Ginecología
Cáncer de mama en la provincia de Cádiz: estudio clínico de los casos diagnosticados entre 1991-1995
Breast cancer in the province of Cádiz, Spain: clinical study of cases diagnosed in 1991-1995
M. J. Carazo1
R. Comino2
1 Facultativo especialista de área de Obstetricia y Ginecología
2 Catedrático de Obstetricia y Ginecología H. U. de Puerto Real. Cádiz
Correspondencia:
Dr. Manuel Julio Carazo Melero
Los Pinos 6, bajo derecha
30840 Alhama de Murcia (Murcia)
Fecha de recepción: 22/11/99
Aceptado para publicación: 8/1/00
RESUMEN
Objetivo: Describir la clínica, histología y estadios tumorales de los cánceres de mama diagnosticados en la provincia de Cádiz en el período 1991-1995.
Material y métodos: Los casos de carcinoma in situ e invasores fueron obtenidos de los hospitales públicos y privados. El análisis de la evolución de los estadios tumorales postquirúrgicos en el período de estudio se realizó mediante el test de la *2 con p < 0,05.
Resultados: El síntoma más frecuente es el nódulo palpable y la localización del tumor en la mama predomina en el cuadrante súpero-externo. La mama izquierda está ligeramente más afectada que la mama derecha. El CDIS supone el 1,29
por 100 de los tumores y el CLIS un 0,08 por 100. Entre los tumores invasores, el carcinoma ductal infiltrante es el más frecuente, con un 70,67 por 100. El estadio II postquirúrgico es el más frecuente, con el 46,01 por 100 de los casos; el estadio cero supone un 1,54 por 100; el estadio I, el 11,53 por 100; el estadio III, el 20,78 por 100, y el estadio IV, el 6,85 por 100. A lo largo del período de estudio no se ha apreciado un aumento de los estadios precoces (0 y I) ni una disminución del estadio II ni de los tardíos (III y IV) (p=0,184197). Nuestros datos indican que el diagnóstico es fundamentalmente clínico y no mediante cribado mamográfico.
PALABRAS CLAVE
Mama; Cáncer; Descripción; Cádiz.
SUMMARY
Objective: Clinical data, histology and stages of breast cancer diagnosed in the province of Cádiz during 1991-1995 are presented.
Material and methods: Cases of in situ and invasive cancer were both obtained from either public or private hospitals of the province of Cádiz. Estimation of statistical stages evolution through the period was made with *2 with p < 0.05.
Results: Palpable tumor is the most common symptom placed principally into the upper-outer lump. Left breast is slightly more affected than right breast. DCIS means 1.29% and LCIS 0.08%. Among invase cancers, invasive ductal carcinoma is the most common with 70.67%. Surgical stage II supposes 46.01%; stage cero, 1.54%; stage I, 11.53%; stage III, 20.78% and stage IV, 6.85%. Statistical signification of the stages along the period has not been proved (p = 0.184197), then neither an increase of early stages 0 and I nor a decrease of the stages II, III and IV have been demonstrated. Our data show that diagnosis is mainly clinical rather than by mamographic screening.
KEY WORDS
Breast; Cancer; Description; Cádiz.
Carazo MJ, Comino R. Cáncer en la provincia de Cádiz: estudio clínico de los casos diagnosticados entre 1991-1995. Prog Obstet Ginecol 2000;43:199-206.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la causa fundamental de muerte de mujeres en los países occidentales, y de ahí su importancia.
La incidencia está aumentando, con un predominio en los países desarrollados del norte con respecto al sur o al Tercer Mundo, en relación con un cambio en los hábitos de vida, factores reproductivos, dieta rica en grasa o tóxicos carcinógenos ambientales(1).
Las campañas de detección precoz están consiguiendo cambiar la presentación clínica y el estadiaje del tumor de manera que en series de hospitales se está evidenciando tumores de tamaño más reducido, asintomáticos o in situ y con menor afectación axilar(2). El síntoma «tumor palpable» es el más frecuente. La mayoría de las lesiones mamarias palpables son descubiertas por la misma paciente, con frecuencia de modo accidental. La duración, la rapidez de aparición y las variaciones de tamaño de la masa son factores que ayudan a averiguar el carácter de la lesión(3).
