El objetivo del presente trabajo es describir de forma retrospectiva la técnica, eficacia y seguridad de la colposacropexia laparoscópica con malla en Y de macroporo y anclajes helicoidales de titanio para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal.
MétodoCatorce pacientes, desde enero de 2011 a enero de 2013, fueron intervenidas en el Servicio de Ginecología del Hospital General Universitario de Castellón. La técnica consistía en la fijación de la vagina al sacro con la ayuda de una malla de polipropileno y anclajes helicoidales de titanio. La paridad de las pacientes fue entre 1 y 3 partos vaginales con un rango de edad entre 49 y 78 años.
ResultadosLa técnica quirúrgica logró la corrección del defecto en las 14 pacientes. No se reportaron complicaciones intraoperatorias, ni postoperatorias, con rápida recuperación e incorporación a las actividades diarias.
ConclusionesLa colposacropexia laparoscópica con malla de polipropileno es una técnica segura, efectiva y reproducible con excelentes resultados.
To retrospectively analyze the technical feasibility, effectiveness and safety of laparoscopic sacrocolpopexy with “Y” wide-pore mesh and helical titanium anchorages for the treatment of vaginal vault prolapse.
MethodBetween January 2011 and January 2013, 14 laparoscopic colposacropexies were performed in the Gynecology Service of the General University Hospital of Castellón. The technique consisted of mesh joined to the sacropromontory with helical titanium anchorages. Parity was between one and three births. The age of the patients was between 49 and 78 years.
ResultsThe surgical technique successfully corrected the defect in 14 patients. There were no interoperative or postoperative complications, with prompt recovery and reintegration to usual activities.
ConclusionsLaparoscopic colposacropexy with polypropylene mesh is a safe, effective and reproducible technique with excellent results.
El prolapso de cúpula vaginal fue descrito por de Lancey en 1992 como producto del debilitamiento de la fascia endopélvica en el área del vértice vaginal y del complejo cardinal-útero sacro1. De Lancey definió 3 niveles de sustentación útero-vaginal; el primero constituido por el complejo ligamentoso cardinal-útero sacro, el segundo formado por la fascia endopélvica: fascia recto-vaginal para el compartimento posterior y fascia pubocervical para el compartimento anterior, uniéndose ambas en el arco tendíneo de la fascia endopélvica y el tercero por el cuerpo perineal. Este primer nivel según de Lancey sería de importancia en la etiología del prolapso de cúpula2.
Esta complicación puede ocurrir en el 2% de las pacientes con el antecedente de histerectomía3,4 aunque algunas series han publicado cifras de hasta un 45%1. Este defecto en ocasiones puede asociarse a defectos del compartimento anterior y/o posterior, presentando un cistocele y/o enterocele respectivamente5.
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del prolapso utilizando diferentes puntos anatómicos para la fijación de la cúpula: ligamentos sacroespinoso, iliococcígeo, útero sacro y finalmente el promontorio del sacro. Así mismo también se han utilizado diferentes vías de abordaje (vaginal, abdominal y laparoscópica)6–8. En lo que respecta a la utilización de la laparoscopia en el prolapso de cúpula vaginal están descritas dos técnicas: la suspensión de la cúpula vaginal a los ligamentos útero sacros y la sacrocolpofijación. Esta última es la más utilizada. Consiste en la utilización de una malla que se sutura a la cúpula vaginal, a la fascia pubocervical mediante su brazo anterior y a ambos fascículos puborrectales del músculo elevador del ano mediante su brazo posterior. Finalmente se fija al promontorio del sacro. Esta modificación de la técnica clásica laparotómica descrita por Wattiez et al. hace que la colposacropexia tenga menos recidivas en nivel II que la colpopexia sacroespinosa vaginal, donde es más frecuente la aparición de rectoceles y sobre todo cistoceles al no corregir el nivel II6,9.
