INTRODUCCIÓN
El cáncer de endometrio es el cuarto cáncer más frecuente de la mujer en los países industrializados después de los cánceres de mama, pulmón y colon. Más del 95% de los cánceres del cuerpo uterino derivan del endometrio, y aproximadamente un 3% tiene su origen en el estroma y son los sarcomas. Entre los carcinomas endometriales, se reconocen 2 grupos. El primero está relacionado con los estrógenos; la variedad más incidente desde el punto de vista histológico es el adenocarcinoma endometrioide. El otro grupo de tumores no está relacionado con los estrógenos y en él se encuentran el carcinoma seroso papilar y el carcinoma de células claras.
Los primeros casos de adenocarcinoma seroso papilar fueron publicados por Lauchlan en 19811 y Hendrickson en 19822. Tanto éste como el adenocarcinoma de células claras se presentan de forma agresiva y tienen un pobre pronóstico debido a que manifiestan una tendencia mayor que el adenocarcinoma endometrioide a extenderse más allá del útero en estadios tempranos.
El objetivo de nuestro estudio fue revisar las características clínicas, la evolución y el pronóstico de las pacientes diagnosticadas de adenocarcinoma seroso papilar y de células claras en nuestro medio.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de todos los casos de adenocarcinoma de endometrio de tipo seroso papilar y de células claras diagnosticados y tratados en el Hospital Donostia de San Sebastián, entre enero de 1996 y junio de 2004.
De 339 adenocarcinomas de endometrio, se observaron 22 casos (6,5%) de adenocarcinomas serosos papilares y 14 casos (4,1%) de adenocarcinomas de células claras.
Los adenocarcinomas serosos papilares, a su vez, se clasificaron en 15 (68%) adenocarcinomas serosos puros, 5 (23%) serosos mixtos y 2 (9%) serosos sobre pólipo endometrial. Se excluyó del estudio un caso de adenocarcinoma seroso papilar asentado en la trompa de Falopio como único hallazgo.
Se han revisado los siguientes parámetros: edad al diagnóstico, primer síntoma manifestado, forma de diagnóstico, tipo de tratamiento recibido, estudio anatomopatológico y estadio (FIGO) y, por último, la evolución y el número de meses de supervivencia hasta agosto de 2005.
RESULTADOS
La edad media de las mujeres con adenocarcinoma seroso papilar fue de 70,2 años y de las mujeres con adenocarcinoma de células claras de 69,3 años. La edad media global fue de 69,9 años, con un rango de 52 a 88 años (tabla 1).
El diagnóstico de ambos tipos de tumores se realizó mediante ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial dirigida.
En los adenocarcinomas serosos papilares, la ecografía sospechó adenocarcinoma sólo en el 36% de los casos; sin embargo, en el resto, la imagen era compatible con pólipo endometrial o hiperplasia. En los adenocarcinomas de células claras sospechó adenocarcinoma en el 71%, y el resto era igualmente compatible con pólipo endometrial o hiperplasia.
La histeroscopia se practicó en 17 casos de los adenocarcinomas seroso papilares en nuestro centro; de ellos, en 16 se sospechó adenocarcinoma. En todos los de células claras se sospechó adenocarcinoma.
La biopsia realizó un diagnóstico correcto de adenocarcinoma seroso papilar en 11 (65%) casos; en los 6 (35%) casos restantes fue de adenocarcinoma endometrioide G1 y G2. La biopsia sólo diagnosticó correctamente de adenocarcinoma de células claras a 2 (22%) de las 9 pacientes estudiadas (tabla 3).
Todas las pacientes estudiadas eran menopáusicas. El primer síntoma de la enfermedad más frecuentemente referido por las mujeres fue la metrorragia posmenopáusica (72%), seguido por el dolor abdominal (14%) y la combinación de ambos (8%) (tabla 2).
Es, por tanto, importante destacar que el 35% de los adenocarcinomas serosos y el 78% de los adenocarcinomas de células claras fueron tratados sin conocerse el diagnóstico correcto.
