PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 4 Mayo 1998
ObstetriciaParámetros hematológicos obtenidos mediante funiculocentesis entre las 15 y las 25 semanas de gestación: curvas de normalidadHematological values obtained from cordocentesis between the 15 and 25 weeks of pregnancy: reference ranges
I. Farrán
M. A. Sánchez Durán
C. Aulesa1
C. Ruiz-Altisent
J. Munera
A. M. de la Riva
L. Cabero
Servicio de Obstetricia. Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebron.
1 Hematología Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebron.
Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebron.
Correspondencia:
I. Farrán
Unitat de Diagnòstic Prenatal. Planta 6. Consulta 6
Hospital Materno-Infantil Vall d''Hebron
P. de la Vall d''Hebron, s/n
08035 Barcelona
Aceptado para publicación 4/12/97
Farrán I, Sánchez Durán MA, Aulesa C, Ruiz-Altisent C, Munera J, M de la Riva A, Cabero L. Parámetros hematológicos obtenidos mediante funiculocentesis entre las 15 y las 25 semanas de gestación: curvas de normalidad. Prog Obstet Ginecol 1998;41:199-205
RESUMEN
Con el propósito de establecer las curvas de normalidad para valores hematológicos en nuestra población, analizamos los resultados obtenidos en 228 muestras de sangre fetal obtenidas entre las 15 y las 25 semanas de gestación.
Material y Método: Se tabularon los valores hematológicos obtenidos en 228 muestras de sangre fetal obtenida entre las 15 y las 25 semanas de gestación. Se empleó el análisis de regresión simple para determinar la correlación entre el parámetro estudiado y la edad gestacional.
Resultados: Como ya han descrito otros autores, se halló un aumento lineal de la hemoglobina, hematocrito, recuento de células rojas, recuento de plaquetas y recuento de células blancas a medida que la gestación avanza, mientras que el volumen corpuscular medio disminuye. El volumen plaquetar medio y la concentración de hemoglobina corpuscular media permanecieron estables.
Conclusiones: Desde el punto de vista práctico, todas las unidades de Medicina Fetal deberían trabajar con sus propias curvas de normalidad. La variabilidad propia de las poblaciones biológicas y los diferentes utillajes de laboratorio pueden ser fuente de dudas diagnósticas cuando se aplican estándares obtenidos en otros centros.
PALABRAS CLAVE
Sangre fetal. Funiculocentesis. Diagnóstico prenatal.
ABSTRACT
To obtain reference ranges of haematological values in our population we analyzed 228 blood samples obtained from fetuses between the 15th and 25th weeks of pregnancy.
Material and methods: Fetal blood values were evaluated from 221 cordocenteses and 7 cardiocenteses in fetuses between the 15th and 25th weeks of pregnancy. Simple regressions were used to find a correlation between blood values and gestational age.
Results: As has been previously described we found a linear increase in hemoglobin concentrations, hematocrit, platelet count and nucleated cells between 15th and 25th weeks of pregnancy. We also found a linear decrease of the mean corpuscular volume .
Mean platelet volume, and corpuscular hemoglobin concentration were constant.
Conclusions: To diagnose as accurately as possible any fetal disease where hematopoietic alterations had been described, each fetal medicine unit should have its own reference ranges.
KEY WORDS
Blood fetal. Cordocentesis. Prenatal diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La introducción de la funiculocentesis o cordocentesis como medio de obtención de sangre fetal pura durante la gestación ha cambiado las perspectivas imperantes hasta ahora sobre el diagnóstico fetal. La sangre obtenida mediante funiculocentesis responde a características fisiológicas; es decir, hasta hace muy poco los parámetros hematológicos del feto se habían evaluado en la sangre de fetos abortados o que habían nacido prematuramente. Estas muestras procedían de fetos en condiciones no habituales, como el estrés del parto, la infección o las alteraciones postmortem si se había producido una muerte intraparto.
Sin embargo, el establecimiento de unos parámetros de normalidad es básico cuando se intenta emplear cualquier muestra biológica como fuente de información diagnóstica. Esta normalidad debe establecerse en base a la población y al utillaje de laboratorio empleado para el estudio habitual de las muestras. Desde este punto de vista, todas las unidades de medicina materno-fetal deberían trabajar con sus propias curvas de normalidad.
