpos contra PR3. En la actualidad, los ANCA se detectan cuantitativamente mediante ensayo de inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) utilizando placas recubiertas con estos antígenos. Los ANCA detectados por ELISA se denominan MPO-ANCA o PR3-ANCA según el antígeno objetivo utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.Además de MPO y PR3, existen otros compuestos derivados de los neutrófilos que pueden actuar como antígenos de ANCA, incluyendo α-enolasa, azurocidina, proteína bactericida de aumento de permeabilidad (BPI), catepsina G, lastasa, defensina, lactoferrina, glicoproteína de membrana asociada a lisosoma 2 (LAMP2) y moesina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Estos últimos ANCA presentan un patrón p-ANCA y su capacidad de producir vasculitis parece baja, aunque su patogenicidad se encuentra actualmente en discusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a> y parecen cobrar importancia como apoyo en el diagnóstico de vasculitis asociada a fármacos como el levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Mecanismos de producción de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófiloLa cascada de inicio de la producción de ANCA y la pérdida de tolerancia de autoantígenos todavía se encuentra en discusión. Jennette et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> propusieron la teoría de complementariedad de autoantígenos. Esta teoría se basa en la evidencia de que las proteínas transcritas y traducidas a partir del sentido de una hebra de ADN se unen a proteínas que son transcritas y traducidas a partir de la hebra complementaria (antisentido) de ADN. El inicio de la formación de ANCA implica una reacción inicial a péptidos complementarios y resulta en la producción de anticuerpos, no solo contra el péptido complementario (antisentido), sino también contra el péptido sentido del inmunógeno. Por ejemplo, S. aureus puede suministrar péptidos homólogos de cPR3, lo que conduce a la generación de PR3-ANCA y cPR3-ANCA.A esto se le suma una regulación desordenada de las trampas extracelulares de neutrófilos (NET) que son estructuras en forma de rejilla que contienen ADN extruido, histonas y proteínas de gránulos de neutrófilos como PR3 y MPO en un proceso conocido como NETosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Se produce una sobreactivación de neutrófilos inducida por los ANCA que conduce a la formación de NET. A su vez, las NET aumentarán la producción de ANCA al presentar antígenos de PR3 y MPO a las células dendríticas y activar las células B autorreactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Patogenicidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófiloLa patogenicidad de los ANCA ha sido ampliamente demostrada a través de evidencia clínica, modelos animales y experimentos in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.Citoquinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-1β y TNF-α generadas durante una infección) que a concentraciones bajas no son capaces de causar una activación completa de los neutrófilos, pueden inducir la translocación de los antígenos objetivo de los ANCA (es decir, PR3 y MPO) a la superficie celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Los ANCA se unen a sus autoantígenos mediante la porción F(ab')2, mientras que la porción Fc se une a los receptores Fcγ (FcγR) en los neutrófilos. La interacción Fc-FcγR resulta en la activación de los neutrófilos, lo que incluye liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS), degranulación, fagocitosis, aumento de moléculas de adhesión y producción anormal de citoquinas inflamatorias acompañada de enzimas líticas, iniciándose daño al endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Los antígenos de los ANCA (PR3 y MPO) liberados de los neutrófilos y monocitos activados también causan daño celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>.Además del mecanismo mediado por FcγR, la porción F(ab')2 de los ANCA desempeña un papel en la producción de ROS y la transcripción de genes de citoquinas en monocitos y neutrófilos humanos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.Papel de los neutrófilosComo se ha mencionado previamente, la activación excesiva de los neutrófilos resulta en la generación subsiguiente de NET. Las NET pueden aumentar la respuesta autoinmune, activar la vía alternativa del complemento y aumentar directamente el daño tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.La formación y degradación de las NET están estrictamente reguladas, ya que una exposición excesiva a las NET puede causar angiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. La enzima principal encargada de la degradación de las NET es la DNasa I presente en el serum. Aunque las NET son degradadas adecuadamente por la DNasa I en el suero bajo condiciones fisiológicas, esta degradación se encuentra reducida en pacientes con AAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>.Papel del complementoEn la última década, se ha establecido que el sistema del complemento desempeña un papel fundamental en la AAV. El C5a, una quimioquina, se considera crucial en la activación de los neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. La activación de los neutrófilos puede, a su vez, amplificar la activación del sistema del complemento, en particular a través de la vía alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.La evidencia en estudios en animales respalda esta hipótesis, ya que la eliminación de C3 o la deficiencia de factores como B y C5 protegen a los ratones de desarrollar AAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. C5a y su receptor, C5aR, son fundamentales en la patogenia de la enfermedad y su bloqueo alivia la AAV en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>.Los hallazgos en humanos coinciden con estos resultados. La activación de la vía alternativa del complemento se asocia con AAV y la deficiencia de C3 y niveles bajos de C3 en suero predicen un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Además, el factor H del complemento (CFH), un regulador clave de la vía alternativa, está alterado en los pacientes con AAV activa, con evidencia de interacción entre la mieloperoxidasa (MPO) y CFH. Modificaciones en CFH también se detectan en pacientes con AAV activa, lo que podría estar relacionado con su incapacidad para inhibir la activación de los neutrófilos.Cascada inflamatoria común de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>)Las células dendríticas presentan antígenos, como los derivados de bacterias, a las células T naive, que se diferencian en células T colaboradoras 17 (TH17) y producen IL-17A. Los macrófagos, estimulados por IL-17A, generan citoquinas proinflamatorias, como el TNF e IL-1β, que activan a los neutrófilos. Al mismo tiempo, el C5a generado por la activación de la vía alternativa del complemento se une al receptor C5a en la superficie de los neutrófilos, lo que también activa a esta célula.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Mientras tanto, los neutrófilos, estimulados por bacterias, forman NET. En pacientes con una baja actividad de degradación de NET, estas NET persisten y la exposición prolongada a sus contenidos interrumpe la tolerancia a antígenos propios específicos, en particular la mieloperoxidasa (MPO) y la proteinasa 3 (PR3). Estos antígenos son presentados a las células T CD4+ por las células dendríticas, lo que resulta en la producción de ANCA. Los neutrófilos activados expresan MPO y PR3 en su membrana plasmática, a la cual se unen los PR3-ANCA y MPO-ANCA. Al mismo tiempo, la región cristalizable (Fc) de estos ANCA se une al receptor Fcγ en los neutrófilos. Esta unión induce una activación excesiva de los neutrófilos, lo que conlleva a una producción anormal de citoquinas acompañada de la liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y enzimas líticas, y a una mayor formación de NET, que dañan las células endoteliales vasculares.Factores humorales, además de los ANCA, como los patrones moleculares asociados al daño (DAMP), también participan en la formación de NET en los pacientes con AAV. Las principales moléculas angiopáticas en las NET son las histonas disociadas del ADN y las metaloproteinasas de matriz (MMP), como MMP2 y MMP9. Tanto el factor activador de células B (BAFF, también conocido como estimulador de linfocitos B (BLyS) o miembro 13B de la superfamilia del ligando TNF) producido por los neutrófilos activados, como las células T CD4+ (a través de IL-21), estimulan a las células B. Este proceso permite la producción continua de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.ClínicaLa característica común de las AAV radica en la presencia de inflamación necrosante y necrosis fibrinoide en las paredes de vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre.Esta afectación de vasos sanguíneos juega un papel fundamental en las manifestaciones clínicas de la AAV, las cuales se han utilizado para clasificarla en categorías (PAM, GPA y GEPA), y difieren en cuanto a la frecuencia de órganos afectados, el tipo de ANCA predominante, la tasa de recurrencia y el desenlace clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. La PAM se presenta como una enfermedad prototipo, caracterizada por vasculitis, mientras que también puede observarse la presencia de granulomas necrosantes en la GPA o infiltrados eosinofílicos en la GEPA.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>En la piel las AAV presentan diversas manifestaciones que pueden surgir durante la evolución de la enfermedad o, incluso, como el primer signo clínico. De manera general, cuando se produce una afectación de los vasos sanguíneos de menor calibre en el plexo superficial, se manifiestan predominantemente como una púrpura o variantes de esta. Por el contrario, si se identifica una afectación de los vasos de mayor calibre en las capas más profundas de la piel, la manifestación cutánea predominante será la livedo.La prevalencia de las lesiones cutáneas entre los pacientes con AAV varía desde un 23 hasta un 45% según varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a> y diferentes manifestaciones cutáneas pueden coexistir en el mismo paciente. Estas manifestaciones pueden encontrarse en aproximadamente un 40-81% en GEPA (la que más frecuentemente presenta manifestaciones cutáneas), 36,5-50% en GPA y 40% en PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.Frumholt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a> llevaron a cabo un estudio multicéntrico retrospectivo donde recogieron las lesiones cutáneas de 1.553 pacientes franceses diagnosticados de AAV (743 GPA, 436 GEPA and 374 PAM), observando en 698 (44,9%) manifestaciones cutáneas atribuibles a AAV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), datos similares a estudios previos. Entre ellas, la púrpura palpable representó la manifestación cutánea asociada a AAV más frecuente.