El lupus eritematoso neonatal se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas y bloqueo cardiaco congénito. Presentamos un caso de bloqueo aurículo-ventricular fetal en una primigesta de 23 años, observado en la ecografía de la semana 20. Diagnosticamos el lupus materno por la existencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La en sangre materna. Optamos por una conducta expectante de vigilancia sin tratamiento prenatal. Nacido en un hospital de referencia, al neonato se le implantó un marcapasos, siendo la evolución satisfactoria. La madre no ha presentado brote puerperal.
Neonatal lupus erythematosus is characterized by the development of cutaneous injuries and congenital heart block. We describe a case of fetal atrioventricular block in a 23-year-old primigravida, detected in the ultrasound scan at 20 weeks. Maternal lupus was diagnosed on the basis of anti-Ro and anti-La antibodies in the mother's blood. Expectant management was carried out with close monitoring without prenatal treatment. The neonate was born in the referral hospital. A pacemaker was implanted with satisfactory outcome. The mother showed no puerperal outbreak.
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad del tejido conjuntivo que se caracteriza, generalmente, por periodos de actividad de la enfermedad (brotes) y remisiones. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de unos 30 años, y alrededor del 6% de los pacientes presentan otros trastornos autoinmunitarios. La incidencia en mujeres es mucho mayor, particularmente cuando se encuentran en edad de procrear (cociente 15/1).
Se sabe de la existencia de una predisposición genética, sobre la cual suelen actuar desencadenantes ambientales, con la consecuente activación policlonal de células B, la alteración de la regulación de células T y el fracaso en la eliminación de inmunocomplejos1.
Durante el embarazo, aumenta la posibilidad de aparición de brotes, de un 40 a un 60% aproximadamente, y estos suelen afectar con mayor frecuencia a la piel y a las articulaciones.
Los mayores riesgos del lupus materno sobre el embarazo son: riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal2, preeclampsia, parto pretérmino, CIR, etc., asociándose a un mayor riesgo cuando la madre presenta hipertensión arterial o proteinuria1.
Solamente el 1% de los niños que reciben autoanticuerpos maternos desarrollarán lupus eritematoso neonatal (LEN), con más frecuencia en mujeres que en varones. Casi el 75% de los fetos con LEN desarrollarán erupciones en la piel al nacimiento y en el 25% restante comenzará con problemas cutáneos entre los 2 y 5 meses de vida.
La enfermedad cardiaca característica del LEN es el bloqueo cardiaco fetal3–5. Esto puede ocurrir en un 15 a un 30% de los fetos con LEN. Suele ser aurículo-ventricular de tercer grado, aparece en la semana 18 de gestación y, a diferencia de las lesiones cutáneas, suele ser permanente, precisando marcapasos definitivo. Tiene una mortalidad del 15 al 20%, puesto que, en ocasiones, se produce una verdadera pancarditis que ha llevado incluso al tratamiento con dexametasona intrauterina6.
El bloqueo se produce por fibrosis y calcificación de las fibras de conducción7,8. A las 23 semanas el daño es irreversible, cuando, desafortunadamente, se diagnostica en la mayoría de los casos9.
Más del 85% de las madres de fetos con bloqueo cardiaco presenta anticuerpos anti-Ro y anti-La circulantes, y esta asociación es independiente de la presencia o no de síntomas maternos7.
El objetivo del presente artículo es aportar un caso de bloqueo cardiaco fetal debido a lupus materno diagnosticado prenatalmente, en el que se optó por una conducta expectante. El resultado perinatal fue bueno. Se revisa la casuística publicada, haciendo especial mención en las opciones de manejo perinatal.
