PROGRESOS
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Volumen 41
Número 1
Enero-Febrero 1998
F. Ugalde
E. Poza
J. Navarrina
M. J. Mendiola
O. Garicano
Efectividad del diagnóstico y tratamiento de las tumoraciones anexialesDepartamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Ntra. Sra. de Aránzazu
P.° Dr. Beguristain s/n
20080 Donostia-San Sebastián
Servicio Vasco de Salud. Universidad del País Vasco
Correspondencia:
F. J. Ugalde Bonilla
Avda. Sancho el Sabio, 29-3.°
20010 Donostia. San Sebastián
Efficiency of diagnosis and treatment of adnexal massesUgalde F, Poza E, Navarrina J, Mendiola MJ, Garicano O. Efectividad del diagnóstico y tratamiento de las tumoraciones anexiales. Prog Obstet Ginecol 1998;41:43-50.Aceptado para publicación 17/10/97RESUMEN
En el año 1996 fueron intervenidos 164 casos con diagnóstico ecográfico de tumoración anexial, confirmándose el diagnóstico en 150 (91,4%) casos. Los tumores fueron malignos en el 6%, benignos en el 20,7%, quistes dermoides en el 24,7%, endometriosis en el 29,3%, quistes simples el 10% y patología tubárica el 9,3%.
La edad media fue de 39,7 años, el 19,3% habían tomado contraceptivos orales y al 7,3% se le había realizado un PAAF. El 66% de las pacientes eran asintomáticas.
Los resultados del Ca-125 fueron: S = 75%;
E = 75,9%; V.P.P = 168% y V.P.N = 98%.
Ecográficamente el 54,1% fueron iguales o menores de 5 cm y sólo el 16,2% mayores de 10 cm. El 46,6% fueron complejos y la sensibilidad del eco Doppler color intratumoral fue del 37,5%.
El 52,7% fueron intervenidas
laparoscópicamente.
Como conclusión de 164 pacientes hubo 107 asintomáticas de las cuales tres (2,8%) tuvieron un cáncer de ovario. Por el contrario en 41 enfermas (38,3%) se realizó cirugía considerada innecesaria.
PALABRAS CLAVE
Tumor anexial. Marcadores tumorales. Ecografía. Laparoscopia. Cirugía innecesaria.
ABSTRACT
During the year 1996, 164 cases with a TVS diagnosis of adnexal masses underwent surgical treatment with a histologic confirmation in 150. Malignant tumors were 6%, benigns 20.7% dermoid cysts 24.7%, endometriosis 29.3%, simple ovarian cysts 10% and Fallopian tube pathology 9.3%.
Mean age was 39.7, prior oral contraceptives treatment in 19.3% and sonoguided fine-needle puncture aspiration were performed in 7.3%. 66% were asyntomatic women. Ca-125 lavel gave a sensitivity = 75%, specificity = 75%, PPV = 16.2 % and NPV = 98%.
With TVS small tumors (¾ 5 cm) were 54.1% and only 12.6 % larger than 10 cm. 46.4% were complex cysts and the sensitivity of color Doppler sonography was of 37.5%.
Laparoscopic excisions of adnexal masses was performed in 52.7% cases.
Conclusions: In 107 asyntomatic women 3 ovarian cancer (2.8%) were found, but 41 (38.1%) received unnecessay surgey.
KEY WORDS
Adnexal masses. Tumor markers. Transvaginal sonograpy. Laparoscopy. Unnecessary surgery.
INTRODUCCIÓN
Desde que se ha introducido en nuestra especialidad la costumbre de realizar exploraciones ecográficas indiscriminadamente, sin indicaciones precisas, y en personas asintomáticas que acuden a realizarse una revisión ginecológica el número de hallazgos de tumoraciones anexiales han aumentado extraordinariamente. En esta situación el clínico se encuentra enfrentado con el dilema de tener que realizar un estudio diagnóstico completo que conducirá muchas veces al tratamiento quirúrgico de dicha tumoración.
