Obstetricia
Estudio comparativo de 541 embarazos FIV/ICSI: seguimiento obstétrico y perinatal
Comparative study of obstetric and perinatal outcome in 541 IVF/ICSI pregnancies
M. Boada1
A. Veiga1
R. Van Golde2
E. Clua1
S. Casadesus1
P. N. Barri1
1 Servicio de Medicina de la Reproducción
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Institut Universitari Dexeus.
2 Dep. Obstetrics and Gynaecology, Laurentins Hospital Roermond.
The Netherlands
Correspondencia:
Dra. Montserrat Boada
Servicio de Medicina de la Reproducción
Institut Universitari Dexeus
Paseo Bonanova, 89-91
08017 Barcelona
monboa@iudexeus.uab.es.
Fecha de recepción: 28/6/99
Aceptado para publicación: 9/9/99
RESUMEN
Objetivo: Con este trabajo se pretende analizar la evolución obstétrica y perinatal de los embarazos de ICSI en comparación con los de FIV convencional.
Sujetos y métodos: Se presenta el seguimiento de 541 embarazos obtenidos por fecundación in vitro en el Institut Universitari Dexeus, durante los años 1995 y 1996, comparándose los resultados según la técnica de inseminación empleada: 245 embarazos tras fecundación in vitro convencional (FIV) y 296 embarazos tras microinyección espermática (ICSI).
Resultados: No se observan diferencias significativas entre los dos grupos en la tasa de aborto espontáneo (15,1 por 100 FIV vs 17,1 por 100 ICSI), embarazo ectópico (2,4 por 100 FIV vs 0,7 por 100 ICSI), multiplicidad de los embarazos (40 por 100 FIV vs 34 por 100 ICSI) y anomalías genéticas de novo detectadas por diagnóstico prenatal (0,3 por 100 FIV vs 1,2 por 100 ICSI). Tampoco se observan diferencias significativas en la tasa de malformaciones congénitas (3,8 por 100 FIV vs 2,4 por 100 ICSI), mortalidad perinatal (24 por 1.000 FIV vs 9 por 1.000 ICSI), distribución de sexos (1,13 FIV vs 0,97 ICSI), peso (2.826,2 g FIV vs 2.919,1 g ICSI) y talla (48,3 cm FIV vs 48,2 cm ICSI) de los niños.
Conclusiones: Según este estudio, la evolución de los embarazos de ICSI, así como los datos obstétricos y perinatales de los partos y recién nacidos de este grupo, no difieren de los obtenidos en el grupo de FIV convencional.
PALABRAS CLAVE
Fecundación in vitro; Microinyección espermática; Anomalías genéticas de novo.
SUMMARY
Objective: The aim of this study is to evalute the obstetric and perinatal outcome of ICSI pregnancies in comparison to conventional IVF pregnancies.
Materials and methods: In this study we compared the pregnancy outcome of 541 pregnancies obtained in the in vitro fertilization programme of the Institut Universitari Dexeus during 1995-1996: 245 after standard in vitro fertilization (IVF) and 296 after intracytoplasmic sperm injection (ICSI).
Results: No statistically significant differences were found between the two groups in the frequency of spontaneous abortion (15.1% IVF vs 17.1% ICSI), ectopic pregnancy (2.4% IVF vs 0.7% ICSI), multiple pregnancies (40% IVF vs 34% ICSI) and genetic de novo abnormalities revealed by prenatal diagnosis (0.3% IVF vs 1.2% ICSI). Neither differences were observed in the congenital malformation rate (3.8% IVF vs 2.4% ICSI), perinatal death (24 IVF vs 9 ICSI), male-to-female ratio (1.13 IVF vs 0.97 ICSI), birthweight (2,826.2 g IVF vs 2,929.1 g ICSI) and birthlength (48.3 cm IVF vs 48.2 cm ICSI) of the neonates.
Conclusions: According to this study, the evolution of ICSI pregnancies as well as obstetric and perinatal data of deliveries and neonates of this group were within the range observed with standard IVF.
KEY WORDS
In vitro fertilization; Intracytoplasmic sperm injection; De novo abnormalities.
