Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento del parto pretérmino en la Isla de la Juventud durante el trienio 2007-2009. Se analizaron 148 casos a partir de la revisión del registro de partos y las historias clínicas individuales y obstétricas, así como las historias clínicas de los recién nacidos. Predominaron las gestantes menores de 24 años de edad con un 55%, aquellas que tenían como antecedente dos abortos (38%) y/o un parto previo (46%), las que dieron a luz con una edad gestacional entre 34,0 y 36,6 semanas (71%) y aquellas cuyo hijo/a tuvo un peso al nacer mayor a 2.000g (69%). El síndrome de flujo vaginal (77%), la infección del tracto urinario (53%), la rotura prematura de membranas (23%) y los trastornos hipertensivos (22%) fueron las condiciones obstétricas más frecuentes. En el 64% de los casos el trabajo de parto se inició de forma espontánea y sólo el 49% de los nacimientos pretérmino estudiados ocurrieron por vía transpelviana. Las dos terceras partes de los partos pretérmino se iniciaron de forma espontánea y casi la mitad se produjeron por vía transpelviana, siendo el síndrome de distrés respiratorio (26%) y la sepsis (18%) las complicaciones más frecuentes en los nacidos pretérmino en nuestra muestra de estudio. Sólo fallecieron el 5,4% de todos los nacimientos pretérmino.
A descriptive retrospective study was carried out to identify the characteristics of preterm delivery in Youth Island during the triennium 2007-2009. A total of 148 cases were examined, based on a review of the Registry of Deliveries and individual and obstetric case histories, as well as the newborns’ case histories. The most frequent maternal characteristics were age less than 24 years (55%), a history of two abortions (38%) and/or a previous childbirth (46%), delivery at 34.0 to 36.6 weeks’ gestational age (71%), and birthweight of more than 2000 grams (69% of the neonates). The most frequent obstetric complications were vaginal discharge syndrome (77%), urinary tract infection (53%), premature rupture of membranes (23%) and hypertension (22%). Labor was spontaneous in 64% of the patients and only 49% of the preterm deliveries occurred through the vaginal route. Two-thirds of preterm deliveries started spontaneously and almost half occurred through the vaginal route. The most frequent complications in preterm neonates were respiratory distress syndrome (26%) and sepsis (18%). Only 5.4% of all preterm neonates died.
La prematuridad continúa siendo la causa más frecuente de muerte neonatal, reconociéndose factores predisponentes para que ocurra el parto pretérmino (maternos, fetales, placentarios y uterinos), como los antecedentes personales, complicaciones concomitantes con el embarazo, alteraciones del aparato genital y otras1. La infección amniótica aparece como un factor que empeora el pronóstico del parto pretérmino2. A partir de los datos aportados por la Organización Mundial de la Salud en el 2007, con las tasas actuales de prematuridad, son de esperar cerca de 14.000.000 de pretérminos al año en el mundo que representan el 69% de la mortalidad perinatal y el 60% de ellos sufrirá daño neurológico irreversible de intensidad variable3.
Clásicamente, el parto pretérmino se refiere al producido entre las 20 y 36,6 semanas de gestación; sin embargo, este rango ha sido cuestionado en los últimos años, existiendo propuestas de reducir este rango a 22-34 semanas al considerar las posibilidades de supervivencia4.
El parto pretérmino no tiene una incidencia igual en todos los países presentándose en los países desarrollados en el 8-10% del total de partos. En los Estados Unidos la mortalidad de lactantes en el 2002 fue de 8,5 por 1.000 nacidos vivos, siendo el bajo peso al nacer y los nacimientos prematuros las principales causas de mortalidad perinatal en este medio. Un estudio publicado por Illescas Castañeda en Perú que estudió 1.200 nacimientos durante el 2008 encontró un 11,8% de partos pretérmino5.
En nuestro país, el panorama no muestra grandes diferencias al respecto. En su artículo «Importancia cuantificada de los síntomas sutiles de amenaza de parto pretérmino», Rosell y Casado señalan que el 8-9% de los nacimientos que ocurren en el país se producen antes de las 37 semanas y estos representan el 75% de la mortalidad perinatal, con 10 veces más riesgo de sufrir daño neurológico6.