El tratamiento se realizó por laparotomía en todos los casos. En el 97% de los casos se realizó citología del lavado peritoneal, exploración de todo el abdomen con biopsia o exéresis de los posibles implantes abdominales e histerectomía abdominal con doble anexectomía. En una paciente de 81 años de edad no se practicó histerectomía tras la exploración quirúrgica por invasión pélvica masiva. Posteriormente, la paciente rechazó otros tratamientos. La realización de linfadenectomía fue irregular según los estadios (tabla 4).
De las 15 mujeres a las que se realizó linfadenectomía, en 5 mujeres la linfadenectomía fue positiva (tabla 5). De estas mujeres, 4 fallecieron a causa de la enfermedad y una sigue viva.
vEn el grupo de los adenocarcinomas serosos papilares, la cirugía se asoció a terapias complementarias en 13 de los 22 casos. En 9 casos se asoció a radioterapia externa, braquiterapia y QT. En 2 casos se administró únicamente quimioterapia, y en otros 2 casos sólo radioterapia externa y braquiterapia. Las demás pacientes no realizaron o rechazaron el tratamiento. De los adenocarcinomas de células claras, 10 pacientes recibieron radioterapia externa o braquiterapia. En uno se asoció, además, quimioterapia y en otro, hormonoterapia.
De los 36 casos, a 3 pacientes (2 mujeres con adenocarcinoma de células claras y 1 paciente con adenocarcinoma seroso papilar) se les realizó un seguimiento incompleto, pero 2 de ellas, una con adenocarcinoma de células claras y otra con adenocarcinoma seroso papilar, presentaron progresión de la enfermedad. De las 33 pacientes restantes, 12 (36%), todas ellas en estadios III y IV, fallecieron a causa de la enfermedad (tabla 6). La supervivencia media fue de 20 meses. Otra enferma falleció por una causa distinta: traumatismo craneoencefálico. La supervivencia en función de los tipos y subtipos, y de los diferentes estadios se explica en la figura 1 y la tabla 7. La media de seguimiento, incluidas las mujeres que fallecieron, fue de 33 meses, con un rango de 5 a 96 meses.
Figura 1. Supervivencia total en función de los tipos y subtipos de adenocarcinomas estudiados.
DISCUSIÓN
Los adenocarcinomas no endometrioides son tipos muy agresivos de carcinoma endometrial. Hemos estudiado los adenocarcinomas serosos papilares que son el grupo más frecuente de tumores no endometrioides del cuerpo del útero y representan del 5 al 10% de todos los carcinomas de endometrio; por otro lado, los adenocarcinomas de células claras representan del 1 al 4%, según las series3-5. En nuestro estudio suponen el 6,5 y el 4,1%, respectivamente.
En cuanto a la edad, estos tumores se presentan habitualmente en mujeres de más edad que los adenocarcinomas endometrioides, con una media de edad de 65-70 años3-5, tal y como refleja nuestro estudio (70,2 y 69,3 años).
El primer síntoma más frecuentemente referido por las mujeres que presentan estos tipos de cáncer fue la metrorragia posmenopáusica, con un 72%, cifra ligeramente inferior a lo expuesto en otras series (80%)4. Lo mismo ocurre con el dolor abdominal (el 14 frente al 22%)4. La diferencia puede estar en el grupo de mujeres que presentan la combinación de ambos síntomas y que hemos analizado como un tercer grupo, que supone un 8%.
Respecto al diagnóstico, es evidente que la ecografía tiene grandes limitaciones como método de diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio. Sólo se sospechó adenocarcinoma en la mitad de los casos. Por el contrario, la histeroscopia realizó el diagnóstico correcto en casi todas las pacientes.