La técnica de la colposacropexia, que fue descrita por primera vez en 1962, es considerada una de las más efectivas para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal10. Con la introducción del abordaje laparoscópico para la colposacropexia en 1994-1995 se consiguió disminuir la morbilidad manteniendo una alta tasa de éxito11–13. Se han publicado tasas de curación del 78-100% en la colposacropexia a través de laparotomía12 y del 90-100% vía laparoscópica11,14,15. La colposacropexia laparotómica es considerada como el «gold standard» para la corrección del prolapso vaginal10,16,17.
Material y métodosCatorce pacientes, desde enero de 2011 a enero de 2013, fueron intervenidas en el Hospital Universitario General de Castellón para la corrección del prolapso de cúpula vaginal mediante promontofijación laparoscópica. La paridad de las pacientes fue entre 1 y 3 partos vaginales con un rango de edad entre 49 y 78 años. Las pacientes habían sido histerectomizadas anteriormente. Siete de ellas presentaban asociado al prolapso de cúpula vaginal un prolapso de compartimento anterior y 5 asociaban un prolapso de compartimento posterior. En la tabla 1 se recogen los antecedentes de las pacientes intervenidas. La clasificación del grado de prolapso se realizó siguiendo la clasificación de Baden-Walker18. Se indicó la intervención quirúrgica en prolapsos de grado III o superior según la clasificación anterior o en prolapsos de grado II si la sintomatología de la paciente alteraba su calidad de vida. Todos los procesos fueron realizados por un único cirujano y se utilizó la misma malla de polipropileno macroporo en todas las intervenciones. Para la fijación de la malla al promontorio del sacro se utilizaron anclajes helicoidales de titanio.
Características de las pacientes
| Paciente | Edad | Paridad | Prolapso compartimento anterior | Prolapso compartimento medio | Prolapso compartimento posterior | Vía histerectomía previa | Meses desde primera cirugía |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 64 | G3P3 | 0 | 2 | 0 | Vaginal | 48 |
| 2 | 63 | G1P1 | 0 | 3 | 0 | Vaginal | 53 |
| 3 | 51 | G3P2A1 | 3 | 4 | 0 | Vaginal | 24 |
| 4 | 78 | G2P2 | 3 | 2 | 0 | Laparotomía | 172 |
| 5 | 48 | G1P1 | 0 | 3 | 1 | Laparoscopia | 94 |
| 6 | 66 | G1P1 | 3 | 3 | 1 | Laparoscopia | 63 |
| 7 | 53 | G3C1P2 | 3 | 0 | 0 | Vaginal | 42 |
| 8 | 55 | G3P2A1 | 0 | 2 | 0 | Vaginal | 89 |
| 9 | 60 | G3P3 | 0 | 4 | 3 | Vaginal | 81 |
| 10 | 59 | G3P3 | 3 | 3 | 0 | Vaginal | 66 |
| 11 | 59 | G3P3 | 2 | 4 | 0 | Laparoscopia | 79 |
| 12 | 50 | G2A1P1 | 1 | 3 | 0 | Laparoscopia | 15 |
| 13 | 63 | G2P2 | 0 | 3 | 1 | Vaginal | 102 |
| 14 | 61 | G1P1 | 0 | 2 | 1 | Laparotomia | 269 |
A: abortos; C: cesáreas; G: gestaciones; P: partos.
Todas las pacientes fueron sometidas al procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, previa preparación de colon. Recibieron amoxicilina-clavulánico 2g. ev. durante el acto quirúrgico. Se mantuvieron con sonda Foley las primeras doce horas. La analgesia se manejó con metamizol o dexketoprofeno cada 6-8h durante las primeras 24 horas. A partir de las 24 horas poscirugía se inició analgesia oral y deambulación de la paciente. En la visita previa a la intervención las pacientes firmaron el consentimiento informado para la intervención.