En este trabajo presentamos los datos clínicos, histológicos y estadiaje del cáncer de mama diagnosticado en la provincia de Cádiz durante los años 1991-1995.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio es descriptivo y retrospectivo. Se considera CASO para nuestro estudio a todos aquellos cánceres mamarios diagnosticados en el período 1991 a 1995, ambos inclusive. Se incluyen los casos diagnosticados en los centros hospitalarios públicos y privados, así como los sospechados en otras clínicas y remitidos a dichos hospitales. Las pacientes diagnosticadas de carcinoma mamario deben tener domicilio habitual en los municipios de la provincia de Cádiz. Los tumores malignos se clasifican según las categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O,10 ed.)(4) y se incluyen los tumores definidos como carcinomas in situ y tumores invasores. Se excluyen de nuestro estudio los casos de pacientes pertenecientes a otras provincias, los de diagnóstico no confirmado histológicamente, las lesiones benignas, premalignas, de comportamiento incierto y el cáncer mamario no epitelial. Las historias clínicas proceden principalmente de los registros de A. Patológica y se han contrastado con los datos procedentes de otros Servicios y Unidades: Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Oncología Médica y Radioterápica, Archivo Central de Historias Clínicas y Registro Hospitalario de Cáncer.
El análisis estadístico se ha realizado en el Registro de Tumores de Granada, sito en la Escuela Andaluza de Salud Pública, y ha consistido en el test de la *2 para el análisis de la evolución de los estadios tumorales a lo largo del período del estudio con un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se han recopilado de entre todas las fuentes consultadas un total de 1.241 casos de cáncer epitelial mamario. Aparte se han diagnosticado dos cistosarcomas phyllodes, dos sarcomas estromales, un linfoma primario de mama y una leucemia linfoide como metástasis mamaria.
Mama afectada
La mama derecha estaba afectada en 450 enfermas (36,26 por 100), la mama izquierda en 485 pacientes (39,08 por 100), afectación bilateral sincrónica en 17 casos (1,37 por 100) y no constaba en 289 casos (23,39 por 100).
Localización del tumor
Por orden de frecuencia decreciente, el tumor se localiza en el cuandrante súpero-externo, 313 casos (25, 22 por 100); el cuadrante súpero-interno, 99 casos (7,98 por 100); el cuadrante ínfero-externo, 67 casos (5,40 por 100); el cuadrante ínfero-interno, 38 casos (3,06 por 100); la zona central, 61 casos (4,92 por 100); toda la mama, 34 casos (2,74 por 100), y la axila, 12 casos (0,97 por 100).
No consta la localización en 34,97 por 100 de los casos (tabla 1).
| Tabla 1 Localización del tumor | ||
| Localización | Número de casos | Frecuencia |
| C. súpero-externo | 313 | 25,22 por 100 |
| C. ínfero-externo | 67 | 5,40 por 100 |
| C. súpero-interno | 99 | 7,98 por 100 |
| C. ínfero-interno | 38 | 3,06 por 100 |
| Toda la mama | 34 | 2,74 por 100 |
| Central | 61 | 4,92 por 100 |
| Axila | 12 | 0,97 por 100 |
| Unión CCSS* | 54 | 4,35 por 100 |
| Unión CCEE** | 31 | 2,50 por 100 |
| Unión CCII*** | 27 | 2,18 por 100 |
| Unión CCINF**** | 8 | 0,64 por 100 |
| Hemimama superior | 15 | 1,21 por 100 |
| Hemimama inferior | 6 | 0,48 por 100 |
| Hemimama externa | 21 | 1,69 por 100 |
| Hemimama interna | 21 | 1,69 por 100 |
| No consta | 434 | 34,97 por 100 |
| Total | 1.241 | 100 por 100 |
| CCSS*: cuadrantes superiores. | ||
| CCII***: cuadrantes internos. | ||
| CCEE**: cuadrantes externos. | ||
| CCINF****: cuadrantes inferiores. | ||
| Fuente: elaboración propia. | ||
Clínica que refieren las pacientes
En 18 casos (1,45 por 100) el tumor fue diagnosticado por mamografía.
