PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 6 Julio-agosto 1998
Ginecología
Dos mil histeroscopias diagnósticas ambulatorias: experiencia de ocho años
2,000 out-patient diagnostic hyteroscopies: 8 years of experience
F. Coloma Colomer
V. Payá Amate
V. J. Diago Almela
S. Costa Castella
V. Valero Fenollosa
J. López-Olmos
Servicio de Ginecología. Hospital Arnau de Vilanova.
San Clemente, 26 46015 Valencia
Correspondencia:
F. Coloma Colomer
Hospital Arnau de Vilanova
San Clemente, 26 46015 Valencia
Aceptado para publicación 3/4/98
Coloma Colomer F, Payá Amate V, Diago Almela VJ, Costa Castella S, Valero Fenollosa V, López-Olmos J. Dos mil histeroscopias diagnósticas ambulatorias: experiencia de ocho años Prog Obstet Ginecol 1998;41:347-352.
RESUMEN
Se analizan las indicaciones y resultados de 2.000 histeroscopias diagnósticas ambulatorias realizadas entre enero de 1990 y mayo de 1997.
En todos los casos la exploración se realizó utilizando el histeroscopio de Hamou tipo I, y como medio de distensión el CO2.
La edad media de las pacientes fue de 50 años. La principal indicación fue la hemorragia uterina anormal (69,9%): 40,8% eran postmenopáusicas y 29,1% premenopáusicas. Otras indicaciones menos frecuentes fueron: esterilidad (7,8%), sospecha de patología intracavitaria (5,3%), seguimiento de hiperplasias (6,8%) y control posthisteroscopia quirúrgica (5,6%).
La histeroscopia fue normal en 859 pacientes (42,9%) y resultó fallida en 45 casos (2,2%). El hallazgo histeroscópico más frecuente fueron los pólipos de endometrio (20,9%), seguido de los miomas submucosos (11,8%) y la hiperplasia simple de endometrio (11,4%). Se diagnosticó cáncer de endometrio en 80 casos (4%), siendo su frecuencia del 7,5% cuando la indicación fue metrorragia postmenopáusica, y del 1% cuando la histeroscopia se realizó en pacientes premenopáusicas con hemorragia anormal.
La histeroscopia es un procedimiento diagnóstico de primer orden, tiene buena tolerancia, permite la localización y biopsia de la lesión, y la actitud terapéutica a adoptar.
PALABRAS CLAVE
Histeroscopia diagnóstica; Ambulatoria; Hallazgos histeroscópicos.
ABSTRACT
We analyzed the indications and findings of 2,000 outpatient diagnostic hysteroscopies performed between January 1990 and May 1997.
In all the cases hysteroscopy was performed using a Hamou type I hysteroscope. The uterine cavity was distended with CO2.
The average age of the patients was 50 years old. The main indication was the abnormal uterine bleeding (69.9%): 40.8% were postmenopausal women and 29.1% premenopausal. Other less common indications were: sterility (7.8%), suspicion of intracavitary pathology from other diagnostic procedure (5.3%), control of hyperplasia (6.8%), and control after histeroscopic surgery (5.6%).
Hysteroscopy was normal in 859 patients (42.9%) and unsuccessful in 45 (2.2%). The most frequent abnormality found was endometrial polyps (20.9%), followed by submucous myomas and simple hyperplasia. Endometrial carcinoma was diagnosed in 80 cases (4%), being its frequency of 7.5% in patients with postmenopausal bleeding and 1% in premenopausal women with abnormal uterine bleeding.
Hysteroscopy is an important diagnostic procedure, it has a good tolerance and permits the localization and biopsy of the lesion and the therapeutic attitude to adopt.
KEY WORDS
Diagnostic hysteroscopy; Outpatient; Histeroscopic findings.
INTRODUCCIÓN
La histeroscopia ha supuesto en la práctica ginecológica la incorporación de una técnica diagnóstica que permite, en la mayoría de los casos, la visualización completa de la totalidad del interior del útero (1,2).
