PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 4 Mayo 1998
Abdomen agudo durante el embarazo
Acute abdomen during pregnancy
M. Veiga
J. M.-P. Mendaña
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Arquitecto Marcide
15405 Ferrol (Coruña)
Correspondencia:
M. Veiga
Hospital Arquitecto Marcide
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Carretera de Catabois, s/n
15405 Ferrol (Coruña)
Aceptado para publicación 16/7/97
Veiga M, Mendaña JM-P. Abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol 1998;41:187-198
RESUMEN
La incidencia de abdomen agudo en las mujeres embarazadas es similar al resto de la población. Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo y la aparición de enfermedades propias de la gestación dificultan el diagnóstico, lo que demora la adopción de las medidas terapéuticas adecuadas.
Cuanto mayor es el retraso en el tratamiento quirúrgico, mayores son la morbilidad y la mortalidad materna y fetal. El embarazo no puede modificar la actitud del médico ante las situaciones quirúrgicas urgentes, una vez diagnosticadas el tratamiento debe ser inmediato.
PALABRAS CLAVE
Abdomen agudo. Embarazo. Dolor abdominal.
ABSTRACT
The incidence of acute abdomen in pregnant women is similar to the nonobstetric population. Anathomic and physiologic changes during pregnancy and new diseases own of gestation difficult the diagnosis and delay the adoption of appropriated treatment. Delay surgical treatment increase mortality and morbidity reported in mother and fetus. Pregnancy must no change management of abdominal surgical emergences, when diagnosis is made appropriated treatment should not delayed.
KEY WORDS
Acute abdomen. Pregnancy. Abdominal pain.
INTRODUCCION
Se considera que un paciente tiene abdomen agudo cuando inicia de forma brusca dolor abdominal con afectación general severa y clínica preferentemente abdominal. El objetivo del médico es hacer un diagnóstico precoz y certero de forma que se pueda establecer rápidamente el tratamiento. En la mayor parte de los casos puede lograrse mediante la historia clínica y la exploración física fundamentalmente, así como alguna prueba complementaria, lo que en conjunto nos permite distinguir entre un dolor abdominal susceptible de tratamiento médico y un verdadero abdomen agudo quirúrgico (1-4).
Cuando el abdomen agudo ocurre durante el embarazo el diagnóstico es más difícil debido a que los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen a lo largo del mismo modifican los síntomas y los signos de algunas enfermedades como la apendicitis, la incidencia como en la pancreatitis de origen biliar y la úlcera gástrica o duodenal, o la gravedad, pues una demora diagnóstica excesiva puede aumentar la morbimortalidad en la madre y/o el feto (5). A ello se suma la aparición de situaciones clínicas exclusivas de la gestación que pueden provocar por sí mismas abdomen agudo como el embarazo ectópico o la «abruptio placentae». La anestesia general además también se asocia a morbimortalidad materna y fetal.
Por ello, ante el abdomen agudo durante el embarazo se necesita una valoración clínica muy cuidadosa en la que deben de colaborar el cirujano y el obstetra pues el proceso quirúrgico implica riesgos y la demora puede ser catastrófica (6).
La intención de este artículo no es hacer una descripción meticulosa de cada una de las enfermedades o síndromes que pueden ser causa de abdomen agudo durante la gestación, sino intentar establecer una conducta clínica que nos permita realizar un diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados.
Figura 1.
CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS
El embarazo provoca modificaciones sobre todos los órganos, aparatos y sistemas, lo que va a variar los síntomas y signos característicos de las enfermedades así como muchos datos analíticos y radiológicos. Su conocimiento es imprescindible para poder atender correctamente a una paciente embarazada con abdomen agudo (5).
El útero aumenta progresivamente de peso de 70 g en la mujer no grávida a 1.100 g en el embarazo a término. El volumen de la cavidad uterina pasa de ser virtual a mayor de 6 litros (7). El crecimiento uterino desplaza hacia arriba, hacia afuera y lateralmente las vísceras abdominales, y provoca la separación progresiva del peritoneo parietal y visceral. El intestino se hace más vulnerable a los traumatismos externos, y cuando se produce una lesión hay menos probabilidades de que aparezcan los síntomas habituales por irritación parietal directa. Todo ello unido a la distensión mecánica de la pared abdominal hace que la exploración física sea más difícil y confusa. El desplazamiento del épiplon y su limitación en la movilidad disminuyen la capacidad para encapsular y delimitar las zonas de peritonitis(8,9). En la semana doce de gestación el útero deja de ser intrapélvico, lo que convierte a los anexos en vísceras abdominales, aumentando su vulnerabilidad.