En el momento en que la funiculocentesis ha dejado de ser un medio de estudio rápido de cariotipo para convertirse en una herramienta poderosa para el estudio de la fisiopatología del circuito agresión-respuesta fetal (1), las curvas de normalidad permiten el diagnóstico fiable de alteraciones secundarias a la infección, anemia o trastornos funcionales del feto.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre enero de 1994 y diciembre de 1996 se obtuvieron 228 muestras de fetos que se consideraron válidas para establecer criterios de normalidad en parámetros hematológicos de uso clínico habitual: recuento de eritrocitos (RBC), hematocrito (Hto), hemoglobina (Hb), volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), recuento de plaquetas (PLT), volumen plaquetario medio (VPM), recuento de células nucleadas (WBC) y subpoblaciones leucocitarias (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos basófilos).
Los fetos seleccionados se habían estudiado por distintas indicaciones y ninguno de ellos fue hallado afecto de la entidad sospechada. Las indicaciones se muestran en la figura 1 y fueron: sospecha de infección fetal 64 casos, fetos con una alteración morfológica que es sabido que no altera los parámetros hematológicos 58 casos, marcador de cromosomopatía con cariotipo normal 39 casos, 29 casos con indicaciones diversas para estudio de cariotipo con cariotipo normal (cribaje bioquímico y edad materna con registro tardío de 20 o más semanas en el momento de la primera visita) y 26 casos de estudio fetal por indicaciones diversas. Además se incluyeron 15 muestras procedentes de funiculocentesis y siete procedentes de cardiocentesis realizadas en interrupciones de gestación por patología materna principalmente de tipo psiquiátrico. Se excluyeron los fetos portadores de cromosomopatía, infección demostrada, hidrops fetales (inmunes o no) y dos o más malformaciones, ya que en ellos pueden aparecer alteraciones hematológicas con relativa frecuencia (3).
La edad gestacional se estableció en base a la fecha de última menstruación contrastada mediante ecografía realizada antes de las 14 semanas de gestación. La edad de gestación en el momento de la prueba tomó como referencia la edad ecográfica y se muestra en la figura 2.
Todas las muestras se obtuvieron tras consentimiento escrito de la gestante previa entrevista de asesoramiento sobre el riesgo-beneficio del procedimiento. La punción del cordón bajo control ecográfico se llevó a cabo con aguja de 20 G y 9 cm y aspiración en jeringuillas heparinizadas, en las siete cardiocentesis efectuadas se empleó el mismo utillaje descrito. La pureza de la sangre fetal se determinó mediante estudio de los parámetros hematológicos y de hCG cuando éstos resultaban sospechosos de contaminación (2). En ningún caso se empleó profilaxis antibiótica, sedación materna o curarización fetal. Los índices hematológicos se estudiaron con el autoanalizador Technicon H3 .
Los valores para los distintos parámetros se muestran como media y desviación estándar. Para estimar el grado de relación entre los distintos parámetros y la edad gestacional se empleó el análisis de regresión simple. En los gráficos se dibujó la recta de regresión.
Figura 1.Indicaciones para la práctica de funiculocentesis.
Figura 2. Distribución de las muestras según edad gestacional.