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>El diagnóstico de la afectación cutánea en la vasculitis asociada a ANCA es desafiante y debe ser respaldado por una historia clínica detallada, un examen físico preciso, un análisis histopatológico específico y la presencia de serología ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>.Poliangitis microscópica y granulomatosis con poliangitisLa PAM es una vasculitis pauciinmune, sistémica, que afecta predominantemente a los vasos sanguíneos de pequeño tamaño y se caracteriza por la ausencia de formación de granulomas o hipereosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. En aproximadamente el 90% de los casos se encuentran positividad para ANCA, siendo estos entre un 60 y 75% de las ocasiones MPO-ANCA.Por el contrario, la GPA se presenta como inflamación granulomatosa necrosante que afecta principalmente al tracto aéreo superior en inferior y se acompaña de una vasculitis necrosante de pequeño y mediano vaso. En esta enfermedad encontramos positividad para los ANCA hasta en el 90% de las ocasiones, siendo estos en un 70% de las ocasiones PR3-ANCA.En ambas entidades los síntomas constitucionales (fatiga, mialgia y fiebre) son prominentes y pueden estar presentes durante varios meses antes de la presentación clínica.Afectación sistémicaTracto respiratorio superior: la afectación del tracto respiratorio superior ocurre en el 70-100% de los pacientes con GPA, a menudo al principio de la enfermedad y raramente en la PAM. La cavidad nasal y los senos paranasales están más comúnmente involucrados (70-100%) que los oídos (35%). Las características más comunes de la actividad de la enfermedad sino-nasal son la formación de costras nasales, rinorrea clara o sanguinolenta, sinusitis recurrente con mala respuesta a antibióticos, otitis media y perforación del tabique nasal, así como nariz en silla de montar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. La mastoiditis y la otitis media recurrente en los adultos generan preocupación, ya que son las primeras manifestaciones en el 25% de los casos de GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>.Tracto respiratorio inferior: la afectación respiratoria baja es frecuente tanto en la PAM como en la GPA.La GPA afecta comúnmente el parénquima pulmonar (85%) y el árbol bronquial (6%) y puede presentarse como tos, disnea, malestar en el pecho, hemoptisis, hemorragia alveolar, infiltrados pulmonares en imágenes de tórax o cambios inflamatorios. Los nódulos solitarios o múltiples pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros con cavidades frecuentes. La afectación respiratoria asintomática ocurre en más del 30% de los casos y puede incluir hemorragia alveolar y afectación traqueobronquial, por lo tanto, se debe considerar un alto índice de sospecha y la realización rutinaria de tomografías computarizadas (TC) de tórax en todos los pacientes.La afectación pulmonar en la PAM se manifiesta predominantemente con patrones de neumonía intersticial usual (UIP) o neumonitis intersticial no específica (NSIP). La afectación pulmonar puede aparecer aislada o preceder al desarrollo de la vasculitis sistémica en años. Puede ser aguda con hemorragia alveolar potencialmente mortal debido a capilaritis pulmonar en aproximadamente el 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Oftalmológica: las manifestaciones oculares se reportan en hasta un 52% de los casos afectando a la órbita, esclerótica, epiesclerótica y córnea. Los síntomas y signos pueden incluir exoftalmos, dolor, alteraciones visuales, miodesopsias, diplopía y edema en los párpados. La episcleritis y la escleritis ocurren en el 38% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. La escleritis puede ser anterior o posterior, y ocasionalmente puede ser necrosante y amenazar la visión debido al riesgo de perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Renal: la afectación renal es muy frecuente en ambas vasculitis. En la presentación de la enfermedad, la afectación renal está presente tan solo en un 18% de los casos; sin embargo, la glomerulonefritis se desarrolla en aproximadamente el 70% de los pacientes con GPA y en casi el 100% de los pacientes con PAM durante el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. Cuando se realiza una biopsia renal la inmunofluorescencia indirecta muestra una escasa o nula tinción para inmunoglobulinas o complemento, de ahí el término descriptivo «glomerulonefritis pauciinmune»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>.La enfermedad renal se manifiesta en ambas vasculitis de igual manera mediante hematuria microscópica asintomática en el sedimento de orina, proteinuria subnefrótica con función renal inicialmente normal o como una glomerulonefritis rápidamente progresiva en el 28% de los casos asociada a importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Cardiovascular: esta manifestación es más frecuente en pacientes con GPA (44%) y se asocia con alta tasa de mortalidad. La pericarditis y la isquemia miocárdica debido a la vasculitis coronaria son las manifestaciones más comunes.Neurológica: la afectación neurológica tiene una prevalencia del 24% en la GPA y del 22% en la PAM. La GPA afecta más al sistema nervioso central que la PAM, con un 78% frente a un 2%.Se han reportado eventos cerebrovasculares debido a la vasculitis en el 4% de los pacientes con GPA y pueden presentarse como accidentes cerebrovasculares hemorrágicos o isquémicos del cerebelo o la médula espinal.Afectación cutáneaGPA: la afectación cutánea se observa en alrededor del 50% de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a> sin embargo, no suele estar presente al inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>La lesión más común es la púrpura, pero la presentación cutánea puede ser polimorfa, incluyendo pápulas, nódulos, vesículas y ampollas, así como lesiones necrótico-ulcerativas sobre un fondo de livedo reticularis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) ocurriendo principalmente en las extremidades inferiores y generalmente, siguiendo un patrón crónico-recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Se ha observado en diversos estudios que la púrpura es más frecuente en los hombres y su presencia se asocia con una mayor frecuencia de compromiso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>.También se han comunicado algunos casos de GPA que se presentan lesiones ulcerativas que recuerdan a la pioderma gangrenoso (en lo que parece una manifestación específica de la GPA dentro de las AAV) así como hiperplasia gingival «en fresa» (también específica) y úlceras mucosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Estas lesiones orales están presentes entre el 10 y 60% de los pacientes y pueden ser el signo de presentación de la GPA en alrededor del 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Otras manifestaciones cutáneas que se han descrito en series de casos fueron nódulos subcutáneos, necrosis digital y lesiones pápulo-necróticas.Los pacientes con GPA que presentan manifestaciones cutáneas tuvieron con mayor frecuencia hemorragia alveolar, afectación gastrointestinal y cardiovascular y por lo tanto se han asociado a mayor «carga sistémica» y por lo general con peor pronóstico48.En la biopsia cutánea se observa vasculitis leucocitoclástica en hasta el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a> con necrosis fibrinoide de la pared de los pequeños vasos dérmicos. La presencia de granulomas puede detectarse en un porcentaje menor de pacientes con GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.PAM: las lesiones cutáneas se encuentran en el 30–60% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a> y constituyen el signo inicial de presentación en el 15–30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.De igual manera que en la GPA, la púrpura palpable es la manifestación más común y ocurre en el 20-40% de los pacientes. Otras manifestaciones incluyen: livedo reticular, nódulos, lesiones urticariales y úlceras cutáneas con necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>. Algunos pacientes presentan ampollas o nódulos y placas que recuerdan al eritema elevatum diutinum. Los patrones vasculares livedoides son más probables en esta AAV en comparación con GPA/GEPA.<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Las extremidades son las más comúnmente afectadas y las lesiones suelen aparecer en una etapa temprana de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>.A diferencia de la GPA, en la PAM los pacientes con manifestaciones cutáneas presentan con menos frecuencia afectación renal, así como menor gravedad que los pacientes sin manifestaciones cutáneas. En contraste, otras manifestaciones como artralgias, hemorragia gastrointestinal y neuropatía periférica se asociaron con afectación cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.Granulomatosis eosinofílica con poliangitisSegún los criterios de clasificación de CHCC 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, la GEPA se define como una inflamación que afecta principalmente el tracto respiratorio caracterizada por una abundancia de eosinófilos y granulomas, en combinación con vasculitis necrosante que afecta predominantemente a vasos de calibre pequeño y mediano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. Se ha descrito una evolución caracterizada por 3 fases: periodo prodrómico (principalmente asma de inicio tardío y otros síntomas alérgicos), eosinofílica (eosinofilia tisular y sanguínea > 10%) y, por último, vasculitis. Sin embargo, esta evolución no ocurre en todos los pacientes, pudiendo solaparse las diferentes fases.Si bien es cierto que es la GEPA es la AAV que con mayor frecuencia se asocia a manifestaciones cutáneas también es la que presenta más negatividad para ANCA (alrededor del 40% de los pacientes son ANCA positivos, fundamentalmente ANCA-MPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>.Afectación sistémicaTracto respiratorio superior: la afectación de la vía respiratoria superior (50-90%) aparece en forma de poliposis y rinitis alérgica, distinta de la afectación destructiva de la GPA, siendo menos frecuentes la perforación del tabique y la nariz en silla de montar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Tracto respiratorio inferior: el asma es una de las principales características de la GEPA, apareciendo en casi todos los pacientes (91-100%), precediendo al diagnóstico alrededor de 10 años y en ocasiones hasta en décadas. Se trata de un asma grave de evolución tórpida que, en un porcentaje alto de pacientes, precisa de dosis altas de broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, y con frecuencia dosis altas de glucocorticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. En algunos pacientes se produce una disminución de la intensidad del asma coincidiendo con el desarrollo de vasculitis.Los infiltrados pulmonares aparecen en un 30-70% de los pacientes, uni o bilaterales, generalmente transitorios y con respuesta a los glucocorticoides. En comparación con la PAM, la hemorragia pulmonar es infrecuente (4%) y generalmente es leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Gastrointestinal: el compromiso del sistema gastrointestinal puede manifestarse como gastroenteritis eosinofílica, provocando diarrea y hemorragia o enfermedad serosa que produce peritonitis con ascitis rica en eosinófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>.Renal: en estos pacientes la hipertensión es común y puede reflejar un infarto renal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. La afectación renal es menos frecuente que en otras vasculitis ANCA (16-20%) en forma de glomerulonefritis focal o difusa, generalmente más leve y relacionada principalmente con la presencia de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Neurológicas: la más frecuente es la mononeuritis múltiple (46-75%), afectándose por frecuencia el nervio peroneo común e interno, miembros superiores y pares craneales. Produce afectación sensitiva en forma de parestesias y/o disestesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Cardiacas: la afectación cardiaca se relaciona estrechamente con la mortalidad, asociándose hasta en un tercio de los fallecimientos por GEPA. Puede cursar de forma asintomática y entre sus manifestaciones se encuentran la miocarditis, pericarditis, miocardiopatía dilatada, fibrosis endomiocárdica o vasculitis coronaria. Su fisiopatología se ha relacionado con vasculitis, granulomas extravasculares o infiltración intersticial eosinofílica en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Afectación cutáneaLas lesiones cutáneas suelen aparecer en grupos en la cabeza, el tronco o las extremidades, con una amplia gama de morfologías que van desde la púrpura palpable como manifestación más frecuente (20%) hasta nódulos subcutáneos, que provienen de la afectación de vasos de calibre medio más profundos. También se puede presentar como livedo reticularis, vesículas, pústulas asépticas y lesiones urticariales (parece