Sin embargo, no existe una idea exacta de que el diagnóstico y tratamiento sistemático de todas las tumoraciones anexiales, sobre todo en personas asintomáticas, supongan un beneficio neto sobre la población, dado el gran número de hallazgos benignos diagnosticados frente al escaso número de cánceres de ovario en que es posible realizar un diagnóstico precoz.
Este motivo nos ha animado a la realización de este trabajo sobre la efectividad en nuestro medio de los métodos diagnósticos y terapéuticos de las tumoraciones anexiales. Definimos con efectividad el estudio realizado en condiciones habituales, en pacientes sin seleccionar y con la organización real de nuestro Departamento.
En resumen, se trata de averiguar los posibles beneficios que se obtienen interviniendo a personas asintomáticas, en contraposición con los inconvenientes de realizar cirugía innecesaria en cierto número de ellas.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el año 1996 fueron enviadas a nuestro Departamento 269 pacientes diagnosticadas por ecografía de tener una tumoración anexial. De este grupo, habían sido previamente excluidas los cánceres de ovario estadios III y IV, la patología anexial y embarazo, cuadro clínico urgente y cuando la tumoración anexial fue un hallazgo quirúrgico accidental.
En 105 casos (39%), se realizó una punción-aspiración eco-guiada según el criterio ya expuesto (1). En los 164 (61%) casos restantes se hizo un tratamiento quirúrgico, confirmándose la existencia de una tumoración anexial mediante estudio anatomopatológico en 150 casos, el 91,4%. En 12 casos; cuatro normales, tres cuerpos lúteos, dos miomas y tres síndromes adherenciales, no se comprobó la existencia de tumoración anexial y en dos enfermas existía un hidrosalpinx que fue sólo puncionado. Ocho de estas 14 pacientes eran asintomáticas.
El grupo de 150 pacientes ha sido el objeto de este estudio. En 35 casos, 23,3% se encontraron dos tumores diferentes, habiéndose seleccionado uno solo de ellos, según criterio de Canis.
En la tabla 1 se expone el diagnóstico anatomopatológico de las 150 tumoraciones, agrupándolas según un criterio que reconocemos arbitrario, pero práctico, con el fin de poder realizar el estudio que nos hemos propuesto.
Los parámetros estudiados han sido: 1) La edad. 2) Menopausia. 3) Antecedentes de tratamiento con contraceptivos orales y punción-aspiración eco-guiada. 4) Marcadores tumorales Ca-125 y Ca-19,9. 5) Ecografía: tamaño, morfología y ecodoppler color de la tumoración. 6) La vía quirúrgica y la intervención realizada.
Conviene destacar que en la mayor parte de los 164 casos se repitió la ecografía el día anterior o el mismo día de la intervención, confirmándose la existencia de una tumoración en todas ellas.
El estudio estadístico lo hemos realizado mediante el Test de Fisher o el Chi 2 entre dos grupos de pacientes: patología tumoral ovárica maligna (nueve casos) y patología tumoral ovárica benigna, grupo de tumores benignos (31 casos) más quistes dermoides (37 casos). Los resultados fueron estadísticamente significativos cuando p < 0,05.
RESULTADOS
La edad media del total de nuestras pacientes fue de 39,7 años, rango 18-85 y de 42 el de las mujeres con cáncer de ovario, rango 19-67.
Sólo 31 enfermas, el 20,6%, eran menopáusicas, llamando la atención que sólo uno de los nueve cánceres lo era, no habiendo diferencias estadísticas significativas entre los tumores ováricos malignos y benignos (Fisher: p = 0,39).
En 29 casos, 19,3%, se había realizado previamente un tratamiento con contraceptivos orales (tabla 2), y en 11, 7,3% (tabla 3), punción-aspiración ecoguiada.
La mayor parte de los casos, el 66% (tabla 4), fueron asintomáticas, siendo lógicamente los tumores benignos más frecuentemente asintomáticos que los malignos (Fisher: p= 0,0138).