| Tabla 1 | Desarrollo de los parámetros hematológicos entre las 15 y las 25 semanas de gestación (media ± desviación estándar) | ||||||||
| Edad Gestación | N | Hto % | Hb g/100 ml | RBC 1012/l | MCH pg | MCHC g/100 m | MCV fl | WBC 109/l | PLT 103/l |
| 15-18 | 23 | 30,8 ± 4,9 | 9,8 ± 1,6 | 2,1 ± 0,4 | 45,1 ± 4,3 | 32,1 ± 1,8 | 139 ± 16 | 3,3 ± 1,7 | 92,3 ± 6,7 |
| 19-20 | 68 | 34,1 ± 3,4 | 10,9 ± 1,1 | 2,6 ± 0,3 | 42,5 ± 3,5 | 32,1 ± 1,9 | 132 ± 8 | 3,8 ± 1,6 | 168 ± 5,5 |
| 21-22 | 101 | 35,8 ± 3,4 | 11,7 ± 1,3 | 2,8 ± 0,4 | 41,2 ± 4,1 | 32,3 ± 3,7 | 126 ± 8 | 3,9 ± 1,7 | 211 ± 4,70 |
| 23-24 | 36 | 36 ± 3,9 | 11,9 ± 1,2 | 2,9 ± 0,3 | 39,9 ± 3,2 | 32,8 ± 1,8 | 121 ± 9 | 4,3 ± 1,5 | 217 ± 5,2 |
| Hto: Hematocrito, Hb: Hemoglobina, RBC: Recuento de células rojas, MCH: Hemoglobina corpuscular media, MCHC: Concentración de hemoglobina corpuscular media, MCV: Volumen corpuscular medio, WBC: Recuento de células nucleadas, PLT: Recuento de plaquetas. | |||||||||
RESULTADOS
La tabla 1 muestra el desarrollo de los parámetros hematológicos para 228 fetos entre la 15 y la 25 semana de gestación (media ± desviación estándar). En la tabla 2 se muestra la función de regresión, coeficiente de correlación y nivel de significación estadística para cada uno de los parámetros analizados. Hallamos un incremento a lo largo de estas 10 semanas de edad gestacional en los valores de: hemoglobina (n = 228, y = 0,3075x + 5,0887; r = 0,551; p < 0,001) (Fig. 3); hematocrito (n = 228; y = 0,7414x +19,831; r = 0,362; p < 0,001) (Fig. 4); recuento de células rojas (n = 228; y = 0,1201x + 0,257; r = 0,551; p < 0,001); recuento de plaquetas (n = 228; y = 13,101x - 64,114; r = 0,4374; p < 0,001) (Fig. 5) y en el recuento de células blancas y nucleadas (n = 228; y = 123,98x + 1882,7; r = 0,020; p < 0,02) (Fig. 6). El volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media mostraron, por el contrario valores descendentes a lo largo de las semanas estudiadas siendo las funciones de regresión y valor del coeficiente de correlación y = 3,292x + 197,76; r = 0,562; p < 0,001 para el VCM (Fig. 7), y de y = 0,854x + 59,86; r = 0,398; p < 0,001 para la HCM.
El volumen plaquetar medio (n = 228); y = 0,0096x + 8,2874; r = 2E-05; NS) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (n = 228; y = 0,1578x + 29,321; r = 0,1029; NS) no experimentaron variaciones en relación con la edad gestacional. Los resultados (media ± desviación estándar) para las subpoblaciones de células blancas en cada semana de edad gestacional se muestran en la tabla 3 y se han elaborado en base a los resultados de las 183 muestras en que además del estudio básico se había practicado el recuento diferencial de subpoblaciones
| Tabla 2 | Desarrollo de las subpoblaciones leucocitarias entre las 15 y las 25 semanas de gestación (media ± desviación estándar) | |||||
| Edad gestación | N | Neutrófilos % | Linfocitos % | Monocitos % | Eosinófilos % | Basófilos % |
| 15-18 | 18 | 2,44 ± 3,77 | 89,20 ± 7,54 | 3,36 ± 2,6 | 0,33 ± 1,02 | 0,77 ± 0,90 |
| 19-20 | 47 | 4,78 ± 2,51 | 83,63 ± 9,31 | 3,86 ± 2,94 | 0,66 ± 1,27 | 0,66 ± 0,83 |
| 21-22 | 85 | 6,72 ± 2,81 | 80,00 ± 10,40 | 3,83 ± 3,1 | 1,17 ± 1,68 | 1,11 ± 0,81 |
| 23-24 | 33 | 8,95 ± 3,77 | 78,00 ± 11,1 | 3,95 ± 3,34 | 1,79 ± 2,20 | 1,79 ± 1,09 |
DISCUSIÓN
Habitualmente el diagnóstico fetal implica un proceso de toma de decisiones sumamente delicado. Esta situación se ve particularmente agravada en el segundo trimestre de gestación ya que los conocimientos de la fisiología fetal y de los mecanismos fetales de respuesta a la agresión distan mucho de ser completos.