que con mayor frecuencia que las otras AAV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a> las pápulas y nódulos pueden experimentar una evolución ulcerativa y necrótica. También se ha descrito una erupción eritematosa maculopapular que imita el eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.La biopsia cutánea muestra una vasculitis leucocitoclástica que afecta principalmente a vénulas. En algunos casos, la necrosis fibrinoide de la pared del vaso se asocia a cambios granulomatosos. La clave diagnóstica es el hallazgo de numerosos eosinófilos en el infiltrado inflamatorio.TratamientoEn el tratamiento de las AAV es necesario realizar un abordaje multidisciplinar entre diferentes especialidades. En 2021 el American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation publicó unas guías clínicas de manejo de las AAV, las cuales se basan en una revisión sistemática de la evidencia hasta la fecha en el tratamiento de estas vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0025">figuras 5 y 6</a> se recogen de manera esquemática los puntos clave en el tratamiento de la GPA y PAM y la GEPA respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia>De manera general las AAV tiene 2 fases conceptuales diferentes: la fase activa, en la que se requiere una terapia agresiva inmediata para inducir remisión y prevenir mortalidad, y la fase de remisión (mantenimiento), en la que no hay signos de enfermedad, pero se necesita tratamiento para prevenir la recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Al evaluar a pacientes con vasculitis activa, es fundamental clasificar la enfermedad según su gravedad (enfermedad no grave o grave). La enfermedad grave incluye manifestaciones que amenazan a los órganos, como hemorragia alveolar, glomerulonefritis rápidamente progresiva o afectación del sistema nervioso, todas las cuales requieren una terapia agresiva inmediata para prevenir el daño orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. Generalmente, el tratamiento incluye la inducción de la remisión, utilizando 2 medicamentos desde el principio, siendo uno de estos glucocorticoides, seguido de un tratamiento de mantenimiento para prevenir la recaída de la enfermedad, que es muy frecuente. La duración del tiempo desde la inducción hasta la remisión varía, pero suele ser de alrededor de 6 meses.Cabe destacar el papel de los anticuerpos monoclonales. El rituximab ha demostrado eficacia en la terapia inductora y en el mantenimiento de la remisión. Este fármaco se utiliza cada vez más, especialmente en pacientes con contraindicaciones para inmunosupresores, que presentan una enfermedad refractaria o incluso como primera línea en enfermedad grave, especialmente en GPA y PAM.Es fundamental el seguimiento estrecho y la monitorización de la actividad de la enfermedad, el compromiso de los órganos y cualquier efecto secundario potencial de los medicamentos.ConclusiónLas AAV es un conjunto de trastornos inflamatorios multisistémicos cuya etiopatogenia es compleja, con diversas presentaciones clínicas y en las que son necesarios equipos multidisciplinares para llevar a cabo un abordaje integral.La caracterización de las lesiones cutáneas puede proporcionar información clínica y pronóstica importante en estas enfermedades y es por ello que el dermatólogo juega un papel clave en su diagnóstico y tratamiento.Consentimiento informadoSe ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos estudiados, de los pacientes o sus tutores legales.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación para este trabajo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La patogenicidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo involucra la activación de neutrófilos, generación de trampas extracelulares de neutrófilos y el complemento.La característica común de las vasculitis asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos radica en la presencia de inflamación necrosante y necrosis fibrinoide en las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre.La poliangitis microscópica afecta principalmente pequeños vasos sanguíneos y se asocia con glomerulonefritis. La granulomatosis con poliangitis involucra granulomas necrosantes y afecta las vías respiratorias superiores e inferiores, los riñones y la piel, presentando púrpura como manifestación frecuente. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PositividadANCA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANCAPR3 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANCAMPO (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Órganos más afectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de afectación renal (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasal y senos, pulmones, riñones y ojos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GEPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 30-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmones, tracto respiratorio superior, corazón y piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riñones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3690622.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Los diferentes tipos de vasculitis asociada a anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos con porcentaje de positividad para anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos y principal afectación de órganos" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0040" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Frumholt et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.AAV: vasculitis asociada a ANCA; GPA: Granulomatosis con Poliangitis;  GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangitis; PAM: poliangitis microscópica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AAVn = 1.553 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPAn = 743 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEPAn = 436 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAMn = 374 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Participación cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">698 (449) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">273 (367) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">231 (53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">194 (51,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Púrpura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">324 (209) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124 (167) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113 (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 (23,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema segmentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159 (102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 (127) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (195) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121 (73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 (12,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (8,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Livedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 (56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (12,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones urticariales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50(115) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (4,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera oral o aftosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (4,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Púrpura necrótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (1-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras en las piernas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (OS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10(1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera genital o aftosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (06) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia gingival \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xantomas palpebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis neutrofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (OS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema elevatum diutinum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis eosinofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Lever \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Kimura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Wells \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3690621.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Todas las manifestaciones cutáneas descritas" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0045" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Durante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron inteligencia artificial generativa y tecnologías asistidas por inteligencia artificial, incluyendo el uso de CHATGPT, con el propósito de traducir. Después de utilizar esta herramienta/servicio, los autores revisaron y editaron minuciosamente el contenido según fuera necesario y asumen la plena responsabilidad del contenido de la publicación final.GPA: Granulomatosis con Poliangitis;  GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangitis; IFD: Inmunofluorescencia directa; PAM: poliangitis microscópica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucosa oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos IFD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(10-50%) Púrpura palpable, nódulos subcutáneos tiernos, pápulas, vesículas, ampollas, lesiones necrótico-ulcerativas, livedo reticular; ulceración/gangrena de los dedos o pene, úlceras tipo pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones orales erosivas/no ulcerativas no específicas; gingivitis en fresa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide e infiltración de neutrófilos de los vasos pequeños dérmicos: inflamación granulomatosa alrededor de los vasos; infiltración linfocítica perivascular no específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósitos de IgM y/o C3 alrededor de los vasos pequeños dérmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GEPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(40-52%) Nódulos subcutáneos, púrpura, livedo reticular, vesículas, pústulas sépticas, lesiones necrótico-ulcerativas y similares a eritema multiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide e inflamación granulomatosa que afecta a vénulas; infiltrado inflamatorio rico en neutrófilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósitos de IgM y/o C3 alrededor de los vasos pequeños dérmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(30-60%) Púrpura palpable, livedo reticular, nódulos, lesiones urticariales, úlceras en la piel con necrosis, ampollas, placas que recuerdan a la eritema elevatum diutinum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide e infiltración de neutrófilos de los vasos pequeños dérmicos; infiltración linfocítica perivascular no específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente negativo; a veces, depósitos de IgM y/o C3 alrededor de los vasos pequeños dérmicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3690623.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características cutáneas y mucosas, así como aspectos histopatológicos y hallazgos de inmunofluorescencia directa en granulomatosis con poliangitis, granulomatosis eosinofílica con poliangitis y poliangitis microscópica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ANCA-associated vasculitis: core curriculum 2020" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. 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Vasculitis asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): de la A a la Z

Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-Associated vasculitis: From A to Z

Javier Fernández-Vela

Autor para correspondencia

jfernandezv@fphag.org

Autor para correspondencia.

