Casos clínicos
Colecistectomía laparoscópica en el embarazo
S. Pascual
J. Vico
M. Tejonero
M. Padilla
M. Bustillo
J. Pantoja
Correspondencia:
Javier Vico de Miguel
Hospital Santa María del Puerto
Valdés, s/n
El Puerto de Santa María (Cádiz)
Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy
Pascual S, Vico J, Tejonero M, Padilla M, Bustillo M, Pantoja J. Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-86-89.
Fecha de recepción: 19/5/98
Aceptado para publicación 22/12/98
INTRODUCCION
La enfermedad litiásica biliar clínicamente reconocible no es frecuente durante el embarazo. La colecistectomía se lleva a cabo en una de cada 1.000 a 3.000 mujeres embarazadas (1).
Las urgencias abdominales quirúrgicas de la gestación, pueden ser de origen digestivo (apendicitis, colecistitis, oclusión intestinal), de origen ginecológico (torsión anexial), de origen urológico (litiasis renal obstructiva), o bien de origen traumático. La frecuencia de las intervenciones quirúrgicas realizadas varía del 0,2 al 2% según los autores (2) (tabla 1). Se observan algunas causas de dolor abdominal.
Tabla 1 Algunas causas de dolor abdominal durante la gestación |
| 1. Enfermedad abdominal |
| Apendicitis |
| Colecistitis-colelitiasis |
| Oclusión intestinal |
| Pancreatitis |
| Rotura hepática |
| Rotura esplénica |
| Úlcera gastroduodenal |
| 2. Enfermedad de vías urinarias |
| Nefrolitiasis |
| Obstrucción ureteral |
| Pielonefritis |
| 3. Enfermedad ginecológica |
| Contracciones uterinas (aborto espontáneo) |
| Degeneración del mioma uterino |
| Gestación extrauterina |
| Torsión anexial |
| Rotura de quistes anexiales |
| Enfermedad inflamatoria pélvica |
| Desprendimiento de placenta |
| Rotura uterina |
Las adaptaciones fisiológicas a la gestación pueden alterar la respuesta de una mujer a la enfermedad intraabdominal y hacer más difícil el diagnóstico. Durante el embarazo, la formación de bilis y la función de la vesícula biliar sufren cambios que predisponen a la aparición de colelitiasis. En algunas pacientes la litiasis biliar puede provocar cólico biliar, colecistitis agudas y pancreatitis (3).
Los síntomas de colecistitis se caracterizan por dolor epigástrico o a nivel de cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos. El signo que se observa con mayor frecuencia en la exploración física es una hipersensibilidad a nivel de hipocondrio derecho.
CASO CLINICO
Paciente de 29 años con los siguentes antecedentes personales: hepatitis A cinco años antes. Tratamiento con clomifeno y dexametasona por infertilidad durante tres ciclos antes del embarazo actual. Un parto eutócico dos años antes de la fecha de ingreso (gestación después de tratamiento con inductores de ovulación ).
Acude por primera vez a las 12 semanas de embarazo con dolor, hiperestesia y defensa en hipocondrio derecho, diagnosticándose de cólico biliar y gestación. Con tratamiento médico cedió el cuadro sintomático. Vuelve de nuevo por urgencia hospitalaria en la 16 semana de gestación con dolor en cuadrante superior derecho más severo asociado a hipersensibilidad en hipocondrio derecho, taquicardia y fiebre. No se observa ictericia.
La ecografía abdominal describe: hígado de tamaño, forma y estructura ecográfica normal. Vesícula de tamaño normal con formación hipoecogénica de 9 mm con sombra acústica posterior. Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Región pancreática y bazo normal. Diagnóstico ecográfico: colelitiasis con cálculo en cuello.
El estudio analítico objetiva leucocitosis con desviación izquierda, coagulación sanguínea y serie roja normales. Existe elevación de transaminasas.
El examen obstétrico evidencia un útero gestante correspondiente a 16 semanas de amenorrea. El cuello uterino está cerrado, la citología vaginal objetiva vaginitis. No se observan edemas y las cifras tensionales son normales. La ecografía obstétrica realizada nos muestra un feto único, con biometría acorde con el tiempo de amenorrea, con localización placentaria anterior y líquido amniótico normal.
Se instaura tratamiento médico con líquidos intravenosos, sonda nasogástrica, antibióticos y analgésicos. Ante el fracaso del tratamiento instaurado y la repetición de las crisis de cólico biliar se decide tratamiento quirúrgico. Se practica colecistectomía por vía laparoscópica.
El resto del embarazo cursó con absoluta normalidad, con buen crecimento fetal y sin complicaciones maternas. A las 40 semanas de gestación acude por dinámica uterina compatible con trabajo de parto. Siendo el parto eutócico, dando a luz un feto hembra de 3.800 g con Apgar de 9/10. El estudio neonatológico fue normal.
