INTRODUCCIÓN
La endometriosis, a pesar de tener una etiología no bien conocida, es una enfermedad dependiente de los estrógenos, por lo que se considera típica de mujeres en edad reproductiva.
Con el cese de la actividad hormonal ovárica, la endometriosis se convierte en una rara entidad en la menopausia1,2.
Presentamos el caso de un endometrioma gigante de ovario, no relacionado con neoplasia ni terapia hormonal exógena, diagnosticado tras 20 años de menopausia.
CASO CLÍNICO
Paciente de 74 años, con antecedentes personales médicos de hipertensión arterial, hipotiroidismo y asmática, polimedicada con hipotensor (inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]) y tiroxina, además de aerosoles a demanda. Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía.
Menarquia a los 11 años, 2 gestaciones con 2 partos eutócicos, sin antecedentes de dismenorrea ni dispareunia, menopausia a los 54 años, y no recibió tratamiento hormonal sustitutivo con posterioridad.
La paciente refiere dolor crónico de unos 10 años de evolución en fosa iliaca izquierda (FII), con relativo aumento de intensidad en los últimos meses, por lo que acude a su ginecólogo, quien detecta tumoración pélvica izquierda.
En la exploración presenta una talla de 155 cm, peso de 70 kg con índice de masa corporal (IMC) de 29 kg/m2.
Abdomen globuloso, blando, depresible, algo doloroso a la palpación profunda en FII.
En la exploración ginecológica, al tacto bimanual se palpa por delante del útero una formación de unos 12 cm, lisa, móvil y discretamente dolorosa, y el resto de la exploración fue normal.
En la ecografía abdominal se aprecia útero en anteversión, pequeño, de características normales. Por encima de él, tumoración quística de 116 x 97 mm, de bordes bien delimitados, con cápsula de 3 mm de contenido líquido denso, sin tabiques ni papilas (fig. 1). En la exploración con Doppler color, los índices de resistencia y pulsatilidad están dentro de los límites normales.
Figura 1. Ecografía transabdominal: formación quística de contenido denso con fino punteado, sin tabiques ni papilas, de 116 x 97 mm.
Los valores de hormona estimulante del tiroides y tiroxina libre se hallan dentro de la normalidad.
Los marcadores tumorales, CA 125, CA 19.9, CA 15.3, antígeno carcinoembrionario, antígeno CA de células escamosas, α-fetoproteína y β-hCG fueron negativos.
Se practica laparotomía media infraumbilical, extrayéndose de forma íntegra una tumoración quística dependiente del ovario izquierdo, además de histerectomía total y anexectomía derecha. En el resto de la cavidad abdominal no se aprecian implantes tumorales, siendo la citología peritoneal negativa para malignidad.
El estudio anatomopatológico informa macroscópicamente de tumoración de 1.070 g de 14 x 12 x 9 cm, con superficie lisa, de coloración pardogrisácea, con contenido denso de color marrón (quiste de chocolate). Microscópicamente, la superficie del quiste estaba recubierta de epitelio simple cuboidal. Se observaban algunas áreas proliferativas focalmente. La estroma estaba ocupada por numerosos macrófagos con pigmento de hemosiderina en su citoplasma (fig. 2).
Figura 2.Endometrio como epitelio con espacios glandulares. Numerosos macrófagos con hemosiderina en la estroma (HE, x200).
El postoperatorio evolucionó favorablemente, y en posteriores revisiones la paciente se encuentra totalmente asintomática.
DISCUSIÓN
La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera del útero.
La prevalencia de la endometriosis se estima en torno a un 10%3, del que un 2% corresponde a mujeres posmenopáusicas1.
Desde que fue descrita por Von Rokitansky, en 18604, hasta la actualidad continúa siendo una enfermedad enigmática cuya etiología permanece aún sin dilucidar a pesar de existir varias teorías que tratan de explicar su historia natural.
Actualmente, se acepta el papel que juegan los estrógenos en el desarrollo de la enfermedad, por lo que se considera una patología de mujeres en edad reproductiva y, por ende, una rara entidad en la menopausia.
Con el cese de la actividad ovárica, la transformación periférica en el tejido adiposo de androstendiona en estrona es una fuente importante de estrógenos endógenos, sobre todo en mujeres obesas5. Por otro lado, para las mujeres menopáusicas no obesas afectadas de endometriosis, Toky et al6 proponen que un microambiente estrogénico en los ovarios podría estimular focos endometriósicos adyacentes o próximos a éste. Estos autores observan mayor número de receptores de progesterona en la estroma del tejido endometriósico de la mujer posmenopáusica que en el tejido endometrial eutópico de la posmenopáusica, por lo que bastaría una pequeña cantidad estrogénica local para reactivar la enfermedad.
La administración exógena, tanto de tratamiento hormonal sustitutivo como de tamoxifeno, puede ser inductora de formación de endometriosis en la posmenopausia7,8, por lo que no es desdeñable pensar en esta patología ante una tumoración pélvica en menopáusicas con estos antecedentes.
Clínicamente, se puede presentar como sangrado vaginal, dolor abdominal o masa pélvica oligosintomática que, por otro lado, puede ser muy difícil de diferenciar de un proceso maligno9, por lo que necesariamente el diagnóstico diferencial se alcanzará tras realizar exéresis quirúrgica.
Un aspecto verdaderamente importante de la endometriosis en esta etapa de la vida, es su asociación con tumores ováricos como el carcinoma endometrioide de células claras10,11 o incluso, en raros casos, con tumores típicos de jóvenes como el tumor del saco embrionario, por lo que se afianza la actividad quirúrgica11.
Entendemos que en estos casos la doble anexectomía está justificada, pero ¿es necesario realizar histerectomía, aumentando con ello la morbilidad quirúrgica? En los casos revisados, ningún autor, a pesar de practicarla, justifica claramente esta actitud.
Djursing et al12 presentan un caso en el que realizan sólo anexectomía, practicando a los 2 meses histerectomía por recidiva de endometriosis.
Por otro lado, Punnonen et al1 encuentran un 45% de endometrio proliferativo en mujeres menopáusicas con endometriosis, además de 2 casos de carcinoma de endometrio.
Una fuente estrogénica, capaz de reactivar o desarrollar un endometrioma, es a su vez capaz de estimular el tejido endometrial uterino y, por consiguiente, desarrollar eventualmente un adenocarcinoma de endometrio.
Por todo lo anteriormente expuesto, pensamos que ante un diagnóstico intraoperatorio de endometrioma en posmenopáusica, la histerectomía y la doble anexectomía se deben considerar seriamente, además de un cuidadoso estudio anatomopatológico de las piezas extraídas.
En definitiva, la endometriosis en la menopausia es una rara entidad, que cuando se presenta se debe tratar de forma radical.