Ginecología
La resección de miomas submucosos por histeroscopia
Resection of submucous myomas by hysteroscopy
M. Lure
N. Marín
J. Navarrina
A. Elorza
J. R. Cortabarría
B. Rivero
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital «Nuestra Señora de Aránzazu»
Correspondencia:
Dr. Rivero
Avenida de Navarra, 11, portal 3-1.º C
20800 Zarautz (Guipúzcoa)
Fecha de recepción: 26/2/99
Aceptado para publicación: 9/9/99
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los resultados de la resección de miomas submocosos por histeroscopia.
Métodos: Hemos realizado una miomectomía histeroscópica a 183 mujeres en un período de tiempo de cuatro años 1993-1997.
Resultados: La edad media fue de 45 años y el rango de 30 a 65. El motivo de consulta más frecuente fue la hemorragia uterina en el 74,86%. La mitad de los tumores, 90 (49,18%), eran mayores de 3 cm, siendo gran parte, 107 (58,46%) tipo 0 y 31 (16,93%) tipo 2. En 44 (26%) recibieron análogos GnRh preparatoriamente. La histología confirmó la presencia de miomas en el 78,14% de los tumores resecados. Como complicaciones ha habido tres casos de hiponatremia y dos de infecciones postoperatorias graves. En nueve casos se realizó posteriormente una histerectomía, siete por complicaciones o recurrencia de la enfermedad.
Conclusiones: Por lo tanto hemos conseguido resultados satisfactorios en un 89,05% y en un 5,1% se puede decir que la técnica fracasó.
PALABRAS CLAVE
Miomas; Miomectomía; Histeroscopia.
ABSTRACT
Objetive: To examine the results of transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids.
Methods: We have carried out some hysteroscopic myomectomie to 183 women in a period of 4 years, from 1993 to 1997.
Results: The average age was of 45 years and the range was from 30 to 65 years old. The most frequent reason of consulting was the uterine hemorrhage (74.86%). Half of the tumor, 90 (49.18%) were bigger than 3 cm, being mostly of type O and 31 (16.93%) of type 2. In removed tumors, 44 were confirmed the presence of myomas (78.14%). There have been 3 cases of hiponatremia and 2 serious postoperative infections. In 9 cases a subsequently hysterectomie was carried out, 7 of wich illness recurrence.
Conclusions: Therefore, were actieved satisfactory results (89.05%) and 5.1% of the cases technique was a failure.
KEY WORDS
Myomas; Myomectomies; Hysteroscopic.
INTRODUCCIÓN
Los miomas son tumores benignos originados del miometrio, especialmente frecuentes y que ocasionan a menudo problemas hemorrágicos, lo que obliga a realizar un tratamiento quirúrgico que tradicionalmente ha sido la histerectomía o la miomectomía, ambas por vía laparatómica.
Los primeros ensayos de resección histeroscópica de miomas submucosos pediculados fueron realizados por Neuwirth en 1976 y más tarde perfeccionados por Hallez, que diseñó un resectoscopio especialmente dirigido al útero. Posteriormente la mejoría de los métodos de distensión mediante sistemas de flujo continuo ha permitido que esta técnica sea hoy en día el método de elección en la extirpación de los miomas submucosos, evitando la laparotomía y consiguiendo una evidente disminución tanto de la morbimortilidad como del coste económico.
Por esto hemos realizado un estudio descriptivo, retrospectivo de las miomectomías histeroscópicas realizadas en nuestro centro, con la finalidad del primero, conocer si el diagnóstico histeroscópico de mioma concuerda con los hallazgos histológicos, ya que este tema no está suficientemente analizado en la actualidad; segundo, conocer los fracasos a corto plazo de la técnica, y tercero, valorar las complicaciones encontradas en nuestra serie.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el período de enero de 1993 a diciembre de 1997 hemos realizado 183 resecciones de miomas submucosos por histeroscopia. La edad media fue de 45 años y el rango de 30 a 65.
Durante el mismo tiempo hemos realizado 626 resecciones de tumoraciones endouterinas diagnosticadas histeroscópicamente de pólipos endometriales. La sistemática utilizada en nuestro servicio fue la siguiente: en primer lugar la enferma acude a la consulta con una ecografía vaginal, la cual nos informa de la existencia del mioma submucoso, su tamaño, localización y fundamentalmente su distancia a la serosa uterina.
En la consulta de ginecología se realiza una histeroscopia diagnóstica, en donde se confirma la existencia del mioma, definiendo el mismo como tumoración redondeada, recubierta en su superficie por una vascularización típica o en otras ocasiones de endometrio que nos puede hacer difícil diferenciarlo del pólipo, siendo únicamente posible el diagnóstico al corte con el asa, donde se observa el punteado glandular en el pólipo o el tejido blanco del mioma. Esta duda con el pólipo se puede presentar en los de forma pediculada, ya que si el mioma es más o menos intramural el diagnóstico no ofrece dificultad. En el mismo acto valoraremos el número, tamaño, forma, localización y grado de penetración en el miometrio. Respecto a esto último aplicamos la clásica clasificación de Wansterker y de Blok(1), que los divide en tres grupos. Nuestro material fue clasificado de tipo 0, miomas pediculados o sesiles, (en los que el 100% del tumor es intracavitario) en 107 casos (58,4%), de tipo 1 (más del 50% es intracavitario) 45 casos (24,6%) y de tipo 2 (menos del 50% es intracavitario, siendo la mayor parte intramural), 31 casos (16,9%).
Previa a la intervención, con el fin de hacer la resección más rápida y sencilla administramos, aunque no siempre, a aquellos tumores iguales o mayores de 2 cm, análogos Gn Rh, triptorelina o acetato de leuprolide, dos dosis de 3,75 mg cada 28 días. Este tratamiento lo hemos realizado en 81 casos (44,26%). En las 102 restantes no se administró, bien porque eran menores de 2 cm o porque se trataba de mujeres postmenopáusicas, en las que no tiene sentido su administración.
Normalmente las enfermas ingresan el mismo día de la intervención y se van por la tarde a su domicilio, adaptándolas al programa de cirugía sin ingreso establecido en nuestro hospital. No hemos usado rutinariamente profilaxis antibiótica y la intervención la realizamos habitualmente con anestesia general.
Las miomectomías se realizaron con asa de corte. Utilizamos resectoscopio de doble vía con 9 mm de diámetro (Storz), asa de 8 mm y 90º, potencia de corte 100W y 50W de coagulación, óptica de 5 mm y 30º. Como medio de distensión hemos utilizado la glicina al 1,5%. Hemos controlado el riesgo de hiponatremia (< 135 meq/l de Na) marcando como máximo nueve litros de solución perfundida y haciendo un balance del liquido perfundido y rescatado. Colocada la mujer en posición ginecológica y tras exploración, se sujeta el labio anterior del cuello con un garfio y dilatamos con tallo de Hegar hasta el número 9,5 ó 10. Posteriormente introducimos el resectoscopio con lavado continuo. Una vez en cavidad, se localizan ambos orificios tubáricos para orientación quirúrgica y se comienza la resección desde la parte del mioma más próxima al fondo dirigiéndonos hacia el cuello. Los fragmentos se desplazan hacia el fondo hasta que su presencia dificulta la resección, momento en que son extraídos. Una vez finalizado completamos la hemostasia, extraemos el resectoscopio y retiramos el garfio, observamos el estado del cuello y se envía el material resecado para su estudio histológico. Se comprueba el balance de líquidos si hay una pérdida de más de un litro en el líquido rescatado o la intervención ha durado más de una hora, solicitamos un ionograma. Posteriormente la mujer es valorada a las seis horas de la intervención y si ésta se encuentra bien es dada de alta.
El seguimiento lo realizamos citando a la mujer al cabo de mes y medio para entregar resultado de la anatomía patológica y valorar el grado de satisfacción. En un principio realizábamos histeroscopia de control, pero dada la poca efectividad, actualmente no se realizan y la mujer es remitida a su ginecólogo correspondiente, indicando a la paciente que acuda de nuevo a nuestra consulta sí recidivan los síntomas y/o el mioma submucoso. Asumimos que si posteriormente la paciente no nos es remitida, su problema se ha solucionado satisfactoriamente. Sin embargo, para valorar nuestros resultados objetivamente hemos realizado ha fecha actual una encuesta telefónica a aquellas mujeres en las que la indicación de la miomectomía fue la presencia de una hemorragia uterina anormal.
