3ª PONENCIA
LA PAREJA ESTÉRIL DEL SIGLO XXI
¿Existen nuevos parámetros pronósticos en inseminación artificial conyugal intrauterina?*
J. L. Neyro***
A. D. Etxanojáuregui*
R. Mendoza*
M. A. Elorriaga*
R. Matorras*
B. Corcóstegui*
M. R. Jiménez**
F. J. Rodríguez-Escudero***
*Unidad de Reproducción Humana.
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina y Odontología
Universidad del País Vasco. Hospital de Cruces-Barakaldo
**Clínica Ginecológica Bilbao-CGB. Bilbao
Correspondencia:
J. L. Neyro
Clínica Ginecológica Bilbao-CGB
Maestro Mendiri, s/n
48006 Bilbao
INTRODUCCION
La Fecundación In Vitro (FIV) y la obligada capacitación seminal para la separación del plasma seminal de los espermatozoides, necesaria para la inseminación ovocitaria, dieron un definitivo impulso para la generalización de la Inseminación Artificial Conyugal Intrauterina (IAC-IU). En estos 10-20 últimos años ha venido siendo utilizada para muy diferentes indicaciones por ser una técnica de reproducción asistida (TRA) que en general es fácil de realizar, no requiere laboratorios extraordinariamente dotados, es relativamente barata(1), por todo ello es repetible en el tiempo(2) y prácticamente carente de grandes secundarismos (si la aislamos de las complicaciones derivadas directamente del empleo de drogas inductoras de la ovulación); el riesgo infeccioso derivado de IAC-IU, sin duda el más grave, se calcula en aproximadamente 1.83/1.000 pacientes sometidas a la técnica con menos de 0.7 casos de infección/1.000 ciclos de IAC-IU(3); no obstante, existen series con más de 5.000 ciclos de IAC-IU sin un solo caso de infección post-IAC(4).
En general, casi todos los autores se decantan por el empleo de inductores de la ovulación frente al ciclo natural pues con este último se obtiene o ninguno(5) o muchos menos embarazos(6); de hecho, la propia ESRHE definió hace poco que HMG era mejor que Citrato de Clomifeno o que ningún inductor, tras analizar puntualmente hasta 13 estudios clínicos randomizados(6). La asociación HMG + IAC-IU duplicaba el número total de embarazos conseguidos. Con posterioridad, el empleo de FSH pura o ultrapurificada de origen urinario puede mejorar los resultados respecto de otras drogas inductoras(1,2-7), siendo en la actualidad la droga más generalizadamente empleada pues, además, reduce notablemente la tasa de quistes foliculares residuales del ciclo precedente respecto de lo acontecido cuando es HMG la empleada(4).
En cuanto a la preparación seminal de cara a IAC-IU, lejos quedaron los tiempos en que determinados grupos inseminaban in útero con semen fresco total; las posibilidades alergénicas del plasma seminal están fuera de duda y hoy se emplean fundamental, aunque no exclusivamente, las técnicas de Swin-up y los gradientes descendentes de Percoll para mejorar el semen(8,9,10). El número de espermios inseminados parece determinante del éxito en IAC-IU(8,9-11), cifrándose en 1,0 x 106 el mínimo ideal a depositar intra-útero; otros autores(10) descartan la pareja para IAC si el número de espermios a inseminar no es superior a 2,0 x 106/ml tras capacitación espermática, que es prácticamente la cifra de 1,0 x 106 intra-útero inseminando con entre 0,30 y 0,50 mls de preparado seminal postcapacitación.
ANALISIS DE RESULTADOS
De todo lo anteriormente expuesto cabe concluir inicialmente la enorme dificultad que supone analizar los resultados provenientes de diferentes grupos de trabajo, por muy diferentes razones:
* En cada grupo, a lo largo del tiempo, se plantean diferentes protocolos y pautas de actuación terapéutica para idénticos problemas.
* Los tratamientos inductores-estimuladores de la ovulación suelen ser diferentes y, generalmente, son empleados con distintos criterios por los diferentes equipos de trabajo.
* El número de ciclos de IAC-IU a realizar a cada pareja varía en cada grupo oscilando entre 3-4 y 6 (en la mayoría de los equipos).
