La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es el método estándar para la estadificación axilar en pacientes con cáncer de mama con axila clínicamente negativa. Actualmente se acepta que algunas pacientes con ganglio centinela positivo se traten sin linfadenectomía axilar y el estudio intraoperatorio deja de ser imprescindible. La radioterapia axilar será la alternativa en estos casos.
La localización del tumor primario tenía un factor pronóstico en el cáncer de mama operable, gracias a la BSGC se ha abandonado esta idea. El drenaje linfático axilar bilateral es raro en tumores de corta evolución.
Sentinel lymph node (SLN) biopsy is the standard of practice for assessing axillary spread in clinically node-negative breast cancer patients. Currently, some patients with positive SLN can be treated without axillary lymph node dissection (ALND) or intraoperative biopsy. Axillary radiation therapy is an alternative to ALND in these patients.
Due to SLN biopsy, the location of the primary tumor is no longer a prognostic factor in operable breast cancer. Bilateral axillary drainage is rare in tumors that are detected early.
Según las últimas recomendaciones de diversas sociedades1,2,3-6, se acepta el no realizar linfadenectomía axilar (LA) en pacientes con 2 GC positivo, siempre que cumplan con una serie de criterios y sean sometidas a cirugía mamaria conservadora, en virtud de que recibirán una radioterapia (RT) posterior que ha demostrado su eficacia en el control local de la enfermedad.
Esto a su vez nos lleva a un nuevo escenario; plantearnos la utilidad de la biopsia intraoperatoria del GC, ya que en la mayoría de los casos la decisión de realizar o no una LA se tomaría en diferido en el comité de mama.
En este trabajo presentamos un caso de una paciente con un tumor pequeño, presumiblemente de corta evolución en el tiempo, con drenaje linfático axilar bilateral en cuadrante inferointerno (CII) de mama derecha.
Caso clínicoPaciente mujer de 69 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, polipectomía colónica, cardiópata, intervenida de insuficiencia venosa en miembros inferiores y cataratas en ojo derecho.
Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia 18 años, menopausia 45 años. Seis embarazos y 6 partos eutócicos, lactancia materna (+/– 18 meses a cada hijo).
Anticoncepción hormonal oral 3 años. No tratamiento hormonal sustitutivo.
Nodulectomía de nódulo benigno en mama izquierda hace 30 años (no aporta informe).
Control mamográfico normal en Campaña de diagnóstico precoz del Cáncer de mama entre los 50 y los 65 años.
Polipectomía endometrial por resectoscopia en 2004 (anatomía patológica [AP]: pólipo endometrial).
Histerectomía vaginal y plastia anterior en 2006 por cistocele de iii grado e histerocele iiigrado.
Acude por nódulo de reciente aparición en mama derecha. En la exploración se aprecia mama derecha con nódulo sólido bien delimitado en CII de 1,5cm de diámetro, próximo a la región esternal, muy superficial, adherido a piel y a planos profundos. No telorrea. En la mama izquierda la exploración es negativa, así como en ambas axilas.
Mamografía: mama izquierda sin hallazgos, salvo reacción cicatricial asociada a cirugía antigua. Mama derecha sin hallazgos significativos.
Ecografía de mama: mama izquierda sin hallazgos. Mama derecha con nódulo sólido de bordes mal definidos de 14×10mm de diámetro en CII, sospechoso de malignidad, recomiendan biopsia.
Biopsia con aguja gruesa (BAG): escaso tejido sin lesiones relevantes.
Se indica nodulectomía. Informe AP: carcinoma ductal infiltrante grado i, no es posible valorar los márgenes en la pieza. Inmunohistoquímica: receptores estrógenos +++, receptores de progesterona +++, Her 2 negativo, p53 < 1% y Ki67 10%.
Con este nuevo diagnóstico, se completa el estudio de cáncer de mama con ecografía axilar: en la axila derecha se detecta una adenopatía de 21mm sospechosa de malignidad, a la que se le realiza una BAG; informe de AP: histiocitosis sinusal.
En Comité de Mama de nuestro centro se decide ampliación de márgenes y biopsia selectiva de GC (BSGC).
Linfogammagrafía para detección de GC peroperatorio: inyección pericicatricial de 0,2ml/0,9mCi 4 NANOCOL —nanocoloide de albúmina (80-100 nms) unas 18h antes de la intervención. En fase dinámica, se observa trayecto linfático bilateral y en la imagen secuencial 2 ganglios captantes en la axila izquierda y otros 2 en la axila derecha.
El mismo día de la intervención, se modifica la indicación quirúrgica: BSGC bilateral y ampliación de márgenes.
En un primer tiempo se realiza BSGC en la axila izquierda (contralateral a la lesión) hallando 2 GC de 128 cuentas cada uno, que en la biopsia intraoperatoria son informados como negativos para metástasis.
Segundo tiempo BSGC en la axila derecha (homolateral), hallando 2 GC (327 cuentas el primario y 80 cuentas el secundario) que se envían a AP en diferido (el resultado no modifica el manejo quirúrgico)
Tercer tiempo: ampliación de márgenes.
Informe AP definitivo: ampliación de márgenes con inflamación aguda y crónica, necrosis grasa, reacción a cuerpo extraño, no tumor residual. Ganglios linfáticos (homo y contralaterales) negativos para metástasis.