INTRODUCCIÓN
A principio de los años noventa se consiguieron los primeros embarazos tras microinyección intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI)(1,2), desplazando así las otras técnicas de microinseminación (PZD y SUZI) que se empleaban hasta aquel momento para combatir los casos de esterilidad por factor masculino severo. En el Institut Universitari Dexeus, la ICSI se incorporó al programa de Fecundación in vitro en el año 1993(3,4) y desde entonces ha aumentado anualmente el número de parejas tratadas con dicha técnica(5) y, en consecuencia, el número de niños nacidos tras su aplicación.
Desde el inicio de la ICSI, diversos autores han expresado su preocupación sobre la seguridad de la técnica(6,7) y su posible riesgo genético. Los aspectos metodológicos referentes tanto a detalles técnicos como al material necesario para su correcta realización han sido ampliamente descritos(8). Se han realizado también algunos estudios más concretos, como el análisis de la posible toxicidad del uso de la polivinilpirrolidona (PVP)(9), en la que se suspenden los espermatozoides antes de su microinyección en el ovocito, y, en conclusión, parece existir acuerdo en que el riesgo genético de la ICSI deriva principalmente del tipo de varones que recurren a esta técnica(10) más que a la propia técnica en sí misma.
Se conoce que los varones estériles por un factor masculino severo suelen presentar un incremento en la incidencia de anomalías genéticas(11-15) y se ha descrito también cierta asociación entre esterilidad masculina y determinadas enfermedades como, por ejemplo, la ausencia bilateral de vasos deferentes y la fibrosis quística(16). Asimismo, estudios específicos de la espermatogénesis han puesto de manifiesto que la incidencia de anomalías meióticas en los varones subfértiles o estériles es también mayor(17), hecho que no puede valorarse con un estudio convencional del semen, puesto que no proporciona información sobre la calidad del DNA de los espermatozoides(18,19).
Teniendo en cuenta esta situación y conociendo que con la microinyección intracitoplasmática se elude el proceso de selección natural que sufren los espematozoides en la fecundación in vitro convencional en su paso a través de las cubiertas externas del ovocito(19,20), surgen dudas sobre las consecuencias de la aplicación clínica de la ICSI que requieren un estudio más profundo.
El seguimiento de los embarazos conseguidos es la única forma de evaluar las consecuencias de la ICSI y poder así determinar su posible riesgo. En los últimos cinco años se han publicado los primeros estudios en esta línea(8,19,21-25). En un intento por aglutinar resultados, ESHRE task force on ICSI(26) ha publicado el seguimiento de 807 niños nacidos tras ICSI correspondientes a 24 centros de distintos países. Sin embargo, la mayor casuística existente corresponde al grupo de Bruselas, que hasta el momento ha realizado el seguimiento de 1.987 niños nacidos tras dicha técnica(27). La necesidad de disponer de datos propios en cuanto a la frecuencia de anomalías cromosómicas y malformaciones congénitas que pudieran derivarse de la aplicación de la ICSI y que nos evidencien la realidad de nuestra población ha motivado la realización de este trabajo, en el que se analizan 296 embarazos de ICSI y se comparan con 245 embarazos de FIV convencional.
MÉTODOS
En este trabajo se presenta el seguimiento de los embarazos obtenidos en el programa de fecundación in vitro del Servicio de Medicina de la Reproducción del Institut Universitari Dexeus, durante los años 1995 y 1996, comparándose los resultados entre el grupo de FIV convencional y el grupo de ICSI. Durante este período de tiempo se han realizado un total de 894 ciclos mediante FIV convencional (795 con semen de la propia pareja y 99 con semen de donante) y 1.051 ciclos mediante ICSI. No se incluyen en este trabajo los ciclos de FIV realizados durante el mismo período en los que se han transferido, en un mismo ciclo, embriones obtenidos por ambas técnicas (FIV convencional e ICSI). La indicación para la microinyección espermática ha sido principalmente la esterilidad por factor masculino según los parámetros clásicos de evaluación del semen, los fallos totales de fecundación en ciclos previos y la esterilidad de origen desconocido. La procedencia de los espermatozoides para la microinyección espermática ha sido 92,3 por 100 del eyaculado, 7,1 por 100 testicular y 0,6 por 100 epididimaria.