* Los grupos terapéuticos no suelen por tanto ser homogéneos y en consecuencia, no son estadísticamente comparables influyendo significativamente (por ejemplo) la edad de la mujer en el resultado de la técnica que, no lo olvidemos, pretende solucionar un problema fundamentalmente masculino(1).
Éstas y otras consideraciones inhabilitan completamente cualquier comparación entre autores en lo que a resultados se refiere. Precisamente por esta razón, nosotros publicamos en 1991 unos primeros resultados(10) de nuestra casuística en IAC-IU después de que iniciáramos nuestra andadura en esta técnica en el lejano 1986-1987. En aquel entonces, después de confirmar la necesidad de inductores de la ovulación ante la ausencia de embarazos en IAC-IU en ciclo natural(5), concluimos que con 45 pacientes totales para 160 ciclos de IAC-IU presentábamos un 5,6% de embarazos/ciclo con un 20,0% de pacientes embarazadas tras un total de seis ciclos de IAC-IU.
Así las cosas, para orientar nuestros pasos en esta técnica, hicimos una comparación de los resultados que 33 autores diferentes habían publicado hasta 1994 (ver Tabla 1) con la recogida de un total de 9.800 ciclos de IAC-IU en 3.191 pacientes. Los resultados de esa revisión indicaban ya un 6,63% de embarazos/ciclo con un 20,23% de pacientes embarazadas (en un número muy variable, lógicamente, de ciclos totales de IAC-IU por paciente)(1).
Tabla 1 Resumen de resultados de IAC-IU publicados entre 1984 y 1994 (modificado de las citas 1 y 10) | ||||
| Autor* | N.º pacientes | N.º ciclos | Embarazo/ paciente | Embarazo/ ciclo |
| Iriani | 189 | 495 | 16,0 | 6,0 |
| Dimarzo | 35 | 105 | 29,0 | 10,0 |
| Lalich | 138 | 585 | 21,0 | 5,0 |
| Margalloth | 91 | 473 | 25,0 | 6,0 |
| Emperaire | 180 | 659 | 12,0 | 3,0 |
| Byrd | 113 | 229 | 23,0 | 11,0 |
| Kemmann | 76 | 285 | 17,0 | 5,0 |
| Pardo | 99 | 344 | 21,0 | 6,0 |
| Docson | 85 | 151 | 29,0 | 17,0 |
| Cordson | 302 | 991 | 22,0 | 7,0 |
| Barwin | 50 | 400 | 62,0 | 8,0 |
| Toffle | 45 | 163 | 18,0 | 5,0 |
| Yovich | 231 | 426 | 17,0 | 10,0 |
| Cruz | 49 | 96 | 14,0 | 7,0 |
| Confino | 64 | 238 | 30,0 | 8,0 |
| Quagliarello | 34 | 114 | 21,0 | 6,0 |
| Hoing | 53 | 130 | 17,0 | 7,0 |
| Remohi | 186 | 489 | 18,0 | 7,0 |
| Goldfarb | 21 | 29 | 5,0 | 3,0 |
| Wiltbank | 25 | | 17,0 | |
| Ho | 47 | 114 | 0,0 | 0,0 |
| Tedway | 93 | 263 | 28,0 | 10,0 |
| Hull | 27 | 85 | 11,0 | 3,0 |
| Irvine | 21 | | 0,0 | 0,0 |
| Yavetz | 43 | 90 | 13,9 | 6,6 |
| Martínez | 40 | 67 | 20,0 | 11,9 |
| Frangavilla | 86 | 441 | 25,6 | 5,6 |
| Hughes | 32 | 46 | 0,0 | 0,0 |
| Arny | 25 | 118 | 32,0 | 6,8 |
| Hourath | 232 | 466 | 18,0 | 9,3 |
| Develde | 57 | 139 | 28,0 | 11,5 |
| Matorras | 45 | 160 | 20,0 | 5,6 |
| Brugo | 33 | 89 | 9,0 | 3,0 |
| Hovatta | 61 | 152 | 31,0 | 12,5 |
| Neyro** | 283 | 1.068 | 33,79 | 9,3 |
| Total | 3.191 | 9.800 | 20,23% | 6,63% |
| *Está señalado el primer autor de cada una de las respectivas publicaciones. | ||||
| **Se expresan los resultados globales agrupados del mismo autor, entre 1986 y 1994, incluyendo todas las pacientes tratadas (datos sin depurar) en los dos centros señalados en la correspondencia de forma conjunta [Unidad de Reproducción Humana-Hospital de Cruces y Centro de Estudios de Ginecología y Reproducción-Clínica Ginecológica Bilbao (CGB)]. | ||||
En aquel entonces, hasta 1994, sobre 283 pacientes y con 1.068 ciclos de IAC-IU recogidos, nuestro grupo presentó un 9,3% de embarazos/ciclo con un 33,79% de mujeres embarazadas tras el tratamiento completo de seis ciclos de IAC-IU. Hasta ese momento nuestra rutina de actuación en inseminación artificial conyugal era, resumidamente la siguiente(1-12):
* Diagnóstico de factor masculino (evaluado con criterios O.M.S.-noviembre 1992) que, tras capacitación espermática, permitiera inseminar con más de 1,5 x 106 espermios móviles in útero.