La Isla de la Juventud, segunda en tamaño e importancia de todo el archipiélago cubano, situada a 47km de Punta Carraguao (provincia Pinar del Río) y a 90km de Batabanó (provincia La Habana), posee una superficie total de 2.200km2, con una población total de 87 mil habitantes que se concentra fundamentalmente en la ciudad de Nueva Gerona (cabecera local) y el poblado de Santa Fe. Su población estructurada en bloques generacionales incluye alrededor de 27 mil mujeres en edad fértil, ocurriendo un millar de nacimientos anuales como promedio, la totalidad de ellos en el Hospital General Docente Héroes del Baire, única maternidad del territorio.
El Municipio Especial Isla de la Juventud muestra una frecuencia de partos pretérmino en los últimos años con tendencia al ascenso, relacionándose de manera directa con las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y en el lactante, según los resultados de análisis realizados en el marco del sistema local de salud. Por sólo citar un ejemplo, en el año 2009 —el de peor tasa de mortalidad infantil del último lustro para los pineros— alrededor de las dos terceras partes de las defunciones en menores de un año se relacionaban directa o indirectamente con la prematuridad. Sin embargo, no se recoge el antecedente de un estudio epidemiológico, que con una finalidad científica, demuestre que condiciones inciden notablemente en la aparición de esta condición que «ensombrece» la calidad de los neonatos pineros y a partir del cual se puedan trazar acciones de salud específicas sobre los problemas identificados.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento del parto pretérmino en el Municipio Especial Isla de la Juventud durante el periodo comprendido entre los años 2007 y 2009, según variables de interés. Se definió como universo de estudio los 153 nacimientos pretérmino ocurridos en el territorio pinero durante el periodo de estudio, con una edad gestacional entre 22,0-36,6 semanas (154-258 días) y cuyo resultado fue un recién nacido vivo, quedando conformada la muestra final por las 148 gestantes que cumplieron los criterios de inclusión. Se revisaron los registros de partos, las historias clínicas individuales y obstétricas, las historias de los neonatos que desarrollaron complicaciones, así como los informes anatomopatológicos de las defunciones. Las variables estudiadas fueron total de nacimientos pretérmino, la edad materna, los antecedentes obstétricos de abortos y partos anteriores, necesidad de ingreso hospitalario y/o tratamiento médico, la edad gestacional en que se produjo el nacimiento, la morbilidad obstétrica asociada, la forma de comienzo y vía del parto, el peso al nacer y las complicaciones del recién nacido.
ResultadosDurante el periodo de estudio ocurrieron en la Isla de la Juventud 153 partos antes del término de la gestación, lo que representó el 4,99% de los 3.068 nacimientos con feto vivo asistidos en esta maternidad.
En la figura 1 se expresa como el mayor número de partos pretérmino se produjeron en madres de 20-24 años, los cuales representaron casi las dos quintas partes (38,5%), seguidas del grupo de 25-29 años las cuales constituyeron una cuarta parte de los casos (26,4%). El menor número de partos pretérmino se presentó en madres añosas. Sin embargo, es importante observar que si comparamos los nacimientos pretérmino por grupos etáreos maternos en relación con el total de nacimientos, el porcentaje del grupo de madres «adolescentes» (5,84% del universo) supera al grupo de 25-29 años (5,68% del universo).
Con relación a los antecedentes obstétricos de las gestantes, se encontró que más de la tercera parte de las gestantes que tuvieron un parto pretérmino durante el periodo de estudio tenían como antecedente dos abortos (37,8%), mientras que una cuarta parte adicional había tenido un aborto (24,3%) y sólo el 18% de los casos no tenía antecedentes de abortos. Al analizar el número de partos previos se ve como casi la mitad de los casos tenían un parto previo al parto pretérmino (46%), mientras casi la tercera parte de los casos eran nulíparas (29%).
En la figura 2 se puede apreciar como el mayor número de partos pretérmino se produjeron entre las 34,0 y 36,6 semanas de gravidez, representando más de las dos terceras partes de los casos (71%), seguido del grupo de gestantes que parieron con 28,0 a 31,6 semanas que representaron la sexta parte de los casos (16%) y sólo el 0,7% de los casos tenían una edad gestacional entre 22,0 y 27,6 semanas.
Al analizar el comportamiento del peso del producto de la concepción, la tabla 1 muestra como las dos terceras partes de los casos tenían un peso de 2.000g o más, seguido del grupo de pacientes con un hijo con peso de 1.500 a 1.999g al nacer que representaron la quinta parte de los casos (20%).