La edad media de las mujeres es de 34,8 años en el grupo de FIV convencional y de 34,0 años en el grupo de ICSI, siendo la edad media de los varones de 35,9 años, igual para ambos grupos. Detalles técnicos sobre la estimulación ovárica, recuperación de ovocitos, cultivo de embriones y transferencia embrionaria han sido previamente descritos(5). La preparación del semen, así como aspectos técnicos de la microinyección espermática, también han sido anteriormente descritos(3,4). La tasa de fecundación y tasa de embarazo por punción ha sido 67,1 por 100 y 27,4 por 100, respectivamente, en FIV convencional, y 58,9 por 100 y 28,2 por 100 en el grupo de ICSI. Se ha considerado embarazo clínico aquellas gestaciones en las que al menos se dispone de una determinación de ßHCG plasmática positiva y una ecografía confirmativa en la que se observa saco gestacional.
El trabajo que se presenta es un estudio retrospectivo de 541 embarazos (245 de FIV convencional y 296 de ICSI) en el que se analiza la evolución de los embarazos, así como datos obstétricos y perinatales de las gestaciones evolutivas (> 20 semanas). Los primeros datos sobre la evolución del embarazo y del parto se han recogido a partir de la información proporcionada por las propias pacientes. Detalles más concretos sobre aspectos obstétricos, neonatales y de desarrollo de los recién nacidos se han recopilado posteriormente a partir de un cuestionario estandarizado que por vía telefónica se ha practicado a todas las parejas cuya gestación había superado las 20 semanas. Toda la información referente a aquellos casos en los que se ha evidenciado la existencia de alguna malformación o anomalía de cualquier tipo han sido recopilados por el ginecólogo y/o pediatra. Se han considerado malformaciones mayores aquellas que requieren corrección quirúrgica y/o que comportan una afectación funcional. Las restantes malformaciones se han considerados malformaciones menores y no se han contabilizado de acuerdo a las orientaciones del registro europeo de anomalías congénitas EUROCAT(28).
El estudio estadístico se ha realizado mediante el test de *2, considerándose diferencias significativas a partir de 5 por 100 (p < 0,05). Los resultados se han comparado con los datos existentes de la población general obtenidos a partir del Registro de Defectos Congénitos de la ciudad de Barcelona(29), en el que se toma como muestra control 51.098 nacimientos, que equivalen a un 2 por 100 del total de nacimientos de la ciudad de Barcelona durante el período 1992-95.
RESULTADOS
De los 541 embarazos analizados, 343 (63,4 por 100) han sido gestaciones únicas, 162 (29,9 por 100) gemelares, 34 (6,3 por 100) triples y dos (0,4 por 100) cuádruples, presentándose un solo caso de gestación gemelar monozigótica. La tasa de implantación media para el período estudiado es de 15,2 por 100 (15,4 por 100 FIV; 15 por 100 ICSI), observándose un incremento entre las tasas de implantación del año 1995 (13,4 por 100 FIV; 11,4 por 100 ICSI) y las del año 1996 (17,8 por 100 FIV, 18,6 por 100 ICSI) como consecuencia de una optimización en la aplicación y rendimiento de las técnicas. No se observan diferencias significativas en cuanto a la multiplicidad de los embarazos entre el grupo de FIV convencional y el grupo de ICSI (tabla 1). De los dos embarazos cuádruples, uno evolucionó espontáneamente a embarazo triple llegando a término satisfactoriamente y en el otro se optó por una reducción médica a gestación gemelar. La tasa de gestaciones con reducción embrionaria espontánea ha sido 44,1 por 100 en los embarazos triples y 21 por 100 en los gemelares, siendo 25,2 por 100 para el total de gestaciones múltiples (tabla2).
