Ginecología Bancos de semen en la era de la microinyección espermática intracitoplásmática

PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Volumen 41 Número 9 Noviembre 1998

Ginecología

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Bancos de semen en la era de la microinyección espermática intracitoplasmática

Sperm banks in the era of intracytoplasmatic sperm injection

R. Núñez Calonge

J. Heredia Caicedo

S. Cortés Gallego

J. M. González Casbas

J. Alsina Álvarez

P. Caballero Peregrín

Clínica Dr. Caballero Peregrín, S. L.

Avda. General Perón, 20, 3.º dcha.

28020 Madrid

Correspondencia:

Dr. P. Caballero Peregrín

Clínica Dr. Caballero Peregrín, S. L.

Avda. General Perón, 20, 3.º dcha.

28020 Madrid

Aceptado para publicación 13/7/98

Núñez Calonge R, Heredia Caicedo J, Cortés Gallego S, González Casbas JM, Alsina Álvarez J, Caballero Peregrín P. Bancos de semen en la era de la microinyección espermática intracitoplasmática. Prog Obstet Ginecol 1998;41:523-531.

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RESUMEN

El reciente desarrollo de determinadas técnicas de reproducción asistida como la microinyección espermática intracitoplasmática (ICSI), ha permitido la paternidad a parejas que, de otro modo, hubieran tenido que recurrir a la inseminación artificial con semen de donante (IAD).

Los bancos de semen, sin embargo, al tiempo que han visto reducir su utilización en el caso de la IAD, han experimentado un auge en cuanto a la crioconservación de espermatozoides de varones que por diversas circunstancias los emplearán posteriormente en reproducción asistida.

En este trabajo se evalúan, por una parte, los resultados obtenidos en nuestro banco de semen desde 1993 hasta 1996, y, por otra, su empleo como almacenamiento de gametos previo tratamiento de quimio y/o radioterapia. En las fechas mencionadas se han realizado un total de 781 ciclos de IAD a 257 pacientes, consiguiéndose una tasa de gestación por ciclo del 20,2% y del 61,4% por paciente, siendo la tasa acumulativa al cabo de los seis ciclos del 87%. En cuanto a los eyaculados de pacientes con cáncer, se han criopreservado muestras de un total de 163 pacientes, de los cuales, la mayor parte (41%) presentaban cáncer testicular. Solamente el 5% de todos los pacientes fueron azoospérmicos, frente a un 32% postratamiento con quimioterapia.

Todos estos datos nos llevan a la conclusión de que los bancos de semen en la actualidad son de vital importancia no solamente para la criopreservación de semen de donante para IAD, sino para el almacenamiento y posterior utilización en reproducción asistida de eyaculados valiosos.

PALABRAS CLAVE

Bancos de semen; Espermatozoides; Criopreservación; Inseminación artificial de donante; Quimioterapia.

ABSTRACT

The recent development of certain assisted reproduction techniques, as the intracitoplasmatic sperm injection (ICSI) has permitted the paternity of couples that otherwise would have been obliged to utilize donor sperm insemination. Sperm banks have seen their use reduced in donor insemination cases, however they have simultaneously experimented a boom in the criopreservation of male''s sperm that for different reasons will be employed later in assisted reproduction.

In this paper we present the results obtained in our sperm bank since 1993 until today as well as its use for gamete storing before chemo or radiotherapy. In the time period mentioned a total of 781 cycles have been performed to 257 patiens, with a pregnancy per cycle rate of 20.2% and a pregnancy per patient rate of 61.4% and a six months cumulative rate of 87%. As far as the ejaculates of patiens with cancer are concerned samples from 163 patiens, the majority of whom suffered testicular cancer, were criopreserved. Of these patiens only 5% were azoospermic, but this percentage increased to 32% after chemotherapy.

All these data make us conclude that sperm banks nowadays are critical, not only for the criopreservation of donor semen but also for storing and subsequent use of valuable ejaculates in assisted reproduction.

KEY WORDS

Sperm banks; Spermatozoa; Cryopreservation; Artificial inseminatio donor sperm; Chemotherapy.