RESULTADOS
Analizando el motivo de consulta, observamos que de las 183 pacientes remitidas a nuestro servicio por su ginecólogo, un 74,83% (137) presentaban hemorragias uterinas anormales. Un 16,93% (31) acudían aportando una ecografía compatible con mioma, siendo mujeres asintomáticas, siendo 14 (45%) postmenopáusicas. Es estas pacientes se realizó la miomectomía con el fin de confirmar el diagnóstico histeroscópico con la histología, ya que como mostraremos más adelante, la histeroscopia diagnóstica presenta algunos falsos positivos. En otras ocasiones estos miomas que no daban clínica se acompañaban de otras lesiones (por ejemplo, pólipos) en los que sí está indicada la resección histeroscópica, realizándose en estos casos resecciones mixtas. Por último, en cinco casos (2,73%) se realizaron miomectomías por esterilidad (tabla 1).
Tabla 1 Motivo de consulta | ||
N.º | % | |
| Metrorragia | 137 | 74,86 |
| Hallazgo ecográfico* | 31 | 16,93 |
| No consta | 10 | 5,46 |
| Esterilidad | 5 | 2,73 |
| * Mujeres asintomáticas. | ||
En el 91,8% de los casos se resecó un solo mioma y en el 8,2% dos o más miomas. Se clasificó el tamaño en grandes > 3 cm, medianos 1-3 cm y pequeños < 1 cm y comprobamos que 90 (49,1%) eran mayores de 3 cm, 46 (25,13%) eran medianos, 25 (13,66%) eran pequeños (tabla 2). No hemos podido correlacionar el tamaño de los miomas con la edad de la paciente, encontramos el mismo número de miomas grandes y pequeños en mujeres premenopaúsicas como posmenopaúsicas. Por otra parte, la gran mayoría fueron miomectomías puras, aunque se acompañaron de polipectomías en un 25,68% y en un 3,82% de resecciones endometriales (tabla 3). En este último caso la indicación principal fue la resección endometrial; sin embargo, durante la intervención el mioma fue protruyendo en la cavidad siendo susceptible de ser resecado en el mismo acto quirúrgico.
Tabla 2 Tamaño de los miomas | ||
| N.º | % | |
| Pequeños < 1 cm | 25 | 13,66 |
| Medianos 1-3 cm | 46 | 25,13 |
| Grandes > 3 cm | 22 | 12,03 |
| Desconocido | 90 | 49,18 |
Tabla 3 Tipo de resección | ||
| N.º | % | |
| Miomectomía | 129 | 70,49 |
| Miomectomía + polipectomía | 47 | 25,68 |
| Miomectomía + ablación | 7 | 3,82 |
Así mismo hemos comprobado el resultado histológico de las miomectomías realizadas, 143 (78,14%) correspondieron a miomas, siendo el 26,86% restantes pólipos, adenomiosis, hiperplasias, etc. (tabla 4). De las 626 resecciones de tumoraciones diagnosticadas de pólipos en seis casos se trataba de un mioma.
Tabla 4 Hallazgos histológicos | ||
| N.º | % | |
| Mioma | 143 | 78,14 |
| Pólipo | 10 | 5,46 |
| Adenomiosis | 4 | 2,18 |
| Hiperplasias | 7 simples | 4,37 |
| 1 compleja | ||
| Otros | 18 | 9,83 |
Por lo tanto, en estos cuatro años se diagnosticaron histeroscópicamente 809 tumoraciones endouterinas, 626 pólipos más 183 miomas, que posteriormente se resecaron y estudiaron histológicamente, dando 143 casos de verdaderos positivos, 40 falsos positivos, seis falsos negativos y 620 verdaderos negativos. En conclusión la sensibilidad diagnóstica de la técnica es de 95,97%, la especificidad de 93%, el VPP de 78,1% y el VPN de 95,65%.
Como complicaciones tuvimos tres casos de sobre hidratación con hiponatremia dilucional y dos casos de infección postoperatoria. Los tres casos de hiponatremia fueron sospechados, en dos mujeres la resección fue dificultosa, en una no pudo realizarse completamente y en la otra la intervención fue mixta, miomectomía más ablación. En todo momento las mujeres se encontraron asintomáticas a pesar de registrarse hiponatremias < 120 meq/l. En el tercer caso, sin embargo, la resección fue realizada sin dificultad pero la mujer inició en el postoperatorio un importante cuadro de náuseas y vómitos, sin focalidad neurológica. Las hiponatremias se trataron con restricción de líquidos, recuperando cifras normales en menos de 24 horas.
Los dos casos de infección postoperatoria ocurrieron a la semana de la intervención. En un caso se trató de una mujer con un mioma de 6,5 x 6 cm que ocasionaba importantes hipermenorreas. La intervención fue dificultosa, dado que el tiempo de intervención se alargaba y con el fin de evitar una sobrehidratación se decidió resecar la base del mioma, a continuación se extrajo un fragmento del mioma pero se dejó el resto en cavidad, suponiendo que se expulsaría espontáneamente sin complicaciones. A los ocho días, sin embargo, ingresó con fiebre, leucorrea purulenta y dolor abdominal. Diagnosticandose de enfermedad inflamatoria pélvica, en la ecografía se observó un mioma en cavidad de 3,5 x 3,5 cm necrosado. No remitiendo el cuadro con antibioterapia, finalmente se realizo una histerectomía total abdominal más anexectomía derecha. El 2.º caso se presentó, sin embargo, tras una miomectomía sin complicaciones, en una mujer de 35 años con mioma de 3 x 3 cm que causaba hipermenorreas. La paciente acudió a los siete días de la intervención con dolor abdominal agudo, fiebre y signos de irritación peritoneal a la exploración, la ecografía informó de absceso tuboubárico, por lo que, dada la gravedad, se realizó una laparatomía con histerectomía total abdominal más anexectomía izquierda. A las pocas horas precisó además el ingresó en Unidad de Cuidados Intensivos por presentar un schok séptico a E. Colli con fracaso hepático, pulmonar y coagulación intravascular diseminada. La paciente se recuperó satisfactoriamente.
Desde el momento de comenzar, en enero de 1993 hasta diciembre de 1998, es decir, un año después de terminada la recogida de datos, se han realizado nueve histerectomías abdominales en estas mujeres. En dos casos se realizaron por las complicaciones infecciosas descritas, en cuatro hubo que realizar la histerectomía total abdominal por recurrencia de la clínica (hipermenorrea), en un intervalo de tiempo desde la miomectomía hasta la intervención definitiva, que varió desde un mes hasta 2,5 años. En otro caso no pudo realizarse la miomectomía por complicaciones técnicas y se realizó a continuación la histerectomía total abdominal. En otro caso se le realizó la miomectomía por hipermenorrea y al año de la intervención ingresó la mujer de urgencias por un dolor abdominal. La ecografía diagnosticó un útero polimiomatoso con cuatro miomas de 2 y 3 cm, sin ninguna otra patología ginecológica, tras lo cual se le propone la realización de histerectomía. No lo consideramos, sin embargo, un fracaso de la técnica, ya que las algias pélvicas no fueron el motivo de la miomectomía inicial. Finalmente el ultimo caso se trató de una paciente a la que se realizó una resección mixta, es decir, en el mismo acto quirúrgico se le practicó una polipectomía doble y una miomectomía, se trataba de una mujer asintomática con una ecografía que informaba de mioma subseroso, una vez analizados se descubrió la presencia de un foco de hiperplasia compleja con atiplas en uno de los pólipos, por lo que se realizó a continuación una histerectomía.
Hemos considerado como fracaso aquellas histerectomías realizadas por recurrencia de la clínica inicial o por las complicaciones postoperatorias descritas, lo que ocurrió en siete casos (5,1%). A las 130 mujeres sintomáticas restantes se les realizó un entrevista telefónica para valorar la remisión de la sintomatología y el grado de satisfacción de la paciente. El período de seguimiento ha sido de 18 a 66 meses, ocho mujeres no accedieron a la entrevista pero el resto, 122 (89,05%), se encuentran asintomáticas y satisfechas del resultado de la intervención (tabla 5).
Tabla 5 Resultados en la hemorragia uterina anormal | ||
| N.º | % | |
| Asintomáticas | 122 | 89,05 |
| Fracaso (HTA) | 7 | 5,1 |
| No contestaron | 8 | 5,8 |
DISCUSIÓN
Como ya hemos dicho, la miomectomía histeroscópica tiene ya más de 20 años de historia, desde que Neuwirth(2) comenzara con los primeros ensayos se ha venido produciendo una mejoría de los resultados y consecuentemente una ampliación de las indicaciones.