* Capacitación seminal en la que se consiguieran al menos más de 3,0 x 106 espermios móviles/ml (para poder cumplir el punto anterior).
* Al menos una trompa normal y permeable sin dudas en la Histerosalpingografía o con demostración laparoscópica.
Nuestra rutina de actuación para la IAC-IU, tras el estudio completo de fertilidad(12), también incluía en dicho protocolo terapéutico a aquellas parejas que, con un semen normal, presentaban repetidamente test post-coito claramente anormales(13). Los ciclos se desarrollaban así:
Máxima duración de seis ciclos de IAC-IU por paciente, idealmente seguidos en el tiempo.
Estimulación siempre con Gonadotrofinas (HMG, FSH pura o FSH altamente purificada, según las épocas), a la dosis de 150 UI/día desde el segundo día del ciclo.
Control del desarrollo folicular con Estradiol plasmático y Ecotomografía ovárica a días alternos, desde cinco a siete días de estimulación.
Una o dos IACs/ciclo (según épocas), tras inducción con 5.000 UI de HCG, en dos formas distintas:
* 36 horas antes de la única IAC.
* 24 y 48 horas antes de las dos IACs.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
Con estas pautas conseguimos los resultados que se citan resumidamente en la Tabla 1, pero que nosotros consideramos aún muy reducidos. Surgen así algunas inquietantes preguntas de entre las cuales la fundamental es ¿por qué en mujeres normovuladoras, con estímulo de la ovulación y con mejoría en el semen, con depósito intrauterino del mismo, casi peritubárico..., sólo se consigue un 9-10% de embarazos/ciclo(1-4-8,9). La respuesta, evidentemente, debía estar en la patología propia de los gametos no evaluada hasta entonces, no sospechada en tratamientos de inseminación artificial y no conocida hasta «ver» a estos gametos «trabajar» in vitro.
Revisando nuestra propia casuística de fecundación in vitro y analizándola con perspectiva histórica, observamos que nuestras cifras de embarazo oscilaban entre el 18 y el 24% para el global de los casos; sin embargo, cuando aislábamos del total de pacientes de FIV las indicaciones diferenciadas, el «fracaso de IAC-IU» sólo arrojaba un 9-10% de tasa de embarazo. La diferencia tenía que ser la patología de los propios gametos, no sospechada hasta entonces.
La revisión de la literatura arrojó muchos datos sobre los factores que influenciaban el éxito en IAC-IU; algunos han sido ya comentados más arriba: el número de espermios inseminados intra-útero, la pauta de estimulación, las drogas empleadas para el estímulo, la edad materna, la duración de la esterilidad, la calidad seminal diagnóstica previa a la IAC, el número de folículos preovulatorios desarrollados en el día de la HCG, el grosor endometrial en el mismo día..., etcétera(2-4,6,7,8,9,10,11-14,15). De todos ellos, pueden encontrarse datos discordantes entre los diferentes autores, excepción hecha de la edad materna que, para cualquier TRA, todos consideran como de mal pronóstico de forma universal si la mujer supera los 40 años.
Nos propusimos en este punto establecer si la capacidad fecundante de los espermatozoides, observada en el laboratorio en un auténtico test-FIV, podría discriminar a aquellas parejas con adecuado buen pronóstico para la IAC. Creamos así un algoritmo diagnóstico-terapeútico para orientar este protocolo que se expresa en la Figura 1.