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INTRODUCCIÓN

La inseminación artificial con semen de donante (IAD), ha experimentado un notable descenso durante los últimos años como consecuencia sobre todo, de la aparición de la microinyección espermática (ICSI) ^(1,2). La azoospermia ha sido hasta ahora la indicación más frecuente para el empleo de la IAD, pero la posibilidad de obtener embarazos, no solamente en casos de azoospermias obstructivas ⁽³⁾ sino incluso con rangos de FSH elevados ⁽⁴⁾, ha desviado a muchas parejas que podían haber sido candidatas al banco de semen en otro tiempo.

Las indicaciones de IAD, por lo tanto, han quedado reducidas a: posibilidad de transmisión de enfermedades hereditarias a la descendencia, incapacidad absoluta de los espermatozoides para fecundar (fallo de ICSI por causa masculina), ausencia completa de espermatogénesis o, desde el punto de vista social, para mujeres solas.

Sin embargo, la utilización de los bancos de semen no se encuentra en absoluto en declive. El empleo de técnicas de reproducción asistida como la mencionada anteriormente (ICSI), cada vez con más frecuencia, convierte en valiosos los espermatozoides obtenidos a través de biopsia de testículo o previamente a tratamientos causantes de esterilidad (radio/quimioterapia, por ejemplo).

En este trabajo evaluamos, por una parte, los resultados obtenidos en nuestro banco de semen, analizando la utilización de la IAD en estos últimos años, y, por otra, su empleo como medio de almacenamiento de gametos que se utilizarán posteriormente en reproducción asistida.

MATERIAL Y MÉTODOS

1. Inseminación artificial con semen de donante

a)Diagnóstico y tratamiento de las pacientes

Los distintos diagnósticos incluidos en las parejas de este estudio vienen reflejados en la tabla 1.

Tabla 1 Clasificación pacientes (n = 257) de IAD, según los distintos diagnósticos
Factor femenino		Número de pacientes	Factor masculino	Número de pacientes
Tubárico		12	Azoospernia	152
Uterino		4	Criptozoospermia	78
Endometrial		10	Causas genéticas	22
Ovulatorio		25	Otros	25
Varios factores asociados		18
TOTAL		69	TOTAL	257

Todas las parejas incluidas en este estudio fueron sometidas al mismo protocolo de estudio y diagnóstico, según normativa de la OMS ⁽⁶⁾. Las mujeres normoovuladoras realizaron tres ciclos de IAD espontáneos, determinándose pico de LH por medio de anticuerpos monoclonales (Conceive, InmunoHospitalar S. L., Madrid). Transcurridos tres ciclos de IAD sin gestación se inicia inducción de ovulación con gonadotropinas. Igualmente, las mujeres con disfunciones ovulatorias comienzan la inducción desde el primer ciclo.

La inducción de la ovulación se realiza según pauta clásica, comenzando con dos ampollas de FSH (Neofertinorm, Serono) desde el tercer día del ciclo, hasta el día séptimo en que se realiza control ecográfico y determinación de 17 ß-estradiol. A partir de aquí, la administración de FSH se realizará a demanda, hasta que aparezca uno o más folículos mayores de 17 mm y E2 > 300 pg/ml. En este momento se realiza la administración de 10.000 UI de hCG (Profasi, Serono), realizándose dos inseminaciones a las 12 y 24 horas.

La fase lútea se suplementa con 200 mg/día de progesterona vaginal (Progeffik, Effik).

En el caso de realizarse IAD con ciclo espontáneo, la inseminación (12-24 horas postpico de LH) se realiza intracervical, empleando el semen tras la descongelación durante cinco minutos a 37 °C al baño María. Si el ciclo es inducido, se realiza inseminación intrauterina, procesando el semen descongelado por swim-up ⁽⁷⁾, y empleando un mínimo de dos millones de espermatozoides móviles por ml ⁽⁸⁾. El swim-up se realiza con el medio de cultivo sperm (Medi-cult) en una dilución 1:1 y centrifugando a 300 g durante diez minutos. Se añaden de 0,3 a 0,5 de medio y se deja en estufa de CO₂ a 37 °C. El sobrenadante se separa del sedimento después de transcurrir una hora de incubación.

b)Congelación y descongelación del eyaculado

Los donantes admitidos en el banco de semen cumplían todos los requisitos básicos necesarios según normas de la Sociedad Americana de Fertilidad ⁽⁹⁾ y la Ley de Reproducción Asistida (Ley 35/1988, de 22 de noviembre) ⁽¹⁰⁾. Los eyaculados criopreservados presentaban, en todos los casos, más de 40 millones de espermatozoides móviles por eyaculado, con morfología normal en más del 50% de las células.

