PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 4 Mayo 1998
ObstetriciaEstudios de infección connatal (TORCH) en el período neonatal: ¿uso o abuso?Studies of connatal infections --TORCH-- in neonatal period: use or misuse?
J. González de Dios
M. Moya
G. Merino
A. Zorraquino
Departamento de Pediatría.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario San Juan. Alicante.
Correspondencia:
J. González de Dios
C/. Prof. Manuel Sala, 6, 3.° A
03003 Alicante
Aceptado para publicación 4/12/97
González de Dios J, Moya M, Merino G, Zorraquino A. Estudios de infección connatal (TORCH) en el período neonatal: ¿uso o abuso? Prog Obstet Ginecol 1998;41:207-214
RESUMEN
Objetivos: Los objetivos de este trabajo son:
1) conocer la incidencia de las infecciones connatales en nuestra Maternidad, y 2) analizar la efectividad de los estudios TORCH durante el período neonatal en relación con diversos criterios diagnósticos.
Material y métodos: Estudio epidemiológico prospectivo realizado en nuestra Unidad Neonatal durante 65 meses (noviembre 1991-marzo 1997). Los datos se obtuvieron a partir de un protocolo y se realizó una evaluación sistemática de todos los recién nacidos en los que se efectuaron estudio de TORCH (citomegalovirus, rubeola, sífilis y toxoplasmosis).
Resultados: Se estudiaron 147 neonatos en los que se realizó estudio de TORCH (2,7% de los recién nacidos vivos). Los criterios diagnósticos que motivaron el estudio TORCH fueron: signos clínicos «inespecíficos» de infección connatal en 70 casos (50 por crecimiento intrauterino retardado, 13 por patología neurológica, cuatro por trombopenia, dos por exantema no filiados y una hepatoesplenomegalia), madres con infección viral adquirida en 21 casos (13 infecciones por VIH, seis hepatitis B y tres hepatitis C), madres con problema social en 19 casos (12 madres drogadictas y siete casos de adopción), síndromes malformativos y/o dismorfológicos en 12 casos, sospecha materna de infección connatal durante la gestación en 10 casos, y signos clínicos «específicos» de infección connatal en cinco casos. Se confirmó la infección connatal en seis casos (incidencia de 0,11 % en recién nacidos vivos): dos citomegalias congénitas, dos sífilis congénitas y dos toxoplasmosis congénitas. Cuatro de los seis casos se detectaron en relación con la sospecha materna de infección connatal durante la gestación; sólo los dos casos de citomegalia congénita se detectaron en relación con la presencia de signos clínicos de infección connatal. Sólo en el 4% de los estudios TORCH se confirmó la infección connatal. Conclusiones: Las infecciones connatales en el recién nacido se detectan principalmente ante la sospecha clínica de infección materna. El estudio TORCH es escasamente eficaz en el resto de los supuestos analizados en el período neonatal.
PALABRAS CLAVE
Infección connatal. Citomegalovirus. Rubeola. Sífilis. Toxoplasmosis. Recién nacido.
ABSTRACT
Objectives: The aims of this study are: 1) to know the incidence of connatal infections in our Maternity, and 2) to analyze the effectiveness of TORCH´s studies in relation to several diagnostic criteria during neonatal period.
Material and methods: Prospective epidemiologic study in our Neonatal Unit during 65 months (november 1991-march 1997). Data were obtained on standard protocol and a systematic evaluation of all the newborns with TORCH´s studies (cytomegalovirus, rubella, syphilis and toxoplasmosis) was made.
Results: One hundred and forty-seven newborns with studies of connatal infection were analyzed (2.7% among live births). The reasons of this study were: «inespecific» clinical signs of connatal infection in 70 cases (50 intrauterine growth retardation, 13 neurologic pathology, 4 thrombocytopenia, 2 exanthema and 1 hepatoesplenomegaly), mothers with acquired viral infections in 21 cases (13 HIV infection, 6 hepatitis B and 3 hepatitis C), mothers with social problems in 19 cases (12 drug abusers mothers and 7 cases of adoption), malformative and/or dysmorphic syndrome in 12 cases, suspicion of connatal infection in the pregnancy in 10 cases, and «specific» clinical signs of connatal infection in 5 cases. Connatal infection in the newborn was confirmed in 6 cases (incidence of 0.11 % among live births): 2 congenital cytomegalovirus, 2 congenital syphilis and 2 congenital toxoplasmosis. Four of the six cases were detected in relation to suspicion of connatal infection in pregnancy; only the 2 congenital cytomegalovirus were detected in relation to clinical signs of connatal infection. Only 4 % of the TORCH´s studies were positive.
