CARTAS AL DIRECTOR
Señor director:
En número de diciembre de 1998 de PROGRESOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, el artículo de Rivero López, et al. «Aborto diferido: eficacia del misoprostol intravaginal versus la aplicación de tallos de laminaria». Prog Obstet Ginecol 1998;41:579-81, es uno de esos trabajos gratificantes que se apartan del reiterado «a propósito de un caso» o de la «pura descripción de series más o menos extensas de experiencias sin controles». El artículo busca el mayor nivel de respuesta científica con un ensayo clínico aleatorizado, sin embargo, en su redacción existen una serie de deficiencias que sería importante que los autores nos aclararan.
En el material y métodos se hecha en falta el que no se mencione el poder que pretenden obtener del análisis estadístico (importante para determinar el tamaño muestral), tampoco definen la forma en que se realiza la randomización. La descripción de los caracteres de los casos es exigua y tendría gran valor el que se hubieran descartado sesgos que el azar pudo haber introducido durante la randomización en variables como la edad, los antecedentes obstétricos y los problemas asociados de las pacientes, así como las edades gestacionales, los caracteres del saco ovular y la situación del cérviz en el momento del tratamiento, en cada uno de los dos grupos. Creo también que se debe de referir de forma explícita la aprobación del estudio por el Comité de Ética e Investigación del Hospital.
Los resultados son difíciles de comprender, salvo si nos limitamos a ver que mientras a las 12 horas de la aplicación en el grupo con tallos de laminaria todavía existen 20 casos con el cuello poco favorable en el grupo de misoprostol sólo quedan dos. ¿Por qué no se analiza estadísticamente este resultado?
Evidentemente el bajo coste del misoprostol y el que sea un preparado eficaz y seguro para muchas aplicaciones obstétricas, tal como recogen los autores en la introducción, levanta muchas expectativas de uso. Nosotros, en 1994, tuvimos una corta experiencia utilizándolo para la interrupción de la gestación en el segundo trimestre y entonces sufrimos caso a caso el peregrinaje electrónico para solicitar la autorización, como uso compasivo, al Ministerio de Sanidad. Ni que decir que la administración sanitaria no tiene muy claros los plazos ni las prisas, por lo que las respuestas, siempre afirmativas, llegaban un mes después.
En concordancia con estos comentarios, dado que el marco de estas controversias ocurren dentro de la SEGO, me permito sugerir a la Sociedad que actúe de promotora, ante las autoridades sanitarias, de la autorización, de nuevas indicaciones y nuevas vías, de medicaciones, sobre el que existe una extensa bibliografía en la que se demuestra, que son tan o más eficaces y seguras que otras alternativas terapéuticas en uso. Dentro de esta sugerencia cabria el misoprostol,para la maduración del cérvix, la espirolactona como antiandrógeno incluso el metotrexatepara el tratamiento conservador del embarazo ectópico. Esta actuación de la SEGO facilitaría la práctica profesional de los Ginecólogos, pues, con medicaciones fácilmente adquiribles sobre las que existen reiterados estudios con resultados terapéuticos brillantes, es difícil sustraerse a su uso, por el bien de los pacientes, fuera de la indicación terapéutica o de la vía de administración en que están autorizados, y ello supone un grave peligro profesional, al quedar al margen de la cobertura legal.
J. J. Santonja Lucas
Ginecólogo.
Sociedad de Obstetricia y Ginecología
de la Comunidad Valenciana
Respuesta
En contestación a la solicitud de aclaraciones, referente a algunos de los aspectos del trabajo de Rivero López, et al. «Aborto diferido: eficacia del misoprostol intravaginal versus la aplicación de tallos de laminaria» (PROGRESOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 1998;41:579-81) deseamos, en primer lugar, agradecer al autor de la Carta al Director, que hace referencia a nuestro artículo, sus comentarios que reflejan una crítica constructiva, en todos sus puntos cargada de razón y que no sólo asumimos, sino que tendremos muy en cuenta en futuras publicaciones.
En cuanto a las cuestiones planteadas intentaremos dar una respuesta global. El estudio fue realizado en un Hospital público regional en el que el misoprostol se utiliza con frecuencia, en el tratamiento del aborto diferido y en la maduración del cérvix, especialmente de forma previa a la cirugía histeroscópica. En este sentido, coincidimos con nuestro colega en la necesidad de plantearse institucionalmente la autorización de nuevas indicaciones para este excelente fármaco que puede ayudarnos a resolver muchas situaciones clínicas de manera más eficaz que los métodos convencionales. Para nuestro estudio, el nivel de significatividad seleccionado fue del 95% (p < 0,05), la randomización se realizó mediante una tabla de números aleatorios y, en todos los casos, el cérvix estaba cerrado antes de la randomización de la paciente. Por el contrario, no tuvimos en cuenta a efectos de randomización la edad, la paridad y la edad gestacional de la mujer, ni tampoco las características del saco ovular.
Un cordial saludo.
J. L. Dueñas Díez
Jefe del Servicio de Ginecología
y co-autor del artículo.
Hospital Universitario Virgen de la Macarena.