Únicamente se emplearon para realizar la inseminación artificial, tanto si se procesaba la muestra para inseminación intrauterina como si se utilizaba anteportio, las dosis con más de 20 millones de espermatozoides móviles por ml postdescongelación.

La criopreservación de semen se realizó utilizando el sistema de píldoras y se almacenó en criotubos en nitrógeno líquido a ­196 °C ^(11,12). Este sistema de congelación se caracteriza por la bajada lenta de temperatura, de manera gradual, desde 25 (temperatura ambiente), hasta ­80 °C en nieve carbónica, y posteriormente ­196 °C en nitrógeno líquido. La descongelación de una sola píldora previa a la utilización de la dosis completa, nos permite poder desechar o elegir esa dosis, así como obtener información del estado del eyaculado postdescongelación sin tener que desperdiciar la dosis completa, como ocurriría si empleáramos pajuelas como método de congelación.

Cada criotubo o dosis cuenta con un total de 10 píldoras, que suponen un volumen de 1 ml, una vez descongelado. En cada inseminación se utiliza una dosis (tanto si se emplea simplemente descongelado como lavado).

El diluyente utilizado fue el Criosperm II formado por la combinación de los tampones TES y Tris (TEST) ⁽¹³⁾, a una concentración 1:1 con el eyaculado.

La descongelación se realizó a 37 °C al baño maría, ya que es el método que ofrece mejores tasas de conservación de movilidad espermática, tanto para eyaculados normales como patológicos ⁽¹⁴⁾.

2. Criopreservación de eyaculados prequimio y radioterapia

Durante el mismo período de tiempo mencionado anteriormente (1993 a 1996), se ha congelado semen de 163 pacientes prequimio-radioterapia, con diversas patologías incluidas en la tabla 2 El 41% de los pacientes congelaron semen por padecer seminoma testicular, y el resto se repartió entre enfermedad de Hodking (19%), leucemia (18%), linfoma no Hodking (7%) y otros (14%)

Tabla 2 Principales patologías de los pacientes que congelan semen previa quimio/radioterapia
Patología	Número de pacientes (%)
Cáncer testículo	67 (41)
Hodgkin	31 (19)
Leuciemia	30 (18)
Linfoma	12 (7)
Otros	23 (14)
TOTAL	163

Los eyaculados se criopreservaron en dos bancos de semen, ambos bajo la dirección del doctor Caballero Peregrín. Acudieron 109 pacientes al banco del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, y 54 al banco del Doctor Caballero Peregrín S. L. En ambos casos se empleó el mismo método de criopreservación mencionado anteriormente para la inseminación con semen de donante, la misma geometría de envase (píldoras en criotubos), e idéntico crioprotector (Criosperm II) ⁽¹³⁾.

Estudio estadístico

El estudio estadístico fue realizado utilizando el test de Kolmogorof-Smirnov, la *², con los programas Sigma (Chorus line) y Bansem ⁽⁸⁾.

RESULTADOS

1. Inseminación artificial con semen de donante

Desde 1993 hasta 1996 se han realizado un total de 781 ciclos en 257 pacientes, lo que representa un promedio de 3,12 inseminaciones por paciente. La edad media de las pacientes fue de 32 años, con una esterilidad media de tres años de evolución. En este período se han obtenido 158 embarazos, 14 de ellos múltiples (8,8%), y 24 abortos (15%). La tasa de gestación por ciclo es del 20,2% y del 61,4% por paciente (tabla 3).

Tabla 3 Número de pacientes, ciclos y tasas de gestación desde 1993 hasta 1996 en Inseminación Artificial con semen de donante
N.º de pacientes		257
N.º ciclos		781
N.º ciclos/paciente		3,0
Gestaciones		158
Múltiples		14 (8,85)
Abortos		24 (15%)
Gestación/ciclo		20,2%
Gestación/paciente		61,4%

Durante este período de tiempo 42 pacientes han pasado de realizar IAD a ICSI, lo cual ofrece una tasa de gestación por paciente del 73,5%.