En la figura 1 pueden verse los resultados de Ca 125 siendo la sensibilidad del 75%, especificidad de 75,9%, VPP de 16,2% y VPN de 98%. Igualmente en la figura 2, pueden verse los resultados del Ca-19,9, con una sensibilidad del 62,5%, especificidad de 83,7%, VPP del 19,2% y VPN del 97,2%, en nuestro estudio.
En la tabla 5 vemos el tamaño de las tumoraciones por ecografía, siendo más de la mitad, el 54,1%, iguales o menores de 5 cm, mientras que el 66% de los cánceres midieron más de 10 cm, siendo la diferencia entre los tumores malignos y benignos estadísticamente significativa (Chi2: p = 0,0010).
Respecto a las características morfológicas de las tumoraciones por ecografía, el 46,5% fueron de estructura compleja y el 88,9% de los cánceres sólidoquísticos (tabla 6), siendo las características del grupo benigno respecto al maligno estadísticamente significativas (Chi2: p = 0.0016).
El Índice de Resistencia en el estudio Doppler fue positivo (< 0,4) sólo en tres cánceres, y además en siete casos de patología benigna (tabla 7). La sensibilidad de esta técnica fue del 37,5%, especificidad del 94,6%, VPP del 30% y VPN del 96,1%.
En el 52,7% de los casos se eligió la vía laparoscópica, llamando la atención en el lado positivo que se realizó una laparotomía a los nueve cánceres y en el lado negativo a cinco quistes simples de ovario y cinco pacientes con patología tubárica (tabla 8).
En 81 casos, 54%, se realizó una quistectomía y en 45,30%, una anexectomía, siendo evidentemente el tipo de intervención realizado en los tumores malignos diferente de los benignos (Chi2: p = 0,0001).
En conclusión, del colectivo de 165 mujeres que fueron intervenidas quirúrgicamente por un diagnóstico ecográfico de tumoración anexial hubo 107 asintomáticas. De éstas, 2,8% presentaban cáncer de ovario: un epitelial maligno; un epitelial bordeline y un disgerminoma. Por el contrario, en 41 pacientes, 38,3% (tabla 9) se realizó cirugía considerada como innecesaria.
DISCUSIÓN
La edad media de nuestras pacientes es muy similar a la publicada por otros autores (2-5). Lo mismo se puede decir de la menopausia (2,3), aunque aquí llama la atención que sólo una enferma con cáncer de ovario fue menopáusica, seguramente debido a que el escaso número de procesos malignos desvirtúa este dato.
En la actualidad no se aconseja ya el tratamiento de los quistes ováricos con contraceptivos orales (6,7) debido a su falta de eficacia y por la posibilidad de tratar innecesariamente tumores no funcionales, tal como ocurrió en casi el 20% de nuestros casos.
Los resultados respecto a los antecedentes de PAFF eco-guiada podemos considerarlos como muy satisfactorios ya que, de acuerdo con nuestro protocolo (1) ningún cáncer, quiste dermoide y endometriosis había sido puncionado anteriormente.
Un dato importante es que el 66% de nuestras mujeres eran asintomáticas, cifra superior a l as publicadas anteriormente de 20% (8), 33% (9), 35% (3), y 40% (10) y que indica la aceptación que tienen en nuestro medio las revisiones ginecológicas rutinarias.
Respecto a los resultados de los marcadores tumorales, sólo tienen valor respecto a la especificidad y VPN debido al pequeño número de cánceres estudiados y son muy similares a los obtenidos por otros autores (3,5,11-13).
Hoy en día existe la opinión casi generalizada de que el Ca-125 tiene poco valor en la premenopau-
sia (12,14-16) llegándose incluso a afirmar que debido al alto número de falsos positivos, dato confirmado en nuestra casuística, no sirve para seleccionar pacientes preoperatoriamente (13,17-20) y que puede llevar a tratamientos invasivos no justificados (21).
El Ca-19,9 tiene todavía menos valor como método diagnóstico (22), quedando reducida su utilidad al seguimiento de los cánceres previamente tratados.