El utillaje empleado en el estudio que se presenta es de empleo común en las unidades de laboratorio y presenta la ventaja de emplear mínimas cantidades de sangre para obtener los valores hematológicos; este punto es particularmente importante en la cordocentesis, donde la muestra de sangre obtenida para estudio es siempre pequeña (alrededor de los 4 c.c. a las 22 semanas).
Los parámetros hematológicos fetales varían a lo largo de la gestación exceptuando la concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC) y el volumen plaquetario medio (MPV). Este resultado, que ya ha sido puesto de manifiesto por diversos autores, añade una dificultad suplementaria al diagnóstico en sangre fetal. Sobre todo cuando se persigue la evidencia de una infección fetal, ya que valores normales a las 20 semanas de gestación pueden no serlo a las 24 semanas.
Por otra parte, el número de células nucleadas también aumenta a lo largo de la vida fetal. Siguiendo a Boulot (4) preferimos el término células nucleadas porque es un parámetro que el autoanalizador mide directamente e incluye células blancas y eritroblastos mientras que el término leucocitos en el feto sólo puede determinarse mediante contaje manual en una extensión. Así pues, desde el punto de vista de trabajo con un autoanalizador tienen mayor importancia clínica las subpoblaciones de células nucleadas (segmentados, linfocitos, monocitos...) que el contaje total de células nucleadas.
La fiabilidad de los estudios practicados en sangre fetal vienen siempre condicionados a la pureza de la sangre obtenida y por ello es necesario asegurarse en primer lugar de que la sangre obtenida no se halla contaminada(2).
La contaminación puede deberse a sangre materna, líquido amniótico (LA) o anticoagulante (EDTA, citrato sódico, heparina sódica o lítica). Normalmente las muestras contaminadas en manos expertas representan alrededor del 2% de las obtenidas.
Cada tipo de contaminación tiene consecuencias distintas dependiendo de la entidad que se esté investigando. En el diagnóstico de infección fetal en presencia de infección materna, la contaminación con sangre materna puede causar un resultado falsamente positivo; sin embargo, la presencia de líquido amniótico no afectará a los resultados de cultivo o de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aunque sí a los parámetros hematológicos, bioquímicos e inmunoglobulinas específicas. La presencia de sangre materna en una muestra destinada a investigación del cariotipo la hace inútil mientras que la presencia de LA o de anticoagulante tiene efectos menos relevantes. Cuando se investigan desórdenes de la hemostasia (plaquetas o factores de la coagulación) la presencia de LA invalida la muestra porque activa algunos factores de la coagulación y puede causar agregación plaquetaria (5). El empleo de heparina como anticoagulante invalida las muestras de sangre destinadas a estudios mediante técnicas de biología molecular que precisen de la PCR; por lo tanto, en estos casos debe emplearse EDTA.
En cuanto a los parámetros hematológicos, las curvas típicas de distribución celular son distintas en la madre que en el feto. Tres puntos diferencian la sangre fetal de la materna: en el feto, sólo hay un pico de leucocitos (que corresponde a las células nucleadas y a los linfocitos), el volumen corpuscular medio (VCM) es mucho mas alto en el feto y la curva de distribución de la serie roja es mucho más ancha en el feto.
En los casos de contaminación con sangre materna acostumbra a verse un segundo pico de leucocitos con un volumen más grande. Usando esta aproximación, puede detectarse la contaminación con sangre materna a partir del 5%. Deben tenerse en cuenta la edad gestacional y en el momento de la toma de sangre ya que los granulocitos cambian en función de ésta. La contaminación del 10% o más con anticoagulante o líquido amniótico causan descenso de la serie roja, blanca y plaquetas en la misma proporción.
Las extensiones de sangre para recuento diferencial muestran con nitidez la contaminación por amniocitos cuando ha habido contaminación con LA. La presencia de estas células epiteliales dependerá tanto de la edad gestacional a la que se realizó la punción como de la importancia de la contaminación.