El diagnóstico anatomopatológico fue: colecistitis crónica con colesterolosis.
MATERIAL Y MÉTODO
La intervención de colecistectomía laparoscópica en esta paciente gestante se realizó de modo similar a la técnica habitual para este tipo de operaciones. Por una incisión de 1 mm de diámetro, localizada justo por encima de la cicatriz abdominal, se introduce una aguja de Veress, creándose un pneumoperitoneo con una presión intraabdominal de hasta 14 mmHg. En este mismo lugar se introduce un trócar de 10 mm y seguidamente la óptica. El segundo trócar se coloca a través de una incisión de 10 mm inmediatamente por debajo del apéndice xifoides, en la línea media, pero entrando en la cavidad abdominal con visión directa, a la derecha del ligamento redondo. Un tercer trócar de 5 mm es introducido, en el hipocondrio derecho lo más lateral posible. Este servirá para la pinza de agarre, que tomando la vesícula por el fondo y llevándola en dirección craneal y hacia el hombro, la luxará para mentener la cara inferior del hígado perependicular a nuestra visión. El cuarto trócar de 5 mm se introduce a unos 3 cm del reborde costal y en la línea mamilar (Fig. 1). Éste servirá para otra pinza de agarre que tomará la vesícula por la bolsa de Hartman, para exponer el pedículo hepático y los elementos que saliendo de él van o vienen de la vía biliar accesoria. Una vez expuesto el campo operatorio, comenzamos la disección del peritoneo visceral anterior y posterior del triángulo de Calot. Se van separando los elementos de la vía biliar accesoria de la vía biliar principal, sin lesionar esta última. Se individualiza el conducto cístico y la arteria cística. Se clampan por separado y se cortan entre clips. Una vez separada la vesícula de la vía biliar principal, se continúa la disección del lecho hepático desde el cuello hasta el fondo de la misma, hasta quedar completamente separada del hígado. Para sacar la vesícula del abdomen, cambiamos la óptica a la entrada subxifoidea. Por la entrada supraumbilical se extrae la vesícula de la cavidad abdominal. Se comprueba la hemostasia y la limpieza de la cavidad peritoneal, se elimina el CO2 del pneumoperitoneo y se sutura la piel.
Figura 1.
La intervención se efectuó con anestesia general, con ventilación mecánica O2-aire, para mantener una FiO2 al 50% o superior. El tiempo operatorio fue de 40 minutos. El lavantamiento de la paciente se realizó el día siguiente de la intervención, así como la administración de líquidos. En la profilaxis antibiótica se utilizó una cefalosporina de primera generación. Como relajante uterino se administró 250 mg de caproato de 17-hidroxiprogesterona por vía parenteral, un vial diario comenzando el día antes de la intervención y durante tres días más después de la misma. No se objetivó sangrado vaginal, ni dinámica uterina espontánea, el postoperatorio cursó con total normalidad y la paciente fue dada de alta hospitalaria al cuarto día de la operación, manteniendo reposo domiciliario durante cuatro días más. Después de este tiempo la paciente realizó una actividad normal, hasta el momento del parto.
DISCUSION
Las mujeres tienen el doble de probabilidad de presentar colelitiasis que los hombres. Además con la edad aumenta la incidencia. También la obesidad se relaciona de forma significativa con la colecistitis, quizá debido a la mayor secreción de colesterol (4). La paciente presentada estaba diagnosticada de síndrome de ovario poliquístico con oligomenorrea y obesidad, fue tratata con dexametasona y clomifeno como tratamiento inductor de ovulación. Se ha demostrado que la paridad aumenta el riesgo de litiasis biliar (5). Pero también se ha observado que a medida que aumenta la edad del primer embarazo el riesgo de litiasis biliar disminuye (6). El mayor riesgo se limita a la embarazada joven. La presentación de la colecistitis aguda en el embarazo varía entre el 0,008 al 0,1%. La colecistitis aguda puede aparecer en cualquier momento de la gestación. Los cambios en la química biliar y en la motilidad de la vesícula biliar pueden explicar la asociación epidemiológica del embarazo con el aumento de cálculos biliares (3).
Recientemente, se han descrito (2) casos de apendicectomía, colecistectomía y cirugía anexial realizadas por laparoscopia en el segundo y tercer trimestre de embarazo. Efectuamos la intervención de colecistectomía por laparoscopia en embarazo por las ventajas que presenta esta técnica sobre la laparotomía clásica, puesto que al beneficio de la madre, en cuanto a más confort y menor dolor postoperatorio, se añade una disminución del riesgo obstétrico y fetal. Las pérdidas fetales por laparotomías en el embarazo han sido calculadas en un 5%. De los casos descritos en la literatura internacional (57) tratados por laparoscopia, sólo se ha objetivado como complicación una amenaza de aborto en primer trimestre (1,8%).
