Nuestro objetivo es aportar un caso clínico de gestación heterotópica, interesante por su baja incidencia, y sus graves complicaciones por no diagnosticarse de forma temprana. La mayoría de las gestaciones heterotópicas descritas se producen tras tratamientos con técnicas de fecundación in vitro, menos frecuente tras inseminación artificial y excepcional en gestaciones espontáneas. Nuestro objetivo es resaltar el incremento de este tipo de gestaciones en los últimos años debido a técnicas de reproducción asistida y la importancia de su diagnóstico temprano.
La gestación heterotópica está incrementando su incidencia debido a las técnicas de reproducción asistida, su frecuente debut tras la rotura de la gestación ectópica, hace que se convierta en una urgencia ginecológica por el importante sangrado materno que se produce y requiere de una actuación rápida. De ahí, remarcar la importancia de su diagnóstico por otra parte difícil, en fases asintomáticas y su sospecha ante un cuadro de dolor abdominal asociado a hemoperitoneo en una gestación intrauterina conseguida con técnicas de reproducción asistida.
We report a case of heterotopic pregnancy, which is of interest due to its low incidence and the serious complications that can ensue when diagnosis is delayed. Most of the heterotopic pregnancies described occurred after in vitro fertilization techniques. These pregnancies are less frequent after artificial insemination and are exceptional in spontaneous pregnancies. Our objective is to emphasize the increase in this type of pregnancy in the last few years due to assisted reproduction techniques and to highlight the importance of early diagnosis.
The incidence of heterotopic pregnancy is increasing due to the use of assisted reproduction techniques. This entity frequently presents after rupture of the ectopic pregnancy, leading to a gynecological emergency due to maternal bleeding, and requires prompt treatment. Consequently, we stress the importance of diagnosis, which is difficult, in the asymptomatic phase. Furthermore, a high index of suspicion should be maintained in abdominal pain associated with hemoperitoneum in an intrauterine pregnancy obtained after assisted reproduction techniques.
La gestacion heterotopica se define como la existencia de una gestacion eutopica (intrauterina) y otra ectopica (tubarica, cervical, cornual o abdominal). La incidencia de la gestacion heterotopica se ha incrementado en los ultimos anos debido a las tecnicas de reproduction asistida. Se estima que en la poblacion general hay una incidencia de 1:4.000 a 1:7.000. La incidencia con tecnicas de fecundacion in vitro es, aproximadamente, de 1:100. La incidencia tras inseminacion artificial es dificil de precisar, ya que en la literatura cientifica la mayoria de los casos son tras fecundacion in vitro y no hay datos concretos tras inseminacion artificial.
CASO CLINICOMujer de 38 anos que acudio a urgencias por un cuadro de mareo y perdida de conocimiento en su domicilio. Presentaba antecedentes de esterilidad secundaria por 3 anos (un embarazo y parto normal, 2 abortos diferidos), con estudio basico normal, y gestacion intrauterina evolutiva de 8 semanas de amenorrea tras el tercer ciclo de inseminacion artificial de pareja practicada en otro centro medico, con indication de estimulacion ovarica con 150 U de hormona foliculostimulante, diarias durante 8 dias (Gonal-f laboratorios Serono, Madrid) y 250 μg de gonadotropina corionica humana (Ovitrelle, laboratorios Serono, Madrid), y posterior inseminacion intrauterina a las 12 y a las 36 h. Referia dolor hipogastrico leve de 3 dias de evolucion y dolor abdominal difuso, intenso y brusco desde hacia 2 h.
En la exploracion al ingreso, presentaba inestabilidad hemodinamica con hipotension y signos de abdomen agudo. La ecografia transabdominal objetivo una gestacion intrauterina con latido cardiaco y abundante liquido libre abdominal. Tras la estabilizacion de la paciente, se realizo una laparoscopia urgente. Los hallazgos quirurgicos fueron: hemoperitoneo, aproximadamente de 1.500 ml, rotura y sangrado activo por embarazo ampular derecho, hipertrofia uterina e hiperestimulacion ovarica leve. Se practico una salpingectomia derecha laparoscopica y un lavado abdominal laborioso.
En la evolution postoperatoria no presento incidencia y se dio el alta a la paciente a las 24 h.
El resultado anatomopatologico informo de gestacion ectopica en la trompa derecha.
En la actualidad, el embarazo intrauterino evoluciona favorablemente, con ecografias normales a la 12 y 20 semanas de amenorrea.
DISCUSIONEl embarazo heterotopico es un cuadro clinico de alto riesgo, de diagnostico habitualmente tardio, potencialmente mortal y que puede requerir una actuation de extrema urgencia. Su baja incidencia ha experimentado un notable incremento por el auge de la fecundacion in vitro. Se desconoce si tambien se relaciona con la inseminacion artificial; en la busqueda bibliografica efectuada en Medline no se encontro ningun caso de gestacion heterotopica tras inseminacion artificial, como fue nuestro caso. El diagnostico temprano solo es posible manteniendo una actitud de alta sospecha, sobre todo en el contexto de metrorragia o dolor pelvico en una gestacion tras un tratamiento por esterilidad. Se basara en la ecografia (tumoracion anexial, cervical o cornual o hemoperitoneo coexistiendo con gestacion eutopica); las determinaciones sericas de gonadotropina corionica beta sericas de escasa ayuda.
El tratamiento habitual del embarazo heterotopico tubarico es quirurgico, salpingectomia o salpingostomia, segun los criterios habituales. La via laparoscopica que nosotros utilizamos es preferible, pero precisa de un cirujano entrenado y de la capacidad del anestesiologo para mantener hemodinamicamente estable a la paciente.