Conclusions: The connatal infections in neonatal period were detected mainly in relation with suspicion of connatal infection in pregnancy. There is a lack of effectiveness in TORCH´s studies in the other diagnostic criteria analyzed.
KEY WORDS
Connatal infection. Cytomegalovirus. Rubella. Syphilis. Toxoplasmosis. Newborn.
INTRODUCCIÓN
La infección connatal abarca el estudio de las infecciones adquiridas por transmisión prenatal (vía transplacentaria) y perinatal (alrededor del nacimiento).
En 1971 Nahmias y cols (1) adoptaron el acrónimo TORCH para designar un grupo de enfermedades infecciosas (víricas, bacterianas y parasitarias) del feto y del recién nacido (RN) con características similares. Este término se utiliza comúnmente en Perinatología, pero presenta el defecto de no incluir ciertas infecciones connatales frecuentes. En 1986 Alpert y Plotkin (2) proponen el término CROTCHS, que incluyen además en su acrónimo la sífilis congénita (S) y la infección por virus Coxsackie (C). Sin embargo, seguían sin incluirse algunas infecciones connatales como las producidas por VIH, hepatitis B, parvovirus B 19, etc., por lo que en 1988 Kinney y Kumar (3) proponen el término TORCH ampliado.
El hecho de englobar estas distintas infecciones en una definición común es debido a que presentan una serie de características comunes(4):
-- Las infecciones maternas son generalmente asintomáticas, por lo que suelen pasar desapercibidas.
-- Presentan poca expresividad clínica en el periodo neonatal, pero presentan riesgo de secuelas a medio-largo plazo.
-- Existe un gran polimorfismo clínico de presentación, con solapamiento entre las distintas infecciones connatales; se distinguen síntomas clínicos inespecíficos (comunes en la mayoría de las infecciones connatales) y síntomas específicos (relativamente característicos de las distintas entidades clínicas) (tabla 1).
Por todos los datos anteriores el diagnóstico de la infección connatal implica un alto grado de sospecha del obstetra y neonatólogo en el manejo perinatológico habitual. Los objetivos de nuestro estudio son: 1) conocer en nuestro medio la incidencia de las infecciones connatales «clásicas»: citomegalovirus, rubeola, sífilis y toxoplasmosis; 2) analizar la eficacia diagnóstica del estudio TORCH en los distintos supuestos diagnósticos manejados en el RN.
| Tabla 1 Clínica de la infección connatal | ||
| A. Síntomas inespecíficos: | ||
| Prematuridad | ||
| Bajo peso-crecimiento intrauterino retardado | ||
| Exantemas | ||
| Ictericia | ||
| Plaquetopenia | ||
| Alteraciones neurológicas | ||
| Etc. | ||
| B. Síntomas específicos: | ||
| Neurológicos: | Calcificaciones intracraneales (CMV, Tox) Hidrocefalia (Tox) Meningoencefalitis (VHS) | |
| Oculares: | Coriorretinitis (CMV, Tox, lúes) Cataratas (Rub) Queratoconjuntivitis (VHS) | |
| Esqueléticos: | Osteocondritis (lúes) Microcefalia (CMV) Macrocefalia (Tox) | |
| Cutáneos: | Vesículas (VHS) Pénfigo (lúes) Cicatrices (VVZ) | |
| Otros: | Cardiopatía congénita (Rub) Hidrops fetal (B19) | |
| CMV = citomegalovirus; B19 = parvovirus B 19; Rub = rubeola; Tox = toxoplasmosis; VHS = herpes simple; VVZ = varicela | ||
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio: Estudio epidemiológico prospectivo de todos los RN ingresados en la Unidad Neonatal.
Ámbito de estudio: La Unidad Neonatal del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario San Juan (Alicante), que funciona como una unidad de segundo nivel asistencial.
Período de estudio: Desde noviembre de 1991 a marzo de 1997 (65 meses).
