ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
El índice cerebro-placentario como predictor de malos resultados perinatales. Evaluación en una población no seleccionada
The brain-placenta index as a predictor of poor perinatal outcome. Evaluation of an unselected population
C. Seco
F. J. Moreno
J. Haya
A. Garrido
C. Uguet
J. M. Bajo
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. Madrid-Toledo, km. 12,500
Getafe (Madrid)
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Moreno Calvo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. Madrid-Toledo, Km. 12,500
Getafe (Madrid)
e-mail: fmorenoc@sego.es.
Fecha de recepción: 23/3/99
Aceptado para publicación: 13/10/99
RESUMEN
Objetivo: Comprobar si existe la posibilidad de utilizar el índice cerebro-placentario como técnica de rutina en el control de las gestaciones normales o si, por el contrario, su empleo debe reservarse sólo a gestaciones de alto riesgo.
Sujetos y métodos: Se estudiaron 904 gestantes no seleccionadas controladas desde el primer trimestre en la consulta de obstetricia de nuestra área sanitaria desde noviembre de 1993 hasta febrero de 1996. Los criterios de inclusión fueron una edad gestacional correctamente datada por ecografía y parto asistido en el Hospital Universitario de Getafe. Se excluyeron 32 casos cuyo parto se realizó en otros centros, siendo el grupo de estudio total de 872 gestantes.
En 139 casos el estudio Doppler del índice cerobroplacentario se realizó con una semana o menos de antelación respecto al parto. Se registraron los resultados perinatales siguientes: peso en relación con edad gestacional; registro cardiotocográfico anteparto e intraparto; indicación de cesárea por sufrimiento fetal; pH de arteria umbilical < 7,20; apgar a los 5 min < 7 y necesidad de ingreso en neonatos o necesidad de reanimación profunda. Con estas variables se realizaron tablas de contingencia para el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo tanto para el grupo de 139 gestantes anteparto como para el resto, con el fin de evaluar el margen de confianza que puede merecernos la prueba.
Resultados y conclusiones: A la vista de nuestros resultados, mostrados en la tabla 2, no podemos considerar justificado el empleo del Doppler, en particular del índice cerebro-placentario, en el screening de malos resultados fetales en gestantes sin factores de riesgo.
PALABRAS CLAVE
Doppler; Gestación; Screening.
SUMMARY
Objective: The aim of our study was to see if the cerebralplacental index was valid as a routine technique in the ultrasound study of normal pregnancies or if it is only to used in high risk pregnancies.
Methods: Nine hundred and four consecutive women with singleton pregnancies were studied from first trimester through their pregnancies in our hospital between november 1993 and february 1996. Criteria to be included in this study were correct gestational age (dated by ultrasound) and that the patient gave birth in our hospital. We lost 32 patients to other hospitals thus having 872 patients in the study.
In 139 cases the Doppler study of the cerebralplacental index was done within a week of delivery. The perinatal data registered were weight according to gestational age, cardiotocographic register before and during delivery, criteria for Cesarian section due to fetal suffering, pH of the umbilical artery < 7.20, Apgar at 5 minutes < 7 and neonatal care or resusitation. With these variables, contingency tables were drawn up to calculate the sensibility, specificity, positive and negative predictive value for the 139 tested before delivery as well as the rest, to evaluate the confiance level that this index shows us.
Results and conclusions: Our results in table 2 show that it is not worth using the cerebralplacental index as a screening tool in low risk patients.
KEY WORDS
Doppler; Pregnancy; Screening.
Seco C, Moreno FJ, Haya J, Garrido A, Uguet C, Bajo JM. El índice cerebro-placentario como predictor de malos resultados perinatales. Evaluación en una población no seleccionada. Prog Obstet Ginecol 2000;45:7-12.