Figura 1.Algoritmo diagnóstico-terapéutico del test FIV PRE-IAC.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trataba, resumidamente, de realizar un ciclo de fecundación in vitro a todas las parejas que, con o por factor masculino, fueran susceptibles de entrar en programa terapéutico de IAC-IU; los objetivos fundamentales del protocolo eran los siguientes:
* Discriminar a aquellas parejas que por fertilización negativa con fallo de FIV o con una tasa de fertilización anómala (que establecimos en menor que dos Desviaciones Standard por debajo de nuestra media), no debieran ingresar en IAC-IU. Con posterioridad serían subsidiarias de tratamientos mediante:
micromanipulación de gametos mediante ICSI(14) o, en su defecto,
nuevo test de fecundación in vitro tras tratamiento del varón previo por tres meses con estímulo de su espermiogénesis mediante FSH hp a la dosis de 150 UI/día a días alternos, de relativa pero probada eficacia por nuestro propio grupo(16).
* Diferenciar asimismo por razones contrarias, a aquellas parejas que no habiendo conseguido el embarazo en el test FIV pre IAC, presentaban una adecuada tasa de fertilización y, al menos en principio, tenían por esa razón un buen pronóstico para la IAC-IU.
* Finalmente, las pacientes que quedaron gestantes en el citado test FIV, aligerarían la abultada lista de espera de la IAC-IU.
Al tiempo que los anteriores, podrían considerarse objetivos secundarios a los principales los que se expresan a continuación:
* Incluir en protocolo de FIV a parejas con muy buen pronóstico general que podrían hipotéticamente mejorar nuestros resultados globales con esta técnica.
* Mejorar la tasa de embarazo/ciclo y embarazo/paciente de la IAC-IU al eliminar de este tratamiento a parejas con mal pronóstico reproductivo en función de los resultados obtenidos con ellos durante el ciclo de FIV «diagnóstico».
Para la realización del citado protocolo de trabajo, desde 1994 hasta el fin de 1998 incluimos en test FIV a todas aquellas parejas que iban a ser tratadas con IAC-IU con o por factor masculino; ésto es, que tuvieran alguna alteración seminal con capacitación «apta para TRAs convencionales»(13,14), como único factor de esterilidad o que compartieran éste con algún otro factor femenino que no contraindicara la IAC-IU (factor tubárico bilateral, fallo ovárico prematuro «oculto», endometriosis severa, grave síndrome adherencial..., etc.).
El ciclo de fecundación in vitro fue realizado siempre con un único protocolo a lo largo de los cinco años del estudio: se hizo supresión hipofisaria con superagonistas de la GnRH en protocolo largo y reducción de dosis una vez conseguida la hipofisectomía(17); la estimulación ovárica se iniciaba con FSH ultrapurificada durante tres días para seguir con HMG a demanda, según nuestro protocolo «impar»(18). Todo ello ha sido largamente descrito por nuestro grupo.
El cultivo en el laboratorio y el manejo de los gametos ha sido igualmente explicado con anterioridad(19) por nuestro equipo, habiendo utilizado siempre el cultivo múltiple ovocitario como método de mejora de la tasa de fertilización, según protocolo previamente descrito por nosotros igualmente(20).
Consideramos fundamental haber mantenido estables nuestros protocolos de tratamiento a lo largo del tiempo, una vez comprobada su utilidad(17,18,19,20), dado que cada paciente precisaba para entrar en protocolo un ciclo de FIV y seis más con posterioridad de IAC-IU. Lógicamente, entre ambos programas terapéuticos mediaban al menos tres ciclos naturales sin terapia, como método para asegurar un «lavado» medicamentoso de la paciente. El estudio se ha prolongado en el tiempo, habida cuenta de que sólo las pacientes no gestantes en el ciclo de FIV entraban en IAC; además, aquéllas cuya tasa de fertilización era baja, eran igualmente excluidas del protocolo terapéutico de IAC (ver Fig. 1), por lo que tampoco servían a efectos estadísticos. Añadamos a ellas las inevitables pérdidas de seguimiento y los embarazos espontáneos habidos antes o después de la FIV y durante el período intermedio entre FIV e IAC.