La tabla 4 muestra el porcentaje de gestaciones obtenido dependiendo del número de ciclo de inseminación, así como la tasa acumulativa, que alcanza, cuando se realizan más de seis ciclos de inseminación, el 87%.

Tabla 4 Tasa acumulativa tras seis o más ciclos de IAD desde 1993 hasta 1996
Número ciclo	Pacientes	Gestaciones	Fecundabilidad	Tasa
				acumulativa
1	257	47	18,2	18,2 ± 2,2
2	148	29	19,5	34,1 ± 2,1
3	132	27	20,4	47,2 ± 2,4
4	95	14	14,7	54,7 ± 3,1
5	74	12	16,2	62,2 ± 2,8
6	42	14	33,3	74,5 ± 3,1
> 6	33	15	45,4	87,2 ± 3,2
TOTAL	781	158	20,2	87,2 ± 3,2

Si comparamos los resultados obtenidos en los ciclos que se han realizado con inducción de la ovulación frente a los espontáneos, comprobamos que se han obtenido 100 embarazos en 463 ciclos inducidos (21,6% gestación/ciclo), frente a 58 embarazos de 318 ciclos espontáneos (18,2% gestación/ciclo) (tabla 5), lo que no representa diferencias significativas.

Tabla 5 Tasa de gestación en ciclos espontáneos e inducidos de IAD
Ciclos espontáneos			Ciclos inducidos
N.º ciclos		318	N.º ciclos	463
N.º embarazos		58	N.º embarazos	100
% gestación/ciclo		18,2%	% gestación/ciclo	21,6%
N.S.

Clasificando las distintas categorías etiológicas de infertilidad en función de los resultados obtenidos (azoospermia u otra patología para el varón, y mujer con o sin algún tipo de patología) (tabla 6), hallamos la mayor tasa de gestación por ciclo en el caso de parejas con patología masculina distinta a la azoospermia y mujer con algún tipo de patología (24,7%), así como en el grupo de varones azoospérmicos y mujer normal (23,5%). Encontramos en estos dos grupos diferencias significativas (p < 0,05) respecto a los otros dos diagnósticos: varón azoospérmico/mujer con patología (17,9% gestación por ciclo) y varón con patología distinta a la azoospermia/mujer normal (15%).

Tabla 6 Resultados de IAD dependiendo del diagnóstico de la pareja
Patología	Número de pacientes	Número de ciclos	Número de gestaciones	% Gest/ciclo
Az/mujer normal	110	335	79	23,5*
Az/ patología femenina	41	134	24	17,9*
Patología masculina/mujer normal	78	227	34	15
Patología masculina/patología femen.	28	85	21	24,7*
TOTAL	257	781	158	20,1%
AZ: Azoospermia, * p < 0,01.

En la tabla 7 se representa el número de pacientes, ciclos y gestaciones, así como el porcentaje de gestación por ciclo obtenido a lo largo del período de estudio del banco de semen, desde 1993 hasta 1996. Encontramos que, aunque el número de pacientes va disminuyendo progresivamente (82 en 1993 y 52 en 1996, con diferencias estadísticamente significativas: p < 0,05), y, por lo tanto, también el número de ciclos (251 en 1993 y 157 en 1996) (p < 0,05), la tasa de gestación por ciclo no varía, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo.

Tabla 7 Evolución del número de pacientes, ciclos y gestaciones desde 1993 hasta 1996 en IAD
			1993	1994	1995	1996
N.º pacientes			82	55	68	52*
N.º ciclos			251	215	158	157**
N.º embarazos			51	44	34	31
% Gestación/ciclo			20,3	20,4	21,5	19,7
* p < 0,05, ** p < 0,01.

Tanto el número de dosis de semen utilizadas en cada uno de estos años como el número de dosis congeladas, varían significativamente a lo largo del tiempo. Así, se utilizaron en 1993 1.021 dosis en total, frente a las 389 utilizadas en 1996 (p < 0,001). También son significativamente diferentes el número de dosis que se han enviado a otros centros para IAD, y el número de dosis utilizadas con otros motivos (experimentación, etc.), como figura en la tabla 8. Igualmente se congelaron en 1993, 5.443 dosis y 845 en 1996 (p < 0,001) (tabla 9).