Es evidente que el diagnóstico de las tumoraciones anexiales se realiza hoy en día mediante ecografía transvaginal, valorando el tamaño, la morfología y el eco-doppler color.
Respecto al primer parámetro es de destacar que el 66% de nuestros cánceres tenía más de 10 cm, cifra ligeramente superior a la publicada por Corona del 50%, mientras que igual o por debajo de 5 cm no hubo ningún caso de malignidad, lo cual también está de acuerdo con lo publicado por Bonilla. Estos datos tienen cierta importancia a la hora de tener que elegir la vía quirúrgica.
Desde el punto de vista de la morfología tumoral es de recalcar que el 89% de los tumores malignos tuvieron una estructura sólido-quística y sólo un caso, el disgerminoma, fue sólido. Todos estos nueve casos fueron catalogados sólo por la morfología de altamente sospechosos de malignidad.
Esto viene a confirmar que la ecografía transvaginal es un método eficaz en el diagnóstico de la patología anexial (11,12,19,24,25).
Las expectativas creadas sobre la eficacia del ecodoppler color (11,26) no puede decirse que se ha visto confirmada por nosotros, pues la prueba sólo se consideró positiva en el 37,5 % de los cánceres.
Respecto al apartado coste-beneficio de tratar quirúrgicamente las tumoraciones asintomáticas pocos comentarios se pueden hacer, pues las cifras son ya de por sí expresivas. Mientras no tengamos métodos diagnósticos más precisos y exactos, siempre nos vamos a encontrar que para beneficiar de una manera importante a un colectivo, en nuestro caso el 2,8%, se debe perjudicar a un grupo numeroso de personas, el 38%, cifra de todas maneras inferior a la publicada por Mohr del 68%.
Lo que si debemos intentar es realizar en estas pacientes, excepto en los casos muy sospechosos de cáncer, cirugía laparoscópica (2), cuyos beneficios sobre la laparotomía son de sobra conocidos (15,16).
Se trata de un debate abierto y altamente discutido en la ginecología moderna el valorar las implicaciones que tiene para una paciente con cáncer de ovario el realizar inicialmente cirugía laparoscópica.
En primer lugar, debemos tener presente que la posibilidad de realizar este error diagnóstico es muy pequeño, usando siempre la ecografía transvaginal en manos experimentadas.
En la encuesta realizada en Francia por Blanc de 5.307 casos, sólo ocurrió en el 1,4% y en el 0,4% de los 13.739 de la casuística de la American Association of Gynecologic Laparoscopists (29). Cifras similares son las publicadas por Canis de 2,5% y Mecke del 1,4%, éste último en mujeres de menos de 45 años. Evidentemente estas cifras guardan también relación con el grado de riesgo que el ginecólogo laparoscopista está dispuesto a asumir.
El segundo tema y el manifiestamente conflictivo es si verdaderamente empeora el pronóstico la rotura intraoperatoria de la cápsula de un cáncer de ovario. De los trabajos modernos publicados, Dembo, Sevelda y Sjoval están de acuerdo en afirmar que la punción o la rotura no empeoran el pronóstico y solamente Sáinz de la Cuesta opina lo contrario.
Es de destacar la reciente publicación de Ahmed que en un estudio de 196 casos en Estudio 1 y sin quimioterapia posterior, no encuentra que la rotura de la cápsula empeore el pronóstico.
Debemos por lo tanto diseñar protocolos agresivos, como por ejemplo el de Canis, con el fin de reducir el número de laparotomías al mínimo imprescindible.
Creemos que en nuestro medio con una mayoría de tumoraciones asintomáticas y de menos de 10 cm de tamaño, la laparoscopia puede ser la vía de elección en el 80 a 90% de los casos.
No obstante es prudente recordar a Dexeus cuando afirma que «cualquier maniobra de la ruptura de la cápsula de un cáncer debe de ir seguida de cirugía inmediata».
Aquí también la colaboración estricta entre el laparoscopista y el ginecólogo-oncólogo es absolutamente imprescindible.