RESULTADOS
El análisis de los resultados de un programa tan complejo y que se extendían a lo largo de un tiempo tan dilatado como cinco años es, si cabe, más complicado que en otros programas de TRAs; se combinan dos técnicas diferentes, existen abandonos o pérdidas de seguimiento, embarazos espontáneos durante las esperas..., etc. Por ello, a medio camino en el tiempo de evolución hicimos un análisis parcial con las primeras 75 parejas que ingresaron en protocolo(21). La tabla 2 expresa resumidamente estos resultados con un 19,6% de tasa de embarazo en el test FIV pre-IAC y un 12,0% en el test FIV negativo con tasa de fertilización cero, muy superior a la tasa de fallo en la fertilización que globalmente y para todas las indicaciones durante ese período 1994-1998 fue del 9,38% (131/1.396 ciclos totales).
Tabla 2 Resultados preliminares del Test FIV PRE-IAC | ||
| Parámetro | N | % |
| Test FIV () (n = 75) | 9 | 12,0 |
| Embarazo en FIV (n = 66) | 13 | 19,6 |
| Embarazo espontáneo en LE (n = 53) | 7 | 13,4 |
| Abandono en LE (n = 53) | 2 | 3,77 |
| Entraron en IAC-IU (n = 44) | 35 | |
| Embarazo en IAC-IU* (n = 35) | 9 | 25,71 |
| LE: Lista de Espera; FIV: Fecundación In Vitro; IAC-IU: Inseminación Artificial Conyugal Intrauterina; *: Menos de seis ciclos. | ||
La tasa de fertilización de los diferentes grupos no permitió sacar ninguna conclusión pues fue estadísticamente similar en todos ellos: 58,92% (rango 40-100) entre las embarazadas de fecundación in vitro; 60,71% (rango 37,5-100) entre las que concibieron espontáneamente con posterioridad al ciclo de FIV durante el período de lavado y mientras se mantenían en espera; 51,28% (rango 20,0-77,5) entre las que se embarazaron con posterioridad por IAC-IU; 53,51% (rango 20,0-100) entre las que no concibieron por IAC-IU tras fecundación in vitro (ver Tabla 3). Es evidente por lo tanto, que aún no podíamos afirmar que la tasa de fertilización del test FIV pre-IAC era un factor predictivo para el resultado global de la posterior técnica de inseminación intrauterina. Probablemente, el bajo número de casos obligaba a profundizar y amplificar el estudio clínico. Sin embargo, ya desde estos resultados iniciales, observamos que una de cada tres pacientes se beneficiaban del protocolo terapéutico en tanto en cuanto gestaban en el test FIV (19,6%) o se orientaba su caso definitivamente hacia otras modalidades terapéuticas (ver Fig. 1), al obtener una tasa de fertilización cero (12% de los casos). Este último parámetro podía ser de particular interés cuando la paciente tenía una edad superior a 35 años y acortar tiempos podía representar en su particular condición un valor en sí mismo.
Tabla 3 Tasa de fertilización de los diferentes grupos | |||
Test FIV pre-IAC (N: 75) | |||
| Grupo | Tasa de fertilización | ||
| N | Media fértil | Rango | |
| Embarazo por FIV | 13 | 58,92% | 40,0-100 |
| Embarazo en LE | 7 | 60,71% | 37,5-100 |
| Embarazo por IAC | 9 | 51,28% | 20,0-77,5 |
| No embarazo por IAC-IU | 26 | 53,51% | 20,0-100 |
| p: N.S.; LE: Lista de Espera; FIV: Fertilización In Vitro; IAC-IU: Inseminación Artificial conyugal intrauterina; Media Fértil: Tasa de Fertilización. | |||
En este punto, decidimos profundizar en el estudio para comprobar si, al menos, podíamos seguir beneficiando por la misma vía a ese tercio de nuestras pacientes subsidiarias de IAC-IU al menos en principio. Hasta el fin de 1998 hemos realizado un total de 148 ciclos de FIV pre-IAC (10,96% sobre el total de 1.396 ciclos para el período de cinco años 1994-1998), con los resultados que resumidamente se exponen en la Tabla 4. Nuevamente observamos que existe un 33,78% de pacientes que globalmente se benefician del test FIV pre-IAC sea por embarazo en un solo mes de tratamiento (18,24% de casos), sea por fecundación in vitro negativa y reorientación del caso (15,54%) hacia otras formas terapéuticas más complejas que la IAC-IU.