Actualmente, la principal indicación de la histeroscopia diagnóstica es la hemorragia uterina anormal (HUA) (1). En estas pacientes, la histeroscopia con biopsia de endometrio ha sustituido en muchos centros hospitalarios, incluido el nuestro, al legrado fraccionado, ya que permite el diagnóstico preciso de la patología endouterina con una sensibilidad más elevada que el legrado (3). Existen más indicaciones de la histeroscopia diagnóstica (4,5), pero en nuestra opinión, como servicio únicamente de ginecología, destaca la confirmación de patología intracavitaria sospechada por otras técnicas diagnósticas (ecografía, TAC, HSG...) y la evaluación prequirúrgica de lesiones endocavitarias y malformaciones uterinas y su control quirúrgico posterior; todo ello, de forma ambulatoria y con el mínimo trauma para la paciente.
En este trabajo se analizan las indicaciones y resultados de 2.000 histeroscopias diagnosticas ambulatorias consecutivas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde enero de 1990 a mayo de 1997 se han realizado en la Unidad de Histeroscopia del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia 2.000 histeroscopias diagnósticas ambulatorias. La tabla 1 recoge el motivo por el cual fueron indicadas las histeroscopias.
En todas las pacientes se realizó una historia clínica completa y posteriormente se inició la exploración, previo tacto bimanual y colposcopia, sin anestesia ni dilatación cervical. En todos los casos se utilizó el histeroscopio de Hamou tipo I (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemania). La distensión uterina se consiguió insuflando CO2 mediante el hysteroflator (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemania) con una presión de flujo aproximado de 20 ml por minuto y procurando no sobrepasar una presión intrauterina máxima de 100 mmHg. El procedimiento se completó con una fuente de luz fría de 250 watios (Storz) y una cámara (Storz) conectada a un monitor de TV y un aparato de vídeo U-matic de baja banda (Sony, Japón).
La metódica en la histeroscopia diagnóstica fue la siguiente: endocervicoscopia, visión panorámica desde el segmento, aproximación a fondo de útero, visión de ambos óstiums, visión de la cara anterior, de las caras laterales y de la cara posterior. A continuación se procedió a la retirada del histeroscopio con una nueva visión del canal cervical. Se realizó biopsia de endometrio con la cánula de Novak en las pacientes que tenían un estudio histológico previo alterado o en aquellas que la histeroscopia observó patología; en los casos que no se obtuvo material endometrial suficiente se realizó un frotis del aspirado endometrial obtenido con la cánula de Cornier. La exploración se consideró fallida o no decisoria cuando no fue posible el examen de la cavidad uterina en condiciones óptimas.
La imagen histeroscópica de la hiperplasia endometrial simple se caracteriza en fase inicial por un patrón hipertrófico con aumento del número de glándulas, y en fase avanzada por pseudopólipos, quistes y cráteres. La hiperplasia compleja se caracteriza por un patrón edematoso de menor espesor con vasos cortos, hipertróficos y de aspecto venoso junto con pseudopólipos, quistes, cráteres y excrecencias sospechosas. En lo referente al carcinoma de endometrio, en nuestro servicio diferenciamos tres patrones histeroscópicos:
1. Patrón pseudohiperplásico, caracterizado por presentar un aspecto hiperplásico maligno.
2. Patrón nodular, que se presenta, en una cavidad nítida con un endometrio atrófico, como una tumoración aislada, con un aspecto que se asemeja al de un mioma o un pólipo con caracteres malignos.
3. Malignización de pólipo, que tiene el aspecto de un pólipo benigno con malignización, más frecuente, focal.
En este trabajo se analizan los datos generales de las pacientes, el motivo de consulta y los hallazgos histeroscópicos, dependiendo del motivo de la consulta. Además, se estudia la fiabilidad de la histeroscopia en el carcinoma de endometrio.
RESULTADOS
La edad media de las pacientes era de 50 años (rango: 18-91 años). Eran nulíparas 284 (14,2%) y multíparas, 1.716 (85,8%). La indicación principal de la histeroscopia diagnóstica fue la HUA en 1.400 pacientes (70%), de las cuales 817 eran postmenopáusicas y 583 premenopáusicas (tabla 1).