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33 Sjovall K, Nilson B, Einhorn N. Different types of rupture of the tumor capsule and the impact on survival in early ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1994;4:335-6.
34 Sainz de la Cuesta R, Goff B, Fuller A, Nikrui H, Eichhorn J, Ricel L. Prognostic Importance of Intraoperative Rupture of Malignant Ovarian Epithelial Neoplasms. Obstet Gynecol 1994; 84:1-7.
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36 Dexeus S, Labastida R, Cruz J. Conducta conservadora en el Carcinoma de ovario. Rev Iberoam Fert 1996;13:307-12.
| Tabla 1 | Diagnóstico anatomopatológico | ||||
| Número | % | ||||
| T. malignos # | 9 | 6 | |||
| T. benignos | 31 | 20,7 | |||
| Dermoide | 37 | 24,7 | |||
| Endometriosis | 44 | 29,3 | |||
| Quiste simple | 15 | 10 | |||
| P. tubárica | 14 | 9,3 | |||
| Total | 150 | 100 | |||
| # 5 epiteliales, 2 bordeline, 2 otros. | |||||
| Tabla 2 | Antecedentes de tratamiento con | |||||
| anticonceptivos orales | ||||||
| Total | n.° | % | ||||
| T. malignos | 9 | 0 | 0 | |||
| T. benignos | 31 | 8 | 25,8 | |||
| Dermoide | 37 | 6 | 16,2 | |||
| Endometriosis | 44 | 11 | 25 | |||
| Quiste simple | 15 | 1 | 6,7 | |||
| P. tubárica | 14 | 3 | 21,4 | |||
| Total | 150 | 29 | 19,3 | |||
| p = 0,14 (Fisher): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | ||||||
| Tabla 3 | Antecedentes de punción-aspiración | |||||
| eco-guiada | ||||||
| Total | n.° | % | ||||
| T. malignos | 9 | 0 | 0 | |||
| T. benignos | 31 | 3 | 9,7 | |||
| Dermoide | 37 | 0 | 0 | |||
| Endometriosis | 44 | 0 | 0 | |||
| Quiste simple | 15 | 5 | 33,3 | |||
| P. tubárica | 14 | 3 | 21,4 | |||
| Total | 150 | 11 | 7,33 | |||
| p = 0,68 (Fisher): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | ||||||
| Tabla 4 | Enfermedad actual | |||||||||||
| Asintomáticas | Sintomáticas | |||||||||||
| Total | n.° | % | n.° | % | ||||||||
| T. malignos | 9 | 3 | 33,3 | 6 | 66,7 | |||||||
| T. benignos | 31 | 22 | 71 | 9 | 29 | |||||||
| Dermoide | 37 | 30 | 81,1 | 7 | 18,9 | |||||||
| Endometriosis | 44 | 19 | 43,2 | 25 | 56,8 | |||||||
| Quiste simple | 15 | 14 | 93,3 | 1 | 6,7 | |||||||
| P. tubárica | 14 | 11 | 78,6 | 3 | 21,4 | |||||||
| Total | 150 | 99 | 66 | 51 | 34 | |||||||
| p = 0,0138 (Fisher): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | ||||||||||||
| Figura 2.Resultados del marcador tumoral Ca-19,9. |
| Tabla 5 | Tamaño tumoral por ecografía transvaginal | ||||||||||||||
| ¾ 5 cm | 6-10 cm | > 10 cm | |||||||||||||
| Total | n.° | % | n.° | % | n.° | % | |||||||||
| T. malignos | 9 | 0 | 0 | 3 | 33,3 | 6 | 66,7 | ||||||||
| T. benignos | 31 | 13 | 41,9 | 10 | 32,3 | 8 | 25,8 | ||||||||