El aparato digestivo se ve afectado por el crecimiento uterino y por los cambios hormonales, especialmetne los niveles elevados de progesterona sérica que provocan relajación del músculo liso, lo que disminuye la velocidad de tránsito intestinal, mejorando la absorción de nutrientes (5,10). El estreñimiento es habitual, pero también puede existir una pseudodiarrea causada por la ingesta excesiva de antiácidos para combatir la pirosis provocada por relajación del tono del esfínter esofágico superior por acción de la progesterona, y por la compresión del estómago debida al crecimiento del útero. Las náuseas y los vómitos son también habituales.
En el sistema hepatobiliar, por acción de la progesterona, se produce aumento progresivo del volumen de la vesícula y disminución de la motilidad (11,12). La composición de la bilis varía, aumentando la cantidad de colesterol y disminuyendo la de sales biliares. Todo ello provoca una mayor susceptibilidad para la formación de cálculos (11,13). La concentración de fosfatasa alcalina sérica aumenta en forma progresiva, reflejando la producción placentaria (5).
En el sistema cardiovascular se eleva el gasto cardíaco, que es máximo al inicio del segundo trimestre y se debe a un incremento del volumen minuto y de la frecuencia cardíaca. Esto último se manifiesta en un aumento de la frecuencia del pulso en 15-20 latidos/minuto respecto a las cifras pregestacionales (10). El volumen minuto aumenta un 30-50% a lo largo del embarazo, pero no lo hacen en igual medida el volumen plasmático y el volumen celular. El plasma se incrementa en un 30-50% mientras que los eitrocitos lo hacen sólo en un 20-30%. Ello da lugar a la mal llamada «anemia fisiológica» del embarazo, pues aunque disminuyen el hematocrito, aumenta la capacidad de transporte de oxígeno y disminuye la viscosidad sanguínea lo que favorece la circulación por los tejidos. Todo ello determina que una situación de hipovolemia pueda cursar sin taquicardia ni hipotensión hasta que se pierde un 30-35% del volumen circulante expandido debido a vasoconstricción del lecho vascular uterino y pélvico(6,7).
El número de leucocitos se incrementa progresivamente a lo largo del embarazo. En el tercer trimestre pueden ser normales cifras de 12.000-16.000 leucocitos/mm3 (8,14). Durante el trabajo de parto y el puerperio inmediato se pueden alcanzar cifras de 20.000 e incluso 30.000 leucocitos/mm3. Por ello la leucocitosis debe ser valorada con precaución.
En el sistema endocrino se produce un estado de hiperadrenocorticismo, que puede enmascarar, al menos en parte, las manifestaciones de la inflamación (6).
Tabla 1 | |||
| Etiología | Enfermedades que causan abdomen agudo. | Enfermedades que pueden causar abdomen agudo, pero que habitualmente producen dolor abdominal agudo que cede con tratamiento médico | Enfermedades que producen dolor abdominal agudo cuyo tratamiento no es quirúrgico. |
| Otro origen | * Apendicitis. * Obstrucción intestinal. * Úlcera perforada. * Hemorragia intrabdominal. * Rotura de víscera. | * Colecistitis. * Pancreatitis. | * Cólico nefrítico. * Pielonefritis. * Infarto agudo de miocardio. * Diverticulitis. * Crisis porfírica. * Enfermedad inflamatoria pélvica. |
| Origen obstétrico- ginecológico | * Embarazo ectópico. * Torsión de quiste de ovario. * Rotura de quiste de ovario. * Torsión de mioma pediculado. * Rotura uterina. * Torsión de quiste de paraovario. | * «Abruptio placentae». * Preeclampsia grave. | * Amenaza de parto prematuro. * Amanaza de aborto. * Degeneración roja de un mioma uterino. * Síndrome del ligamento redondo * Parto. |
ETIOLOGIA
En la tabla 1 se clasifican las enfermedades que pueden causar abdomen agudo quirúrgico durante el embarazo, las que causan abdomen agudo o dolor abdominal agudo que suelen resolverse con tratamiento médico, y las que originan dolor abdominal agudo cuyo tratamiento siempre es médico. Entre todas ellas es necesario hacer diagnóstico diferencial.
Las causas más frecuentes de abdomen agudo de etiología no obstétrica ni ginecología son la apendicitis aguda, la colecistitis, la pancreatitis y la obstrucción intestinal. La causa ginecología más frecuente es el tumor anexial. A continuación nos vamos a referir a todas ellas y a la degeneración roja del mioma uterino, por las implicaciones que tiene en el diagnóstico diferencial.