, Antonio Guilabert

Servicio de Dermatología, Hospital General de Granollers, Barcelon, España

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lo cual conduce a una vasculitis necrosante de peque&#241;o y mediano vaso &#40;en las que se incluye arterias intraparenquimatosas peque&#241;as&#44; arteriolas&#44; capilares y v&#233;nulas&#41; con escasos o nulos dep&#243;sitos inmunol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; junto con la presencia de ANCA en el suero de los individuos afectados&#46; Los principales ant&#237;genos que act&#250;an como dianas de estos anticuerpos son la mieloperoxidasa &#40;MPO&#41; y la proteinasa 3 &#40;PR3&#41;&#44; mol&#233;culas presentes en los gr&#225;nulos azur&#243;filos de los neutr&#243;filos&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de vasculitis m&#225;s utilizada es la de la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill de 2012 &#40;CHCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> la cual estratifica estas entidades seg&#250;n el tama&#241;o de los vasos sangu&#237;neos&#46; De acuerdo con esta clasificaci&#243;n&#44; las AAV se dividen en 3 entidades cl&#237;nicas&#58; granulomatosis con poliangitis &#40;GPA&#41; &#40;antes denominada granulomatosis de Wegener&#41;&#44; poliangitis microsc&#243;pica &#40;PAM&#41; y granulomatosis eosinof&#237;lica con poliangitis &#40;GEPA&#41; &#40;antes denominada s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#41;&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatogenia de las AAV es sumamente compleja y multifactorial&#44; involucrando factores predisponentes tanto gen&#233;ticos como ambientales&#46; En este contexto&#44; los ANCA&#44; los neutr&#243;filos mismos y los componentes del sistema complemento emergen como elementos cruciales en la patogenia de estas enfermedades&#46; Del mismo modo&#44; la expresi&#243;n cl&#237;nica es polimorfa&#44; pudiendo manifestarse como un cuadro sist&#233;mico o una presentaci&#243;n limitada a un &#250;nico &#243;rgano&#46; Se trata de unas enfermedades de especial inter&#233;s para el dermat&#243;logo&#44; ya que la piel es uno de los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados&#44; presentando manifestaciones diversas cuyo reconocimiento es clave para orientar el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AAV son enfermedades poco comunes&#44; las cuales han experimentado un claro aumento durante los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; con una prevalencia que se sit&#250;a aproximadamente en 20 casos por mill&#243;n de habitantes por a&#241;o en Europa y Am&#233;rica del Norte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado que la GPA presenta una mayor incidencia en el norte de Europa&#44; Australia y Nueva Zelanda&#44; mientras que la PAM es m&#225;s com&#250;n en el sur de Europa y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; el estudio llevado a cabo por Gonzalez-Gay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> a principios del milenio&#44; determin&#243; una incidencia de la GEPA de 1&#44;31 por mill&#243;n y de GPA de 2&#44;95 por mill&#243;n&#46; En cambio&#44; la incidencia de la PAM fue mucho m&#225;s alta&#44; con una tasa de 7&#44;91 por mill&#243;n&#44; corroborando las diferencias observadas en los estudios a nivel europeo&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la publicaci&#243;n de Gonzalez-Gay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se observ&#243; un pico en el grupo de edad de 55 a 64 a&#241;os en el conjunto completo de pacientes con AAV en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios m&#225;s recientes en poblaci&#243;n brit&#225;nica se&#241;alan un aumento de la incidencia con la edad&#44; con un pico en el rango de edad de 60 a 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; probablemente debido a un mayor conocimiento de estas enfermedades&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se observaron diferencias en la edad seg&#250;n el tipo de ANCA detectado&#46; As&#237;&#44; los pacientes con enfermedades asociadas a MPO-ANCA presentaban mayor edad que aquellos con enfermedades asociadas a PR3-ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado cierta variabilidad en los resultados con relaci&#243;n a la prevalencia de las AAV seg&#250;n el g&#233;nero&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a sugieren un ligero predominio de casos en la poblaci&#243;n masculina&#44; con una proporci&#243;n de hombres-mujeres que oscila entre 1&#44;07 y 1&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los distintos tipos de AAV&#44; la GPA muestra consistentemente una clara preponderancia en la poblaci&#243;n masculina&#46; Las proporciones de hombres a mujeres var&#237;an en un rango de 1&#44;25 a 1&#44;45 seg&#250;n los datos recopilados en pa&#237;ses como Francia&#44; Suecia y Turqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Espa&#241;a parece que la incidencia de GPA ser&#237;a algo m&#225;s elevada en la poblaci&#243;n femenina con unas tasas de incidencia de 3&#44;35 &#40;1&#44;65&#8211;6&#44;80&#41; versus 2&#44;68 &#40;1&#44;30&#8211;5&#44;51&#41; en la poblaci&#243;n masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la PAM&#44; los estudios publicados sugieren una ligera predominancia en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No obstante&#44; la proporci&#243;n entre hombres y mujeres var&#237;a significativamente en diferentes regiones&#46; En Espa&#241;a&#44; la PAM presentar&#237;a una mayor incidencia en varones &#40;tasa de incidencia 8&#44;88&#47;100&#46;000 versus 6&#44;79&#47;100&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Etiolog&#237;a</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores gen&#233;ticos&#58;</span> los estudios de asociaci&#243;n de todo el genoma &#40;GWAS&#41; han identificado diversos genes implicados en la susceptibilidad o gravedad de las AAV&#46; GWAS llevados a cabo en la poblaci&#243;n europea y norteamericana demostraron una asociaci&#243;n de la GPA con polimorfismos de un solo nucle&#243;tido en HLA-DP &#40;situado en el complejo mayor de histocompatibilidad II&#41;&#44; PRTN3 &#40;que codifica PR3&#41; y SERPINA1 &#40;que codifica la &#945;1-antitripsina&#44; una proteasa que act&#250;a como el principal inhibidor de PR3&#41;&#46; Estos mismos estudios demostraron que la PAM se asociaba con polimorfismos de HLA-DQ &#40;tambi&#233;n situado en el complejo mayor de histocompatibilidad tipo II&#41;&#46; Cabe destacar que la fuerza de estas asociaciones gen&#233;ticas fue mayor en relaci&#243;n con la especificidad de ANCA &#40;PR3-ANCA o MPO-ANCA&#41; que con el fenotipo cl&#237;nico &#40;GPA o PAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> han demostrado que las c&#233;lulas T autorreactivas reconoc&#237;an espec&#237;ficamente PR3 presentado por HLA-DPB104&#42;01 y este alelo se asociaba con un mayor riesgo de reca&#237;da en vasculitis PR3-ANCA positivas&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo se ha observado implicaci&#243;n de factores epigen&#233;ticos&#46; La metilaci&#243;n del ADN tambi&#233;n estar&#237;a relacionada con las AAV al estar implicada en la regulaci&#243;n de la expresi&#243;n de los genes <span class="elsevierStyleItalic">PRTN3</span> y <span class="elsevierStyleItalic">MPO</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes con enfermedad activa presentan hipometilaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">PRTN3</span> y <span class="elsevierStyleItalic">MPO</span>&#44; lo que se traduce en una expresi&#243;n g&#233;nica aumentada&#44; mientras que la metilaci&#243;n del ADN aumenta durante la remisi&#243;n&#44; con una disminuci&#243;n de la expresi&#243;n g&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agentes infecciosos&#58;</span> las infecciones bacterianas han sido relacionadas con el desarrollo de AAV&#44; especialmente GPA&#46; De entre ellas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#41; parece presentar la asociaci&#243;n m&#225;s fuerte&#44; con un mayor riesgo de reca&#237;da entre pacientes portadores nasales cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> tambi&#233;n puede producir la toxina del s&#237;ndrome de shock t&#243;xico 1&#44; que presenta p&#233;ptidos hom&#243;logos al PR3 complementario &#40;cPR3&#41; llevando a la generaci&#243;n de anticuerpos tanto contra PR3 como contra cPR3 y a una posible exacerbaci&#243;n de la GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores medioambientales&#58;</span> las AAV tambi&#233;n se han asociado a factores medioambientales&#46; En concreto en la d&#233;cada de los 90 se observ&#243; un aumento en la tasa de positividad de ANCA entre los trabajadores de las industrias mineras y de la construcci&#243;n asociado a la exposici&#243;n de part&#237;culas de s&#237;lice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Patogenia</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la AAV se superpone parcialmente entre la PAM&#44; la GPA&#44; GEPA y las AAV inducidas por medicamentos&#46; En la patogenia se produce una compleja interacci&#243;n entre neutr&#243;filos&#44; ANCA&#44; linfocitos B y T&#44; sistema de complemento y sistema de coagulaci&#243;n que resulta crucial en su desarrollo&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ANCA son los biomarcadores serol&#243;gicos m&#225;s importantes de la AAV&#46; El isotipo m&#225;s com&#250;n es el IgG-ANCA&#44; pero tambi&#233;n se han informado de IgA-ANCA e IgM-ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 principales grupos de ANCA los cuales presentan diferentes patrones de localizaci&#243;n celular&#44; que pueden detectarse mediante inmunofluorescencia indirecta en neutr&#243;filos fijados con etanol&#46; Un grupo