Las biopsias del tumor mediante control histeroscópico sólo indicaron la existencia de estos 2 tipos específicos de cáncer en 13 de los 26 casos estudiados por nosotros. Se observa además la mayor dificultad existente en el diagnóstico de los adenocarcinomas de células claras, el 35% en nuestra serie, comparado con el adenocarcinoma seroso papilar (65%). En otras series revisadas el porcentaje es similar6. Este hecho pone de manifiesto las dificultades diagnósticas de la histología del tumor antes de la intervención quirúrgica6,7. Indudablemente, este problema influyó notablemente en el porcentaje nada desdeñable de mujeres en las que no se precisó el estadio quirúrgico. Estos tumores, particularmente el adenocarcinoma seroso papilar, se comportan más como carcinomas de ovario que como adenocarcinomas de endometrio. La cirugía debería ser, por tanto, radical; es necesario practicar una citología pélvica y diafragmática, una resección de los implantes sospechosos7, una histerectomía total, una doble anexectomía, una linfadenectomía aortopélvica completa y una omentectomía, con el objetivo final de una citorreducción óptima (menos de 1 cm), ya que es el predictor más potente de supervivencia7,8. El tratamiento habitual del adenocarcinoma de endometrio no incluye los procedimientos que asemejan al carcinoma de ovario, como la omentectomía. Por otro lado, es importante la edad, ya que en 9 casos las mujeres tenían más de 79 años, edad en la que consideramos oportuno realizar una cirugía menos agresiva. Es que de 36 mujeres operadas sólo a 13 (37%) se les practicó una linfadenectomía, a pesar de que en nuestro protocolo se especifica claramente la necesidad de su realización. Esto plantea un nuevo problema: si en esas mujeres, una vez conocido el diagnóstico anatomopatológico definitivo, estaría indicada una segunda cirugía de estadificación, tal como realizamos con los cánceres de ovario. Por ello, hemos tomado la decisión de presentar cada caso en nuestro comité de oncología ginecológica, y tomar una decisión individualizada sobre la pauta que se recomendará a la enferma.
Tanto el adenocarcinoma seroso papilar como el adenocarcinoma de células claras se hallan con frecuencia asociados a enfermedad extrauterina7-10, lo cual implica un mal pronóstico. Tienen una mayor tendencia que los endometrioides a invadir las estructuras vasculares del miometrio y a diseminarse precozmente fuera del útero, tanto en la superficie peritoneal como en los ganglios linfáticos11,12. Incluso sin evidencia macroscópica de invasión miometrial, son frecuentes las metástasis extrauterinas7,9,12-14.
Los datos sobre mortalidad en este estudio avalan el mal pronóstico de este tipo de tumores. Por otro lado, cabe destacar el mal pronóstico observado en las pacientes en estadios tempranos. Los índices de supervivencia, dependiendo de los estadios rondan el 0-50%, en la mayoría de las estadísticas3,4,6. Slomovitz et al9 estudiaron a 129 mujeres tratadas en el MD Anderson Hospital y observaron que el 38% de las 32 mujeres que no tenían invasión miometrial tenían invasión extrauterina. Por otro lado, autores como Creasman et al observaron que los tumores limitados al cuerpo del útero, en estadio I, tenían una supervivencia relativamente buena, equivalente a la del carcinoma endometrioide de G315,16.
El adenocarcinoma de células claras es menos incidente que el seroso papilar, pero también es muy agresivo. Tiene tendencia a la invasión del espacio linfovascular y a infiltrar el miometrio en profundidad9, pero hay datos que sugieren que cuando está confinado al útero, sin extensión al cérvix, el pronóstico es algo mejor que el del adenocarcinoma seroso papilar en las mismas condiciones15-19. Nuestra experiencia también confirma este hecho.
Estos 2 tipos de tumor no parecen tener base hormonal, y la hiperplasia atípica, precursor del adenocarcinoma endometrioide, no lo es de estos casos. El estudio del ADN muestra, en general, aneuploidía y existe a menudo sobreexpresión de la proteína p53, que muta desde el inicio de la carcinogénesis20. Estos tumores, particularmente el seroso papilar, se comportan más como carcinomas de ovario que como adenocarcinomas de endometrio. El CA 125 podría ser un buen marcador de actividad de la enfermedad21.
Correspondencia:
Dra. A. Elvira Urdampilleta.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital de Donosita.
Alto de Zorroaga, s/n. 20014 Donostia. San Sebastián. España.
Correo electrónico: aitziberelvira@gmail.com
Fecha de recepción: 5/4/2006.
Aceptado para su publicación: 14/3/2007.