Apendicitis aguda
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de laparotomía urgente no obstétrica en el embarazo (15-17). Su incidencia no se modifica durante la gestación y habitualmente oscila entre 1/5.000 y 1/2.000 partos(15,18-20). El diagnóstico es más difícil que en la no embarazada y, la dificultad se acrecienta a medida que avanza la gestación. Es debido a los cambios anatómicos y fisiológicos ya comentados, entre ellos un desplazamiento progresivo del apéndice desde el cuadrante inferior derecho del abdomen al superior derecho, por efecto del crecimiento del útero, lo que también causa modificaciones de las manifestaciones clínicas (21). Por otra parte, síntomas como náuseas y vómitos se pueden interpretar en principio como trastornos propios del embarazo, dada su elevada frecuencia(22,23).
La sintomatología clásica de dolor periumbilical difuso seguido a las pocas horas de náuseas y vómitos, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho y que se acompaña de anorexia, se produce sólo en algo menos del 38% de las pacientes (24). El síntoma más frecuente es el dolor abdominal en el
lado derecho, acompañado de náuseas y vómi-
tos (15,18,23,24). En algunos casos los movimientos fetales pueden exacerbar el dolor (25). Los patrones atípicos son muy frecuentes, sobre todo a medida que avanza el embarazo (23). La historia clínica y la secuencia de los síntomas tienen valor fundamental para el diagnóstico. Durante el examen físico los signos más frecuentes son la hipersensibilidad y dolor de rebote, tanto a la palpación como a la percusión, en el lado derecho del abdomen (15,18,23). La temporada puede ser normal o estar ligeramente elevada. Las temperaturas altas sugieren perforación. Suele existir taquicardia, acorde con la elevación térmica.
La leucocitosis es moderada aunque el recuento de leucocitos puede ser normal. Siempre se debe descartar patología urinaria, mediante la realización de un sedimento de orina, aunque la apendicitis puede coexistir con infección de orina e incluso con pielonefritis (24,26). La ecografía abdominal ayuda a establecer el diagnóstico, aunque cuando no se ve el apéndice no se puede descartar apendicitis, y también permite establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos (27). En embarazos precoces la laparoscopia puede ser diagnóstica e incluso terapéutica (28). En raras ocasiones son necesarios estudios radiológicos.
Cuando se establece el diagnóstico el tratamiento es la apendicectomía. Una vez realizada la laparotomía se confirma apendicitis aproximadamente en un 60% de los casos, frente al 80% de la población general (19). La tasa de fracaso es mayor a medida que avanza la gestación. En muchas de las laparotomías con apéndice normal se encuentran otros problemas solucionables mediante cirugía (19). Durante la intervención está indicado el uso de antibióticos en caso de absceso, flemón o perforación apendiculares. En el primer trimestre se puede utilizar cualquiera de las incisiones abdominales clásicas y en el resto del embarazo se prefiere la incisión media, que permite mejor abordaje quirúrgico y mínima manipulación uterina.
La mortalidad materna es mayor que en la población general (23). La mortalidad perinatal también está elevada sobre todo a expensas de la mortalidad neonatal precoz, debida al aumento de la tasa de partos prematuros (19). La frecuencia de abortos durante el primer trimestre está aumentada igualmente. Se relacionan, como la mortalidad materna, con la perforación y la peritonitis, y por tanto con el retraso diagnóstico. Por todo ello, ante la sospecha clínica no se debe demorar la laparotomía (6,8,15,18,19,24).
Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal es una complicación grave durante el embarazo. Aunque es poco frecuente, es una causa importante de morbimortalidad materna y fetal (29). La incidencia varía entre 1/1.500 y 1/66.431 partos, según las series publicadas (6,30,31). Ha aumentado debido a la mayor tasa de laparotomías en mujeres jóvenes y la mayor frecuencia de enfermedad inflamatoria pélvica, que determinan la formación de adherencias intraabdominales (14,32-34). La frecuencia aumenta a medida que avanza el embarazo, y no es rara en el puerperio. El 55-60% son debidas a adherencias, pero hay que destacar la elevada incidencia de vólvulos que suponen el 23% en algunas series, frente al 3-5% de la población general (29,30). El resto se deben a invaginaciones, tumores y enfermedad inflamatoria intestinal fundamentalmente.
Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, náuseas y vómitos, de forma similar a los de la no embarazada (6). El dolor suele ser de inicio súbito, sin síntomas precedentes, de tipo cólico y de localización periumbilical, referido hacia el dorso en muchas ocasiones. Si la enfermedad avanza los vómitos pueden llegar a ser de tipo fecaloideo. Durante la exploración física el signo más frecuente que se halla es la distensión abdominal, en muchas ocasiones difícil de valorar, debido a la distensión del abdomen por efecto del útero grávido (6,30). Mediante auscultación se encuentran ruidos intestinales de tono alto. La leucocitosis como dato aislado tiene poco valor e incluso puede no existir en etapas iniciales. Son determinantes el incremento progresivo de la cifra de leucocitos, y la desviación izquierda de la fórmula leucocitaria. La ecografía abdominal puede ser útil en algunos casos de investigación o de tumores, pero en general no nos permite establecer el diagnóstico. Mediante resonancia magnética se han diagnosticado algunas invaginaciones intestinales (35). La radiografía simple de abdomen en decúbito supino y en bipedestación o en su defecto en decúbito lateral es fundamental para el diagnóstico; su realización no se debe retrasar ante la sospecha de obstrucción intestinal, incluso conociendo los posibles efectos nocivos sobre el feto, pues en el 90% de los casos es resolutiva (6,14,30). Los niveles hidroaéreos y la dilatación de las asas intestinales son características. En algunos casos hay que recurrir a los estudios con contraste de bario.
La obstrucción intestinal es una verdadera urgencia quirúrgica para madre y feto. El tratamiento se instaurará lo más precozmente posible puesto que el retraso dificulta la técnica quirúrgica y aumenta las complicaciones intra y postoperatorias (29). La incisión es la abdominal media, y siempre se utilizarán antibióticos de amplio espectro.
La mortalidad materna es del 6% y la mortalidad fetal del 25%. El pronóstico es peor cuanto mayor es la demora quirúrgica (29,30).
Colecistitis aguda
Durante el embarazo existe tendencia a la formación de cálculos biliares, pero posiblemente la incidencia de colecistitis no es mayor que en el grupo
de mujeres de la misma edad y en la misma población (7,11,13,36). Las cifras publicadas varían entre 1/1.000 y 1/10000 partos (14,25,37). La colelitiasis asintomática se ha citado en el 3,5% de las gestantes (11).
La sintomatología es similar a la de la mujer no embarazada (7,14). Los antecedentes de cólico biliar, con dolor de tipo cólico, de inicio brusco, localizado en el cuadrante superior derecho o epigastrio, que se acompaña de náuseas, vómitos y dolor a la palpación, suelen ser habituales (6). En la exploración física destaca dolor a la palpación en hipocondrio derecho, pero el signo de Murphy es menos frecuente (25). Puede haber fiebre y taquicardia. Si existe ictericia se debe sospechar coledocolitiasis. El nivel de fosfatasa alcalina está aumentando, pero ya lo estaba previamente por el embarazo, lo que dificulta su interpretación. Suele haber leucocitosis. El resto de las pruebas de laboratorio son inespecíficas. La ecografía abdominal ha revolucionado el diagnóstico, pues es decisiva en el 90% de los casos; permite visualizar la vesícula biliar en el 95% de las pacientes(11,14,22,37).
El tratamiento es inicialmente médico, consistiendo en aspiración nasogástrica, reposición hidroelectrolítica, analgesia adecuada y antibióticos de amplio espectro si se sospecha infección. La colecistectomía se realizará en caso de fracaso del tratamiento médico, sospecha de perforación, sepsis o peritonitis, o en caso de episodios repetidos de cólico biliar o colecistitis (6,14). Si la cirugía no es urgente, se prefiere el segundo trimestre del embarazo, pues las repercusiones sobre madre y feto son mínimas (38,39). Se han publicado algunas series en las que realizan colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre con buenos resultados, pero el número de casos todavía es muy reducido (40). Si los cálculos son asintomáticos no se deben extraer durante la gestación.
La morbimortalidad materna y fetal es mínima si no se producen complicaciones, pero se eleva considerablemente en caso contrario (8).
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es una causa de dolor abdominal durante el embarazo que habitualmente no requiere tratamiento quirúrgico. Su incidencia no varía, pero sí su etiología. En la población general el 80% se deben en proporciones similares a cálculos biliares o a alcoholismo mientras que en la mujer embarazada el 80% son secundarias a litiasis biliar (37,41,42). Probablemente es debido a la mayor tendencia a la formación de cálculos biliares durante el embarazo(11,13). Es más frecuente en el tercer trimestre (42-44). En las series recientes la incidencia oscila en torno a 1/3.000 partos (42,44).