Caso clínicoPaciente gestante de 23 años de edad, primigesta, de origen magrebí. No presenta antecedentes personales de interés. El embarazo transcurre sin incidencias hasta que en la ecografía de la semana 20 se objetiva una bradicardia fetal mantenida de 98 latidos por minuto (lpm), con un corazón estructuralmente normal y sin derrame pericárdico; hay disociación aurículo-ventricular. El resto de la exploración del feto indica que se trata de un varón por lo demás normal. Interrogada la paciente sobre clínica compatible con lupus sistémico, no refiere haber tenido ningún síntoma. Se le solicita en el acto analítica anti-SSa (Ro) y anti-SSb (La) y se le cita a la semana. En la siguiente exploración se comprueba la existencia de un bloqueo cardiaco completo con disociación aurículo-ventricular y 82 lpm de frecuencia cardiaca fetal. Los anti-Ro y anti-La son positivos, lo que da el diagnóstico de bloqueo cardiaco completo fetal con madre afectada de lupus.
Se realizan controles ecográficos cada 2 semanas, bajando la frecuencia cardiaca a 51 lpm en la semana 33, y desarrollándose progresivamente una cardiomegalia con mínimo derrame pericárdico. La paciente es explorada junto con cardiología pediátrica. En el Doppler se objetivan velocidades de flujo A-V normales, ductos permeables, leve insuficiencia tricuspídea y flujo anterógrado en la aorta descendente. Se consulta con el Hospital Gregorio Maragón para valoración y tratamiento pre y posnatal. Se recomienda una conducta expectante y se practica una cesárea al alcanzar la madurez fetal en el centro de referencia en la semana 38. El peso al nacer es de 2.890g y el Apgar de 7/8/10. Al nacimiento, las frecuencias cardiacas oscilan entre 42 y 61 lpm, sin compromiso hemodinámico y con buena función biventricular. Al noveno día del nacimiento se le implanta un marcapasos VVI modelo Sant Judex mYodex 1084T sin incidencias, con un ritmo de 140 lpm, colocado con cable epicárdico en el VI. Se produce un derrame pericárdico de 5-6mm tratado con ibuprofeno y metilprenisolona. El control a las 12 h ya no presenta derrame. Permanece ingresado 28 días en la UCI. La evolución posterior es satisfactoria, con revisiones periódicas en cardiología pediátrica.
La madre acude en el puerperio a consulta de reumatología, no presentando síntomas de lupus ni articular ni cutáneo. Se opta por control ambulatorio sin instauración de tratamiento.
DiscusiónEn 1928 Alyward hizo la descripción de un neonato con bloqueo cardiaco en una madre con enfermedad autoinmunitaria; en 1954, Mc Cuistion y Schoch asociaron las lesiones cutáneas de un recién nacido al factor humoral transplacentario de una madre con lupus eritematoso sistémico, y en 1981 se demostraron los anticuerpos maternos Ro asociados a LEN10.
El mecanismo patogénico9,11,12 se basa en la trasmisión de anticuerpos anti-Ro y anti-La maternos que provocan inflamación y fibrosis del sistema de conducción cardiaco. La biopsia suele mostrar placas de fibrosis miocárdica, un escaso infiltrado intersticial de células mononucleares y necrosis de algunos miocitos con algunos depósitos de complejos inmunitarios, incluso en áreas sin cambios inflamatorios.
Los antígenos SSA-Ro sólo se expresan en los miocitos entre las semanas 18 y 24 de gestación. Por esta razón, el corazón de la madre no se afecta.
Dado que el lupus eritematoso sistémico afecta principalmente a mujeres, sobre todo durante la edad fértil, no encontrar embarazos en estas pacientes es prácticamente imposible4. Por otro lado, solo hallamos un caso descrito en la literatura en el que las anomalías cardiacas de la conducción también están presentes en la madre7. La presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La conjunta no incrementa el riesgo frente a la presencia de anti-Ro únicamente, y el nivel de anticuerpos es directamente proporcional al riesgo de cardiopatía13. Aun así, la evidencia acumulada nos muestra que son necesarios un conjunto de factores añadidos. La existencia de anticuerpos es imprescindible pero insuficiente14.
En un estudio cohortes realizado en el periodo de 1994 a 20093 se incluyó a 129 secundigestas con primer hijo afectado de cardiopatía por lupus neonatal. Se estimó el riesgo de recurrencia del 50% en un segundo hijo y no se estableció como factor de riesgo la presencia de síntomas maternos de lupus durante el embarazo.