Criterios de inclusión: Todos los RN en los que se realizó estudio TORCH en nuestro hospital, que comprende la realización del estudio serológico para citomegalovirus, rubeola, sífilis y toxoplasmosis. No se incluye el estudio rutinario de herpes. En el presente trabajo no englobamos en el concepto «clásico» de TORCH a las infecciones por VIH, hepatitis B y hepatitis C.
Definición de variables:
* El diagnóstico de casos positivos de infección connatal se realizó en base a criterios clínicos y/o serológicos. El diagnóstico serológico de infección TORCH se estableció en base a los siguientes criterios:
-- Citomegalia congénita: IgM específica (+) o aumento secuencial de la IgG. El aislamiento del virus en orina, saliva u otros fluidos corporales es una prueba con mayor rendimiento diagnóstico que la IgM anti-citomegalovirus (con falsos positivos y negativos), y se realiza en aquellos casos dudosos y para confirmar el diagnóstico.
-- Rubeola congénita: IgM específica (+) o aumento secuencial de la IgG, siendo más infrecuente su diagnóstico a través del aislamiento del virus (en orina y orofaringe).
-- Sífilis congénita: Se utiliza una prueba no treponémica como «screening» (RPR), que en caso de ser positiva se debe confirmar con una prueba treponémica más específica (FTA-Abs, principalmente la IgM específica), si bien en ambos casos se pueden detectar falsos positivos al detectar anticuerpos IgG maternos que atraviesan la placenta. Son valorables títulos cuatro veces superiores a los maternos o que aumenten en controles sucesivos, o la positividad del VDRL en LCR, o la positividad del FTA-Abs-IgM.
-- Toxoplasmosis congénita: IgM específica (+) o aumento secuencial de la IgG. La IgM específica es muy poco sensible, dado que sólo se positiviza en alrededor de una cuarta parte de los casos, por lo que en los RN con sospecha fundada de esta infección realizamos la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detectar el DNA del toxoplasma (5).
En todos los casos confirmados de infección connatal se realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma y bioquímica, punción lumbar, ecografía cerebral, radiografía de esqueleto completa, estudio oftalmológico con fondo de ojo, estudio auditivo con potenciales evocados auditivos.
* Los criterios diagnósticos que motivaron la petición del estudio TORCH en nuestra Unidad Neonatal comprendían los siguientes supuestos:
-- Sospecha materna de infección connatal durante la gestación, por medio de la anamnesis, epidemiología, clínica y/o estudios serológicos del embarazo.
-- Sospecha de infección connatal a través de signos clínicos del RN «específicos» de la infección TORCH (tabla 1).
-- Sospecha de infección connatal a través de signos clínicos del RN «inespecíficos» de la infección TORCH (tabla 1), principalmente:
a) Crecimiento intrauterino retardado (CIR): Todos aquellos RN con peso inferior al percentil 10 para su edad gestacional en el que no existiera una etiología definida para su menor crecimiento durante la gestación. Los pacientes con CIR se subdividieron en dos grupos: CIR extrínseco o disarmónico (peso inferior al percentil 10) y CIR intrínseco o armónico (peso, talla y perímetro cefálico inferior al percentil 10).
b) Patología neurológica del RN no filiada.
c) Plaquetopenia no filiada.
d) Exantemas no filiados.
-- Hijos de madre con patología infecciosa adquirida (VIH, hepatitis B y hepatitis C), dado el riesgo de padecer otras infecciones perinatales.
-- Hijos de madre con patología social (drogadicción materna, adopción), por el mismo motivo anterior. En los RN de adopción, por la peculiar problemática social que acompaña estas situaciones, es habitual hacer constar en su informe clínico el estado serológico del mismo para la infecciones TORCH (así como para VIH, hepatitis B y C).
-- Malformaciones o síndromes dismórficos no filiados, siendo el estudio de infección connatal una de las pruebas complementarias solicitadas en el proceso diagnóstico de estas entidades.
Recogida y manejo de la información: En el momento del alta de cada RN se confecciona una ficha con los principales datos obstétricos y neonatales. En aquellos RN en los que se realizan estudios TORCH se especifica el criterio diagnóstico que motivó su petición. Se analiza la incidencia de infección TORCH en nuestra población, así como el porcentaje de casos detectados en cada uno de los criterios diagnósticos. La rentabilidad diagnóstica en cada supuesto se establece en base al número de casos positivos encontrado en relación con el número de estudios TORCH realizados.