de ANCA se asocia con inmunofluorescencia positiva alrededor del n&#250;cleo y se conoce como ANCA perinuclear &#40;p-ANCA&#41;&#44; mientras que el otro presenta una marcaci&#243;n difusa en el citoplasma y se conoce como ANCA citoplasm&#225;tico &#40;c-ANCA&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal ant&#237;geno &#40;aunque no &#250;nico&#41; de p-ANCA es la MPO y el de c-ANCA es la PR3&#46; El patr&#243;n c-ANCA es muy espec&#237;fico para anticuerpos contra PR3&#46; En la actualidad&#44; los ANCA se detectan cuantitativamente mediante ensayo de inmunoabsorbente ligado a enzimas &#40;ELISA&#41; utilizando placas recubiertas con estos ant&#237;genos&#46; Los ANCA detectados por ELISA se denominan MPO-ANCA o PR3-ANCA seg&#250;n el ant&#237;geno objetivo utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de MPO y PR3&#44; existen otros compuestos derivados de los neutr&#243;filos que pueden actuar como ant&#237;genos de ANCA&#44; incluyendo &#945;-enolasa&#44; azurocidina&#44; prote&#237;na bactericida de aumento de permeabilidad &#40;BPI&#41;&#44; catepsina G&#44; lastasa&#44; defensina&#44; lactoferrina&#44; glicoprote&#237;na de membrana asociada a lisosoma 2 &#40;LAMP2&#41; y moesina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos ANCA presentan un patr&#243;n p-ANCA y su capacidad de producir vasculitis parece baja&#44; aunque su patogenicidad se encuentra actualmente en discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y parecen cobrar importancia como apoyo en el diagn&#243;stico de vasculitis asociada a f&#225;rmacos como el levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Mecanismos de producci&#243;n de los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cascada de inicio de la producci&#243;n de ANCA y la p&#233;rdida de tolerancia de autoant&#237;genos todav&#237;a se encuentra en discusi&#243;n&#46; Jennette et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> propusieron la teor&#237;a de complementariedad de autoant&#237;genos&#46; Esta teor&#237;a se basa en la evidencia de que las prote&#237;nas transcritas y traducidas a partir del sentido de una hebra de ADN se unen a prote&#237;nas que son transcritas y traducidas a partir de la hebra complementaria &#40;antisentido&#41; de ADN&#46; El inicio de la formaci&#243;n de ANCA implica una reacci&#243;n inicial a p&#233;ptidos complementarios y resulta en la producci&#243;n de anticuerpos&#44; no solo contra el p&#233;ptido complementario &#40;antisentido&#41;&#44; sino tambi&#233;n contra el p&#233;ptido sentido del inmun&#243;geno&#46; Por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> puede suministrar p&#233;ptidos hom&#243;logos de cPR3&#44; lo que conduce a la generaci&#243;n de PR3-ANCA y cPR3-ANCA&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esto se le suma una regulaci&#243;n desordenada de las trampas extracelulares de neutr&#243;filos &#40;NET&#41; que son estructuras en forma de rejilla que contienen ADN extruido&#44; histonas y prote&#237;nas de gr&#225;nulos de neutr&#243;filos como PR3 y MPO en un proceso conocido como NETosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se produce una sobreactivaci&#243;n de neutr&#243;filos inducida por los ANCA que conduce a la formaci&#243;n de NET&#46; A su vez&#44; las NET aumentar&#225;n la producci&#243;n de ANCA al presentar ant&#237;genos de PR3 y MPO a las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y activar las c&#233;lulas B autorreactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Patogenicidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenicidad de los ANCA ha sido ampliamente demostrada a trav&#233;s de evidencia cl&#237;nica&#44; modelos animales y experimentos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citoquinas proinflamatorias &#40;por ejemplo&#44; IL-1&#946; y TNF-&#945; generadas durante una infecci&#243;n&#41; que a concentraciones bajas no son capaces de causar una activaci&#243;n completa de los neutr&#243;filos&#44; pueden inducir la translocaci&#243;n de los ant&#237;genos objetivo de los ANCA &#40;es decir&#44; PR3 y MPO&#41; a la superficie celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los ANCA se unen a sus autoant&#237;genos mediante la porci&#243;n F&#40;ab&#39;&#41;2&#44; mientras que la porci&#243;n Fc se une a los receptores Fc&#947; &#40;Fc&#947;R&#41; en los neutr&#243;filos&#46; La interacci&#243;n Fc-Fc&#947;R resulta en la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos&#44; lo que incluye liberaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ROS&#41;&#44; degranulaci&#243;n&#44; fagocitosis&#44; aumento de mol&#233;culas de adhesi&#243;n y producci&#243;n anormal de citoquinas inflamatorias acompa&#241;ada de enzimas l&#237;ticas&#44; inici&#225;ndose da&#241;o al endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los ant&#237;genos de los ANCA &#40;PR3 y MPO&#41; liberados de los neutr&#243;filos y monocitos activados tambi&#233;n causan da&#241;o celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del mecanismo mediado por Fc&#947;R&#44; la porci&#243;n F&#40;ab&#39;&#41;2 de los ANCA desempe&#241;a un papel en la producci&#243;n de ROS y la transcripci&#243;n de genes de citoquinas en monocitos y neutr&#243;filos humanos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Papel de los neutr&#243;filos</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado previamente&#44; la activaci&#243;n excesiva de los neutr&#243;filos resulta en la generaci&#243;n subsiguiente de NET&#46; Las NET pueden aumentar la respuesta autoinmune&#44; activar la v&#237;a alternativa del complemento y aumentar directamente el da&#241;o tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n y degradaci&#243;n de las NET est&#225;n estrictamente reguladas&#44; ya que una exposici&#243;n excesiva a las NET puede causar angiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La enzima principal encargada de la degradaci&#243;n de las NET es la DNasa I presente en el serum&#46; Aunque las NET son degradadas adecuadamente por la DNasa I en el suero bajo condiciones fisiol&#243;gicas&#44; esta degradaci&#243;n se encuentra reducida en pacientes con AAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Papel del complemento</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; se ha establecido que el sistema del complemento desempe&#241;a un papel fundamental en la AAV&#46; El C5a&#44; una quimioquina&#44; se considera crucial en la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La activaci&#243;n de los neutr&#243;filos puede&#44; a su vez&#44; amplificar la activaci&#243;n del sistema del complemento&#44; en particular a trav&#233;s de la v&#237;a alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en estudios en animales respalda esta hip&#243;tesis&#44; ya que la eliminaci&#243;n de C3 o la deficiencia de factores como B y C5 protegen a los ratones de desarrollar AAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; C5a y su receptor&#44; C5aR&#44; son fundamentales en la patogenia de la enfermedad y su bloqueo alivia la AAV en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en humanos coinciden con estos resultados&#46; La activaci&#243;n de la v&#237;a alternativa del complemento se asocia con AAV y la deficiencia de C3 y niveles bajos de C3 en suero predicen un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el factor H del complemento &#40;CFH&#41;&#44; un regulador clave de la v&#237;a alternativa&#44; est&#225; alterado en los pacientes con AAV activa&#44; con evidencia de interacci&#243;n entre la mieloperoxidasa &#40;MPO&#41; y CFH&#46; Modificaciones en CFH tambi&#233;n se detectan en pacientes con AAV activa&#44; lo que podr&#237;a estar relacionado con su incapacidad para inhibir la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Cascada inflamatoria com&#250;n de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas dendr&#237;ticas presentan ant&#237;genos&#44; como los derivados de bacterias&#44; a las c&#233;lulas T naive&#44; que se diferencian en c&#233;lulas T colaboradoras 17 &#40;TH17&#41; y producen IL-17A&#46; Los macr&#243;fagos&#44; estimulados por IL-17A&#44; generan citoquinas proinflamatorias&#44; como el TNF e IL-1&#946;&#44; que activan a los neutr&#243;filos&#46; Al mismo tiempo&#44; el C5a generado por la activaci&#243;n de la v&#237;a alternativa del complemento se une al receptor C5a en la superficie de los neutr&#243;filos&#44; lo que tambi&#233;n activa a esta c&#233;lula&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto&#44; los neutr&#243;filos&#44; estimulados por bacterias&#44; forman NET&#46; En pacientes con una baja actividad de degradaci&#243;n de NET&#44; estas NET persisten y la exposici&#243;n prolongada a sus contenidos interrumpe la tolerancia a ant&#237;genos propios espec&#237;ficos&#44; en particular la mieloperoxidasa &#40;MPO&#41; y la proteinasa 3 &#40;PR3&#41;&#46; Estos ant&#237;genos son presentados a las c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; por las c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; lo que resulta en la producci&#243;n de ANCA&#46; Los neutr&#243;filos activados expresan MPO y PR3 en su membrana plasm&#225;tica&#44; a la cual se unen los PR3-ANCA y MPO-ANCA&#46; Al mismo tiempo&#44; la regi&#243;n cristalizable &#40;Fc&#41; de estos ANCA se une al receptor Fc&#947; en los neutr&#243;filos&#46; Esta uni&#243;n induce una activaci&#243;n excesiva de los neutr&#243;filos&#44; lo que conlleva a una producci&#243;n anormal de citoquinas acompa&#241;ada de la liberaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ROS&#41; y enzimas l&#237;ticas&#44; y a una mayor formaci&#243;n de NET&#44; que da&#241;an las c&#233;lulas endoteliales vasculares&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores humorales&#44; adem&#225;s de los ANCA&#44; como los patrones moleculares asociados al da&#241;o &#40;DAMP&#41;&#44; tambi&#233;n participan en la formaci&#243;n de NET en los pacientes con AAV&#46; Las principales mol&#233;culas angiop&#225;ticas en las NET son las histonas disociadas del ADN y las metaloproteinasas de matriz &#40;MMP&#41;&#44; como MMP2 y MMP9&#46; Tanto el factor activador de c&#233;lulas B &#40;BAFF&#44; tambi&#233;n conocido como estimulador de linfocitos B &#40;BLyS&#41; o miembro 13B de la superfamilia del ligando TNF&#41; producido por los neutr&#243;filos activados&#44; como las c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;a trav&#233;s de IL-21&#41;&#44; estimulan a las c&#233;lulas B&#46; Este proceso permite la producci&#243;n continua de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Cl&#237;nica</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracter&#237;stica com&#250;n de las AAV radica en la presencia de inflamaci&#243;n necrosante y necrosis fibrinoide en las paredes de vasos sangu&#237;neos de peque&#241;o y mediano calibre&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta afectaci&#243;n de vasos sangu&#237;neos juega un papel fundamental en las manifestaciones cl&#237;nicas de la AAV&#44; las cuales se han utilizado para clasificarla en categor&#237;as &#40;PAM&#44; GPA y GEPA&#41;&#44; y difieren en cuanto a la frecuencia de &#243;rganos afectados&#44; el tipo de ANCA predominante&#44; la tasa de recurrencia y el desenlace cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La PAM se presenta como una enfermedad prototipo&#44; caracterizada por vasculitis&#44; mientras que tambi&#233;n puede observarse la presencia de granulomas necrosantes en la GPA o infiltrados eosinof&#237;licos en la GEPA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la piel las AAV presentan diversas manifestaciones que pueden surgir durante la evoluci&#243;n de la enfermedad o&#44; incluso&#44; como el primer signo cl&#237;nico&#46; De manera general&#44; cuando se produce una afectaci&#243;n de los vasos sangu&#237;neos de menor calibre en el plexo superficial&#44; se manifiestan predominantemente como una p&#250;rpura o variantes de esta&#46; Por el contrario&#44; si se identifica una afectaci&#243;n de los vasos de mayor calibre en las capas m&#225;s profundas de la piel&#44; la manifestaci&#243;n cut&#225;nea predominante ser&#225; la livedo&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de las lesiones cut&#225;neas entre los pacientes con AAV var&#237;a desde un 23 hasta un 45&#37; seg&#250;n varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y diferentes manifestaciones cut&#225;neas pueden coexistir en el mismo paciente&#46; Estas manifestaciones pueden encontrarse en aproximadamente un 40-81&#37; en GEPA &#40;la que m&#225;s frecuentemente presenta manifestaciones cut&#225;neas&#41;&#44; 36&#44;5-50&#37; en GPA y 40&#37; en PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frumholt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> llevaron a cabo un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo donde recogieron las lesiones cut&#225;neas de 1&#46;553 pacientes franceses diagnosticados de AAV &#40;743 GPA&#44; 436 GEPA and 374 PAM&#41;&#44; observando en 698 &#40;44&#44;9&#37;&#41; manifestaciones cut&#225;neas atribuibles a AAV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; datos similares a estudios previos&#46; Entre ellas&#44; la p&#250;rpura palpable represent&#243; la manifestaci&#243;n cut&#225;nea asociada a AAV m&#225;s frecuente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n cut&#225;nea en la vasculitis asociada a ANCA es desafiante y debe ser respaldado por una historia cl&#237;nica detallada&#44; un examen f&#237;sico preciso&#44; un an&#225;lisis histopatol&#243;gico espec&#237;fico y la presencia de serolog&#237;a ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Poliangitis microsc&#243;pica y granulomatosis con poliangitis</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAM es una vasculitis pauciinmune&#44; sist&#233;mica&#44; que afecta predominantemente a los vasos sangu&#237;neos de peque&#241;o tama&#241;o y se caracteriza por la ausencia de formaci&#243;n de granulomas o hipereosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En aproximadamente el 90&#37; de los casos se encuentran positividad para ANCA&#44; siendo estos entre un 60 y 75&#37; de las ocasiones MPO-ANCA&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; la GPA se presenta como inflamaci&#243;n granulomatosa necrosante que afecta principalmente al tracto a&#233;reo superior en inferior y se acompa&#241;a de una vasculitis necrosante de peque&#241;o y mediano vaso&#46; En esta enfermedad encontramos positividad para los ANCA hasta en el 90&#37; de las ocasiones&#44; siendo estos en un 70&#37; de las ocasiones PR3-ANCA&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas entidades los s&#237;ntomas constitucionales &#40;fatiga&#44; mialgia y fiebre&#41; son prominentes y pueden estar presentes durante varios meses antes de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n sist&#233;mica</span></span></span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tracto respiratorio superior&#58;</span> la afectaci&#243;n del tracto respiratorio superior ocurre en el 70-100&#37; de los pacientes con GPA&#44; a menudo al principio de la enfermedad y raramente en la PAM&#46; La cavidad nasal y los senos paranasales est&#225;n m&#225;s com&#250;nmente involucrados &#40;70-100&#37;&#41; que los o&#237;dos &#40;35&#37;&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas m&#225;s comunes de la actividad de la enfermedad sino-nasal son la formaci&#243;n de costras nasales&#44; rinorrea clara o sanguinolenta&#44; sinusitis recurrente con mala respuesta a antibi&#243;ticos&#44; otitis media y perforaci&#243;n del tabique nasal&#44; as&#237; como nariz en silla de montar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La mastoiditis y la otitis media recurrente en los adultos generan preocupaci&#243;n&#44; ya que son las primeras manifestaciones en el 25&#37; de los casos de GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tracto respiratorio inferior&#58;</span> la afectaci&#243;n respiratoria baja es frecuente tanto en la PAM como en la GPA&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPA afecta com&#250;nmente el par&#233;nquima pulmonar &#40;85&#37;&#41; y el &#225;rbol bronquial &#40;6&#37;&#41; y puede presentarse como tos&#44; disnea&#44; malestar en el pecho&#44; hemoptisis&#44; hemorragia alveolar&#44; infiltrados pulmonares en im&#225;genes de t&#243;rax o cambios inflamatorios&#46; Los n&#243;dulos solitarios o m&#250;ltiples pueden variar en tama&#241;o desde unos pocos mil&#237;metros hasta varios cent&#237;metros con cavidades frecuentes&#46; La afectaci&#243;n respiratoria asintom&#225;tica ocurre en m&#225;s del 30&#37; de los casos y puede incluir hemorragia alveolar y afectaci&#243;n traqueobronquial&#44; por lo tanto&#44; se debe considerar un alto &#237;ndice de sospecha y la realizaci&#243;n rutinaria de tomograf&#237;as computarizadas &#40;TC&#41; de t&#243;rax en todos los pacientes&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar en la PAM se manifiesta predominantemente con patrones de neumon&#237;a intersticial usual &#40;UIP&#41; o neumonitis intersticial no espec&#237;fica &#40;NSIP&#41;&#46; La afectaci&#243;n pulmonar puede aparecer aislada o preceder al desarrollo de la vasculitis sist&#233;mica en a&#241;os&#46; Puede ser aguda con hemorragia alveolar potencialmente mortal debido a capilaritis pulmonar en aproximadamente el 5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oftalmol&#243;gica&#58;</span> las manifestaciones oculares se reportan en hasta un 52&#37; de los casos afectando a la &#243;rbita&#44; escler&#243;tica&#44; epiescler&#243;tica y c&#243;rnea&#46; Los s&#237;ntomas y signos pueden incluir exoftalmos&#44; dolor&#44; alteraciones visuales&#44; miodesopsias&#44; diplop&#237;a y edema en los p&#225;rpados&#46; La episcleritis y la escleritis ocurren en el 38&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La escleritis puede ser anterior o posterior&#44; y ocasionalmente puede ser necrosante y amenazar la visi&#243;n debido al riesgo de perforaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Renal&#58;</span> la afectaci&#243;n renal es muy frecuente en ambas vasculitis&#46; En la presentaci&#243;n de la enfermedad&#44; la afectaci&#243;n renal est&#225; presente tan solo en un 18&#37; de los casos&#59; sin embargo&#44; la glomerulonefritis se desarrolla en aproximadamente el 70&#37; de los pacientes con GPA y en casi el 100&#37; de los pacientes con PAM durante el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cuando se realiza una biopsia renal la inmunofluorescencia indirecta muestra una escasa o nula tinci&#243;n para inmunoglobulinas o complemento&#44; de ah&#237; el t&#233;rmino descriptivo &#171;glomerulonefritis pauciinmune&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal se manifiesta en ambas vasculitis de igual manera mediante hematuria microsc&#243;pica asintom&#225;tica en el sedimento de orina&#44; proteinuria subnefr&#243;tica con funci&#243;n renal inicialmente normal o como una glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva en el 28&#37; de los casos asociada a importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular&#58;</span> esta manifestaci&#243;n es m&#225;s frecuente en pacientes con GPA &#40;44&#37;&#41; y se asocia con alta tasa de mortalidad&#46; La pericarditis y la isquemia mioc&#225;rdica debido a la vasculitis coronaria son las manifestaciones m&#225;s comunes&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neurol&#243;gica</span>&#58; la