Las alternativas de tratamiento de la cardiopatía descrita debida a lupus neonatal son limitadas. Se puede administrar a la madre durante el embarazo 4mg/día de dexametasona o betametasona12 o, con menor frecuencia, salbutamol en aquellos casos con signos de insuficiencia cardiaca2. Se ha publicado recientemente que los corticoides a dosis altas administrados prenatalmente no tienen efectos negativos en el desarrollo neuropsicológico de los niños15. En un análisis publicado en colaboración Cochrane12, la dexametasona mostró más beneficios sobre la betametasona, como una disminución del índice de hemorragia intraventricular. Otro estudio multicéntrico realizado con 30 gestantes concluyó que la administración durante el embarazo de dexametasona no revierte el bloqueo cardiaco de tercer grado4, aunque existen estudios que concluyen que es posible la remisión completa en aquellos casos en los que el bloqueo sea de primer grado12. Monsarrat aconseja el uso de corticoides fluorados en los casos de bloqueo de primer y segundo grado16. Brucato aconseja el uso de corticoides fluorados para los casos en los que aparece miocardiopatía. Recomienda asimismo el control ecográfico estrecho y precoz en las gestaciones siguientes para detectar tempranamente anomalías susceptibles de tratamiento preventivo17.
Los corticoides no fluorados (prednisona o derivados) son recomendados solo por indicaciones maternas15.
Hace años se propuso la administración materna de ritodrina, fármaco betamimético de efectividad y tolerancia demostradas, aunque el incremento de la frecuencia cardiaca fetal resultó ser poco significativo8.
Un estudio reciente sugiere la inmunoglobulina intravenosa (IVIG)4,14 como tratamiento preventivo del bloqueo cardíaco congénito. De 5 mujeres afectadas por lupus neonatal que presentaban riesgo alto y que fueron incorporadas en un estudio denominado PITCH (Preventive IVIG Therapy for Congenital Heart Block), 3 dieron a luz bebés sin esta condición4. Se trata de la administración de IgG de plasma de donante y en la actualidad se considera un agente prometedor. En otro estudio, realizado con 8 gestantes4, se procedió a la administración de IgG a dosis de 1mg/kg en la semana 14 y 18. En los resultados se vio una prevención de cardiopatía en 7 casos, con lo que se estableció como posible hipótesis, entre otras, la efectividad de esta terapia en la prevención de la adquisición pasiva por parte del feto de los anticuerpos durante el embarazo, disminuyendo por tanto la capacidad de apoptosis de los cardiomiocitos por parte de los anticuerpos.
Buyon preconiza el uso de IVIG como medida preventiva en madres con antecedente de un hijo afectado de bloqueo cardiaco completo18.
El tratamiento con hidroxicloroquina durante el embarazo también está contemplado en la literatura. Existe un estudio de casos y controles19 que sugiere una reducción del riesgo de cardiopatía fetal con este tratamiento.
En la mayoría de los recién nacidos se requiere la implantación precoz de un marcapasos20,21.
Las alternativas de tratamiento y manejo preventivo en un embarazo posterior en la literatura reciente se sintetizan en la tabla 1.
Alternativas de tratamiento y manejo preventivo en un embarazo posterior
| Buyon | Administración IVIG. Control ecográfico |
| Montserrat | Corticoides fluorados en bloqueo de 1.er y 2.° grado. Vigilar aparición de insuficiencia cardiaca |
| Brucato | Corticoides fluorados. Vigilancia con eco precoz |
| Javaprasad | Controvertido el uso de corticoides. Posibilidad de usar agonistas betaadrenérgicos |
| Izmirly | Posibilidad de usar hidroxicloroquina |
La ausencia de signos de insuficiencia cardiaca severa y la persistencia de la frecuencia ventricular por encima de 50 lpm nos hicieron optar por la conducta expectante, habiendo manejado la posibilidad de instaurar tratamiento con ritodrina o con dexametasona.
Como conclusión final, un manejo óptimo en cualquier caso sería un control estricto prenatal por parte de obstetras, pediatras y reumatólogos, con finalización de la gestación en los casos que manifiesten signos de sufrimiento fetal o insuficiencia cardiaca8.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses