Ginecología
Ecografía transvaginal e histeroscopia en el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales
Transvaginal echography and histeroscopy in the diagnosis and treatment of endometrial polyps
M. Cantarero
C. Bermejo
M. Fasero
P. Coronado
D. Ojeda
F. Bullón
Gabinete Médico Velázquez
Correspondencia:
Dra. María Fasero Laiz
Clara del Rey, 39, apto. 603, escalera izqda.
28002 Madrid
e-mail: mfaserol@sego.es
Fecha de recepción: 21/4/99
Aceptado para publicación: 9/9/99
RESUMEN
Objetivo: Analizar las características ecográficas de los pólipos endometriales y su correlación con la histeroscopia, tanto en pacientes menopáusicas como postmenopáusicas.
Material y métodos: Se analizaron 60 casos de pólipos endometriales diagnosticados mediante ecografía transvaginal y tratados con resectoscopia. Se midió el tamaño del pólipo y el grosor endometrial y se relacionaron con el estado menopáusico de la paciente y con la administración THS en caso de postmenopausia. Se valoraron las características ecográficas de los pólipos y los resultados tras su tratamiento histeroscópico.
Resultados: El grosor endometrial fue en global de 17,10 ± 1,6 mm, siendo mayor en las pacientes menopáusicas que en las premenopáusicas aunque no de manera significativa. El tamaño del pólipo fue mayor en las pacientes menopáusicas que en las premenopáusicas aunque no de manera significativa. En las pacientes que recibían THS el grosor endometrial y el tamaño de pólipo fueron significativamente menores que en las pacientes de este grupo que no lo recibían. El patrón ecográfico más frecuentemente encontrado fue el de endometrio hiperecogénico con áreas quísticas. La ecografía diagnosticó correctamente el 90 por 100 de los pólipos cuando se comparó con el diagnóstico histológico tras la histeroscopia.
Conclusiones: Ante una hemorragia uterina anómala, la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de la patología intracavitaria, y en concreto de los pólipos endometriales. La terapia hormonal sustitutiva parece que no afecta negativamente a este tipo de patología. La histeroscopia actualmente es el tratamiento de elección de los pólipos endometriales.
PALABRAS CLAVE
Ecografía transvaginal; Pólipos endometriales; Histeroscopia.
SUMMARY
Objective: To characterize endometrial polyps with endovaginal ultrasound and the correlation with the hysteroscopy in postmenopausal and premenopausal woman.
Materials and methods: A total of 60 women with endometrial polyps in the endovaginal ultrasound and treated with hysteroscopy were analized. The size of polyp and endometrial thickness was measured and correlated with the status menopausal and with the hormonal therapy. The echografic characteristics of the endometrials polyps were evaluated.
Results: The endometrial thickness was of 17.10 ± 1.6 mm, was higher in the menopausal than the premenopausal women. The size of endometrial polyps was higher in menopausal than the premenopausal women. In the postmenopausal women with hormonal therapy the endometrial thickness and the size of endometrial polyp was significatively less than in the postmenopausal women without this therapy. The model more frecuently was hyperechogenic endometrium with cystic spaces. The true diagnostic endovaginal ultrasound in the endometrial polyps was in the 90%.
Conclusions: In women with atypical bleeding, the endovaginal ultrasound is useful in the diagnostic of endometrial polyps. The hormonal therapy not affect negatively in this type of pathology. The hysteroscopy is in the actualy the best treatement in the endometrial polyps.
KEY WORDS
Endovaginal ultrasound; Endometrial polyps; Hysteroscopy.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia uterina anormal es uno de los problemas más frecuentes en la consulta ginecológica. Por lo menos el 90 por 100 de las mujeres con pólipos uterinos y miomas tienen como síntoma principal la hemorragia uterina(1) y casi el 33 por 100 de las 650.000 histerectomías que se realizan cada año en EEUU tienen esta indicación(2).
Los pólipos endometriales no son verdaderas neoformaciones. Surgen al proliferar focalmente una zona de la capa basal del endometrio con menor receptividad a los cambios hormonales. Estas formaciones originan sangrado, entre otros mecanismos, por atrofia progresiva a su alrededor, rozamiento continuo con el endometrio normal circundante e infartos dentro del propio pólipo(3). Al estudiarlo con ultrasonografía transvaginal se visualiza un contenido ecogénico que no dibuja los cuernos, bien delimitado, en ocasiones con dilataciones glandulares en su interior y habitualmente con un halo refringente que lo separa del miometrio.
Debido a la posibilidad de malignización entre el 0,5-1 por 100 de estas formaciones la polipectomía está indicada ante cualquier pólipo sintomático. Es también aconsejable la extracción de los asintomáticos, aunque en estos casos no se ha demostrado beneficio significativo y pudiera ser suficiente la biopsia dirigida negativa en el curso de una histeroscopia diagnóstica(4).
Se presenta un estudio cuyos objetivos fueron analizar las características ecográficas de los pólipos y su relación con los resultados obtenidos de la resección de los mismos por histeroscopia. También se valoró el tamaño del pólipo y el grosor endometrial asociado a estas formaciones en las pacientes premenopáusicas y postmenopáusicas, así como la influencia de la terapia hormonal sustitutiva en las mismas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudian 60 pacientes diagnosticadas mediante ecografía transvaginal (ETV) de pólipos endometriales entre los años 97 y 98 en Gabinete Médico Velázquez. El ecógrafo empleado para el estudio fue un Corevision de Toshiba con una sonda electrónica de 6 MHz multifrecuencia. La indicación de ETV fue en el 75 por 100 de los casos por hemorragia uterina anómala y en el 25 por 100 un hallazgo casual durante un examen de rutina en una revisión ginecológica.
El estudio transvaginal se realizó con sonda de 6 MHz. En todas las pacientes se midió el grosor endometrial en un corte longitudinal como diámetro anteroposterior. Las dimensiones del pólipo se realizaron en un corte longitudinal y transversal. Las características del pólipo se han expuesto en el capítulo de introducción. Se catalogaron para el estudio tres tipos de ecoestructura que incluían la presencia de endometrio hiperecogénico homogéneo, endometrio hiperecogénico con áreas quísticas que no dibuja los cuernos y endometrio heterogéneo. Durante la ETV se valoró la presencia de otro tipo de patología uterina asociada, y en la exploración ginecológica la presencia de pólipos cervicales. También se valoró con el Doppler color la existencia de un pedículo vascular único que partía del miometrio para nutrir al pólipo.
Todas las pacientes fueron sometidas a histeroscopia diagnóstica con CO2. Si el pólipo observado era ¾1 cm se intentó la extirpación mediante tracción-torsión con pinzas. A los pólipos > 1 cm se les realizó una resección mediante histeroscopia quirúrgica. La técnica empleada fue con asa eléctrica utilizando un resectoscopio de flujo continuo bajo anestesia general, empleándose como medio de distensión la glicina.
Se excluyeron del estudio todas aquellas pacientes con diagnóstico de pólipo endometrial en las que no se pudo realizar histeroscopia por distintos motivos.
En 17 pacientes se realizó una ablación endometrial tras la resección del pólipo. Estas pacientes recibieron análogos de la GnRH (triptorelina 3,75 mg) tres meses previos a la cirugía.
Se hizo un seguimiento a las pacientes post-histeroscopia valorando la sintomatología presentada, la cual se clasificó según la cantidad del sangrado en amenorrea, hipomenorrea, normorrea e hipermenorrea. A todas las pacientes se les realizó una ETV postcirugía para valorar el contenido de la cavidad endometrial.
Se comparó el tamaño del pólipo y del grosor endometrial en función del estado menopáusico o no de la paciente. Dentro del grupo de las menopáusicas se consideró si éstas recibían terapia hormonal sustitutiva.
Se valoraron las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica incluyendo dentro de ellas la resección incompleta del pólipo.
Para el estudio estadístico se empleo el programa SPSS 8.0. Se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov para determinar si las variables presentaban una distribución normal. Se utilizó el test de la t de Student para muestras independientes para el estudio de las variables cuantitativas con dos categorías y el test ANOVA para más de dos categorías. Se consideró significación estadística para un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
La edad media de las pacientes del estudio fue de 49,4 años (Rango: 30-69 años). Se objetivaron en el estudio dos picos de incidencia, uno a los 41 años y otro a los 49 años.
De estas pacientes el 48,3 por 100 (29/60) eran menopáusicas. Dentro de este grupo siete recibían terapia hormonal sustitutiva (THS) que era en un caso terapia continua, en dos terapia cíclica y en cuatro tibolona.
El tamaño medio global del pólipo fue de 17,4±5,7 mm. Para las pacientes menopáusicas fue de 18 ± 1,2 mm y para las premenopáusicas de 16,8±0,8 mm. No se encontraron diferencias significativas respecto a dicho parámetro entre ambos grupos (p = 0,429).
Respecto al grupo de menopáusicas, se encontró que en las pacientes que recibían THS el tamaño del pólipo era significativamente menor que en las que no lo recibían (14,1 ± 1,4 mm en el grupo de THS y 19,3 ± 1,4 mm en el grupo sin THS; p = 0,010) (tabla1).
Tabla 1 Tamaño del pólipo y grosor endometrial en las 60 pacientes del estudio | |||||
| Tamaño pólipo | P | Grosor endometrial | P | ||
| Global | 17,42 ± 5,7 mm | 17,10 ± 1,6 mm | |||
| Premenopáusicas | 16,80 ± 0,8 mm | 0,429 | 16,30 ± 0,9 mm | 0,456 | |
| Posmenopáusicas | 18,03 ± 1,2 mm | 17,01 ± 1,6 mm | |||
| Menopáusicas | |||||
| Con THS | 14,10 ± 1,4 mm | 0,010 | 10,30 ± 1,9 mm | 0,010 | |
| Sin THS | 19,30 ± 1,4 mm | 19,30 ± 1,7 mm | |||
En todas las pacientes se valoró el grosor endometrial y se encontró que la media del grosor endometrial asociada al pólipo era de 17,1 ± 1,6 mm en las pacientes menopáusicas, frente al 16,3 ± 0,9 mm en las premenopáusicas, no encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, cuando se relacionó el grosor endometrial en las postmenopáusicas en función de si recibían o no THS se encontró que el grosor endometrial era significativamente menor en aquellas que estaban recibiendo THS (10,3 ± 1,9 mm en las que recibían THS, frente a 19,3 ± 1,7 mm en las que no lo recibían; p=0,010) (tabla 1).
En cuanto a la ecoestructura del endometrio, se encontró un endometrio hiperecogénico con áreas quísticas que no dibujaba los cuernos en el 93,3 por 100 (56/60) de los casos (Figs. 1 y 2) y la presencia de endometrio dishomogéneo en los cuatro casos restantes (6,7 por 100). En la mayoría de los pólipos (80 por 100) se observó halo refringente que lo separaba del miometrio.
Figuras 1 y 2. Imágenes mediante ecografía transvaginal de pólipos endometriales. Se observan como un contenido intracavitario hiperecogénico con áreas anecoicas en su interior.
En el 65 por 100 de los casos se objetivó con el Doppler color la existencia de un pedículo vascular que partía desde el miometrio para nutrir al pólipo (Figs. 3 y 4).
Figuras 3 y 4. Imágenes mediante ecografía transvaginal del pedículo vascular de los pólipos. Con Doppler color se comprueba la existencia de un pedículo vascular único que parte del miometrio para nutrir el pólipo.
Respecto a la patología uterina asociada al pólipo endometrial se encontró que en el 40 por 100 (24/60) se objetivaba la presencia de miomas uterinos. Solamente se encontró en una paciente la asociación a pólipo cervical.
Se relacionó la presencia de pólipo endometrial en el diagnóstico ecográfico con el diagnóstico histológico post-histeroscopia, y se encontró que en 54 casos (90 por 100) eran realmente pólipos endometriales, mientras que en los otros seis casos (10 por 100) correspondieron a un endometrio proliferativo en un caso, a una endometritis crónica en otro y a una hiperplasia endometrial simple en cuatro. En un caso (1,6 por 100) el pólipo endometrial presentaba atipias por lo que la paciente fue sometida a una histerectomía.
De las 60 histeroscopias realizadas, en seis casos no se pudo resecar completamente el pólipo, objetivándose en la ETV postcirugía la presencia del mismo. Estos casos correspondieron con polipeptomías ambulatorias durante una histeroscopia diagnóstica.
La mediana del seguimiento de las pacientes fue de 2,5 meses (rango: 1-16 meses). Durante el seguimiento se valoró la sintomatología posthisteroscopia. Solamente en seis de las 54 pacientes con pólipos endometriales (11,1 por 100) se mantuvo la sintomatología y fue en aquellas seis pacientes con resección incompleta del pólipo. En 34 casos (56,7 por 100) las pacientes estaban en amenorrea, en ocho (13,3 por 100) en hipomenorrea y en 12 (20 por 100) en normorrea.
Se produjeron dos complicaciones que fueron en un caso un desgarro cervical que requirió taponamiento y en otro caso una perforación uterina a nivel del cuerno derecho que evolucionó favorablemente con tratamiento expectante.
DISCUSIÓN
Hasta hace pocos años, el tratamiento de la hemorragia uterina anormal consistía en dilatación y legrado, terapia hormonal y, si la hemorragia no se controlaba, histerectomía. Todo esto era debido a que la técnica empleada para el diagnóstico (el legrado) se realizaba a ciegas y el diagnóstico de la patología intracavitaria, como los pólipos endometriales y los miomas intracavitarios, no se realizaba correctamente. El diagnóstico de este tipo de patología se ha realizado mediante histerosalpingografía(5), histeroscopia(6-8) y ecografía(7). En Gabinete Médico Velázquez el diagnóstico se realiza en primera instancia mediante la ecografía transvaginal. El diagnóstico ecográfico y en concreto mediante sondas vaginales de esta patología tan frecuente (16 por 100 para Bajo(9) y 23 por 100 para Towbin(10) en las pacientes sintomáticas) es bastante fiable y, además, se trata de una técnica no invasiva a la que se puede acceder más fácilmente y con menos coste que con la histerosalpingografía o histeroscopia.