Los síntomas son similares a los de la mujer no embarazada. El cuadro clínico clásico con dolor abdominal epigástrico irradiado a la espalda, acompañado de náuseas y vómitos lo refieren el 40% de las pacientes (42). El 97% tienen dolor abdominal alto. En la exploración física el dolor a la palpación en la mitad superior del abdomen es habitual. Es frecuente la febrícula. Suele existir leucocitos. Es fundamental la determinación de amilasa sérica, el incremento de esta enzima no es específico pudiendo encontrarse aumentada en otros procesos. La determinación simultánea de lipasa sérica aumenta la especificidad. Las determinaciones seriadas de amilasa y lipasa en el suero de la paciente continúa siendo los mejores parámetros para confirmar el diagnóstico clínico de pancreatitis (7). Los niveles séricos de estas enzimas no se relacionan con la gravedad. Mediante ecografía abdominal se encuentran signos de enfermedad de vías biliares en el 70-75% de los casos, lo que permite destacar otras etiologías (42,43). El pronóstico de la pancreatitis de origen litiásico es mucho mejor que el de la de origen alcohólico(32). Cuando se sospechan complicaciones, como pseudoquiste o absceso pancreático puede ser útil la resonancia magnética.
El tratamiento es el mismo que en las pacientes no embarazadas, es decir médico y sintomático. Se administrarán líquidos intravenoso, analgesia adecuada y antibióticos si se sospecha infección. La paciente debe guardar reposo y dieta absoluta. No está demostrado que la aspiración nasogástrica acorte la duración del brote en los casos leves o moderados. Si se precisa mantener más de 10 días en dieta absoluta a la paciente se recurrirá a la nutrición parenteral. La cirugía se reserva para aquellas pacientes con un diagnóstico incierto y para las refractarias al tratamiento médico en las que se sospechan complicaciones como pseudoquistes, flemón o absceso pancreático (41). En pacientes con brotes repetidos de causa biliar, se recurrirá a la cirugía una vez que el episodio agudo haya cesado.
La mortalidad materna y fetal se relacionan con la gravedad de la enfermedad. Debido al mejor diagnóstico y tratamiento, la mortalidad materna en las series recientes es nula. La mortalidad perinatal todavía es alta, alcanzando el 10,5%, a expensas de una elevada tasa de partos prematuros y muertes fetales coincidentes con el episodio agudo de la enfermedad (42).
TUMORES ANEXIALES
Los tumores anexiales representan la patología ginecológica que más frecuentemente se opera durante el embarazo, y suponen la segunda causa de abdomen agudo, después de la apendicitis (16). La incidencia varía entre 1/640 y 1/1.300 partos, según los medios diagnósticos y los criterios utilizados(45-47). Posiblemente refleja la de la mujer no embarazada del mismo grupo de edad. Sólo necesitan cirugía urgente 17-27%, debido a torsión o a hemorragia secundaria a rotura de quiste de ovario (45,47). Los tipos anatomopatológicos más frecuentes son los teratomas maduros, seguidos de los cistoadenomas. Los tumores malignos suponen el 4% en algunas series. La mayoría son hallazgos de la exploración o de la ecografía.
Cuando producen síntomas y signos, éstos son similares a los de la mujer no embarazada. El diagnóstico se confirma en la mayoría de los casos por ultrasonografía (16,48).
Cuando son sintomáticos el tratamiento es quirúrgico, independientemente del momento del embarazo en el que se encuentre la mujer. Cuando son asintomáticos se deben estudiar mediante ecogragía, investigando signos de malignidad. Si existen sospechas se deben operar, independientemente del tiempo de gestación. Si ecográficamente parece benigno, la conducta dependerá del trimestre de embarazo. Durante el primer trimestre se debe esperar hasta el segundo para operar, pues evitaremos la extirpación de cuerpos lúteos y quistes funcionales, y reduciremos los riesgos de aborto espontáneo, así como los posibles efectos de la anestesia y la cirugía durante el período embrionario (45,46,49). En el segundo trimestre se debe operar toda masa anexial, pues así evitamos retrasos en el diagnóstico de malignidad, y las repercusiones de la cirugía urgente sobre madre y feto (45,47,49). En el tercer trimestre se debería esperar al postparto.
En las series recientes no se ha comunicado mortalidad materna, pero la morbilidad es mayor en las operaciones urgentes. La morbilidad y mortabilidad fetales son mínimas cuando se hace cirugía electiva durante el segundo trimestre. En la cirugía urgente la tasa de abortos espontáneos y la de partos prematuros es mayor (46,47).