INTRODUCCIÓN
Desde la relativamente reciente introducción del Doppler en la clínica obstétrica únicamente se ha demostrado su utilidad en el control de determinadas gestaciones de alto riesgo. Cuando utilizamos el Doppler umbilical en estas gestaciones los distintos grupos de investigación obtienen unos valores predictivos más que aceptables(1-4); en cambio, cuando el Doppler umbilical es utilizado en poblaciones sin riesgo, no seleccionadas, los resultados son decepcionantes(5-10). Lo mismo ocurre cuando estudiamos otros vasos, tales como las arterias cerebrales(11-14), consideradas por algunos como más sensibles por representar la disminución de resistencia al flujo cerebral una adaptación compensadora precoz de la hipoxia fetal(15). Sin embargo, no todos los autores obtienen los mismos datos, existiendo mayor coincidencia cuando lo que se estudia no es la circulación cerebral aislada, sino que se hace en el marco de un perfil hemodinámico fetal(16-17) o bien se compara con la arteria umbilical, obteniéndose lo que conocemos como índice cerebro-placentario (ICP), utilizado inicialmente por Arbeille en 1987(18). En condiciones normales, el índice de resistencia cerebral es mayor que el umbilical, hecho que se cumple para todas las arterias del Polígono de Willis(19); no obstante, en una situación de hipoxia se pone en marcha el mecanismo compensador de la redistribución o centralización del flujo sanguíneo fetal en favor del sistema nervioso central, miocardio y glándulas suprarrenales(20,21), con lo cual se produce una inversión del ICP que disminuye hasta valores patológicos. Para la mayoría de los autores este índice tendría una mayor sensibilidad en la detección de malos resultados perinatales, incluyendo en éstos el bajo peso al nacer, la finalización del parto por cesárea, la hipoxia perinatal demostrada por el pH de cordón o las bajas puntuaciones en el test de Apgar, que las resistencias vasculares umbilicales y cerebrales tomadas aisladamente(11,15,22). No obstante, las investigaciones publicadas hasta el momento se refieren exclusivamente a poblaciones seleccionadas, de alto riesgo, en particular de fetos con retraso del crecimiento intrauterino (CIR), por lo que, aunque los datos presentados hasta ahora no nos hacen esperar unos resultados alentadores, no podríamos permitirnos descartar esta prueba en el screening para malos resultados perinatales de gestaciones normales. Es nuestra intención en este estudio comprobar si existe la posibilidad de utilizar el ICP como técnica de rutina en el control de la gestación normal o bien su empleo debe reservarse sólo a gestaciones de alto riesgo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los sujetos que se incluyeron en la investigación fueron 904 gestantes no seleccionadas controladas desde el primer trimestre en nuestras consultas de Obstetricia del Área Sanitaria n.º 10, entre noviembre de 1993 y febrero de 1996. Los únicos criterios de inclusión fueron: edad gestacional correctamente datada por ecografía del primer trimestre y parto en el Hospital Universitario de Getafe. Fueron excluidos un total de 32 casos, todos ellos por haber sido asistido el parto en otros centros. El grupo de estudio quedó compuesto por 872 gestantes. Dentro de este grupo, y con el fin de comprobar la eventual mejora de los resultados, cuando la prueba se realizó con una separación relativamente breve del momento del parto se creó un subgrupo, al que llamaremos semana, integrado por aquellos casos en los que el registro Doppler se realizó con una semana o menos de antelación con respecto al parto, escogiéndose este nivel de corte al no existir trabajos previos que incidan en el tema, por ser éste el mismo lapso de tiempo que habitualmente dejamos transcurrir en nuestro centro entre un registro cardiotocográfico normal y el siguiente en una gestación sin riesgo. Este grupo quedó formado por 139 gestantes. Las edades gestacionales se repartieron de la forma descrita en la tabla 1. Para la realización de los registros de velocimetría Doppler se utilizó un equipo Aloka SSD-680 equipado con Doppler pulsado y Doppler color. La potencia de salida fue menor de 100mW/cm2. La sonda empleada fue una sectorial cónvex de 3,5 MHz. El volumen de muestra se puso a 4 mm con el fin de evitar interferencias de vasos cercanos. La visualización del espectro de intensidad se realizó con el filtro de paso alto a 50 Hz con el fin de no eliminar información relativa a la velocidad diastólica terminal(23,24). En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado verbal de la gestante para la realización de la prueba.
Tabla 1 Distribución por edades gestacionales | ||
| Edad gestacional (semanas) | Total | Semana |
| 27 | 12 1,3% | |
| 28 | 14 1,6% | 2 1,4% |
| 29 | 48 5,5% | 2 1,4% |
| 30 | 47 5,3% | |
| 31 | 62 7,1% | |
| 32 | 75 8,6% | |
| 33 | 64 7,3% | 1 0,7% |
| 34 | 97 11,1% | 3 2,1% |
| 35 | 107 12,2% | 14 10,1% |
| 36 | 82 9,4% | 9 6,4% |
| 37 | 102 11,7% | 22 15,8% |
| 38 | 67 7,6% | 23 16,5% |
| 39 | 45 5,1% | 23 16,5% |
| 40 | 22 2,5% | 14 10,1% |
| 41 | 14 1,6% | 12 8,6% |
| 42 | 14 1.6% | 14 10,1% |
| Total | 872 | 139 |
En todos los casos se registraron los índices de resistencia (IR), que se halla dividiendo la velocidad sistólica menos la diastólica de la onda por la velocidad sistólica (IR = S-D/S), correspondientes a arteria umbilical y a la arteria cerebral media (ACM) y el ICP correspondiente, que, como ya se ha mencionado en la introducción, se obtuvo dividiendo el IR de la arteria cerebral por el de la arteria umbilical. Se consideró patológico el ICP cuando éste fue menor que 1, es decir, cuando las resistencias cerebrales fueron menores que las umbilicales, considerándose esto señal de redistribución del flujo. La arteria umbilical se midió preferentemente a nivel de la inserción placentaria, si bien en aquellos casos en que esto no fue posible se realizó la medición en un asa libre de cordón. La ACM se midió en la mitad de su recorrido por el ala del esfenoides.