| Tabla 1 Indicaciones de las 2.000 histeroscopias diagnósticas | ||
| N.º de casos | % | |
| Metrorragia postmenopáusica | 817 | 40,8 |
| H.U.A en premenopausia | 583 | 29,1 |
| Sospecha patología intracavitaria | 106 | 5,3 |
| Esterilidad | 157 | 7,8 |
| Seguimiento hiperplasia | 137 | 6,8 |
| Control posthisteroscopia quirúrgica | 112 | 5,6 |
| Extracción cuerpo extraño | 39 | 1,9 |
| Tamoxifeno | 29 | 1,5 |
| Atipias en citología de cérvix | 20 | 1 |
La tabla 2 muestra los hallazgos histeroscópicos globales. La exploración fue normal en 859 pacientes (43%). El hallazgo que se observó con mayor frecuencia fueron los pólipos de endometrio en 418 casos (20,9%). Se diagnosticó por histeroscopia la presencia de adenocarcinoma de endometrio en 80 pacientes (4%), confirmándose histopatológicamente en 77 casos. Hubo tres falsos negativos de la histeroscopia, siendo el diagnóstico definitivo de estos casos de adenocarcinoma de endometrio estadio Ia G1. La histeroscopia había informado de hiperplasia polipoide en un caso, de gran pólipo que ocupaba toda la cavidad en otro caso y de atrofia quística en el tercer caso. Esta última paciente era postmenopáusica y el cáncer de endometrio se diagnosticó por frotis endometrial obtenido con la pipelle de Cornier. La sensibilidad de la histeroscopia para el cáncer de endometrio fue del 96%, la especificidad del 99,8%, el valor predictivo positivo del 96% y el valor predictivo negativo del 99,8%.
| Tabla 2 Hallazgos histeroscópicos globales | ||
| N.º de casos | % | |
| Normalidad | 859 | 42,9 |
| Anomalías funcionales endometrio | 125 | 6,2 |
| Pólipos | 418 | 20,9 |
| Miomas submucosos | 236 | 11,8 |
| Hiperplasia simple | 229 | 11,4 |
| Hiperplasia compleja | 29 | 1,4 |
| Cáncer de endometrio | 80 | 4 |
| Malformación uterina | 43 | 2,1 |
| Adherencias | 72 | 3,6 |
| Cuerpo extraño | 39 | 1,9 |
| Endometritis | 22 | 1,1 |
| Restos ovulares | 4 | 0,2 |
En 45 pacientes (2,2%) la histeroscopia no se pudo realizar o fue considerada como no decisoria. Las causas fueron: hemorragia uterina en 19 casos (42%), imposibilidad de atravesar el canal endocervical en 17 pacientes (38%), negativa de la paciente a completar la exploración en cuatro casos, incompetencia cervical en dos pacientes, hidrometra en un caso, piómetra en un caso y perforación uterina que obligó a suspender la prueba en una paciente.
Las tablas 3 y 4 recogen los hallazgos histeroscópicos de las pacientes que consultaron por HUA, diferenciando los hallazgos de postmenopáusicas (tabla 3) con los de premenopáusicas (tabla 4). La patología encontrada con mayor frecuencia en postmenopáusicas fueron los pólipos de endometrio (26,9%), mientras que en premenopáusicas los miomas submucosos (19,5%). El adenocarcinoma de endometrio se diagnosticó por histeroscopia en el 7,5% de las pacientes postmenopáusicas frente al 1% de las pacientes premenopáusicas. Es de destacar que la tasa de histeroscopias fallidas fue prácticamente la misma en los dos grupos.
| Tabla 3 Hallazgos histeroscópicos en pacientes con metrorragia postmenopáusica. N = 817 | ||
| N.º de casos | % | |
| Normalidad | 403 | 49,3 |
| Pólipos | 220 | 26,9 |
| Miomas submucosos | 66 | 8,1 |
| Hiperplasia simple | 90 | 11 |
| Hiperplasia compleja | 14 | 1,7 |
| Cáncer de endometrio | 61 | 7,5 |
| Malformación uterina | 10 | 1,2 |
| Adherencias | 16 | 2 |
| Endometritis | 4 | 0,5 |
| Histeroscopias fallidas | 16 | 2 |
| Tabla 4 Hallazgos histeroscópicos en pacientes premenopáusicas con HUA N = 583 | ||
| N.º de casos | % | |
| Normalidad | 203 | 34,8 |
| Alteración funcional endometrio | 83 | 14,2 |
| Pólipos | 92 | 15,8 |
| Miomas submucosos | 114 | 19,5 |
| Hiperplasia simple | 100 | 17,1 |
| Hiperplasia compleja | 11 | 1,9 |
| Cáncer de endometrio | 6 | 1 |
| Malformación uterina | 17 | 2,9 |
| Adherencias | 10 | 1,7 |
| Endometritis | 15 | 2,6 |
| Restos ovulares | 3 | 0,5 |
| Histeroacopias fallidas | 11 | 1,9 |
En la tabla 5 se presentan los hallazgos histeroscópicos de 157 pacientes remitidas desde la consulta de esterilidad. En este grupo la tasa de histeroscopias fallidas fue la más elevada suponiendo un 4,5%.