RESULTADOS
Se realizaron estudios TORCH en 147 RN durante dicho período en base a los supuestos previamente definidos, lo que supone que dicha prueba complementaria se efectuó en el 10,1% de los RN ingresados en la Unidad Neonatal y en el 2,7% de los RN vivos.
Los criterios diagnósticos que motivaron el estudio de infección connatal fueron los siguientes, en orden decreciente:
-- En 70 RN por sospecha de infección connatal a través de signos clínicos inespecíficos de infección TORCH: 50 casos de CIR (36 CIR extrínseco y 14 CIR intrínseco), 13 casos de patología neurológica no filiada, cuatro casos de plaquetopenia no filiada, dos casos de exantema neonatal no filiado, y un caso de hepatoesplenomegalia.
-- En 21 RN por hijos de madre con patología infecciosa adquirida: 13 casos de madres VIH (+), seis casos de madres portadoras de VHB y tres casos de madres portadoras de VHC.
-- En 19 RN por hijos de madre con patología social: 12 RN de hijos de madre drogadicta y siete RN ingresados para adopción.
-- En 12 RN por malformaciones (en seis casos malformación única y en seis polimalformados) y en seis RN por síndrome dismórfico no filiado (principalmente «facies peculiar»).
-- En 10 RN por sospecha materna de infección connatal, en base a las pruebas serológicas realizadas durante la gestación: seis madre con sífilis, tres madres con toxoplasmosis y una madre con rubeola.
-- En 5 RN por sospecha de infección connatal a través de signos clínicos «específicos» de infección TORCH: dos cataratas congénitas, un hídrops fetal no inmunológico, una microftalmia, una macrocefalia.
Se detectaron seis casos de infección TORCH: dos citomegalias congénitas, dos sífilis congénitas y dos toxoplasmosis congénitas.
Los dos casos de citomegalias congénitas presentaron títulos elevados de IgG e IgM (+) (EIA captura) en dos determinaciones al ingreso y al mes de vida, confirmada por estudio virológico de CMV en orina. Ambos casos se estudiaron por signos clínicos «inespecíficos» de infección connatal. En el primer caso por la presencia de hepatoesplenomegalia con aumento de enzimas hepáticos, asociado a la presencia de plaquetopenia; la niña ha desarrollado una hepatitis crónica por citomegalovirus, clínicamente asintomática a la edad de cinco años. El segundo caso se estudió por la presencia de patología neurológica no filiada inicialmente y que posteriormente se pudo caracterizar como un síndrome de Joubert (hipoplasia de vermis cerebeloso, hipotonía, retraso psicomotor y taquipnea); como hemos descrito en un artículo previo (6) la citomegalia congénita pudo ser la responsable de la malformación cerebelosa y del cortejo sintomático.
Los dos casos de sífilis congénita se correspondieron con dos RN cuyas madres presentaron lúes durante la gestación irregularmente tratadas. Estos RN presentaron títulos de VDRL y FTA-Abs superiores a los títulos maternos, y que persistieron en controles posteriores, sin afectación de LCR. Ambos casos no presentaron clínica asociada de sífilis congénita, ni signos radiológicos específicos. Recibieron su pauta de tratamiento con penicilina G procaína, y control clínico-serológico durante el primer año de vida.
Los dos casos de toxoplasmosis congénita se correspondieron con dos madres con seroconversión de toxoplasmosis durante la gestación, que recibieron tratamiento con espiramicina. En ambos casos los RN presentaron títulos de IgM anti-toxoplasma (-) y la confirmación se realizó a través de la realización de PCR específica. El primer caso no presentaba clínica de toxoplasmosis, salvo la presencia de microcalcificaciones craneales en la radiografía de cráneo; tras recibir cuatro ciclos de tratamiento específico durante el primer año de vida, la niña persiste asintomática y realiza controles anuales de fondo de ojo. El segundo caso ya manifestó intraútero la presencia de ventriculomegalia, desarrollando tras el nacimiento la clínica característica (hidrocefalia con megacefalia, coriorretinitis de ojo izquierdo y convulsiones); actualmente, con ocho meses de edad, recibe el tratamiento específico frente a la toxoplasmosis, tratamiento antiepiléptico y válvula de derivación ventrículo-peritoneal.
Hubo confusión en dos situaciones (una sospecha de rubeola congénita y otra de toxoplasmosis congénita), que no se confirmaron.