Tras el parto fueron registrados los resultados perinatales siguientes: el peso en relación con la edad gestacional, el registro cardiotocográfico (RCTG) anteparto e intraparto, la indicación de cesárea por sufrimiento fetal (SF), el pH de arteria umbilical < 7,20, el resultado del test de Apgar a los cinco minutos menor de siete, la necesidad de ingreso en la unidad de neonatología o la necesidad de reanimación neonatal profunda. No se incluyeron estudios ulteriores en el recién nacido. Con estas variables se realizaron tablas de contingencia, calculándose la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. El mismo estudio se realizó tanto para el conjunto de la población estudiada como para el subgrupo semana, en que el registro Doppler se efectuó con un margen de una semana o menos con el fin de evaluar el margen de confianza que puede merecernos la prueba.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se exponen en la tabla 2, representando en cada cuadro el valor de la izquierda, el resultado obtenido para la población general, independientemente del momento de realización del registro Doppler y el de la derecha el valor obtenido para aquellos casos en que el Doppler se estudió con una semana o menos de antelación con respecto al parto.
Tabla 2 Tabla de contingencias para las distintas variables | ||||
| ICP | Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN |
| RCTG anteparto | 24/100 | 97/96 | 20/44 | 97/100 |
| Cesárea por SF | 14/100 | 97/95 | 24/40 | 94/100 |
| RN PEG | 15/57 | 97/95 | 17/40 | 96/97 |
| pH < 7.20 | 4/0 | 96/92 | 6/0 | 94/89 |
| Apgar 51 < 7 | 46/100 | 97/96 | 24/50 | 99/100 |
| R. neonatal profunda | 14/36 | 97/97 | 34/70 | 92/90 |
| Ingreso en neonatos | 5/15 | 97/95 | 31/50 | 79/77 |
DISCUSIÓN
Con los actuales equipos de Doppler color el estudio de la circulación cerebral puede efectuarse de manera rápida y eficaz. Aunque todas las arterias del Polígono de Willis son fácilmente detectables, la que presenta mayor reproductibilidad es la ACM(14,19,25), por lo que consideramos que debe ser ésta la elegida a la hora de obtener el ICP.
Respecto al nivel de corte, seleccionamos uno al igual que otros autores(18,26-29) porque, a nuestro entender, es éste de uso más sencillo y práctico que utilizar la media de las 2DS en cada semana de gestación, que para nuestra población era 0,98 en el caso del ICP de ACM. En caso de realizarse la prueba con otra de las arterias cerebrales disponibles, probablemente el nivel de corte se prestaría a más discusiones, dado que tienen en algunos casos unos índices de resistencia significativamente menores que los obtenidos para ACM, con la consiguiente disminución de las 2DS.
Para que una técnica de screening sea aceptable debe presentar una alta sensibilidad, es decir, que, en nuestro caso, debe detectar el mayor número de casos de mal resultado perinatal aun a costa de incluir algunos fetos sanos que van a ser sobretratados. En nuestro estudio el resultado en cuanto a sensibilidad en la población general es muy pobre, por lo que no podríamos recomendar la prueba para cribaje de poblaciones sin riesgo. Los resultados mejoran en algunos casos de manera espectacular cuando el Doppler corresponde a menos de una semana de antigüedad con respecto al parto, pero debido a lo escaso de la muestra en este caso no podemos extraer ninguna conclusión válida. Es importante tener en cuenta que nos encontramos con una patología que presenta una prevalencia baja y que en una población seleccionada, de alto riesgo para la patología buscada, con alta prevalencia, por tanto, probablemente la sensibilidad aumente. De la misma manera, a medida que aumente la prevalencia de la alteración en la población, aumentará el valor predictivo positivo, disminuyendo ligeramente el valor predictivo negativo(30,31).
Favre, en una población seleccionada, obtiene unos resultados muy dispares en la detección de fetos con CIR según los vasos estudiados, aunque los mejores resultados los obtiene con ACM aislada e ICP, aunque atribuye los cambios patológicos en el ICP a la arteria umbilical más que a la ACM(11). También en poblaciones de riesgo se han obtenido buenos resultados(27,29,32), que obviamente no pueden ser comparados con los nuestros, destacando entre éstos los de Arduini, por presentar la casuística más amplia, con 120 fetos con CIR, que también obtiene los mejores resultados con el índice arteria umbilical/ACM(15).
Es muy baja la sensibilidad cuando nos fijamos en el pH arterial bajo; no obstante, esto se justifica por ser el pH un resultado influido por una serie de factores directamente relacionados con el parto. Por esta misma razón nos sorprende la relativamente buena sensibilidad en lo que respecta al test de Apgar, pero esto ha de interpretarse con cautela teniendo en cuenta la baja prevalencia y el número de casos.
Por tanto, apoyándonos en los trabajos publicados por otros autores sobre poblaciones seleccionadas, y a la vista de los resultados alcanzados por nosotros, no podemos considerar justificado el empleo de Doppler, en particular del ICP, en el screening en gestantes sin factores de riesgo.
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