El síntoma más frecuente es el nódulo manifestado en 700 pacientes (56,41 por 100); la presencia de retracción cutánea, úlcera o piel de naranja se presenta en 193 pacientes (15,57 por 100); la retracción del pezón, úlcera o enfermedad de Paget, en 178 casos (14,34 por 100); la mastodinia es descrita por 118 pacientes (9,51 por 100) y la presencia de secreción a través del pezón en 16 mujeres (1,29 por 100). La presencia de nódulo axilar es descrita en 148 casos (11,93 por 100) y el nódulo supraaxilar en 14 casos (1,13 por 100).
Histología
Cánceres in situ
El carcinoma ductal in situ (CDIS) se encontró en 16 tumores (1,29 por 100), siendo el comedocarcinoma la variedad histológica en tres casos (0,24 por 100), un caso era papilar (0,08 por 100) y en dos casos (0,16 por 100) coincidía con enfermedad de Paget del pezón.
La enfermedad de Paget debutó en cuatro casos (0,32 por 100). Se halló un caso de carcinoma lobulillar in situ (0,08 por 100). En la tabla 2 se presentan los casos de cáncer in situ y las edades de presentación.
Tabla 2 Cáncer in situ y edad | |||
| Cáncer in situ | Número de casos | Frecuencia | |
| Ductal in situ | 16 | 1,29 por 100 | |
| 30-39 años | 1 | ||
| 50-59 años | 2 | ||
| 60-69 años | 3 | ||
| 70-79 años | 2 | ||
| No consta | 8 | ||
| Enf. de Paget | 4 | 0,32 por 100 | |
| 40-49 años | 2 | ||
| 60-69 años | 2 | ||
| Lobulillar in situ | 1 | 0,08 por 100 | |
| No consta | 1 | ||
| Total | 21 | 1,69 por 100 | |
| Fuente: elaboración propia. | |||
Cánceres invasores
El carcinoma ductal infiltrante es la variedad histológica más frecuente con 877 casos (70,67 por 100). El carcinoma lobulillar infiltrante fue diagnosticado en 126 tumores (10,15 por 100), mientras que el carcinoma coloide o mucinoso se halló en 32 tumores (2,58 por 100). El carcinoma tubular supone siete casos (0,56 por 100) y el carcinoma inflamatorio se diagnosticó en 24 casos (1,93 por 100). Otros tipos histológicos pueden consultarse en la tabla 3. Finalmente, en 103 casos (8,30 por 100) la histología del tumor no estaba recogida en la historia clínica.
Tabla 3 Cáncer invasor y edad | ||||||||
| Décadas cáncer | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | 80 o más | No consta |
| Ductal inf.* | 16 | 74 | 167 | 173 | 188 | 109 | 36 | 114 |
| Lobulillar inf.* | 9 | 32 | 21 | 21 | 10 | 33 | ||
| Mucinoso | 3 | 2 | 1 | 8 | 8 | 10 | ||
| Medular | 1 | 4 | 5 | 5 | 6 | 1 | 3 | |
| Tubular | 1 | 3 | 3 | |||||
| Inflamatorio | 1 | 4 | 2 | 2 | 4 | 1 | 10 | |
| Anaplásico | 1 | |||||||
| Indiferenciado | 1 | 3 | ||||||
| Apocrino qui.+ | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | ||
| Papilar inf.* | 1 | 1 | ||||||
| Papilar intra.# | 1 | 1 | 3 | 4 | 5 | |||
| * Infiltrante. | ||||||||
| + Quistificado. | ||||||||
| # Intraquístico. | ||||||||
| Fuente: elaboración propia. | ||||||||
Tabla 4 Resultados de la histología de las series de varios autores nacionales y datos de Cádiz (porcentajes) | ||||||