Tras la colocación de la paciente en posición de litotomía dorsal baja, se realiza la aseptización del campo quirúrgico y colocación de una sonda Foley. El neumoperitoneo se realiza tras la colocación de un trocar de Hasson umbilical y posterior colocación de tres trocares auxiliares: dos laterales de 5mm y uno de 10mm suprapúbico. Se coloca un movilizador en la vagina para facilitar el acto quirúrgico.
Se inicia la incisión sobre el promontorio sacro que se continúa a lo largo de la pared pélvica y espacio pararrectal hasta la cúpula vaginal, identificando el uréter previamente. La cúpula vaginal se separa del peritoneo, así como de la vejiga y recto, mediante disección roma (fig. 1). La malla se fija mediante sus brazos cortos con 3-4 puntos de Vycril 0 a los músculos puborrectales en su cara posterior y posteriormente con otros 3-4 puntos del mismo material a nivel de la fascia pubocervical en su cara anterior (fig. 2). En nuestro protocolo quirúrgico se utiliza una malla de polipropileno macroporosa en forma de Y19.
En la mayoría de las series se describe el uso de una sutura no reabsorvible para fijar la malla a las estructuras descritas. En nuestro centro se utiliza una sutura reabsorbible tal y como se ha descrito en algunos estudios recientes7.
En el siguiente paso, tras comprobar la ausencia de tensión de la malla, se une el brazo libre de la malla al sacro mediante autosutura con anclajes helicoidales de titanio (fig. 3). En este paso es importante la localización de la arteria sacra media para evitar su lesión con la colocación de las suturas mecánicas. La autosutura helicoidal de titanio de 5mm, permite una fácil maniobrabilidad con un largo de 35,5cm. Contiene 30 anclajes de titanio. El diámetro aproximado de los anclajes helicoidales es de 4mm y un largo de 3,8mm. Se peritoniza y cubre la malla con un monofilamento barbado (fig. 4)20. Se deja un drenaje pélvico de modo preventivo.
La principal ventaja de nuestra técnica frente a la vía laparotómica es el abordaje mínimamente invasivo. La laparoscopia aporta ventajas como la mejor visión del campo quirúrgico, menor traumatismo, mejor manejo de la analgesia, menor estancia y mayor precocidad en la recuperación de las actividades de la vida diaria21.
Se realizan controles al mes de la intervención, a los 6 meses y al año.
ResultadosEl tiempo quirúrgico varió desde los 120 minutos hasta los 240 minutos, con un tiempo medio de 180. El tiempo quirúrgico ha ido disminuyendo en los últimos casos. No se produjo ninguna complicación intraoperatoria ni postoperatoria. La pérdida hemática estimada fue menor de 50cc en todos los casos, por lo que no se requirió ningún tratamiento ni transfusión. La alimentación se inició a las 6 horas de la cirugía. Se inició deambulación entre las 12-24 horas, y el alta médica se dio a las 36-48 horas. La estancia media fue de 2,75 días con un ingreso mínimo de dos días y máximo de 4. En el control a los 30 días del postoperatorio no se evidenciaron molestias ni complicaciones.
El seguimiento medio de las pacientes es de 24 meses, con un rango de 9 a 36. Todas excepto una paciente han realizado los controles de seguimiento según el protocolo establecido.
En el control al año se evidenció una pequeña extrusión de malla que se solucionó mediante la resección de la malla con anestesia local. Una incontinencia de urgencia de novo que se solucionó con tratamiento médico y un caso de nicturia. No se han encontrado recidivas del prolapso en ninguna de las pacientes. Para la definición de recidiva se siguieron criterios anatómicos o funcionales. Se consideró recidiva anatómica cuando el prolapso fue igual o superior al previo a la intervención y recidiva funcional la reaparición de la sintomatología asociada al prolapso que motivó la indicación de la cirugía.
DiscusiónEn la literatura revisada sobre los resultados de la cirugía laparoscópica para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal se encuentran tasas de curación del 92-100%6,11,16,17,22–26. Se ha recomendado en diferentes publicaciones la reparación vía vaginal del cistocele o recotocele en caso de que estos se asocien al prolapso de cúpula vaginal27–29. En nuestra experiencia, solo los defectos bajos del compartimento posterior necesitan ser corregidos por vía vaginal, ya que la fijación de la cúpula vaginal al promontorio sacro es un punto importante para la restauración anatómica del suelo pélvico30.