El postoperatorio cursa con normalidad, salvo hematoma moderado en la axila derecha, que no precisa drenaje quirúrgico. Se remite a los servicios de Oncología Médica y Oncología Radioterapéutica para tratamiento oportuno. Actualmente, la paciente está en tratamiento con hormonoterapia y RT.
DiscusiónEl estado de los ganglios axilares es uno de los factores pronóstico más importantes en los estadios precoces del cáncer de mama. La LA ha sido la técnica de manejo clásica, aunque sus efectos secundarios son habituales y comprometen la calidad de vida de la paciente.
La BSGC es el procedimiento de elección para la estadificación axilar del cáncer de mama; identifica a las pacientes a las que la LA no aporta ningún beneficio adicional, evitándoles los efectos secundarios de una cirugía más extensa2, aunque puede tener falsos negativos, pero está demostrado que el muestreo axilar aleatorio da lugar a estadificaciones erróneas6.
Los potenciales beneficios de la LA en pacientes con axila clínicamente positiva es el control de la enfermedad local, no está claro su impacto en la supervivencia y sí condicionará el tratamiento posterior su valor pronóstico. Desde la publicación del ensayo Z0011, se asume que la LA no supone un beneficio a las pacientes con RE+ T1 o T2, axila clínicamente negativa con menos de 3 GC+que posteriormente van a recibir RT4.
Las indicaciones y contraindicaciones de BSGC con claramente conocidas3,4.
No es contraindicación la cirugía mamaria previa (tanto la cirugía conservadora con BSGC —dependiendo de las dosis de RT recibidas—, como la biopsia escisional previa), aunque se sabe que puede alterar el drenaje linfático normal de la mama. Se han descrito casos de drenaje linfático bilateral en pacientes sometidas a cirugía plástica mamaria 35 años antes del proceso oncológico7.
Se acepta que el tiempo trascurrido entre una biopsia escisional de mama y la realización de BSGC sea menor a un mes, precisamente para evitar estos problemas. Y ese es actualmente el mayor conflicto al que nos enfrentamos en nuestro centro, sobre todo en pacientes programadas quirúrgicamente con diagnóstico de benignidad. En este caso, a pesar de que la BAG del nódulo fue negativa para malignidad, se programó con carácter preferente, puesto que se trataba de una paciente menopaúsica con un nódulo de reciente aparición ecográficamente sospechoso. Esta fue la misma actitud en el servicio de AP; gracias a la buena coordinación entre los diferentes servicios integrantes del Comité de Mama de nuestro centro, fue posible cumplir con los plazos estipulados.
Dado que se puede obviar la LA en pacientes con GC positivo siempre que cumplan unos criterios y sean sometidas a cirugía conservadora, se envía el GC homolateral en diferido, puesto que la decisión de LA se tomaría, en todo caso, en reunión del comité. De hecho, para el grupo de patología mamaria de MD Anderson la biopsia intraoperatoria es innecesaria en las pacientes que cumplen los criterios del ensayo Z00114,6.
En nuestra paciente, el tumor se encontraba en el CII, próximo a la región esternal, y su drenaje linfático, presumiblemente, no era a mamaria interna, sino a ambas axilas. Este dato podría deberse a la localización del tumor, pero no podemos garantizarlo con absoluta certeza puesto que la paciente se había sometido a una biopsia quirúrgica previa, aunque se cumplieran los plazos que exige el protocolo para la realización de BSGC.
Los patrones de drenaje linfático son impredecibles, y es poco frecuente el drenaje a la axila contralateral, salvo en pacientes sometidas a cirugía mamaria o axilar previa7-10. Este drenaje inusual plantea como primera posibilidad un carcinoma de mama oculto contralateral, una vez descartada esta posibilidad, se deben extraer estos ganglios para su estudio histológico.
La afectación metastásica de uno de estos ganglios contralaterales se considera una etapa avanzada de la enfermedad (M1), puesto que se supone ha tenido lugar por un flujo linfático retrógrado, debido a la obstrucción de los canales linfáticos aferentes a la mama afectada11. Implicaría la necesidad de realizar una LA contralateral7,8,12.
En nuestro caso, el hallazgo de ganglios linfáticos negativos en la axila contralateral no tuvo ningún impacto en su tratamiento adyuvante, y probablemente esté relacionado con el ya conocido drenaje por el plexo subdérmico8, y no con otros mecanismos patológicos como la cirugía previa o el estadio avanzado de la enfermedad.
Cuando la linfogammagrafía demuestra drenaje linfático extraaxilar, cuando hay imágenes planares convencionales de difícil interpretación, o cuando no se identifican focos captantes en el estudio convencional, se recomienda el SPECT/TC para la localización del GC13,14, pero este no se realiza de forma rutinaria en el cáncer de mama, aunque es una herramienta complementaria a la linfogammagrafía planar convencional.
Diversos trabajos antiguos, previos a la era de la técnica de BSGC en cáncer de mama, asociaban valor pronóstico a la localización del tumor, siendo peor en los que se ubicaban en la mitad medial de la mama1,15, probablemente debido a su drenaje linfático a la cadena de la mamaria interna. Actualmente, parece que la localización tumoral no es un factor pronóstico, ya que la afectación del GC en la cadena de la mamaria interna sin afectación del GC axilar se trata con la irradiación de la cadena mamaria interna (sin completar la LA)4,6.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.