| Dermoide | 37 | 21 | 56,8 | 13 | 35,1 | 3 | 8,1 | ||||||||
| Endometriosis | 44 | 30 | 68,2 | 13 | 29,5 | 1 | 2,3 | ||||||||
| Quiste simple | 15 | 9 | 60 | 5 | 33,3 | 1 | 6,7 | ||||||||
| P. tubárica | 14 | 8 | 57,1 | 6 | 42,9 | 0 | 0 | ||||||||
| Total | 150 | 81 | 54,1 | 50 | 33,3 | 19 | 12,6 | ||||||||
| p = 0,0010 (Chi2): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | |||||||||||||||
| Figura 1.Resultados del marcador tumoral Ca-125. |
| Tabla 6 | Características morfológicas del tumor por | |||||||||||||||
| ecografía transvaginal | ||||||||||||||||
| Quístico | Sólido | Sólido- | Complejo | |||||||||||||
| quístico | ||||||||||||||||
| n.° | % | n.° | % | n.° | % | n.° | % | |||||||||
| T. malignos | 0 | 0 | 1 | 11,1 | 8 | 88,9 | 0 | 0 | ||||||||
| T. benignos | 8 | 25,8 | 2 | 6,5 | 14 | 45,2 | 7 | 22,6 | ||||||||
| Dermoide | 4 | 10,8 | 1 | 2,7 | 5 | 13,5 | 27 | 73 | ||||||||
| Endometriosis | 6 | 13,6 | 0 | 0 | 3 | 6,8 | 35 | 79,5 | ||||||||
| Quiste simple | 10 | 66,7 | 1 | 6,7 | 3 | 20 | 1 | 6,7 | ||||||||
| P. tubárica | 8 | 57,1 | 0 | 0 | 6 | 42,9 | 0 | 0 | ||||||||
| Total | 36 | 24,1 | 5 | 3,3 | 39 | 26 | 70 | 46,6 | ||||||||
| p = 0,0016 (Chi2): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | ||||||||||||||||
| Tabla 8 | Vía quirúrgica | |||||||||||
| Laparotomía | Laparoscopia | |||||||||||
| Total | n.° | % | n.° | % | ||||||||
| T. malignos | 9 | 9 | 100 | 0 | 0 | |||||||
| T. benignos | 31 | 24 | 77,4 | 7 | 22,5 | |||||||
| Dermoide | 37 | 16 | 43,2 | 21 | 56,7 | |||||||
| Endometriosis | 44 | 12 | 27,2 | 32 | 72,7 | |||||||
| Quiste simple | 15 | 5 | 33,3 | 10 | 66,6 | |||||||
| P. tubárica | 14 | 5 | 35,7 | 9 | 64,2 | |||||||
| Total | 150 | 71 | 47,3 | 79 | 52,7 | |||||||
| p = 0,0127 (Fisher): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | ||||||||||||
| Tabla 7 | Ecodoppler color intratumoral | |||||||||||
| Positivo | Negativo | |||||||||||
| (I.R. ¾ 0,04) | (I.R. > 0,4) | |||||||||||
| Total | n.° | % | n.° | % | ||||||||
| T. malignos | 8 | 3 | 37,5 | 5 | 62,5 | |||||||
| T. benignos | 28 | 5 | 17,9 | 23 | 82,1 | |||||||
| Dermoide | 35 | 0 | 0 | 35 | 100 | |||||||
| Endometriosis | 41 | 1 | 2,1 | 40 | 90,9 | |||||||
| Quiste simple | 14 | 0 | 0 | 14 | 100 | |||||||
| P. tubárica | 13 | 1 | 7,1 | 12 | 92,9 | |||||||
| Total | 139 | 10 | 7,2 | 129 | 92,8 | |||||||
| p = 0,0411 (Fisher): tumores malignos vs. tumores benignos + dermoides. | ||||||||||||
| Tabla 9 | Cirugía innecesaria en pacientes | |||
| asintomáticas (n.° =107) | ||||
| Quiste simple | 14 | |||
| Pat. tubárica | 11 | |||
| Endometriosis (> 40 años) | 8 | |||
| Otros hallazgos | 8 | |||
| Total | 41 | (38,3%) | ||
BIBLIOGRAFÍA