Cuando se analizan en la figura 3 las condiciones obstétricas asociadas a la evolución de estos embarazos, vemos como en tres de cada cuatro gestantes con un parto pretérmino tenían como antecedentes en la gestación actual un síndrome de flujo vaginal (77%), la mitad habían tenido una infección del tracto urinario (53%) y poco más de la quinta parte de ellas sufrieron una rotura prematura de membranas ovulares (RPM; 23%) o se les había practicado una cesárea anterior.
Durante el periodo que se analiza se hospitalizaron en la Maternidad 231 pacientes con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino (APPT) y otras 263 pacientes con el diagnóstico de riesgo de prematuridad, por ende, los nacimientos pretérmino representaron el 31,2% de estas pacientes. De los 231 casos con APPT, 193 pacientes (83,6%) recibieron alguna forma de tocólisis y en 142 de estas pacientes (73,6%) se alcanzó la sedación; 47 pacientes (24,4%) recibieron tocólisis en más de una ocasión. De las 38 pacientes que por criterio médico no recibieron tocólisis, sólo en 7 casos se llegó al término del embarazo. De los 153 nacimientos pretérmino, en 51 pacientes (33,1%) hubo una tocólisis fallida, 34 pacientes (23%) presentaron una RPM, 28 pacientes (18,2%) tuvieron una indicación médica del parto pretérmino en beneficio materno (trastornos hipertensivos, gestorragias, etc.), 24 pacientes (15,6%) tuvieron una indicación médica en beneficio fetal y 16 pacientes (11%) llegaron a la maternidad en trabajo de parto.
Casi las dos terceras partes de los partos pretérmino se iniciaron de forma espontánea (64,2%) y casi la mitad de los partos pretérmino se produjeron por vía transpelviana (48,7%), mientras que a la tercera parte adicional se le practicó una cesárea primitiva y la quinta parte restante, una cesárea iterada.
Finalmente, según se aprecia en la figura 4, el distrés respiratorio fue la complicación más frecuente en los nacidos de estos partos pretérmino en la muestra de estudio y estuvo presente en uno de cada cuatro casos analizados, seguido de la sepsis, la cual se presentó en la sexta parte de los casos (18,2%) y la enfermedad de la membrana hialina en uno de cada 13 casos (7,4%).
Discusión
Es indudable que la mortalidad del neonato pretérmino es un factor importante en las tasas de morbimortalidad perinatal, de ahí la importancia de disminuir la frecuencia del parto pretérmino.
Un análisis de la edad materna en la cual se producen estos nacimientos muestra resultados interesantes. En verdad, la mayor parte de los estudios revisados con relación al tema muestra el grupo de 20 a 29 años como el de mayor incidencia de este fenómeno y esto responde, a juicio de los autores, a que es en este grupo etáreo donde se produce el mayor número de nacimientos en la región, aunque este comportamiento difiere notablemente cuando se comparan otras áreas como Europa Occidental y Norteamérica, donde la etapa reproductiva se posterga a la cuarta década de la vida, en consonancia con las exigencias socioeconómicas de estos modelos. En estudios reportados previamente en la literatura se han encontrado asociaciones entre el riesgo aumentado de parto pretérmino en los extremos de la edad materna (< 20 y > 35 años)7. Recientemente, Amaya et al8 demostraron asociación entre prematuridad y edad materna menor de 15 años (RR=1,88; IC del 95%, 1,14–3,11) en Colombia.
Jaramillo y López9, en un artículo publicado en Colombia en el año 2006, muestran que de 232 partos pretérmino estudiados por ellos, el 28,9% de sus casos tenían menos de 20 años de edad y en el 13,4% se superaba los 35 años. Similar comportamiento muestra un estudio de Martínez González y Valladares Hernández10 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico Justo Legón Padilla de Pinar del Río, donde se señala como el 15,7% de sus casos tenían menos de 20 años de edad mientras que sólo el 6,2% superaba los 35 años de edad, valores que superan los encontrados en este estudio.
Sin lugar a dudas, la edad gestacional es una de las variables que más deciden la evolución del recién nacido pretérmino, independientemente de que ésta guarda íntima relación con el nivel de desarrollo de los servicios de cuidados progresivos neonatológicos y pediátricos, así como la atención obstétrica que reciba la gestante. En el estudio de Valladares (Perú, 2008) la edad gestacional media de ocurrencia del parto pretérmino fue de 34,3±1,2 semanas, no recogiéndose un nacimiento vivo con menos de 28 semanas de gravidez entre 1218 partos11, mientras que en el estudio de González y Tapia (también peruano) de 928 gestantes estudiadas con parto antes de las 37 semanas, el 25,3% tuvo su hijo entre las 28 y 32 semanas de gravidez12.
