Las corioamnionitis precoces suelen producirse vía ascendente a partir de una infección vaginal o bien tras técnicas invasivas sobre el útero. La vaginosis bacteriana es prevalente entre gestantes, pero la infección ascendente con corioamnionitis y sepsis es infrecuente, más aún tan precozmente como en la semana 14. Para prevenir las complicaciones de la vaginosis se ha propuesto su cribado, sin que exista actualmente evidencia de su beneficio, al menos en gestantes de bajo riesgo. Sí parece establecido que el riesgo de recidiva a pesar del tratamiento adecuado es alto, por lo se recomienda el seguimiento de la gestante.
Early chorioamnionitis most often occurs as a result of ascending infection from the vagina or after invasive procedures on the uterus. Bacterial vaginosis is prevalent among pregnant women, but ascending infection with chorioamnionitis and sepsis is rare, especially as early as week 14. Screening has been proposed to avoid the complications of vaginosis, with no current evidence of benefit, at least in low-risk pregnant women. However, it is well established that the risk of recurrence is high, despite adequate treatment, and therefore monitoring is recommended in pregnant woman with vaginosis.
La corioamnionitis se define como la inflamación de origen infeccioso de las membranas placentarias. Se asocia a abortos y a morbilidad maternofetal. Su relación con la prematuridad está bien establecida, encontrándose tasas del 67% de corioamnionitis histológica en partos inmaduros entre la 21-24 semanas1 y hasta en el 41% de las roturas de bolsa amniótica por debajo de la semana 272. Sin embargo, las corioamnionitis tan precoces y con criterios de sepsis como la que se describe son infrecuentes.
Caso clínicoSecundigesta de 14 semanas, sin antecedentes médicos, que acude por malestar general, fiebre, cefalea, escalofríos e hipogastralgia. Al explorarla se aprecia afectación del estado general, fiebre de 39,4°C y taquicardia. La palpación hipogástrica es dolorosa, presenta leucorrea verdosa fétida de aspecto purulento procedente de útero, siendo la movilización de este dolorosa. La ecografía muestra feto con latido acorde a amenorrea, placenta normoinserta, líquido amniótico normal pero con imagen de detritus (slugde) y cérvix de 42mm (fig. 1). En la analítica existe elevación PCR (178mg/l), leucocitosis y neutrofilia intensa.
Tras iniciar antibioterapia por vía intravenosa (ampicilina, gentamicina y clindamicina) y ante la sospecha de corioamnionitis como causante de la sepsis, se informa a la paciente de la necesidad de finalizar la gestación por interés materno. Se procede a la inducción del aborto expulsando el feto y la placenta pocas horas más tardes. La evolución posterior es favorable, permaneciendo la paciente afebril, mejorando su estado general y los controles analíticos. En los hemocultivos realizados se aísla Peptoniphilus spp. y mientras que en el cultivo vaginal crece flora habitual, en el de placenta se aíslan múltiples gérmenes grampositivos en medio aerobio. En medio anaerobio, no se aísla ningún germen, pero debemos tener en cuenta que el medio de transporte no fue el adecuado. El estudio histológico de la placenta muestra signos de corioamnionitis (figs. 2 y 3).
Previo al alta, se advierte que la paciente había acudido 5 semanas antes a otro hospital, siendo diagnosticada y tratada de vaginosis bacteriana (VB).
DiscusiónLas corioamnionitis precoces suelen producirse vía ascendente a partir de una infección vaginal o bien tras técnicas invasivas sobre el útero, más raramente hay casos de infección por vía hematógena con paso trasplacentario del germen a partir de una bacteriemia3,4. La VB se detecta con frecuencia entre las gestantes5 y se asocia a abortos y corioamnionitis. Sin embargo, a pesar de su alta prevalencia, la infección precoz ascendente con sepsis tras bacteriemia es infrecuente, más aún tan precozmente como en la semana 14. El caso de corioamnionitis que se presenta, dadas las semanas de gestación, predomina la clínica materna, pero las complicaciones fetales pueden ser múltiples (fig. 4).
Esquema de la patogenia de la corioamnionitis, sepsis materna y FIRS.
APP: amenaza de parto pretérmino; FIRS: fetal inflammatory response syndrome; IL: interleucina; LMV: leucomalacia periventricular; MMP: metaloproteasas; Pgs: prostaglandinas; RPM: rotura precoz de membranas; SRIS: systematic response inflammatory syndrome; TNF: factor de necrosis tumoral.
La corioamnionitis suele ser polimicrobiana, aislándose más de un germen en el 50% de los casos, siendo normalmente gérmenes habituales de la flora vaginal. En este caso, se aísla en sangre por espectrometría de masas (MALDI-TOF) el Peptoniphilus harei spp., coco anaerobio grampositivo que presenta sobrecrecimiento en la VB. En ocasiones, se ha propuesto el cribado de la VB en la gestante; su elevada prevalencia y su asociación a complicaciones obstétricas, como aborto espontáneo, parto pretérmino o fiebre puerperal, justificarían el intento de identificar a las pacientes sintomáticas o asintomáticas con VB y tratarlas. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados para estudiar el beneficio del tratamiento de la VB no demuestran reducción de dichas complicaciones, al menos en gestantes de bajo riesgo6,7. Sí debemos considerar que el riesgo de recidiva a pesar del tratamiento antibiótico adecuado es alto8, siendo recomendable repetir las pruebas diagnósticas al mes del tratamiento para comprobar que la curación se ha alcanzado9.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.