La intervención por laparoscopia evita las manipulaciones excesivas de la cavidad abdominal que aumentaría el riesgo de parto pretérmino. Debido al volumen uterino y al embarazo es preciso mantener algunas precauciones:
1. Tocólisis parenteral, nosotros utilizamos el caproato de 17-hidroxiprogesterona, este medicamento es un conocido relajante del músculo liso, que evita el parto pretérmino sobre todo si se administra junto con buena hidratación. De entre todos los fármacos existentes para la prevención del parto pretérmino (ritodrine, sulfato de magnesio, antiprostaglandinas) creemos que la hidroxiprogesterona es el más adecuado en este caso, por carecer de efectos secundarios conocidos.
2. No colocar vías bajas de acceso a la cavidad abdominal.
3. No mantener una presión intraabdominal mayor de 14 mmHg.
4. Evitar manipulaciones uterinas innecesarias.
5. Control ecográfico de la actividad cardíaca fetal antes y después de la intervención.
Las consideraciones preoperatorias son las siguientes. Obviamente, los procedimentos quirúrgicos de no extrema urgencias deben ser retrasados, si es posible, hasta el segundo trimestre, pero no más tarde. La cirugía en este período es óptima, pues ya ha pasado el período de organogénesis. Es menos probable que se produzca un parto pretérmino en el segundo trimestre que en el tercero (7). La preparación preoperatoria incluye desde el consentimiento totalmente informado a la utilización de heparina de bajo peso molecular para la prevención de los fenómenos tromboembólicos, sobre todo en obesas y embarazadas con venas varicosas. Además se debe disponer de preparación adecuada de la unidad de cuidados neonatales. Intraoperatoriamente y en el postoperatorio se deben evitar la asfixia fetal. Hay que evitar la hipotensión materna y la hipoperfusión placentaria. Se deben utilizar concentraciones elevadas de oxígeno en el aire inspirado y practicar frecuentes gasometrías en la anestesia general prolongada. Debemos controlar la diuresis, que refleja un volumen intravascular adecuado, administrando líquidos intravenosos para producir una diuresis de al menos 30 ml/h. El hematócrito materno se debe mantener por lo menos al 30%.
Hasta ahora, las principales contraindicaciones de la laparoscopia en el embarazo son el riesgo embrionario y fetal por la hiperpresión abdominal, la utilización del anhídrido carbónico para el pneumoperitoneo y el riesgo de lesión uterina. Además del riesgo anestésico propio, pues algunos anestésicos han demostrado ser teratógenos. En la literatura no se han descrito ningún accidente traumático uterino (2). En estudios, de experimentación animal, en el feto de la oveja, el pneumoperitoneo creado con CO2 no tiene efecto marcado.
En conclusión, algunos autores (2,8,9) recomiendan la incorporación de la laparoscopia operatoria para ciertos procesos quirúrgicos, en vez de la laparotomía clásica. Nosotros, creemos, que observando algunas precauciones es posible la endoscopia diagnóstica y operatoria en la mujer gestante. En el segundo trimestre, la colecistectomía se puede realizar sin dificultad añadida, aportando beneficios a la paciente propios de la ténica laparoscópica, sin que exista efectos perjudiciales sobre el feto. Otras patologías, como la apendicectomía o la cirugía anexial (10,11), pueden realizarse por laparoscopia en la mujer embarazada durante el segundo trimestre.
BIBLIOGRAFÍA
1 Niswander K, Rogge P. Manual de obstetricia. Diagnóstico y tratamiento. 3.ª Ed. Barcelona: Salvat; 1988. p. 89.
2 Benifla J, Batallan P, Panel P, Darai E, Renolleau C, Madelanat P. Indicaciones y técnicas de la laparoscopia en la gestante (salvo la gestación extrauterina). Congreso Internacional de Endoscopia Ginecológica. París, 1996.
3 Woodhouse D, Haylen B. Gallblader disease complicating pregnancy. Aust Nz J Obstet Gynecol 1985;25:233.
4 Patel J. Patología quirúrgica. Barcelona: Toray-Masson; 1987. p. 670.
5 Friedman G, Kannel W, Dawber T. The epidemiology of gallblader disease: observation in the Framingham study. J Chronic Dis 1966;19:273.
6 Connon J, Witt-Sullivan H. Complicaciones gastrointestinales. En: Burrow/Ferris: Complicaciones médicas durante el embarazo. 4.ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 1996. p. 292.
7 Pritchard J, MacDonald P, Gant N. Williams obstetricia. 3.ª ed. Barcelona: Salvat; 1987. p. 599.
8 Lanzafame R. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery 1995;118:627-31.
9 Vanek V, .Rhodes R, Dallis D. Results of laparoscopic versus open chole-cystectomy in a community Hospital. South-Med J 1995;88:555-65.
10 Neiswander Ll, Toub D. Laparoscopic excision of masses during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:269-72.
11 Yuen P, Chang A. Laparoscopic management of adnexial mass during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:173-6.