La evolución de los parámetros hematológicos en el feto está bien establecida desde 1991 (6). Desde éste punto de vista es absurdo esperar sorpresas en los resultados. Sin embargo, el ámbito diagnóstico de los estudios en sangre fetal se ha ampliado progresivamente a medida que los distintos grupos de trabajo aumentan su experiencia en el procedimiento hasta el punto de que se está planteando su empleo en patologías que no pertenecen al ámbito del diagnóstico prenatal clásico (1). Además, los imperativos del diagnóstico fetal en el segundo trimestre hacen de-seable un conocimiento lo más detallado posible de los parámetros hematológicos para cada semana de edad gestacional ya que las tablas de ontogénesis hematológica agrupan las muestras en intervalos de cuatro semanas, cuando se agrupan las muestras en intervalos menores es posible definir más los límites de normalidad para cada muestra que se estudia.
Así pues el establecimiento de los parámetros hematológicos es básico tanto por su empleo diagnóstico en el feto como por su utilidad en determinar la calidad de la muestra que se obtiene. Desde el punto de vista práctico, todas las unidades de Medicina fetal deberían trabajar con sus propias curvas de normalidad. La variabilidad propia de las poblaciones biológicas y los diferentes utillajes de laboratorio pueden ser fuente de dudas y errores diagnósticos cuando se aplican estándares obtenidos en otros centros.
Figura 3.Valores de hemoglobina fetal (g/dl) entre las 15 y las 25 semanas de gestación.
Figura 4.Valores del índice hematocrito (ml/ml) entre las 15 y las 25 semanas de gestación.
Figura 5.Valores del volumen corpuscular medio (fl) entre las 15 y las 25 semanas de gestación.
Figura 6.Recuento de plaquetas (x109) entre las 15 y las 25 semanas de gestación.
Figura 7.Recuento de células nucleadas (/mm3) entre las 15 y las 25 semanas de gestación.
| Tabla 3 | Estudio de regresión de los distintos parámetros hematológicos entre las 15 y las 25 semanas (n = 228) | ||
| Parámetro | yi= * + ßxi + *i | r | p |
| Hemoglobina | y = 0,3075x + 5,0887 | 0,551 | < 0,001 |
| Hematocrito | y = 0,7414x + 19,831 | 0,362 | < 0,001 |
| Recuento de células rojas | y = 0,1201x + 0,257 | 0,551 | < 0,001 |
| Volumen corpuscular medio | y = -3,292x + 197,76 | 0,562 | < 0,001 |
| Hemoglobina corpuscular media | y = -0,854x + 59,86 | 0,398 | < 0,001 |
| Recuento de plaquetas | y = 13,101x - 64,114 | 0,437 | < 0,001 |
| Recuento de células blancas y nucleadas | y = 123,98x + 1882,7 | 0,020 | < 0,02 |
| Volumen plaquetar medio | y = 0,0096x + 8,2874 | 2E-05 | NS |
| Concentración hemoglobina corpuscular media | y = 0,1578x + 29,321 | 0,103 | NS |
| yi = * + ßxi + *i: Función de regresión; r: coeficiente de correlación. | |||
BIBLIOGRAFÍA
1 Yoon BH, Romero R, Jun JK et al. The frequency and clinical significance of fetal leukocytosis/leukopenia in patients with preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1996;174:402.
2 Forestier F, Cox W, Daffos F, Rainaut M. The assessment of fetal blood samples. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1184-8.
3 Nicolaides KH, Snijders RJ, Thorpe-Beeston JG. Mean red cell volume in normal, anemic, small, trisomic and triploid fetuses. Fetal Ther 1989;4:1-13.
4 Boulot P, Cattaneo A, Taib J et al. Hematologic values of fetal blood obtained by means of cordocentesis. Fetal Diagn Ther 1993;8:309-16.
5 Nicolini U, Rodeck Ch. Fetal blood and tissue sampling. En Brock JH, Rodeck C. Fergusson-Smith MA (Eds). Prenatal Diagnosis and screening Churchil-Livingstone; 1992. pp 39-49.
6 Forestier F, Daffos F, Catherine N, Renard M, Andreux JP. Developmental hematopoiesis in normal human fetal blood. Blood 1991:77:2350-63.