En base a nuestros datos la incidencia de infección TORCH detectada en nuestro estudio es de 1,11 por 1.000 RN vivos: 0,37 por 1.000 RN vivos en citomegalia congénita, 0,37 por 1.000 RN vivos para sífilis congénita y 0,37 por 1.000 RN vivos para toxoplasmosis congénita, y no se detectó ningún caso de rubeola congénita. Desde otro punto de vista, sólo en el 4% de los casos en que se solicitó estudio TORCH se confirmó la infección connatal.
En la tabla 2 se analiza la efectividad diagnóstica para cada uno de los criterios diagnósticos en los que se realizó el estudio TORCH, en base al número de casos confirmados de infección connatal encontrado en relación con el número de estudios TORCH realizados. La mayor efectividad la encontramos en los casos en los que el estudio se realizó en base a la sospecha materna de infección connatal durante la gestación, detectado a través de los controles serológicos del embarazo (cuatro casos positivos sobre 10 estudios TORCH realizados). Los dos únicos casos no detectados bajo este supuesto son los dos casos de citomegalia congénita, cuyo diagnóstico se estableció en base a la sospecha clínica a través de signos clínicos «inespecíficos». En la mayoría de los criterios que seleccionamos para la realización de los estudios TORCH no encontramos ninguna rentabilidad diagnóstica.
DISCUSIÓN
Las infecciones connatales son una causa importante de mortalidad y morbilidad en el feto y en el RN, de ahí que sea un tema de interés común en obstetras y neonatólogos (7). El diagnóstico de infección connatal se basa en la sospecha clínica, fundamentada en dos situaciones (4):
1) Hijos de madre con antecendentes de infección: por anamnesis, epidemiología, clínica y/o estudios serológicos.
2) RN con clínica sugestiva de infección connatal: inespecífica o específica, monosintomática o plurisintomática. Son habituales las infecciones connatales asintomáticas, de ahí la importancia de los estudios TORCH en Perinatología.
a) Diagnóstico en la madre embarazada: Los controles serológicos habitualmente se realizan para rubeola, sífilis y toxoplasma. También suele ser práctica habitual realizar HBsAg en el momento del parto, siendo el estudio sistematizado de VIH aún un tema éticamente controvertido, aunque comienza a generalizarse dada la utilidad clínico-epidemiológica y terapéutica de conocer el estado serológico de la madre, especialmente a partir de los estudios con zidovudina(8).
Sin embargo, algunos autores cuestionan el estudio serológico rutinario del TORCH durante el embarazo, pues en ocasiones los resultados son difíciles de interpretar y plantean situaciones de confusión en el manejo diagnóstico-terapéutico, siendo necesario estudios de prevalencia de estas infecciones y de relación coste/beneficio para justificar su uso (9,10).
b) Diagnóstico en el RN: Ante un RN con sospecha de infección connatal se deben realizar una serie de pruebas complementarias, entre las que el estudio serológico TORCH es la más importante. Dado que las manifestaciones clínicas de las infecciones connatales habitualmente son inespecíficas y monosintomáticas en el RN, su diagnóstico implica un alto grado de sospecha respecto a ciertas situaciones propias del período neonatal y que hemos agrupado en distintos grupos diagnósticos especificados en el apartado Material y Métodos.
En base a nuestros resultados, probablemente el estudio TORCH sea una exploración complementaria sobrevalorada en Neonatología, dado el escaso número de casos positivos confirmados (un 4% de los estudios TORCH realizados).
La mayor rentabilidad diagnóstica de la prueba la obtenemos ante la sospecha materna de infección connatal durante la gestación, lo que apoya la necesidad de un correcto diagnóstico y seguimiento de las gestantes. La serología materna es de gran ayuda en la rubeola, sífilis y toxoplasmosis, no en el citomega-lovirus. Así, los dos casos de sífilis congénita y los dos casos de toxoplasmosis congénita se han diagnosticado en base a la sospecha de infección materna por serología materna. La detección serológica rutinaria de la infección por citomegalovirus durante la gestación no parece totalmente justificada, ya que incluso las mujeres seropositivas pueden reinfectarse (9,11); es decir, la infección intrauterina puede sobrevenir en presencia de anticuerpos IgG maternos: aproximadamente 2/3 de las infecciones connatales por citomegalovirus ocurren de primoinfección materna y el restante 1/3 de reinfección (12,13). Tal situación es similar en el caso de la infección por herpes simple (14).