| Histología | López Delgado(8) | Martínez de la Ossa(6) | González Merlo(14) | AGE(15) | Martínez García(16) | Cádiz |
| Año | 1990 | 1993 | 1988 | 1992 | 1994 | |
| Ductal infiltrante | 74,6 | 74,0 | 34,2 | 80,0 | 65,18 | 70,67 |
| Ductal mixto | 12,5 | |||||
| Lobulillar infiltrante | 9,4 | 7,2 | 5,5 | 8,1 | 6,61 | 10,15 |
| Medular | 0,7 | 10,8 | 5,5 | 3,2 | 0,54 | 2,01 |
| Mucinoso | 0,7 | 4,0 | 3,1 | 2,2 | 1,43 | 2,58 |
| Papilar intraquístico | 1,13 | |||||
| Papilar infiltrante | 2,8 | 4,3 | 0,7 | 1,07 | 0,16 | |
| Tubular | 2,8 | 0,4 | 3,5 | 0,8 | 0,56 | |
| Cribiforme | 0,8 | 9,1 | ||||
| Apocrino | 6,6 | 0,56 | ||||
| CDIS | 2,2 | 2,3 | 1,13 | |||
| CLIS | 1,4 | 0,7 | 0,08 | |||
| CDIS + CLIS | 6,5 | 1,2 | ||||
| Paget | 0,4 | 1,9 | 1,2 | 0,16 | ||
| Paget + CDIS | 0,8 | 1,07 | 0,16 | |||
| Comedocarcinoma | 3,6 | 11,8 | 2,14 | 0,24 | ||
| Indiferenciado | 0,3 | 7,32 | 0,32 | |||
| Epidermoide | 0,3 | 0,36 | ||||
| Adenocarcinoma* | 3,57 | |||||
| Inflamatorio | 1,07 | 1,93 | ||||
| Filodes maligno | 5,2 | 1,07 | ||||
| Maligno** | 0,7 | 0,4 | 9,28 | |||
| Anaplásico | 0,08 | |||||
| Adenoquístico | 0,1 | |||||
| No consta | 8,30 | |||||
| Otros | 0,5 | |||||
| Carcinosarcoma | 0,2 | |||||
| Sarcoma | 0,7 | 0,4 | ||||
| AGE: Asociación Ginecológica Española. | ||||||
| * Sin incluir el mucinoso. | ||||||
| ** Sin confirmación microscópica. | ||||||
| Fuente: elaboración propia. | ||||||
En la tabla 3 se describen las edades de las pacientes y los respectivos tipos tumorales.
Estadios tumorales
En 166 tumores (13,29 por 100) no se había filiado el estadio. En los 1.075 tumores restantes (86,71 por 100) la distribución por estadios tumorales es la siguiente:
Estadio cero, 19 tumores (1,54 por 100); estadioI, 143 tumores (11,53 por 100); el estadio II es el más frecuente, con 570 tumores (46,01 por 100); el estadio III es diagnosticado en 258 tumores (20,78 por 100) y finalmente el estadio IV en 85 casos (6,85 por 100). La distribución por subestadios figura en la tabla 5.
Tabla 5 Estadios tumorales | |||
| Estadio | Subestadio | Número de casos | Frecuencia |
| Cero | 19 | 1,54 por 100 | |
| I | 143 | 11,53 por 100 | |
| IA | 11 | 0,89 por 100 | |
| IB | 8 | 0,64 por 100 | |
| IC | 28 | 2,26 por 100 | |
| No filiado | 96 | 7,74 por 100 | |
| II | 570 | 46,01 por 100 | |
| IIA | 282 | 22,72 por 100 | |
| IIB | 266 | 21,43 por 100 | |
| No filiado | 22 | 1,86 por 100 | |
| III | 258 | 20,78 por 100 | |
| IIIA | 127 | 10,23 por 100 | |
| IIIB | 127 | 10,23 por 100 | |
| No filiado | 4 | 0,32 por 100 | |
| IV | 85 | 6,85 por 100 | |
| No consta | 166 | 13,29 por 100 | |
| Fuente: elaboración propia. | |||
Cuando analizamos los casos diagnosticados en fase precoz (estadios 0 y I), fase intermedia (estadioII) y fase tardía (estadios III y IV) en los años de estudio mediante la *2 no se obtiene significación estadística (p = 0,184197), es decir, a lo largo de los años del estudio no se aprecia un aumento de casos en estadios precoces ni un descenso de los casos en fase intermedia ni tardía.