Tabla 8 Número de dosis usadas a lo largo del tiempo (desde 1993 hasta 1996)
		1993	1994	1995	1996	Total
Pacientes		1.021	775	541	389	2.726*
Otros centros		1.349	1.154	969	957	4.429*
Otros		574	248	314	231	1.367*
TOTAL		2.944	2.177	1.824	1.577	8.522*
* p < 0,01.

Tabla 9 Número de dosis congeladas a lo largo del tiempo (desde 1993 hasta 1996)
1993	1994	1995	1996	Total
5.443	3.320	2.054	845*	15.448
* p < 0,01.

2. Criopreservación de eyaculados prequimio y radioterapia

Los diagnósticos seminales encontrados en los eyaculados de los 163 pacientes se detallan en la tabla 10. Más de la mitad de los eyaculados fueron normales (52,6%), el 26,3% eran oligoastenoteratozoospermias moderadas, el 16,5% severas, y el 5% fueron azoospermias.

Tabla 10 Clasificación diagnóstica de los eyaculados de pacientes que mantienen semen criopreservado en el banco
Diagnóstico		N.º (%)
Nz		85 (52,6%)
OATz moderada		43 (26,3%)
OATz severa		27 (16,5%)
Azoospermia		8 (5%)
TOTAL		163
Nz: Normozoospermia. OATz: Oligoastenoteratozoospermia.

En la gráfica 1 se presenta el porcentaje de patologías en relación con el diagnóstico seminal de los varones que han criopreservado semen previo tratamiento esterilizante. Así, de los pacientes normozoospérmicos, el 18% presentaba cáncer de testículo; el 11%, Hodking; 10%, leucemia; 3,6%, linfoma, y 8%, otras patologías.

Gráfica 1. Distribución de los distintos porcentajes de los diagnósticos seminales en función de las patologías en pacientes con semen criopreservado.

Existe otro grupo de pacientes que desconocía la existencia del banco de semen antes de recibir tratamiento con citostáticos, y que acuden postmedicación para congelación de espermatozoides en caso de existir. Este grupo está formado por 38 pacientes, de los cuales 26 fueron azoospérmicos (68%) y 12 tenían espermatozoides (32%) (tabla 11).

Tabla 11 Diagnósticos seminales y patologías previas existentes en pacientes que han acudido al banco de semen para criopreservación posttratamiento con citostáticos
		Nz	OATm	OATs	Az	Total
Seminoma			4	2	4	10
Hodking		4			10	14
Leucemia				2	10	12
Otros					2	2
TOTAL		4	4	4	26	38
Nz: Normozoospermia. OATm: Oligoastenoteratozoospermia moderada. OATs: Oligoastenoteratozoospermia severa. Az: Azoospermia.

En cuanto a las patologías, no hay diferencias significativas entre cáncer de testículo, leucemia y enfermedad de Hodking.

DISCUSION

Las tasas de gestación por ciclo y por paciente obtenidas en estos cuatro años en nuestro banco de semen, no difieren del resto de los grupos en general. Así, autores como Remohí ⁽¹⁵⁾, ofrecen unas tasas del 17,7% y 52,7% por ciclo y por paciente respectivamente (1.429 ciclos y 480 pacientes) , frente al 20,2% y el 61,4% de nuestro grupo. Incluso grupos como CECOS ⁽¹⁶⁾ obtuvieron en 1993 un 33% de gestaciones por paciente y el 11% por ciclo, aunque el número de casos es significativamente mayor (23.192 ciclos y 4.900 mujeres).

Asimismo, tampoco es desdeñable la tasa de fecundación obtenida por nuestro grupo a los seis ciclos (74,5%). Tras seis ciclos de IAD sin gestación, realizamos una reevaluación del caso (laparoscopia, histeroscopia, etc.), si procede, y efectuamos tres o cuatro ciclos más. Así, cuando se efectúan más de seis ciclos, la tasa acumulativa es del 87% (se han obtenido 15 embarazos en 33 ciclos), similar a la obtenida por Jeyendran ⁽¹⁷⁾ en IAD con factor masculino absoluto (mujeres solas o con varones azoospérmicos) que obtuvo una tasa acumulativa del 84% tras ocho ciclos de inseminación.