En el resto de los criterios diagnósticos barajados, sólo en los dos casos de citomegalia congénita se detectaron por signos «inespecíficos» de infección connatal, si bien este grupo es tan heterogéneo que no se pueden establecer conclusiones al respecto.
Cabe destacar la ausencia de rentabilidad diagnóstica del estudio TORCH en los casos de crecimiento intrauterino retardado, de hijos de madre con patología infecciosa asociada (VIH, hepatitis B y C) o patología social (drogadicción, adopción), y en los casos de síndromes malformativos y/o dismórficos. Ante estos resultados nos planteamos que el uso de los estudios TORCH en el período neonatal, en base a los criterios barajados en nuestro trabajo, es excesivo. Aunque existen bases teóricas para solicitar dicha prueba complementaria en los supuestos señalados, proponemos limitar su realización en aquellas situaciones en que se asocien más de un criterio de sospecha de infección connatal. De esta manera se incrementará la rentabilidad diagnóstica de la prueba, sin riesgo de infradiagnosticar casos positivos de infección connatal.
Respecto a la incidencia de casos positivos, cabe realizar los siguientes comentarios:
-- La ausencia de casos de rubeola congénita, lo cual es producto de la vacunación antirrubeólica de la población (15).
-- La infección por citomegalovirus probablemente se encuentre infravalorada en nuestro estudio, dado que la incidencia de infección fetal transplacentaria que se indica en la literatura se sitúa en el 0,2-2% de los RN vivos. Esto puede deberse a que la rentabilidad diagnóstica del estudio de IgM específica es muy inferior al del cultivo de virus en orina, y al curso clínico de esta infección connatal: un 10% presentarán manifestaciones clínicas (la mitad como enfermedad de las inclusiones citomegálicas y la mitad como complicaciones atípicas y/o monosintomáticas), siendo el restante 90% formas asintomáticas (aunque un pequeño porcentaje desarrollaran secuelas tardías, principalmente hipoacusia neurosensorial)(16).
-- El diagnóstico de los casos de sífilis y toxoplasmosis congénita tiene mayor importancia, debido a que presentan tratamiento específico, a diferencia de las anteriores infecciones connatales en las que el tratamiento es sintomático. Destacamos la importancia de las técnicas de PCR para «amplificar» los ácidos nucleicos del Treponema pallidum (17) y del Toxoplasma gondii(5), importante como diagnóstico precoz y más sensible que las técnicas serológicas habituales.
Como conclusión de nuestro estudio cabe destacar:
1) Las infecciones connatales en el recién nacido se detectan principalmente ante la sospecha clínica de infección materna.
2) El estudio TORCH es escasamente eficaz en el resto de los supuestos analizados en el período neonatal.
| Tabla 2 Criterios diagnósticos de los estudios TORCH: relación del número de casos realizados y número de casos positivos | ||
| Criterios diagnósticos | N.º de estudios TORCH | N.º de infecciones TORCH (%) |
| Sospecha materna de infección connatal | 10 | 4 (40 %) | |
| Signos clínicos «específicos» de infección TORCH | 5 | 0 | |
| Signos clínicos «inespecíficos» de infección TORCH | 70 | 2 (2.8 %) | |
| CIR | 50 | 0 | |
| Patología neurológica no filiada | 13 | 1 | |
| Plaquetopenia no filiada | 4 | 0 | |
| Exantema no filiado | 2 | 0 | |
| Hepatoesplenomegalia | 1 | 1 | |
| Hijos de madre con patología infecciosa | 22 | 0 | |
| VIH | 13 | 0 | |
| VHB | 6 | 0 | |
| VHC | 3 | 0 | |
| Hijos de madre con patología social | 19 | 0 | |
| Drogadicción materna | 12 | 0 | |
| Adopción | 7 | 0 | |
| S. malformativos y/o dismórficos | 18 | 0 | |
| Malformaciones únicas | 6 | 0 | |
| Malformaciones múltiples | 6 | 0 | |
| S. dismórfico no filiado | 6 | 0 | |
| CIR = crecimiento intrauterino retardado; VHB = hepatitis B; VHC = hepatitis C; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; |
| (%) = En porcentaje se indica el número de casos confirmados de TORCH en relación al número de estudios realizados. |
BIBLIOGRAFÍA
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