DISCUSIÓN
Presentación clínica
En nuestra serie la proporción de mama afectada es de 1,07:1 de la mama izquierda con respecto a la derecha, y el cuadrante más afectado es el súpero-externo. Estos datos coinciden con series clásicas como las publicadas en la obra de Haagensen(5), una serie de enfermas de Andalucía Occidental(6) y en el trabajo de unos autores del hospital Clínico Universitario de Valencia(7). Sin embargo, en la serie del grupo de López-Delgado en Cantabria, se encontró que la mama derecha se afectó en un 50 por 100 de los casos, la izquierda en un 48,6 por 100 y ambas en un 0,7 por 100(8).
El porcentaje mayor de afectación de la mama izquierda con respecto a la derecha se ha relacionado con la asimetría mamaria encontrada en un 3 por 100 de mujeres mediante mamografía, en relación con diferente volumen, densidad o patrón de conductos prominentes sin que necesariamente existiera una masa(9). Además, en opinión de otro autor, hay que considerar factores genéticos o el efecto de la lactancia materna que puede aumentar el tamaño de la mama izquierda, en base a una posible diferencia en la respuesta fisiológica a los estímulos hormonales del tejido epitelial mamario izquierdo respecto al de la mama derecha, como se ha apreciado en el ciclo menstrual, durante el embarazo o lactancia. Esta diferencia de sensibilidad del tejido mamario a la influencia hormonal podría, en cierta manera, alterar la susceptibilidad a los agentes carcinógenos(10).
La manifestación clínica del tumor en nuestra serie es similar a la de otras series publicadas por otros autores(8,11,12).
Según la bibliografía, para que un tumor mamario sea palpable su tamaño debe oscilar entre 1,5-2 cm. El dolor unilateral, sin relación con la menstruación o en una enferma menopáusica, es un síntoma que se asocia en el 5-6 por 100 de los casos de cáncer y es, en general, señal de enfermedad avanzada. Por otra parte, el derrame por el pezón no es un síntoma frecuente de cáncer de mama pero, cuando existe, suele coincidir con un diagnóstico temprano y, en muchas ocasiones, con tumor no palpable(11). La realización del cribado mamográfico y la detección precoz del cáncer mamario están cambiando el patrón clínico de presentación del cáncer mamario, de manera que los datos del programa SEER de los Estados Unidos muestran un incremento a partir de los años ochenta en la incidencia del cáncer mamario caracterizado por mayor número de lesiones de pequeño tamaño (menos de 3 cm), carcinomas in situ y lesiones localizadas(13).
Histología tumoral
Al igual que las series de otros autores, en la nuestra los tumores invasores son más frecuentes que los tumores in situ, siendo el carcinoma ductal infiltrante el predominante. La distribución de los tumores por grupos etarios es similar a la descrita en la literatura. Se han publicado los resultados de la histología de los tumores de mama diagnosticados en mujeres entre 1973-1987 que se recopilaron dentro de los registros del SEER(13). Un total de 157.546 cánceres invasivos y 10.550 cánceres in situ confirmados histológicamente fueron analizados. El carcinoma ductal infiltrante fue el más frecuente, con el 67,9 por 100. El carcinoma lobular infiltrante fue el segundo más frecuente, con el 6,3 por 100; el carcinoma medular, con un 2,8 por 100; el carcinoma mucinoso, el 2,2 por 100; la enfermedad de Paget del complejo areola-pezón, un 1,1 por 100; el carcinoma papilar, el 0,9 por 100; el carcinoma tubular, un 0,7 por 100; el carcinoma inflamatorio, en un 0,5 por 100. Los tumores in situ constituían el 6,28 por 100 de todos los tumores de esta serie. El carcinoma ductal no invasivo fue el más frecuente, con el 57,6 por 100: el patrón comedocarcinoma se diagnosticó en un 4,6 por 100 de los casos; el micropapilar, en un 1,1 por 100; un patrón mixto lobulillar y ductal no invasivo, en un 3,3 por 100. El carcinoma lobulillar in situ se diagnosticó en el 25,2 por 100 de las pacientes. El resto corresponden a otros tipos menos frecuentes (tumor phyllodes, sarcomas, carcinomas epidermoides...).