DEGENERACION ROJA DE MIOMA UTERINO
La degeneración roja de mioma uterino durante el embarazo es una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo, pero es necesario conocerla para poder hacer diagnóstico diferencial. Se presenta en 5 a 8% de los miomas. Se debe a infartos hemorrágicos por insuficiencia de riego sanguíneo (6). Clínicamente provoca dolor localizado, agudo, espontáneo y a la palpación (50). Son frecuentes febrícula y leucocitosis moderadas. Puede existir roce peritoneal por inflamación del peritoneo que recubre el mioma (7). A veces, por irritación directa del mioma, se puede producir amenaza de parto prematuro (6). La ecografía permite identificar los cambios degenerativos y confirmar el diagnóstico(51,52). El tratamiento consiste en reposo y administración de analgésicos, del tipo de la codeína o inhibidores de las prostaglandinas (52-54). Los signos y síntomas desaparecen en unos días.
REPERCUSIONES SOBRE MADRE Y FETO
Aunque ya se ha comentado la influencia sobre la salud maternal y fetal al exponer cada proceso en particular, en este apartado nos vamos a referir a la repercusión global debida al abdomen agudo y la operación quirúrgica que conlleva.
La morbilidad y mortalidad materna están aumentadas en relación a la población no embarazada. La causa es la demora en la práctica de la cirugía debida a las modificaciones fisiológicas y anatómicas que dificultan el diagnóstico, y al temor que todavía existe a operar a la mujer gestante. Si un retraso en la cirugía aumenta el riesgo de hipotensión, hipoxia o sepsis es de esperar un peor pronóstico para la madre y el feto. Por ello, cuando las evidencias clínicas sugieren la necesidad de una operación urgente en una embarazada, esta situación no debe afectar en la decisión que se tome (10,15,16,18).
Las operaciones durante el embarazo se vinculan con una mayor incidencia de aborto espontáneo, prematuridad y bajo peso al nacer(10,19,55,56). Durante la intervención quirúrgica las dos causas más importantes de morbimortalidad fetal son la hipotensión y la hipoxia, situaciones que deben ser evitadas en lo posible (29). Sin embargo, estos resultados no dependen exclusivamente del acto quirúrgico, sino que la enfermedad de base que lo ha causado es factor más importante que el uso de anestesia o cirugía (8,18,19). La tasa de abortos espontáneos es mayor en las mujeres sometidas a cirugía durante el primer trimestre, urgente o electiva, que en la población general. La mortalidad perinatal está aumentada a expensas de una elevación de la mortalidad neonatal precoz, secundaria a un aumento de los partos prematu-
ros (16,19,55). Algunos autores creen que podría relacionarse con el retraso en la intervención y, por lo tanto, con la gravedad del proceso de base (8,18,19). El uso de agentes tocolíticos es controvertido pues se ha descrito algún caso de edema agudo de pulmón por la aplicación de ritodrine (57), y el manejo del sulfato de magnesio a dosis uteroinhibidoras es complejo, sin embargo, los grupos que los han utilizado, profiláctica o terapéuticamente, obtuvieron buenos resultados (16). Las tasas de recién nacidos de bajo peso y muy bajo peso también están aumentadas, y se deben tanto a prematuridad como a crecimiento intrauterino retardado (19). En las dos series más grandes que se han publicado no se ha demostrado un aumento de las malformaciones congénitas mayores (19,55,58).
Como conclusión podríamos decir que existe un riesgo significativo para el feto cuando la operación se realiza durante el embarazo y, cuanto más grave es la enfermedad materna peor es el resultado perinatal. Sin embargo, cuando la cirugía está indicada por un problema urgente no debe ser retrasada pues empeoraría el pronóstico materno y perinatal (15,16,18,31).
CONDUCTA CLINICA
Ante la embarazada con dolor abdominal agudo lo primero que se debe hacer es establecer la gravedad y la urgencia de la situación. Se procederá a la medida de constantes vitales y a la búsqueda de signos que puedan indicar compromiso vital o urgencia severa como choque, coma, confusión, taquicardia, palidez, fiebre alta, hemorragia vaginal... Simultáneamente se canalizará una vía para infusión intravenosa de líquidos, lo que se puede aprovechar para extraer sangre y efectuar una analítica básica que incluirá al menos glucosa, recuento de hematíes, recuento y fórmula leucocitarios e iones. En algunos casos, como por ejemplo, hemorragia abdominal masiva, será necesario intervenir quirúrgicamente de forma inmediata para salvar la vida de la paciente y, en muchas ocasiones, del feto.