| Tabla 5 Hallazgos histeroscópicos en pacientes estériles. N = 157 | ||
| N.º de casos | % | |
| Normalidad | 90 | 57,3 |
| Pólipos | 16 | 10,2 |
| Miomas submucosos | 13 | 8,3 |
| Hiperplasia simple | 3 | 1,9 |
| Hiperplasia compleja | 1 | 0,6 |
| Malformación uterina | 15 | 9,5 |
| Adherencias | 5 | 3,2 |
| Alteración funcional endometrio | 15 | 9,5 |
| Endometritis | 2 | 1,3 |
| Restos ovulares | 1 | 0,6 |
| Histeroscopias fallidas | 7 | 4,5 |
En la tabla 6 figuran los hallazgos histeroscópicos en pacientes con sospecha de patología intracavitaria por ecografía. En este grupo de 106 pacientes la histeroscopia fue normal en 20 casos (18,9%) y el hallazgo más frecuente los pólipos de endometrio en un 50% de las pacientes. El adenocarcinoma de endometrio se observó en ocho casos (7,5%), tratándose en todos los casos de pacientes postmenopáusicas asintomáticas.
| Tabla 6 Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sospecha de patología intracavitaria. N = 106 | ||
| N.º de casos | % | |
| Normalidad | 20 | 18,9 |
| Pólipos | 53 | 50 |
| Miomas submucosos | 18 | 17 |
| Hiperplasia simple | 7 | 6,6 |
| Cáncer de endometrio | 8 | 7,5 |
| Malformación uterina | 1 | 0,9 |
| Adherencias | 1 | 0,9 |
| Endometritis | 1 | 0,9 |
| Histeroscopias fallidas | 2 | 1,9 |
A 29 pacientes en tratamiento con tamoxifeno por cáncer de mama se practicó histeroscopia diagnostica por metrorragia postmenopáusica. Se observó cáncer de endometrio en cuatro casos (13,8%). El hallazgo más frecuente encontrado en este grupo fueron los pólipos de endometrio en el 45% de las pacientes.
A 137 pacientes se les realizó histeroscopia diagnóstica como seguimiento de hiperplasia endometrial tratada. En este grupo la histeroscopia fue normal en 62 casos (45,2%) y la imagen de hiperplasia persistió en 28 pacientes (20,5%).
De las 112 pacientes en que se realizó la exploración como control tras cirugía histeroscópica la cavidad uterina se consideró normal en 57 casos (50,9%) y presentaba adherencias en distinto grado en 38 pacientes (33,9%).
DISCUSIÓN
Desde que en 1990 se inició en nuestro servicio la histeroscopia diagnóstica ambulatoria de forma protocolizada ha ido aumentando de forma progresiva tanto el número de histeroscopias anuales como el número de sus indicaciones. Así, de 127 histeroscopias diagnósticas que se realizaron en 1990 se ha pasado a 474 en 1996, y la HUA que suponía el 90% de las indicaciones en 1990 representa actualmente el 65%.
Pensamos que el éxito de la histeroscopia se debe, además de su fiabilidad, a la adecuada preparación en la técnica por parte de los especialistas que la realizan y a la confianza en las posibilidades de un procedimiento diagnóstico nuevo por parte del resto de especialistas de un servicio y su área de salud.
En nuestra casuistica el 2,2% de las histeroscopias resultaron fallidas, porcentaje comparable al de otras dos grandes series (5,6), y de éstas, el 42% (19 casos) la causa es atribuible a un error en la programación de la prueba, pues se intentaron realizar cuando la visión era muy dificultosa por hemorragia uterina. En sólo 17 casos (0,85%) la prueba no se pudo realizar por imposibilidad de atravesar el canal endocervical. Llama la atención que el mayor porcentaje de histeroscopias fallidas se dio en el grupo de pacientes estériles y que las pacientes postmenopáusicas no ofrecieron una dificultad añadida a la realización de la prueba.