La frecuencia de diagnósticos histológicos de carcinomas in situ en nuestra serie es baja (1,29 por 100) y coincide con los porcentajes publicados en las series de diversos autores nacionales de la tabla6(6,8,14-16). Solamente el grupo de López Delgado et al(8) ha publicado un porcentaje de lesiones in situ del 10,1 por 100. En la provincia de Cádiz, en el período estudiado, no se había iniciado una campaña de cribado mamográfico, de ahí que nuestros resultados de carcinomas in situ son similares a los publicados en series antes de las campañas de diagnóstico precoz mediante mamografía.
Sólo tenemos un diagnóstico de neoplasia lobulillar in situ con respecto a los 16 casos del carcinoma ductal in situ. Se ha publicado una proporción de CDIS/CLIS de 6:1, principalmente debido a las características mamográficas de la primera. La mayoría de las lesiones del carcinoma ductal in situ son ahora pequeñas, no palpables y se descubren por las microcalcificaciones de la mamografía, a diferencia de hace unos años, que se diagnosticaban como una masa palpable en la mayoría de los casos. El diagnóstico de la neoplasia lobulillar in situ suele ser accidental al realizar una biopsia(17).
Estadios tumorales postquirúrgicos
En nuestro estudio el 66,7 por 100 de los tumores fueron diagnosticados en estadios II y III, mientras que la proporción de cánceres mamarios en estadios localizados (0 y I) es baja. En una encuesta promovida por Comino et al(18) entre ocho hospitales españoles en 1994, se recopilaron 736 casos de cánceres de mama. El estadio cero supone el 4,89 por 100; el estadio I, el 22,01 por 100; el estadio II, un 42,79 por 100; el estadio III, un 18,61 por 100, y el IV, un 5,16 por 100. La tendencia actual es hacia el aumento de los estadios precoces, se mantienen los estadios intermedios y disminuyen los estadios tardíos. Sin embargo, se ha publicado que esta tendencia de los estadios tumorales no es tan evidente en mujeres mayores de 55 años, afirmándose que en este grupo etario siguen diagnosticándose estadios más avanzados(19,20). Puede explicarse este hecho por el menor acceso de las mujeres mayores a la asistencia médica, bien por pudor, imposibilidad física, falta de información o medios económicos. Razones culturales y económicas se han indicado para explicar por qué en trabajos realizados en los Estados Unidos se aprecia un mayor número de diagnósticos de estadios avanzados en mujeres afroamericanas que en las caucasianas, aunque no pueda descartarse una influencia racial(21). Otro aspecto interesante por aclarar es si los tumores que debutan en mujeres de edad menor de 35 años suelen tener un grado histológico más alto y un estadio histológico postquirúrgico más avanzado(22).
CONCLUSIONES
En base al estudio de nuestros datos puede concluirse que:
El síntoma más frecuente es el nódulo mamario y la localización del tumor en la mama predomina en el cuadrante súpero-externo. La mama izquierda está ligeramente más afectada que la mama derecha. El CDIS supone el 1,29 por 100 de los tumores y el CLIS un 0,08 por 100. Entre los tumores invasores, el carcinoma ductal infiltrante es el más frecuente, con un 70,67 por 100. El estadio II postquirúrgico es el más frecuente, con el 46,01 por 100 de los casos, mientras que el estadio cero supone un 1,54 por 100; el estadio I, el 11,53 por 100; el estadio III, el 20,78 por 100, y el estadio IV, el 6,85 por 100. La evolución de estos datos indica que no se produce un aumento de los estadios precoces 0 y I ni una disminución del estadio II ni de los tardíos III y IV a lo largo de los años del estudio.