Si comparamos las tasas de gestación obtenidas en ciclos en los que se ha inducido la ovulación, frente a las resultantes con ciclos espontáneos, no se han observado diferencias significativas entre ambas (21,6% frente a 18,2% respectivamente) (tabla 5), en contra de los resultados que obtuvieron otros autores ⁽¹⁵⁾. Ya que realizamos IAD con ciclo espontáneo solamente en los tres primeros ciclos y con mujeres sin ningún tipo de patología, no son comparables los dos grupos mencionados anteriormente por no ser homogéneos. Si separamos las pacientes en las distintas categorías etiológicas reseñadas en la tabla 6, la tasa de gestación por ciclo más alta se encontró en el diagnóstico de patología masculina severa y patología femenina simultáneamente (23%), sin diferencias significativas frente al grupo de varón azoospérmico/mujer normal, aunque sí la hubo respecto a los otros dos grupos: azoospermia/mujer con patología y varón con patología/mujer normal. Hay estudios que demuestran que las parejas de IAD del grupo con azoospermia tienen un mayor porcentaje de gestación al de parejas con factor masculino severo ^(18,19). Estos mismos autores encontraron, en un estudio de pacientes oligozoospérmicos, que a mayor número de espermatozoides, mayor porcentaje de disfunciones ovulatorias se presentaban en la mujer. En otro estudio similar este grupo encontró también que a menor número de espermatozoides, mayor es la probabilidad de conseguir gestación cuando la pareja está incluida en un programa de IAD. Estos hallazgos refuerzan la teoría de la subfertilidad femenina en el grupo de pacientes con factor masculino. Sin embargo, no encontramos una explicación al hecho de obtener resultados tan altos como los del grupo de varón azoospérmico/mujer normal en el diagnosticado como varón con patología masculina severa y mujer con patología. Estos resultados difieren de los publicados por otros autores ⁽²⁰⁾, aunque nos sirve para comprobar la aptitud de esta técnica: el grupo formado por los varones azoospérmicos y la mujer sin patología es el grupo ideal en el estudio de IAD, y que puede ofrecernos las tasas más reales de eficacia. Por otra parte, la discrepancia en los resultados de estos estudios pueden deberse a un criterio de inclusión más estricto para pacientes con factor masculino de modo que, al incluir sólo a los más severamente afectados, se espera menor porcentaje de población femenina subfértil y a una mayor detección de problemas de fertilidad en las mujeres, que a su vez pueden tratarse oportunamente, o bien excluirse directamente del programa de IAD.

¿Cómo ha evolucionado la IAD y el banco de semen desde que apareció el ICSI?

En primer lugar, un total de 34 pacientes que empezaron a realizar inseminaciones con semen de donante han abandonado para realizar ICSI antes de haber concluido los seis ciclos. De las 257 parejas que han realizado IAD en este período (1993-96) la cifra realmente no es muy elevada. En este sentido, se puede comprobar que, tanto el número de parejas como el número de ciclos va disminuyendo con el tiempo, siendo estadísticamente significativa la diferencia desde 1993 y 1996. Sin embargo, la tasa global de gestación por ciclo no ha variado en estos años, lo que podría utilizarse como control interno de calidad.

El número de dosis de semen que se han utilizado a lo largo de este tiempo, también ha varíado lógicamente, descendiendo de forma significativa desde 1.021 dosis en 1993 hasta 389 en 1996. Para comprobar que esta disminución en la utilización de las mismas no solamente ha ocurrido en nuestro centro, hemos analizado la evolución del número de dosis que se han enviado a otros centros donde no existe banco de semen, para IAD, comprobando que, igualmente, ha habido un descenso significativo. Y ya que la demanda de IAD ha sido considerablemente menor, también ha disminuído el número de congelaciones: si en 1993 se congelaron 5.443 dosis en total, en 1996 sólo se congelaron 845 (p < 0,001).

Estos datos nos demuestran, en general, que la utilización del banco de semen en IAD, aunque descendió con la aparición del ICSI, se ha estacionado, y sigue siendo de utilidad en las indicaciones mencionadas al principio, ofreciendo unas tasas de gestación muy aceptables.

Asimismo, cada vez es mayor el empleo del banco de semen para criopreservar espermatozoides de varones con riesgo de esterilidad irreversible, para su posterior utilización en reproducción asistida.

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