afectaci&#243;n neurol&#243;gica tiene una prevalencia del 24&#37; en la GPA y del 22&#37; en la PAM&#46; La GPA afecta m&#225;s al sistema nervioso central que la PAM&#44; con un 78&#37; frente a un 2&#37;&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado eventos cerebrovasculares debido a la vasculitis en el 4&#37; de los pacientes con GPA y pueden presentarse como accidentes cerebrovasculares hemorr&#225;gicos o isqu&#233;micos del cerebelo o la m&#233;dula espinal&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n cut&#225;nea</span></span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">GPA</span>&#58; la afectaci&#243;n cut&#225;nea se observa en alrededor del 50&#37; de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> sin embargo&#44; no suele estar presente al inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n m&#225;s com&#250;n es la p&#250;rpura&#44; pero la presentaci&#243;n cut&#225;nea puede ser polimorfa&#44; incluyendo p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; ves&#237;culas y ampollas&#44; as&#237; como lesiones necr&#243;tico-ulcerativas sobre un fondo de livedo reticularis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41; ocurriendo principalmente en las extremidades inferiores y generalmente&#44; siguiendo un patr&#243;n cr&#243;nico-recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado en diversos estudios que la p&#250;rpura es m&#225;s frecuente en los hombres y su presencia se asocia con una mayor frecuencia de compromiso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han comunicado algunos casos de GPA que se presentan lesiones ulcerativas que recuerdan a la pioderma gangrenoso &#40;en lo que parece una manifestaci&#243;n espec&#237;fica de la GPA dentro de las AAV&#41; as&#237; como hiperplasia gingival &#171;en fresa&#187; &#40;tambi&#233;n espec&#237;fica&#41; y &#250;lceras mucosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Estas lesiones orales est&#225;n presentes entre el 10 y 60&#37; de los pacientes y pueden ser el signo de presentaci&#243;n de la GPA en alrededor del 5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones cut&#225;neas que se han descrito en series de casos fueron n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; necrosis digital y lesiones p&#225;pulo-necr&#243;ticas&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con GPA que presentan manifestaciones cut&#225;neas tuvieron con mayor frecuencia hemorragia alveolar&#44; afectaci&#243;n gastrointestinal y cardiovascular y por lo tanto se han asociado a mayor &#171;carga sist&#233;mica&#187; y por lo general con peor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia cut&#225;nea se observa vasculitis leucocitocl&#225;stica en hasta el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con necrosis fibrinoide de la pared de los peque&#241;os vasos d&#233;rmicos&#46; La presencia de granulomas puede detectarse en un porcentaje menor de pacientes con GPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PAM&#58;</span> las lesiones cut&#225;neas se encuentran en el 30&#8211;60&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y constituyen el signo inicial de presentaci&#243;n en el 15&#8211;30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera que en la GPA&#44; la p&#250;rpura palpable es la manifestaci&#243;n m&#225;s com&#250;n y ocurre en el 20-40&#37; de los pacientes&#46; Otras manifestaciones incluyen&#58; livedo reticular&#44; n&#243;dulos&#44; lesiones urticariales y &#250;lceras cut&#225;neas con necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Algunos pacientes presentan ampollas o n&#243;dulos y placas que recuerdan al eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span>&#46; Los patrones vasculares livedoides son m&#225;s probables en esta AAV en comparaci&#243;n con GPA&#47;GEPA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las extremidades son las m&#225;s com&#250;nmente afectadas y las lesiones suelen aparecer en una etapa temprana de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la GPA&#44; en la PAM los pacientes con manifestaciones cut&#225;neas presentan con menos frecuencia afectaci&#243;n renal&#44; as&#237; como menor gravedad que los pacientes sin manifestaciones cut&#225;neas&#46; En contraste&#44; otras manifestaciones como artralgias&#44; hemorragia gastrointestinal y neuropat&#237;a perif&#233;rica se asociaron con afectaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Granulomatosis eosinof&#237;lica con poliangitis</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los criterios de clasificaci&#243;n de CHCC 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la GEPA se define como una inflamaci&#243;n que afecta principalmente el tracto respiratorio caracterizada por una abundancia de eosin&#243;filos y granulomas&#44; en combinaci&#243;n con vasculitis necrosante que afecta predominantemente a vasos de calibre peque&#241;o y mediano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Se ha descrito una evoluci&#243;n caracterizada por 3 fases&#58; periodo prodr&#243;mico &#40;principalmente asma de inicio tard&#237;o y otros s&#237;ntomas al&#233;rgicos&#41;&#44; eosinof&#237;lica &#40;eosinofilia tisular y sangu&#237;nea &#62; 10&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; vasculitis&#46; Sin embargo&#44; esta evoluci&#243;n no ocurre en todos los pacientes&#44; pudiendo solaparse las diferentes fases&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que es la GEPA es la AAV que con mayor frecuencia se asocia a manifestaciones cut&#225;neas tambi&#233;n es la que presenta m&#225;s negatividad para ANCA &#40;alrededor del 40&#37; de los pacientes son ANCA positivos&#44; fundamentalmente ANCA-MPO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n sist&#233;mica</span></span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tracto respiratorio superior&#58;</span> la afectaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria superior &#40;50-90&#37;&#41; aparece en forma de poliposis y rinitis al&#233;rgica&#44; distinta de la afectaci&#243;n destructiva de la GPA&#44; siendo menos frecuentes la perforaci&#243;n del tabique y la nariz en silla de montar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tracto respiratorio inferior</span>&#58; el asma es una de las principales caracter&#237;sticas de la GEPA&#44; apareciendo en casi todos los pacientes &#40;91-100&#37;&#41;&#44; precediendo al diagn&#243;stico alrededor de 10 a&#241;os y en ocasiones hasta en d&#233;cadas&#46; Se trata de un asma grave de evoluci&#243;n t&#243;rpida que&#44; en un porcentaje alto de pacientes&#44; precisa de dosis altas de broncodilatadores y glucocorticoides inhalados&#44; y con frecuencia dosis altas de glucocorticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En algunos pacientes se produce una disminuci&#243;n de la intensidad del asma coincidiendo con el desarrollo de vasculitis&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los infiltrados pulmonares aparecen en un 30-70&#37; de los pacientes&#44; uni o bilaterales&#44; generalmente transitorios y con respuesta a los glucocorticoides&#46; En comparaci&#243;n con la PAM&#44; la hemorragia pulmonar es infrecuente &#40;4&#37;&#41; y generalmente es leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gastrointestinal&#58;</span> el compromiso del sistema gastrointestinal puede manifestarse como gastroenteritis eosinof&#237;lica&#44; provocando diarrea y hemorragia o enfermedad serosa que produce peritonitis con ascitis rica en eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Renal&#58;</span> en estos pacientes la hipertensi&#243;n es com&#250;n y puede reflejar un infarto renal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La afectaci&#243;n renal es menos frecuente que en otras vasculitis ANCA &#40;16-20&#37;&#41; en forma de glomerulonefritis focal o difusa&#44; generalmente m&#225;s leve y relacionada principalmente con la presencia de ANCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neurol&#243;gicas&#58;</span> la m&#225;s frecuente es la mononeuritis m&#250;ltiple &#40;46-75&#37;&#41;&#44; afect&#225;ndose por frecuencia el nervio peroneo com&#250;n e interno&#44; miembros superiores y pares craneales&#46; Produce afectaci&#243;n sensitiva en forma de parestesias y&#47;o disestesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiacas&#58;</span> la afectaci&#243;n cardiaca se relaciona estrechamente con la mortalidad&#44; asoci&#225;ndose hasta en un tercio de los fallecimientos por GEPA&#46; Puede cursar de forma asintom&#225;tica y entre sus manifestaciones se encuentran la miocarditis&#44; pericarditis&#44; miocardiopat&#237;a dilatada&#44; fibrosis endomioc&#225;rdica o vasculitis coronaria&#46; Su fisiopatolog&#237;a se ha relacionado con vasculitis&#44; granulomas extravasculares o infiltraci&#243;n intersticial eosinof&#237;lica en el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n cut&#225;nea</span></span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas suelen aparecer en grupos en la cabeza&#44; el tronco o las extremidades&#44; con una amplia gama de morfolog&#237;as que van desde la p&#250;rpura palpable como manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;20&#37;&#41; hasta n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; que provienen de la afectaci&#243;n de vasos de calibre medio m&#225;s profundos&#46; Tambi&#233;n se puede presentar como livedo reticularis&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas as&#233;pticas y lesiones urticariales &#40;parece que con mayor frecuencia que las otras AAV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> las p&#225;pulas y n&#243;dulos pueden experimentar una evoluci&#243;n