AGRADECIMIENTOS
Al personal sanitario facultativo y no facultativo de los respectivos Servicios y Unidades de los hospitales públicos y privados de la provincia de Cádiz, en la labor de localización y recolección de las historias clínicas consultadas. A la doctora Carmen Martínez García, directora del Registro de Tumores de Granada, por el asesoramiento estadístico.
BIBLIOGRAFIA
01 Kelsey JL (editor). Breast cancer. Epidemiol Rev 1993;15:7-263.
02 Cady B. Use of primary breast carcinoma characteristics to predict lymph node metastases (editorial). Cancer 1997;79: 1956-61.
03 Powell DE, Stelling CB. Enfermedades de la mama. Diagnóstico y detección. Madrid: Harcourt Brace; 1995.
04 Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología. 1.ª ed. Publicación científica n.º 345. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1977.
05 Haagensen CD. Enfermedades de la mama. 3.ª ed. Madrid: Panamericana; 1987.
06 Martínez de la Ossa R, Barrena Gordon J. Revisión de conjunto. El cáncer de mama en Andalucía Occidental. Estudio clínico epidemiológico. Toko-Gin Práct 1996;55:298-310.
07 Saiz Sánchez C, Cortés Vizcaíno C, Giménez Fernández FJ, Beneyto Castello F. Epidemiología y factores de riesgo del cáncer de mama. Estudio descriptivo de 385 casos. Toko-Gin Práct 1989;48:387-93.
08 López-Delgado ME, Candela-Bombín MT, Del Bosque-Lesmes M, et al. Estudio descriptivo del cáncer de mama en Cantabria. Toko-Gin Práct 1994;53:12-20.
09 Kopans DB, Swann CA, White G. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989;171:639.
10 Senie RB, Rosen PP, Lesser MT, et al. Epidemiology of breast carcinoma II factors related to the predominance of left-sided disease. Cancer 1980;46:1705-13.
11 Díaz-Faes J. Diagnóstico precoz del cáncer de mama. Salud Rural 1990;14:10-24.
12 Miller BA, Ries LAG, Hankey BF, et al. Cancer statistics review. 1973-1990. NIH report n.º 93-2789. Bethesda MD: National Cancer Institute; 1993.
13 Berg JW, Hutter RVP. Breast cancer. Cancer 1995;75:257-69.
14 González-Merlo J. Ginecología, 5ª ed. Barcelona: Salvat 1988. p. 623-25.
15 Herruzo AJ, Menjón S, Calero F, et al. Cáncer de mama. Epidemiología y tratamiento. Sección de Patología Mamaria de la Asociación Ginecológica Española. Prog Obst Gin 1992;35: 372-82.
16 Martínez-García C (editora), Fornielles-García Y, Rodríguez-Sánchez M, Miñarro del Moral RM, et al. El cáncer en Granada. Incidencia y mortalidad. 1988-90. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública. Publicación n.º 4; 1994.
17 Frykberg ER, Bland KI. Overwiew of the biology and management of ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer supplement 1994;74:350-61.
18 Comino Delgado R, Lubián López M. Epidemiología del cáncer de mama (pN0). En: Calero F, Herruzo AJ, López G (eds.). Quimioterapia en Oncología Ginecológica. Cáncer de mama pN0. Sección de Oncología Ginecológica y Patología Mamaria. Madrid: SEGO; 1995. p. 87-115.
19 Villar A, Candel MT, Delgado F, et al. Extensión del cáncer de mama en el momento del diagnóstico inicial. Med Clín (Barc) 1992;98:285-9.
20 Ries LAG, Hankey BF, Miller BA, Hartman AM, Edwards BK. Cancer statistics review. 1973-1988. NIH publication n.º 91-2789. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 1991.
21 Jones BA, Kasl SV, Curnen MGM, et al. Can mammography screening explain the race difference in stage at diagnosis of breast cancer? Cancer 1995;75:2103-13.
23 Winchester DP, Osteen RT, Menck HR. The National Cancer Data Base report on breast carcinoma characteristics and outcome in relation to age. Communication of the American College of Surgeons Commission on Cancer and The American Cancer Society. Cancer 1996;78:1838-43.