PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 8 Octubre 1998
CARTAS AL DIRECTOR
Sr. Director:
El trabajo publicado por P. Martínez-Ten y cols. (1) contiene mucha información de interés, pero también algunas afirmaciones que no es posible suscribir. En el primer párrafo de la discusión los autores afirman creer en la utilidad de determinar el grosor endometrial mediante ecografía transvaginal en mujeres asintomáticas que acuden a revisión anual, argumentando que han encontrado en la serie de pacientes estudiada por ellos una sensibilidad del 96% y un valor predictivo positivo del 88,5%. El problema es que el valor predictivo de una prueba, que es el cociente entre los enfermos con prueba positiva y el total de pacientes con prueba positiva, depende de la prevalencia de la enfermedad. Al estar su serie compuesta de mujeres que necesitaban un legrado o una histerectomía los autores encuentran dos tercios de pacientes con endometrio patológico, más de la mitad de las cuales tienen un cáncer. Esta elevada prevalencia de enfermedad distorsiona el valor predictivo positivo que obtienen, modificándolo al alza. Sus conclusiones, obtenidas con mujeres que presentaban síntomas, no deben extrapolarse a pacientes asintomáticas que seguramente tienen una prevalencia de cáncer de endometrio inferior al 30%.
Recientemente, se ha publicado un artículo con los resultados de realizar biopsias de endometrio precedidas por ecografía transvaginal en mujeres que eran asintomáticas en el 99% de los casos (2). Los autores concluyen que la ecografía transvaginal no es un procedimiento adecuado para el despistaje en mujeres asintomáticas y mencionan la influencia de la prevalencia de la enfermedad sobre el valor predictivo positivo para justificar las diferencias entre sus hallazgos y otras publicaciones previas. Lo curioso es que destacan el valor predictivo negativo de la prueba, sin mencionar que también lo modifica la prevalencia de la enfermedad. Todas sus pacientes tenían una biopsia de endometrio un año antes, lo que puede influir sobre la prevalencia de cáncer de endometrio.
Si quisiéramos dar la razón a quienes afirman que la estadística es una forma elegante de mentir, habría que recomendar a quien publique sobre una prueba diagnóstica, que elogie el valor predictivo positivo si la enfermedad tiene una prevalencia elevada y el valor predictivo negativo si la enfermedad tiene una prevalencia baja.
M. Usandizaga
Servicio de Ginecología
Hospital Son Dureta
Palma de Mallorca
BIBLIOGRAFÍA
1 Martín-Ten P, Montalvo J, García-Santos J, Barrón EM, Monte JC, Cristóbal I, Vidart JA, Escudero M. Ecografía y Doppler color transvaginal en adenocarcinoma de endometrio. Prog Obstet Ginecol 1998;41:221-7.
2 Langer RD, Pierce JJ, O''Hanlan KA, Johnson SR, Espeland MA, Trabal JF, Barnabei VM, Merino MJ, Scully RE. For the postmenopausal estrogen/progestin interventions trial. Transvaginal ultrasonography compared with endometrial biopsy for the detection of endometrial disease. N Engl J Med 1997;337:1792-8.
Réplica
Cuando se diseña una prueba diagnóstica es importante saber si será útil o no como método de detección precoz. Clásicamente lo primero que se hace es establecer su sensibilidad con enfermos diagnosticados en fase clínica y si se obtienen niveles altos de sensibilidad se recomienda su uso como prueba de cribaje o screening.
La sensibilidad y la especificidad se consideran constantes y aplicables al estudio de cualquier paciente, aun en distintos contextos clínicos, siempre que se mantenga el mismo método en su ejecución y los mismos criterios definitorios de la positividad de la prueba. En contraposición, el VPP y el VPN son dependientes de la prevalencia de la enfermedad, por lo que su aplicación automática a contextos clínicos diferentes, con diferentes prevalencias de enfermedad puede conducir a errores clínicamente significativos. El VPP (probabilidad condicional de padecer la enfermedad si la prueba diagnóstica es positiva) aumenta cuando aumenta la prevalencia. El VPN (probabilidad condicional de no padecer la enfermedad si la prueba es negativa) aumenta cuando disminuye la prevalencia.
| Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN | |
| Prevalencia de endometrio patológico en nuestro trabajo: 66/100 | 96,1% | 88,5% | 94,2% | 92% |
| Prevalencia de ADCE: en mujeres con metrorragia postmenopáusica: 10/100 | 96,1% | 88,5% | 50% | 100% |
| Prevalencia de ADCE en postmenopáusicas asintomáticas en Europa: 13-23/100.000 | 96,1% | 88,5% | 0,2% | 100% |
Las fórmulas de Bayes permiten calcular la probabilidad postprueba a partir de la sensibilidad y especificidad en cualquier contexto clínico para diferentes prevalencias, siempre, claro está, que se mantengan los criterios utilizados en el grupo de estudio original para determinar dichas características.
Si utilizáramos el grosor endometrial (¾ 4 mm) en mujeres sintomáticas (metrorragia postmenopáusica) con una prevalencia de adenocarcinoma de endometrio del 10% tendremos un VPP, que disminuiría con respecto al trabajo publicado (94,4% para el diagnóstico de endometrio patológico), de 50% y un VPN que aumentaría hasta el 100% (92% en nuestro trabajo).
Si utilizáramos el grosor endometrial (¾ 4 mm) en mujeres asintomáticas postmenopáusicas con respecto a una prevalencia media en Europa de 13-23/100.000, disminuiría más el VPP (0,2%) y el VPN será también del 100%.
En situaciones de alta prevalencia, en las que se incrementa el VPP, éste será más útil para confirmar un diagnóstico de lo que es el VPN para destacarlo. Por análogas razones, en circunstancias de baja prevalencia, el VPN ayuda más a descartar una enfermedad que el VPP a confirmarla.
Por ello cuando examinemos a una mujer con hemorragia postmenopáusica la determinación del grosor endometrial será una prueba con una sensibilidad muy elevada y con un VPP aceptable que nos permitirá confirmar la presencia de endometrio patológico con un límite razonable de confianza.
En contraposición, cuando realicemos una ecografía vaginal a una mujer postemopáusica asintomática y veamos un endometrio menor de 4 mm podremos descartar la enfermedad.
Partiendo de la base de que muy pocas pruebas diagnósticas, o quizá ninguna, identifican con certeza absoluta si un paciente tiene o no una enfermedad, creemos que la ecografía vaginal puede ser utilizada con éxito en el diagnóstico clínico y cribaje poblacional del cáncer de endometrio. Su eficacia diagnóstica puede ser discutible y son necesarios trabajos más amplios realizados sobre mujeres asintomáticas para establecer los límites de esta eficacia pero es una pena no intentarlo contando con un arma tan bien diseñada para el screening y el diagnóstico clínico (barata, fácil, inocua y repetible) como es la ecografía vaginal.
P. Martínez-Ten
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario San Carlos
Madrid