ulcerativa y necr&#243;tica&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una erupci&#243;n eritematosa maculopapular que imita el eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cut&#225;nea muestra una vasculitis leucocitocl&#225;stica que afecta principalmente a v&#233;nulas&#46; En algunos casos&#44; la necrosis fibrinoide de la pared del vaso se asocia a cambios granulomatosos&#46; La clave diagn&#243;stica es el hallazgo de numerosos eosin&#243;filos en el infiltrado inflamatorio&#46;</p></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Tratamiento</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las AAV es necesario realizar un abordaje multidisciplinar entre diferentes especialidades&#46; En 2021 el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology&#47;Vasculitis Foundation</span> public&#243; unas gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo de las AAV&#44; las cuales se basan en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la evidencia hasta la fecha en el tratamiento de estas vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0025">figuras 5 y 6</a> se recogen de manera esquem&#225;tica los puntos clave en el tratamiento de la GPA y PAM y la GEPA respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general las AAV tiene 2 fases conceptuales diferentes&#58; la fase activa&#44; en la que se requiere una terapia agresiva inmediata para inducir remisi&#243;n y prevenir mortalidad&#44; y la fase de remisi&#243;n &#40;mantenimiento&#41;&#44; en la que no hay signos de enfermedad&#44; pero se necesita tratamiento para prevenir la reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar a pacientes con vasculitis activa&#44; es fundamental clasificar la enfermedad seg&#250;n su gravedad &#40;enfermedad no grave o grave&#41;&#46; La enfermedad grave incluye manifestaciones que amenazan a los &#243;rganos&#44; como hemorragia alveolar&#44; glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva o afectaci&#243;n del sistema nervioso&#44; todas las cuales requieren una terapia agresiva inmediata para prevenir el da&#241;o org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Generalmente&#44; el tratamiento incluye la inducci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; utilizando 2 medicamentos desde el principio&#44; siendo uno de estos glucocorticoides&#44; seguido de un tratamiento de mantenimiento para prevenir la reca&#237;da de la enfermedad&#44; que es muy frecuente&#46; La duraci&#243;n del tiempo desde la inducci&#243;n hasta la remisi&#243;n var&#237;a&#44; pero suele ser de alrededor de 6 meses&#46;</p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar el papel de los anticuerpos monoclonales&#46; El rituximab ha demostrado eficacia en la terapia inductora y en el mantenimiento de la remisi&#243;n&#46; Este f&#225;rmaco se utiliza cada vez m&#225;s&#44; especialmente en pacientes con contraindicaciones para inmunosupresores&#44; que presentan una enfermedad refractaria o incluso como primera l&#237;nea en enfermedad grave&#44; especialmente en GPA y PAM&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental el seguimiento estrecho y la monitorizaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#44; el compromiso de los &#243;rganos y cualquier efecto secundario potencial de los medicamentos&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Conclusi&#243;n</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las AAV es un conjunto de trastornos inflamatorios multisist&#233;micos cuya etiopatogenia es compleja&#44; con diversas presentaciones cl&#237;nicas y en las que son necesarios equipos multidisciplinares para llevar a cabo un abordaje integral&#46;</p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterizaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas puede proporcionar informaci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stica importante en estas enfermedades y es por ello que el dermat&#243;logo juega un papel clave en su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Consentimiento informado</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos estudiados&#44; de los pacientes o sus tutores legales&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Financiaci&#243;n</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para este trabajo&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Conflicto de intereses</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANCAPR3 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANCAMPO &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#211;rganos m&#225;s afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de afectaci&#243;n renal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">GPA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nasal y senos&#44; pulmones&#44; ri&#241;ones y ojos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">GEPA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 30-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulmones&#44; tracto respiratorio superior&#44; coraz&#243;n y piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PAM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8776; 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AAVn &#61; 1&#46;553&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPAn &#61; 743&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEPAn &#61; 436&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAMn &#61; 374&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Participaci&#243;n cut&#225;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">P&#250;rpura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">324 &#40;209&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">124 &#40;167&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edema segmentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159 &#40;102&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;127&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;195&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121 &#40;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Livedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones urticariales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#40;115&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necrosis cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera oral o aftosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;rpura necr&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras en las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;OS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lcera genital o aftosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia gingival&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xantomas palpebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis neutrof&#237;lica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;OS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sweet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema elevatum diutinum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis eosinof&#237;lica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histopatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos IFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">GPA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;10-50&#37;&#41; P&#250;rpura palpable&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos tiernos&#44; p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; ampollas&#44; lesiones necr&#243;tico-ulcerativas&#44; livedo reticular&#59; ulceraci&#243;n&#47;gangrena de los dedos o pene&#44; &#250;lceras tipo pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones orales erosivas&#47;no ulcerativas no espec&#237;ficas&#59; gingivitis en fresa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis leucocitocl&#225;stica con necrosis fibrinoide e infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos de los vasos peque&#241;os d&#233;rmicos&#58; inflamaci&#243;n granulomatosa alrededor de los vasos&#59; infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica perivascular no espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de IgM y&#47;o C3 alrededor de los vasos peque&#241;os d&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">GEPA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;40-52&#37;&#41; N&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; p&#250;rpura&#44; livedo reticular&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas s&#233;pticas&#44; lesiones necr&#243;tico-ulcerativas y similares a eritema multiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis leucocitocl&#225;stica con necrosis fibrinoide e inflamaci&#243;n granulomatosa que afecta a v&#233;nulas&#59; infiltrado inflamatorio rico en neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de IgM y&#47;o C3 alrededor de los vasos peque&#241;os d&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;30-60&#37;&#41; P&#250;rpura palpable&#44; livedo reticular&#44; n&#243;dulos&#44; lesiones urticariales&#44; &#250;lceras en la piel con necrosis&#44; ampollas&#44; placas que recuerdan a la eritema elevatum diutinum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis leucocitocl&#225;stica con necrosis fibrinoide e infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos de los vasos peque&#241;os d&#233;rmicos&#59; infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica perivascular no espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Generalmente negativo&#59; a veces&#44; dep&#243;sitos de IgM y&#47;o C3 alrededor de los vasos peque&#241;os d&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2023.12.015

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2024 Mayo	19	10	29

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