La cirugía abdominal ha demostrado mejores resultados en cuanto a recidivas y dispareunia postoperatoria pero no en cuanto a resultados tanto objetivos como subjetivos de la cirugía31.
La vía abdominal presenta un tiempo de cirugía más largo, una mayor curva de aprendizaje y un mayor costo10,14,16,29,32. Comparando la fijación vaginal al ligamento sacroespinoso con la colposacropexia abdominal laparotómica, Benson33 concluye que la vía abdominal presenta los mismos resultados que la vía vaginal. Pero la vía abdominal está asociada a un mayor número de morbilidad y complicaciones de la pared abdominal34.
Por lo tanto, un abordaje mínimamente invasivo, como es la colposacropexia laparoscópica, con los resultados de la cirugía abdominal y la morbilidad del abordaje laparoscópico sería la modalidad de tratamiento de elección para el prolapso de cúpula vaginal35.
Comparando la laparoscopia con la laparotomía, también se ha demostrado en varios estudios la igualdad de resultados respecto a la tasa de recidivas de ambas vías de abordaje35.
Las complicaciones publicadas más frecuentes de la colposacropexia laparoscópica incluyen la hemorragia, normalmente por la lesión de los vasos presacros (1,2%)17,31,36; la infección o la erosión de la malla (3,4%)22,36. Otras complicaciones como la lesión ureteral o intestinal son poco comunes. En nuestra serie solo reportamos una extrusión de malla y ninguna de las demás complicaciones.
En un estudio publicado por Culligan se sugiere que el mayor riesgo de fallos ocurre entre los 6 y 12 meses (70-80%), y el 95% ocurre dentro de los dos primeros años posteriores a la cirugía39. En nuestro estudio no se ha producido ninguna recidiva de la técnica con un seguimiento medio de 24 meses.
Hay poca información disponible relacionada con el efecto de la colposacropexia sobre el compartimento posterior, aunque algunas series retrospectivas sugieren una alta tasa de disfunciones intestinales postoperatorias. Estreñimiento, dificultad defecatoria, dolor y presión durante la defecación son algunos de los problemas mencionados en algunas publicaciones30,39. Es de primordial importancia que la malla no quede colocada con tensión. Otra causa para la dificultad defecatoria puede producirse en el postoperatorio tras la realización de una culdoplastia profiláctica, que puede desplazar el recto de manera craneal y distorsionar su normal anatomía. Nuestro estudio no presenta ninguna dificultad defecatoria, justificado por la no realización de la culdoplastia y la cuidadosa colocación de la malla sin tensión.
Respecto al tiempo quirúrgico del proceso hemos observado una disminución del tiempo utilizado, claramente justificado por el avance en la curva de aprendizaje de esta técnica quirúrgica.
Nuestro tiempo máximo de seguimiento en nuestro estudio es de 36 meses. Esto representa una limitación importante, dado que la mayor parte de la literatura establece un periodo más largo para aseverar la seguridad y ausencia de recidiva de la técnica37,38.
Son necesarios estudios con mayor número de pacientes y con un mayor seguimiento a largo plazo para poder asegurar que la colposacropexia laparoscópica presenta resultados y tasas de complicaciones similares a la vía laparotómica.
ConclusionesEn este trabajo, intentamos demostrar que la técnica de la colposacropexia laparoscópica puede ser una vía de abordaje adecuada para el prolapso de cúpula vaginal.
Además, la colposacropexia laparoscópica es una técnica mínimamente invasiva, reproducible, efectiva y segura. La recuperación es rápida y con unos resultados óptimos.
Sin embargo, no existen estudios con seguimiento a largo plazo que nos permitan asegurar resultados a nuestros pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.