Ecográficamente los pólipos se manifiestan como una imagen hiperecogénica con áreas quísticas, siendo su visualización óptima en la primera fase de ciclo. Otros autores(11-13) además de observar dicho patrón encuentran que estos espacios quísticos se relacionan más con los pólipos endometriales que con las hiperplasias y adenocarcinomas endometriales. Los espacios quísticos observados en los pólipos parece que corresponden con glándulas dilatadas rellenas de material proteináceo(14).
Se han descrito otras técnicas ecográficas en el diagnóstico de los pólipos endometriales que aumentan la eficacia de los ultrasonidos. Una de estas técnicas es la sonohisterografía, que combina el uso de ultrasonidos con la instilación de líquido intracavitario, con lo que se delimita mejor el pólipo(11). En ninguna paciente del estudio se utilizó dicha técnica.
En el estudio presentado la ecografía transvaginal detectó el 90 por 100 de los pólipos de la serie, expresando una buena eficacia en el diagnóstico de los pólipos endometriales. La sensibilidad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico de los pólipos endometriales está entre el 54-60 por 100 y la especificidad entre el 84-90 por 100(10,11).
Diferentes estudios han relacionado el grosor endometrial con la presencia de distintos tipos de patología intracavitaria(12,13), sugiriendo que el grosor endometrial asociado a carcinoma suele ser mayor (alrededor de 3 cm) que el asociado a pólipos e hiperplasias (alrededor de 1,5-2 cm). En nuestro estudio, el grosor endometrial global asociado al pólipo fue algo mayor (17,1 ± 1,6 mm) que para Hulka et al. (15,6 mm)(13). Con respecto al estado menopáusico de la paciente, las premenopáusicas presentaron un grosor endometrial medio ligeramente menor que en las postmenopáusicas, probablemente por la descamación endometrial periódica que tiene el primer grupo.
El tamaño del pólipo en esta serie fue menor aunque no de manera significativa en las pacientes premenopáusicas respecto a las postmenopáusicas; sin embargo, en este último grupo, el tamaño del pólipo, era significativamente menor en aquellas pacientes que recibían terapia hormonal sustitutiva. Estos resultados sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no tiene un efecto negativo en este tipo de patología endometrial. Respecto a este hallazgo no se han encontrado estudios comparativos en la bibliografía revisada.
Con respecto a la patología asociada al pólipo se encontró también, como apuntan otros autores(12), una asociación con los miomas en un 40 por 100, aunque no se objetivó relación con los pólipos cervicales como los autores anteriores refieren, puesto que de las 60 pacientes solamente se encontró esta patología cervical en un caso. La frecuente asociación a los miomas es importante a la hora del diagnóstico ecográfico del pólipo, puesto que los miomas pueden oscurecer el endometrio en la ecografía transvaginal, y se puede sobrestimar el grosor endometrial. Por ello, ante el hallazgo de miomas en la ecografía vaginal a veces es necesario repetir la evaluación. En los seis casos de falsos positivos de la ecografía vaginal en el diagnóstico de pólipos endometriales, la imagen del endometrio sugería la presencia de un pólipo por su ecoestructura, sin embargo, no se confirmó en la histeroscopia. En estos casos, la morfología pseudopoliposa del endometrio puede haber sido la causa del error diagnóstico.
Respecto a la sintomatología asociada al pólipo endometrial, se observó que la metrorragia era el síntoma principal en las pacientes que lo portaban, estando la mayoría de los autores de acuerdo en que el sangrado es más habitual en estas pacientes que éstas permanezcan asintomáticas(12,13,15).
En cuanto al tratamiento de los pólipos endometriales y en vista a los resultados de este estudio, sugerimos al igual que otros autores(15) que la vía histeroscópica es el tratamiento de elección en este tipo de patología, controlándose la sintomatología (metrorragia) en casi el 90 por 100 de los casos. En vista de que la recidiva de los pólipos corresponde a su resección incompleta, durante la histeroscopia diagnóstico-terapéutica sería aconsejable realizar a estas pacientes una resectoscopia para completar el tratamiento.
En resumen, ante una hemorragia uterina anómala, la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de la patología intracavitaria, y en concreto de los pólipos endometriales. La terapia hormonal sustitutiva parece que no afecta negativamente a este tipo de patología. La histeroscopia actualmente es el tratamiento de elección de los pólipos endometriales, debiéndose resecar completamente la base del pólipo para evitar las recurrencias.
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