Tabla 4 Test FIV PRE-IAC entre 1994 y 1998 | ||
Resultados globales | ||
| N.º total de ciclos | 1.396 | |
| Test FIV PRE-IAC | 148 (10,96%) | |
| Embarazos | 27 (18,24%) | 33,78% |
| Test FIV negativo* | 23 (15,54%) | |
| *(p < 0,001 respecto de FIV () global para el período aludido, que fue de 9,38% (N = 131/1.396). | ||
Queda, lógicamente, por analizar la marcha global y los resultados obtenidos con la IAC-IU post-test FIV. Hemos decidido analizarla globalmente, con la perspectiva temporal, profundizando en el estudio de estos resultados por años, teniendo la referencias de lo publicado por nuestro grupo en dos épocas distintas, hasta 1991(10) y hasta 1994(1) [en esta última publicación se expresan los resultados hasta esa fecha de dos centros distintos a los que pertenecen los firmantes de este trabajo; de ahí los diferentes resultados aunque han tratado de agruparse (ver de nuevo Tabla 1)]. Los resultados globales se expresan resumidamente en la Tabla 5.
Tabla 5 Resultados de la IAC-IU 1994 y 1998 | |||
| Período | Embarazos | Embarazos/ ciclo | Embarazos/ paciente |
| Hasta 1991(10) | 9 | 5,6% | 20,0% |
| Hasta 1994(1) | 96 | 9,3% | 33,79% |
| 1994 | 35 | 9,8% | 19,10% |
| 1995 | 35 | 13,0% | 31,40% |
| 1996 | 25 | 8,47% | 25,25% |
| 1997 | 35 | 18,70% | 41,90% |
| 1998 | 41 | 18,90% | 48,20% |
En ella puede verse claramente como las tasas de embarazo han ido incrementándose notablemente tanto expresadas en embarazo/ciclo como en embarazo/paciente, no sólo hasta 1994 desde los resultados preliminares, sino desde esta fecha en la que introdujimos la variante del test FIV pre-IAC «discriminante». En el momento actual y a lo largo de estos cinco últimos años, la eliminación del programa de IAC-IU de parejas con mal pronóstico reproductivo ha favorecido que la tasa de embarazo/ciclo haya subido desde el 9,3% previo al inicio del programa del test FIV pre-IAC(1), hasta el 18,9% del año 1998; paralelamente, la tasa de embarazo/paciente, que era en nuestros resultados preliminares(10) del 20,0% ha ido incrementándose, bien es verdad que con altibajos, hasta el 41,9% en 1997 y hasta alcanzar un 48,2% en 1998.
Finalmente, para tratar de mejorar si cabe estos números, nos hemos propuesto comparar los resultados que obteníamos en IAC-IU con dos pautas diferentes de tratamiento, de forma prospectiva y randomizada, utilizando una dosis standard de 150 UI/día desde el segundo día del ciclo, bien de FSH ultrapurificada de origen urinario o de FSH recombinante. Para ello, con el mismo protocolo de control folicular (Ecografía y Estradiol a días alternos desde quinto-séptimo día de estimulación) y de tratamiento (una IAC-IU / ciclo, 36-38 horas tras 5.000 UI de HCG), hemos realizado IAC-IU a 93 mujeres durante 285 ciclos: 46 de ellas fueron estimuladas con FSH ultrapurificada de origen urinario durante 155 ciclos y las 42 restantes con FSH recombinante durante un total de 130 ciclos. Los resultados de este estudio, también preliminar, se expresan en la Tabla 6 y muestran una mejor tasa de embarazo/ciclo para el grupo de FSH recombinante que conseguía una más elevada tasa de Estradiol en día de HCG (19,2% versus 15,5% y 1.007.2 versus 921.3 pgr./ml, respectivamente). En términos de tasa de Estradiol por ampolla de FSH empleada, la diferencia era significativamente mayor a favor del grupo de FSH recombinante(51,91) que cuando se empleó FSH ultrapurificada urinaria (tasa de E2 / ampolla de FSH = 38,87)(22) (Tabla 6).