Resulta muy llamativo y de hecho algo insólito al revisar la literatura de la región con relación al tema que en una serie publicada por Cabezas Elizondo13, del total de pacientes estudiadas, el 46% de los casos tenía una edad gestacional entre 30-34 semanas y el 32% de los casos tenía entre 25-29 semanas, algo bien diferente de lo mostrado por la inmensa mayoría de los demás estudios4–6,9,12, aunque el estudio de Valladares en Pinar del Río encontró que sólo el 61% de sus casos estudiados se encontraban entre 31 y 36 semanas10.
Relacionado con la edad gestacional se encuentra otra variable muy utilizada a la hora de evaluar el pronóstico evolutivo de un parto pretérmino, tanto para tomar la conducta obstétrica con la gestante en determinadas situaciones médicas donde es necesario dar fin al embarazo como una vez que nace el bebé, el peso del recién nacido. En el estudio de Pérez Molina14 en México se señala una media de 1885±603g. Por su parte, Cabezas Elizondo13 encontró en su estudio que del total de nacimientos analizados en su muestra el 38% tenía un peso entre 1.000 y 1.499g, mientras que por debajo de 1.000g se observó el 27% de los casos, el 24% se encontraba entre 1.500 y 1.999g y sólo el 11% superaba los 2.000g al nacer.
Múltiples son las condiciones obstétricas que pueden acompañar la evolución de una gestación y de forma directa o indirecta incidir en la frecuencia del parto pretérmino, ya sea porque su aparición denota en sí la necesidad de poner fin a la gestación o porque agrava otras situaciones que conllevan a un mismo resultado. Jaramillo Prado9, en su estudio en Colombia, reconoce como condiciones frecuentes en su muestra la RPM (31,9%), los trastornos hipertensivos en el curso del embarazo (24,6%), el embarazo múltiple (12,1%) y el antecedente previo de un parto prematuro (16%), los cuales significaron un riesgo adicional de 3,4, 2,6, 6,3 y 5,3 veces, respectivamente. Este autor reconoce además que la preeclampsia se ha asociado con parto prematuro, principalmente si se desarrolla antes de la semana 33 de gestación. De igual manera, la gestación múltiple se asocia con parto pretérmino. El 57% de los embarazos gemelares y el 92% de los embarazos triples terminan en nacimientos prematuros. La RPM y su asociación al parto pretérmino fue un hallazgo consistente en la literatura mundial. Esta patología es causante de una cuarta parte de los nacimientos prematuros en el mundo15 y continúa siendo un desafío para quienes a diario se enfrentan con esta entidad.
No podríamos concluir la presentación de este artículo sobre parto pretérmino si antes no se señala su repercusión en la aparición de complicaciones en el recién nacido. Como causa contribuyente de muerte neonatal, la prematuridad es uno de los mayores exponentes. En un estudio peruano se señala como dentro de las primeras causas de mortalidad en este grupo de neonatos se presentó la sepsis con un 49% y la enfermedad de la membrana hialina en un 41%12, valores estos que semejan los observados en este estudio en término de mortalidad, a pesar de que consideremos baja la tasa de mortalidad para nuestra serie, influido entre otros elementos al bajo porcentaje de nacimientos con menos de 32 semanas, a nuestra consideración. Otros estudios, como el de Ramos Pérez16, señalan tasas de mortalidad de 9,7%, casi el doble de la obtenida en esta serie de casos, aunque similar en cuanto a la frecuencia de restricción del crecimiento intrauterino, con un 20,1%.
ConclusionesPredominaron las gestantes menores de 24 años, del área de salud II, con dos abortos y/o un parto previo, con edad gestacional de 34,0-36,6 semanas y con un peso del recién nacido mayor a 2.000g. El síndrome de flujo vaginal, la infección del tracto urinario, la RPM y los trastornos hipertensivos fueron las condiciones obstétricas más frecuentes. La mayor parte de los partos pretérmino se iniciaron de forma espontánea y se produjeron por vía transpelviana. El síndrome de distrés respiratorio y la sepsis fueron las complicaciones más frecuentes en los nacidos pretérmino.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.