En todas las demás situaciones se debe hacer una historia clínica ordenada y minuciosa que, aunque pueda parecer que supone una pérdida de tiempo, en la mayoría de las pacientes permitirá establecer una sospecha diagnóstica razonable. La obtendremos a partir de todas las fuentes disponibles: la paciente, familiares o personas que la acompañen, archivos médicos... Se preguntará cuándo, cómo y dónde se inició el dolor, la evolución del mismo y los síntomas acompañantes, tanto abdominales como extraabdominales, pues estos últimos en algunos casos serán fundamentales para el diagnóstico. Se prestará especial atención a la evolución cronológica de los síntomas (2,3,8). Se preguntará cuál fue la fecha de la última regla para calcular las semanas de gestación, pues la sintomatología será diferente dependiendo de la edad del embarazo, y porque además existen enfermedades específicas de cada trimestre: no vamos a encontrar una amenaza de parto prematuro o una abruptio en el primer trimestre, ni un embarazo ectópico tubárico en el tercero. Se completará la historia menstrual y obstétrica. Se investigarán los antecedentes médicos y quirúrgicos, haciendo hincapié en las laparotomías y procesos inflamatorios pelvianos y abdominales previos; y se indagarán los posibles hábitos tóxicos.
En los embarazos con feto viable se deberá auscultar con estetoscopio rígido el latido cardíaco fetal para evaluar su estado, y se palpará el abdomen materno para determinar si existen contracciones uterinas. Si se dispone de monitorización electrónica fetal, este método permitirá una evaluación más rápida, precisa y cómoda, porque mientras se realiza podemos completar la historia clínica y la exploración física de la paciente.
Se deberá evitar la administración de analgésicos hasta que se establezca el diagnóstico definitivo o la conducta terapéutica que se va a seguir , porque a menudo enmascaran los síntomas y los signos y dificultan su interpretación (1,2).
La exploración física es, junto con la historia clínica, fundamental para poder llegar a establecer el diagnóstico. Siempre se debe realizar una inspección general de la paciente: la expresión de la casa, el color de la piel, su posición en la cama, al actividad respiratoria u otros signos que podemos observar pueden ser claves. Tras un examen físico general se procederá a una meticulosa exploración del abdomen que incluya auscultación, palpación y percusión. La auscultación permitirá valorar si existen ruidos peristálticos intestinales, y en tal caso determinar de qué tipo son. La palpación y la percusión se deben hacer siempre de forma suave, evitando en lo posible hacer daño a la mujer: si exploramos bruscamente a una paciente con irritación peritoneal puede ser imposible reexplorarla debido al dolor que le hemos provocado. Aunque las hernias estranguladas son una causa muy poco frecuente de dolor abdominal agudo en la embarazada en todos los casos se explorarán los orificios herniarios. Siempre se efectuará exploración ginecológica y tacto rectal. De todos modos, el examen del abdomen de la embarazada es mucho más difícil que el de la mujer que no lo está debido al aumento de volumen que provoca el útero gestante; ello determina que en ocasiones los signos sean muy difíciles de evaluar, incluso el «vientre en tabla» o la distensión abdominal. La interpretación de los signos ha de ser muy meticulosa y siempre en el contexto de los síntomas.
Con todos los datos obtenidos a partir de la historia, la exploración y la analítica inicial se establecerá el estado y la gravedad de la paciente, la salud del feto, y una sospecha diagnóstica y terapéutica, así como si se necesita recurrir a pruebas complementarias. Cuando la situación clínica lo permita y no esté clara la conveniencia de practicar una intervención quirúrgica, se seguirá la evolución de la paciente solicitando las pruebas complementarias necesarias y repitiendo la exploración cuantas veces sea preciso.
Las pruebas de laboratorio pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico, pero por sí solas no son suficientes para establecerlo. La interpretación de datos analíticos debe ajustarse al contexto clínico y al tiempo de gestación.
La leucocitosis es un dato difícil de interpretar pues el recuento de leucocitos está elevado en el embarazo, pero además puede existir leucocitosis tanto en un proceso abdominal quirúrgico como en uno no tan grave, incluso de causas extraabdominales. También pueden estar dentro de límites normales al inicio de procesos clínicos graves como perforación u obstrucción intestinal. Por todo ello se da mayor valor a la desviación a la izquierda y sobre todo a la evolución del recuento y fórmula leucocitarios en analíticas seriadas.
El hematocrito tampoco puede ser utilizado para evaluar la pérdida sanguínea inmediata debido al volumen sanguíneo expandido y a la «anemia fisiológica».
La determinación de amilasa sérica para el diagnóstico de pancreatitis aguda continúa siendo fundamental, aunque durante el embarazo se produce un aumento progresivo. Lo mismo ocurre con la lipasa sérica, aunque es algo más específica. Ambas pueden estar también elevadas en la colecistitis aguda, obstrucción intestinal, perforación de úlcera gástrica o duodenal, o traumatismo hepático, entre otras. Las determinaciones seriadas de ambas enzimas son diagnósticas. Algunos autores han recomendado calcular el aclaramiento de amilasa-creatinina que normalmente es bajo durante el embarazo, pero está elevado en aquellas gestantes con pancreatitis. La analítica de orina puede servir para descartar problemas urinarios.
