Presentamos un caso de cáncer de mama en estadio ii que recidivó a nivel local a los 4 años, a nivel ovárico 6 años más tarde y en colon 13 años después. La paciente recibió tratamiento adyuvante quimioterápico tras el diagnóstico inicial de cáncer mama. Posteriormente, el tratamiento de las recidivas siempre fue la cirugía y la hormonoterapia adyuvante. Destaca la supervivencia libre de enfermedad de la paciente tras la recidiva ovárica.
We present a case of stage ii breast cancer that relapsed first in the surgical scar at 4 years after surgery, and then in the ovaries at 6 years and finally in the colon at 13 years. Adjuvant treatment consisted of chemotherapy after the initial diagnosis and hormonal therapy after the relapses. Even though hormonal adjuvant treatment alone was used after ovarian recurrence, the disease-free survival was long.
Las metástasis del cáncer de mama suelen involucrar a los ganglios axilares en primer lugar y, con menor frecuencia, hueso, pulmón, hígado y cerebro. La presencia de metástasis clínicas en los ovarios y el tracto gastrointestinal no es frecuente1,2, si bien la incidencia de metástasis ováricas en mujeres fallecidas por cáncer de mama es del 2,6 al 23,4% en distintas series de autopsias3.
La supervivencia a 5 años de las pacientes con metástasis ovárica sintomática de un cáncer de mama se sitúa entre el 0 y el 27%4.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 45 años, diagnosticada de carcinoma de mama derecha estadio IIA en septiembre de 1989. Fue tratada con mastectomía radical modificada, quimioterapia (6 ciclos de ciclofosfamida, metrotexato y 5-fluorouracilo) y hormonoterapia (tamoxifeno), que finalizó en enero de 1992.
En enero de 1993 fue diagnosticada de recidiva local en el lecho de la mastectomía. Se practicó una resección de la lesión, y se trató con radioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno, que finalizó en mayo de 1998.
En mayo de 1999, se identificaron 2 masas ováricas sólidas de 39 y 45mm, por lo que se realizaron una laparotomía y una biopsia intraoperatoria. El diagnóstico fue de metástasis ováricas de carcinoma de mama (fig. 1), realizándose histerectomía, doble anexectomía, omentectomía y lavado citológico, y hormonoterapia continuada con anastrozol, que inició en agosto de 1999.
En septiembre del 2006 presentó un infarto agudo de miocardio, del que se recuperó, y en el 2010 se le diagnosticó cirrosis hepática. En junio del 2012 inició un cuadro de alteración del ritmo intestinal de 3 meses de evolución, con deposiciones blandas y restos hemáticos. En la analítica de control el marcador tumoral Ca 15.3 fue 39,6 (normalidad hasta 27). Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica que informó de masa necrótica intraluminal en el colon sigmoide de 40×25mm, con componente extraluminal que engrosaba el mesosigma y se extendía a la fosa ovárica izquierda. La colonoscopia informó de compresión extrínseca. La gammagrafía ósea y la radiografía de tórax fueron normales. Se realizó una laparotomía, con extirpación en bloque del sigma y la masa necrótica (fig. 2) y anastomosis colorrectal. El estudio anatomopatológico informó de un carcinoma pobremente diferenciado, de probable origen mamario (acorde con estudio inmunohistoquímico) (fig. 3), de 56mm, con infiltración extrínseca del sigma. Se aislaron 15 ganglios linfáticos, 2 infiltrados por el carcinoma. En esta ocasión, se contraindicó el tratamiento adyuvante con quimioterapia debido a la cirrosis que presentaba la paciente y se inició tratamiento continuado con Faslodex®.
En noviembre del 2012, en una ecografía abdominal realizada para el control de su cirrosis hepática, se observó un engrosamiento de la pared del colon y grasa pericecal en FID, en el contexto de probable carcinomatosis peritoneal. En este momento la paciente se encuentra asintomática, aunque 2 TC consecutivas informan de progresión de la carcinomatosis.
DiscusiónLa prevalencia de metástasis ováricas en el carcinoma de mama es del 14 al 33%5. Si bien algunos estudios6 concluyen que los carcinomas lobulillares son los que más frecuentemente metastatizan al ovario, otros7 encuentran que la estirpe más frecuente es el ductal infiltrante. Incluso existen casos diagnosticados de carcinoma ductal in situ que posteriormente desarrollaron metástasis ováricas.
El cáncer de ovario metastásico puede ser difícil de diferenciar del cáncer de ovario primario. El estudio histológico e inmunohistoquímico determinarán la naturaleza del mismo8. La mayoría de las metástasis que afectan al ovario se originan en el tracto gastrointestinal (47%), la mama (31%) y otros tumores ginecológicos (18%)9.
La presencia de carcinomatosis abdominal en una paciente con cáncer de mama debe hacernos pensar en la posibilidad de metástasis abdominal del cáncer de mama. En el cáncer de mama diseminado, se estima una frecuencia de metástasis gastrointestinal del 4%-18%1.
La histerectomía y la doble anexectomía seguidas de tratamiento complementario con quimioterapia parecen el tratamiento adecuado de estas pacientes10, aunque no existe consenso sobre la extensión necesaria de la cirugía11,12.
Abu-Rustum2, en un estudio retrospectivo de 59 pacientes con cáncer de mama y metástasis abdominal o pélvica, concluyó que el tratamiento quirúrgico debe ser considerado en estas pacientes. En nuestro caso, realizamos una cirugía citorreductora tanto cuando sucedió la recidiva en ovario, como cuando sucedió la recidiva en el sigma. El tratamiento complementario de todas las recidivas fue la hormonoterapia. Se propuso tratamiento quimioterápico complementario tras la recidiva colónica, no así tras la recidiva ovárica, aunque se desestimó debido a la cirrosis que presentaba la paciente.
La supervivencia de las pacientes con metástasis ováricas difiere según sea el tumor primario ginecológico (47%) o no ginecológico (19%)4. Otras series13 encuentran supervivencias más pobres, 0-27%. Nuestra paciente, tras su recidiva ovárica, permaneció asintomática durante 13 años.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.