Tradicionalmente la indicación más frecuente e importante es la hemorragia uterina anormal, que generalmente altera la calidad de vida de la mujer y frecuentemente producen anemia(3-7). En el resto de los casos se suelen realizar por algias pélvicas, dismenorrea y esterilidad con o sin otros factores asociados(5,7,8). Indicaciones no admitidas generalmente es la enferma asintomática que presenta un mioma submucoso ecográficamente. Estos caso, que en nuestra casuística son relativamente numerosos, 31 (16,93%), justificamos su extirpación por razones ya expuestas anteriormente. Además, no hay que olvidar que, por lo menos en nuestro centro, la propia enferma solicita muchas veces su resección por la angustia que le ocasiona saberse portadora de una anomalía aunque sea asintomática.
Previa a la intervención, con el objetivo de atrofiar el endometrio, disminuir la vascularización y el tamaño del mioma y conseguir en el acto quirúrgico reducir el tiempo, la pérdida sanguínea y la intravasación de líquidos, se suelen utilizar análogos de Gn Rh o el Danazol. Nosotros hemos elegido el primero, ya que estudios anteriores indican que se consiguen mejores resultados que con el Danazol y con menos efectos secundarios(9,10). El numero de dosis es variable, habiéndose utilizado tres(11) o incluso cinco(12), aunque según nuestra experiencia dos dosis son suficientes para alcanzar el objetivo deseado.
Las complicaciones que hemos encontrado más frecuentemente son las hiponatremias. Nosotros hemos tenido menos del 1%, al igual que la mayoría de los autores con cifras del 1-3%(13,14), aunque otros refieren hasta un 8%. Ésta es una complicación previsible y evitable mediante un control estricto del líquido perfundido, que según nuestra experiencia no debe ser mayor de nueve litros, haciendo un balance final con el líquido rescatado. Además, debemos de intentar que el tiempo quirúrgico no sobrepase la hora.
Las infecciones postoperatorias son muy raras, 1,09% en nuestra casuística, aunque graves debido a las consecuencias tan drásticas que tuvieron. Queremos aquí recordar el caso publicado por Jorgenven(15) de sepsis que acabó con la muerte de la paciente. Por eso es el momento de plantearnos la posible utilidad de realizar antibioterapia profiláctica, utilizada ya sistemáticamente por algunos autores(10-12,16), aunque otros(4) no refieren ningún caso de infección a pesar de su no-utilización. Un estudio prospectivo aleatorizado realizado por Bhattacharya(17) en el que se analiza los efectos de la profilaxis antibiótica en la incidencia de bacteriemia tras la histeroscopia quirúrgica concluye que esta pauta es recomendable.
El riesgo de perforación uterina también es otra complicación descrita(13,18,16), pudiendo ocurrir tanto en la dilatación, como al introducir el resectoscopio o el asa de corte. Afortunadamente, no hemos tenido esta complicación seguramente debido a la conjunción del azar con la experiencia de nuestros histeroscopistas.
Siempre es necesario realizar un estudio histológico del material resecado para valorar en primer lugar la efectividad de nuestro diagnóstico histeroscópico y en segundo lugar descartar la extremadamente rara pero posible degeneración sarcomatosa. Respecto al primer tema no deja de sorprender que en un 22% de los casos no se confirmó el diagnóstico de mioma (tabla 4). Estos resultados nos sorprenden todavía más cuando en nuestra revisión bibliográfica no hemos encontrado datos sobre este problema, lo que hace suponer que o bien no se realizan estudios histológicos de los miomas resecados o quizás los errores diagnósticos no preocupan a los especialistas en la materia.
Finalmente nos queda por comentar la eficacia de la técnica en relación con la indicación de la resección, fundamentalmente la hemorragia uterina. Nosotros hemos conseguido un resultado satisfactorio en un 89,05% de los casos, lo cual concuerda con las cifras de otros autores(4-7), quienes consiguen un control de la hemorragia en el 80-95% de los casos. La necesidad de realizar posteriormente una histerectomía ocurre en el 3,2% a 8,5% de los casos(19,20), siendo en nuestra experiencia del 5,1%, en algunos casos debido a la recurrencia de la enfermedad, 3%, y en otras a patología intercurrente, 2,1%.
En definitiva, analizando nuestros resultados podemos concluir que la histeroscopia es un tratamiento altamente efectivo en el manejo de esta patología, con escasas complicaciones y susceptibles de ser reducidas. Los errores diagnósticos de la histeroscopia, aunque relativamente frecuentes, no parecen tener mayor trascendencia clínica.
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