La ultrasonografía abdominal es una prueba complementaria no invasiva e inocua para la madre y el feto (7). Puede ser muy importante en el diagnóstico del abdomen agudo en la embarazada, pues en muchos casos permite evitar la exposición del feto a las radiaciones ionizantes. Es de gran utilidad para el diagnóstico de enfermedades de vías biliares, hepáticas, renales, pancreáticas, anexiales e incluso apendicitis aguda. También permite hacer una evaluación adecuada del estado fetal, y puede detectar patología placentaria. Sus dos grandes limitaciones son la dificultad de los ultrasonidos para atravesar los medios gaseosos y el hueso, y la habilidad, experiencia y paciencia del ecografista. Por otra parte, el útero aumentado de tamaño dificulta la exploración, sobre todo en el segundo y tercer trimestre.
Los rayos X pueden producir efectos nocivos sobre el feto: malformaciones congénitas, sobre todo del sistema nervioso central, crecimiento intrauterino retardado, muerte embrionaria o fetal y oncogénesis postnatal (59-61). No se ha observado que la irradiación de fetos humanos por debajo de 5 rads provoque malformaciones congénitas o crecimiento intrauterino retardado ni un aumento significativo en la incidencia de abortos o tumores. La dosis de radiación estimada que recibe el feto durante las exposiciones radiológicas diagnósticas en patología abdominal habitualmente es menor de 1 rad (60). Teniendo en cuenta que el retraso en el diagnóstico de algunos procesos clínicos, como la obstrucción intestinal, conlleva una elevada morbimortalidad materna y fetal, el uso de la exploración radiológica debe considerarse individualmente valorando los riesgos y los beneficios(29,30). Los riesgos del diagnóstico mediante radiación ionizante durante el embarazo son justificables cuando pueden aportar información crítica para el correcto diagnóstico (7,10,60). En cualquier caso, siempre que sea posible, se debe proteger adecuadamente al feto durante el primer trimestre.
Los signos radiológicos de las enfermedades abdominales frecuentes en la embarazada son por lo general semejantes a los de la mujer que no lo está. La radiografía simple de abdomen en decúbito supino y en bipedestación, o si no es posible en decúbito lateral, pueden ser de gran ayuda diagnóstica sobre todo en los casos de obstrucción o perforación intestinal. El tránsito gastrointestinal con sulfato de bario oral sólo sería necesario en algunos casos de obstrucción intestinal alta que no se diagnosticaron con otros medios. Su uso es mínimo, y estaría contraindicado en caso de sospecha de obstrucción de intestino grueso. El enema opaco de bario puede ser de valor inestimable para el dianóstico de obstrucción de colon. La tomografía computarizada abdominal debe de evitarse por la elevada cantidad de radiación que emite. Podría ser necesaria de manera excepcional para estudiar algunos procesos, como los de la cola del páncreas.
La resonancia nuclear magnética posiblemente es inocua para el feto y puede sustituir a la tomografía computarizada, e incluso a otras pruebas radiológicas. De todos modos es un aparato que está poco extendido en nuestros hospitales, por lo que su disponibilidad y experiencia son escasos.
A pesar de todas las exploraciones comentadas, en algunos casos no es posible establecer el diagnóstico, aunque sí la necesidad de intervención quirúrgica. Se procederá entonces a practicar una laparoscopia o más habitualmente una laparotomía diagnóstica, que en la mayoría de los casos será también terapéutica.
Durante la intervención quirúrgica se evitarán la hipotensión y la hipoxia maternas por sus efectos desfavorables sobre el feto(10,29). Se colocará a la paciente en la mesa de quirófano con una inclinación a la izquierda de 15 grados, o con una cuña bajo su cadera derecha, para evitar la compresión de la vena cava (62). Se deberá administrar líquidos en las cantidades adecuadas, evitando siempre presiones arteriales maternas bajas, que comprometan la circulación uterina. Se vigilará la saturación de oxígeno materna. Si la hemorragia es importante se valorará la necesidad de transfusión, sobre todo si la hemoglobina materna disminuye por debajo de 8 mg/dl (58). Se evitará la manipulación uterina todo lo posible. En algunos casos será necesario usar agentes tocolíticos para prevenir o tratar la amenaza de parto prematuro. En la figura 1 se representa el algoritmo diagnóstico. Se debe insistir en la necesidad de colaboración entre obstetra y cirujano.
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