La edad media de las pacientes de nuestro estudio es superior a la de otras series (5,6,7), lo cual explicaría la mayor incidencia de pólipos de endometrio y adenocarcinoma.
La principal indicación de la histeroscopia diagnóstica fue la hemorragia uterina anormal, que representó el 70% de las histeroscopias diagnósticas. En este grupo de pacientes se observó hiperplasia de endometrio en el 19% de las pacientes premenopáusicas y en el 12,7% de las postmenopáusicas, porcentaje que se puede considerar elevado si se compara con otros trabajos (6,7,8), pero similar al de Labastida (5) en su serie sobre 5.059 histeroscopias diagnósticas.
En nuestro protocolo diagnóstico en pacientes premenopáusicas con HUA practicamos histeroscopia diagnóstica cuando por ecografía transvaginal o por biopsia de endometrio se sospecha o detecta patología intracavitaria o cuando aun siendo normales estas dos pruebas no se produce respuesta al tratamiento médico. En pacientes con metrorragia postmenopáusica, población con la mayor incidencia de cáncer de endometrio, siempre realizamos histeroscopia diagnóstica, con biopsia dirigida si se observa alguna alteración o con frotis endometrial obtenido por aspiración con la pipelle de Cornier si el endometrio es atrófico. El diagnóstico en nuestro servicio de un adenocarcinoma de endometrio por frotis endometrial confirmado posteriormente anatomopatológicamente cuestiona la actitud defendida por otros autores (3,6) de abstenerse de tomar muestra citológica cuando la imagen histeroscópica es de atrofia. Por otra parte, pensamos que en caso de normalidad histeroscópica nos ahorraríamos en pacientes postmenopáusicas la realización de legrados fraccionados, los cuales no han demostrado en diversos estudios comparativos una mayor efectividad diagnóstica (3,9,10,11). En este trabajo, la fiabilidad de la histeroscopia en el diagnóstico del cáncer de endometrio fue excelente, con una sensibilidad del 96% y un valor predictivo negativo, prácticamente, del 100%.
La segunda indicación en lo referente a número de casos fue la esterilidad. De las 157 pacientes estudiadas sólo dos eran infértiles, siendo el resto estériles primarias 108 pacientes y secundarias 47 pacientes. En este grupo la tasa de histeroscopias normales fue muy elevada (57%), debido a que durante tres años se realizó un estudio comparativo entre histeroscopia e HSG en el que se solicitaba la realización sistemática de las dos pruebas en la primera visita a todas las pacientes (12). Apoyado en las conclusiones de este trabajo, actualmente sólo se solicita la práctica de histeroscopia cuando la HSG indica la existencia de alteraciones intracavitarias.
Otra de las indicaciones que consideramos importante, sobre todo desde que disponemos de ecografía transvaginal, es la realizacion de una histeroscopia diagnóstica cuando se sospecha patología intrauterina. En estos casos la histeroscopia nos ayudará a decidir el tratamiento más apropiado. En nuestro servicio, esta indicación, el seguimiento de las hiperplasias y el control tras cirugía histeroscópica han experimentado un notable aumento en los últimos tres años.
Por último, creemos que es importante considerar a las pacientes tratadas con tamoxifeno como tratamiento adyuvante del cáncer de mama. Hay trabajos recientes que demuestran el riesgo de padecer cáncer de endometrio con el uso continuado de este fármaco (13,14). De las 29 pacientes estudiadas, se observó la presencia de cáncer en cuatro (13,8%), confirmándolo el estudio histopatológico del útero en tres de ellos. Este falso positivo de la histeroscopia (15) es uno de los tres casos de falso positivo de adenocarcinoma en nuestra casuistica.
En conclusión, la histeroscopia diagnóstica es una excelente técnica de diagnóstico de la patología intrauterina, complementando y confirmando el diagnóstico realizado por otros métodos. Además, orienta sobre la decisión terapéutica a adoptar, médica o quirúrgica. Su principal inconveniente es que debe ser realizada por personal experimentado para que la técnica sea sencilla de realizar, fiable y prácticamente inocua.
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