Tabla 6 Resultados de la IAC-IU según el tratamiento estimulador empleado | ||
| Parámetro | FSH rec. | FSH Hp urinaria |
| N.º de pacientes | 42 | 46 |
| N.º de ciclos | 130 | 155 |
| Días de estimulación | 10,5 | 10,5 |
| Ampollas FSH/ciclo | 19,4 | 23,7 |
| Embarazo/ciclo | (25/130) 19,2% | (24/155) 15,5% |
| Embarazo/paciente | (25/42) 59,5% | (24/46) 52,2% |
| Estradiol en día HCG | 1.007,2 | 921,3 |
| Tasa Estradiol/ampolla FSH | 51,91 | 38,87 |
COMENTARIOS FINALES
Muchos han sido los parámetros que han empleado diferentes autores para evaluar y pronosticar el éxito en inseminación artificial conyugal intrauterina: las drogas utilizadas en la estimulación ovárica, la pauta medicamentosa empleada, el grosor endometrial alcanzado en el día de la HCG, el Estradiol plasmático ese mismo día, el número de folículos preovulatorios mayores de 18 mm de diámetro máximo, la calidad seminal diagnóstica, los resultados de la capacitación seminal, el número de espermios móviles post-capacitación depositados intra-útero finalmente, la duración de la esterilidad, la edad materna, y otros muchos (1,2-4,5,6,7,8,9,10,11-14,15). De todos ellos , la literatura, parece ponerse de acuerdo universalmente en un escaso número de factores pronósticos de al parecer indudable valor:
La edad superior a 40 años es un factor de mal pronóstico para la mujer.
Es necesario inseminar con más de 1,0 x 106 (1,5?) espermios móviles intra-útero.
La inseminación debe realizarse de la forma más atraumática posible.
Los ciclos deben estimularse siempre.
FSH es una droga más eficaz que HMG y que Citrato de Clomifeno.
Recientemente, nuestro grupo puso sus esperanzas en un factor diagnóstico que habida cuenta de la experiencia que con él teníamos en fecundación in vitro(16), nos parecía que podría servir en IAC-IU cual era la morfología espermática analizada con criterios estrictos. Se demostró(23) que este análisis realizado un mes antes del comienzo de la IAC-IU tampoco es útil como factor pronóstico del éxito de la técnica realizada en casos de grave factor masculino.
Nuestro grupo presenta en este trabajo los resultados del estudio de la fertilización in vitro de todas las parejas que con o por factor masculino son subsidiarias de tratamiento mediante IAC-IU. El test FIV pre-IAC tampoco parece ser un predictor de primera magnitud pues el parámetro estrella, la tasa de fertilización de las pacientes con concibieron por FIV o con posterioridad por IAC-IU no difería entre ellos ni entre las que concibieron espontáneamente durante el tiempo que medió entre el test FIV y la IAC-IU posterior.
Sin embargo lo anterior, hasta en un tercio de las pacientes (33,78% de la casuística global), el test FIV pre-IAC resultó útil pues en el 18,24% de las parejas se consiguió el embarazo, objetivo primero y último de nuestras pacientes y en el 15,54% restante se reorientó el caso de forma definitiva sin recurrir a la poco informativa IAC-IU (en virtud del test FIV negativo con tasa de fertilización cero). Esto resulta de particular interés en mujeres de edad superior a 35 años en los que el escaso tiempo invertido en estudios y tratamientos resulta realmente prioritario.
Finalmente y para concluir, parece que para el próximo futuro podremos ser algo más eficaces en la estimulación ovárica previa a la IAC-IU con el empleo de FSH recombinante que, en un estudio preliminar, consigue una mejor tasa de Estradiol/ampolla empleada que cuando se utilizó FSH ultrapurificada urinaria (51,91 versus 38,87), así como una mejor tasa de embarazo por ciclo (19,2% versus 15,5%).
Una vez más en IAC-IU, debemos concluir que nos hacen falta muchos más estudios, prospectivos, randomizados y aleatorizados, que nos permitan predecir con mayor exactitud qué parejas se van a beneficiar de una técnica que, quizá por asequible, quizá por sencilla, es posible que estemos usando en demasía sin demasiada selección de casos previos.
BIBLIOGRAFIA
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