Sevilla
Respuesta
En respuesta a la carta enviada por el Dr. Rivero López, et al., he de manifestar mi total conformidad a su propuesta, siendo así que ya la SEGO ha sido promotora en diversas ocasiones de modificación de indicaciones y vías de determinados medicamentos. Además, ha sido consultada en varios casos, a cerca de características de fármacos, o incluso, ha sido quien ha promovido reuniones con las autoridades sanitarias, con el fin de analizar nuevos acontecimientos relacionados con los mismos. Sin embargo, la última palabra la tiene la Dirección General de Farmacia, en relación con otras estructuras del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Luis Cabero Roura
Presidente SEGO
SUPLEMENTACION CON ACIDO FOLICO Y PREVENCION DE DEFECTOS CONGÉNITOS: PAUTAS SOBRE LAS DOSIS Y SU CORRECTA ADMINISTRACION
Señor director:
Recientemente, Crandall, et al.(1), han publicado, en una carta al Editor, las recomendaciones del Colegio Americano de Genética Médica sobre el uso del ácido fólico para la prevención de defectos congénitos. En dichas recomendaciones se apoya la iniciativa de la FDA (Food and Drug Administration), respecto a la fortificación con ácido fólico de ciertos alimentos (como los cereales), pero se insiste en que para prevenir defectos del tubo neural (DTN) y otros defectos congénitos, toda mujer en edad reproductiva debe ingerir, además de una alimentación rica en ácido fólico, una suplementación diaria de 0,4 mg de ácido fólico sólo o en preparados multivitamínicos; siendo muy importante que dicha suplementación se inicie antes de la concepción y se mantenga hasta el final del tercer mes de gestación. Sin embargo, las mujeres con una historia familiar de hijos (o embarazos) con DTN, deben ingerir un suplemento diario mayor, de 4 mg de ácido fólico.
En dichas recomendaciones hay un punto en el que se insiste sobre la preocupación de que la suplementación con ácido fólico pueda enmascarar la detección de una anemia por deficiencia de B12, por lo que se indica que la dosis total diaria no debe exceder 1 mg, a menos que haya una prescripción médica que así lo indique. Por otra parte, también se sugiere que la población adulta debe ser informada sobre los beneficios de una suplementación con ácido fólico para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Creemos que es importante difundir estas recomendaciones, porque en nuestro país aún no se ha generalizado el uso correcto de la suplementación con ácido fólico. En la mayoría de los casos la suplementación no se realiza y, cuando se hace, ésta se inicia una vez que el embarazo ya se ha producido y, generalmente, cuando ha pasado el momento del cierre del tubo neural (que ocurre hacia el día 28 de gestación). Además, se están utilizando dosis muy altas, de más de 4 mg/día, en mujeres que no tienen una historia de hijos anteriores con DTN.
Es importante tener claro que en los casos de mujeres con riesgo de repetición de DTN, en las que está indicada la suplementación con dosis altas de ácido fólico (4 mg/día), pueden hacerse las siguientes consideraciones. En primer lugar, antes del inicio de la suplementación con dosis altas de ácido fólico, se debe descartar si existe deficiencia de B12, se puede asumir que la probabilidad de que hayan tenido un hijo con DTN (que son defectos congénitos con una frecuencia en nuestro país estimada en un niño afectado por cada 1.000 nacimientos)(2), tenga además anemia por deficiencia de B12 (que es una patología también poco frecuente en mujeres en edad reproductiva), es muy baja, por lo que serían muy pocos los casos en que las dos circunstancias concurrieran. Sin embargo, si se suplementa a toda la población de mujeres que planifican un embarazo con 4 mg de ácido fólico (o con dosis superiores), como no sería posible descartar la deficiencia de B12 en toda la población de mujeres embarazadas (en España hay aproximadamente 400.000 nacimientos/año), es mayor la probabilidad de que se produzca un enmascaramiento de la anemia en un número considerable de mujeres, simplemente porque la población es mucho mayor.
La carta de Crandall, et al.(1), ha sido contestada por Czeizel(3), abundando en la importancia de esas recomendaciones, pero mostrando de nuevo la preocupación por la dosis. Este autor considera que incluso para la prevención de la recurrencia en mujeres con riesgo para DTN, las dosis deberían ser bajas de 0,36 o 0,4 mg. Además, sugiere que los alimentos se fortifiquen no sólo con ácido fólico sino también con vitamina B12, para recibir el riesgo del efecto farmacológico de las dosis de ácido fólico superiores a 1 mg.
Creemos que es necesario insistir en nuestro medio, en que la prevención de DTN y de otros defectos congénitos mediante la suplementación con ácido fólico, sólo se consigue si dicha suplementación se realiza desde el momento en que la pareja abandona el método anticonceptivo y se planifica un embarazo, y manteniendo la suplementación diaria hasta finalizada la semana 14 de amenorrea. Además, es necesario que se utilicen las dosis recomendadas de 0,4 mg/día y, si a una mujer se le prescribieran dosis superiores, antes del tratamiento se debe descartar que tenga anemia por deficiencia de B12.
Por último, creemos que se debe reiterar que la mujer en edad reproductiva, y muy especialmente si está planeando una gestación, siga una dieta equilibrada y rica en verduras, frutas y legumbres, junto con el complemento diario de una suplementación con 0,4 mg de ácido fólico.
M. L. Martínez-Frías
E. Rodríguez-Pinilla
Facultad de Medicina.
Universidad Complutense
e Instituto de Salud Carlos III.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid
BIBLIOGRAFIA
1 Crandall BF, Corson VL, Evans MI, Goldberg JD, Knight G, Salafsky IS. American College of Medical Genetics Statment on Folic Acid: Fortification and supplementation. Am J Med Genet 1998;78:381.
2 Bermejo E, Martínez-Frías ML. Vigilancia epidemiológica de anomalías congénitas. Bol ECEMC 1998;IV:68.
3 Czeizel AE. Folic Acid Fortification and supplementation. Am J Med Genet 1999;82:362.