Tabla 1 Multiplicidad de los embarazos | ||||
| FIV | ICSI | Total | ||
| Embarazos | 245 | 296 | 541 | |
| X1 | 147 (60%) | 196 (66,2%) | 343 (63,4%) | |
| X2 | 80 (32,6%) | 82 (27,7%) | 162 (29,9%) | |
| X3 | 18 (7,4% | 16 (5,4%) | 34 (6,3%) | |
| X4 | 0 (0%) | 2 (0,7%) | 2 (0,4%) | |
| Abortos | 37 (15,1%) | 50 (17,1%) | 87 (16,1%) | |
| E. ectópicos | 6 (2,4%) | 2 (0,7%) | 8 (1,5%) | |
| Tasa imp. | 361/2.350 (15,4%) | 416/2.773 (15%) | 777/5.123 (15,2%) | |
| Diferencias no significativas. | ||||
Tabla 2 Evolución embarazos múltiples: reducción embrionaria espontánea | ||||
| Embarazos múltiples | Cuádruples n = 2 | Triples n = 34 | Gemelares n = 162 | |
| Red. espontánea a: | ||||
| Triple | 1 (50%) | -- | -- | |
| Gemelar | 0 (0%) | 8 (23,5%) | -- | |
| Único | 0 (0%) | 4 (11,8%) | 26 (16%) | |
| Gest. interrump. | 0 (0%) | 3 (8,8%) | 8 (4,9%) | |
| Total reducciones espontáneas | 1 (50%) | 15/34 (44,1%) 50/198 (25,2%) | 34/162 (21%) | |
La tasa de aborto y de embarazo extrauterino ha sido 15,1 por 100 y 2,4 por 100, respectivamente, en el grupo de FIV convencional y 17,1 por 100 y 0,7 por 100 en el grupo de ICSI, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (tabla 1). En cuatro de los abortos espontáneos de primer trimestre (un FIV convencional y tres ICSI) se ha practicado una biopsia de corion que ha permitido realizar un estudio citogenético para determinar si la causa de la interrupción ha sido de origen cromosómico(30). Los resultados obtenidos mediante dicha técnica han puesto de manifiesto una alteración cromosómica en tres de los casos estudiados, no obteniéndose resultado en el cuarto (tabla 3). En el grupo de FIV la alteración cromosómica observada a partir del material abortivo ha sido una trisomía del cromosoma 22 (47,XX, + 22). En el grupo de ICSI se han detectado una doble trisomía de los cromosomas 18 y 21 (48,XX,+18,+21) y una translocación 45,XX,t(13q14q), + mar. La tasa de alteraciones genéticas diagnosticadas a partir de material abortivo referida al total de embriones implantados es, en consecuencia, 0,4 por 100 (0,3 FIV vs 0,5 por 100 ICSI).
Tabla 3 Alteraciones genéticas de novo | |||
| Modo detección | FIV | ICSI | Total |
| Estudio citogenético en biopsias coriales de abortos de 1.er trimestre | 1 (47, + 22) | 2 (48, + 18, + 21) | |
| 1 (45XX,t13/14), + mar | |||
| 1/361 (0,3%) | 2/416 (0,5%) | 3/777 (0,38%) | |
| 3 (47, + 21) | |||
| Diagnóstico prenatal Amniocentesis | 1 (47,+21) | 1 (45,XO) | |
| 1 (45,XY,t 14/21) | |||
| 1/361 (0,3%) | 5/416 (1,2%) | 6/777 (0,77%) | |
| Diferencias no significativas. | |||
El 27 por 100 de las embarazadas han realizado un diagnóstico prenatal, en todos los casos amniocentesis, no existiendo diferencias significativas en la elección de dicha prueba entre ambos grupos. Se ha detectado un caso de trisomía 21 en el grupo de FIV convencional y tres en el grupo de ICSI, recurriéndose en todos ellos a la interrupción legal del embarazo. Se ha detectado también por diagnóstico prenatal un caso de 45XD en un embarazo gemelar de ICSI en el que se optó por una reducción embrionaria selectiva. Asimismo se ha detectado la existencia de dos alteraciones cromosómicas estructurales en el grupo de ICSI: una translocación 13/14 heredada y una translocación de novo 14/21 equilibrada (tabla 3). La tasa de alteraciones genéticas de novodiagnosticadas anteparto mediante técnicas de diagnóstico prenatal ha sido 0,77 por 100 (0,51 por 100 aneuploidias autosómicas, 0,13 por 100 aneuploidias de los cromosomas sexuales y 0,13 por 100 anomalías estructurales), no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos (0,3 por 100 FIV vs 1,2 por 100 ICSI). El seguimiento prenatal de los embarazos mediante ecografía de alta resolución ha puesto de manifiesto la existencia de un síndrome de regresión caudal en el grupo de FIV convencional que asimismo optó por la interrupción legal del embarazo.
Se han producido 441 partos (200 FIV, 241 ICSI): 44 por 100 partos vaginales y 56 por 100 cesáreas (tabla 4). De los 441 partos, 282 (64 por 100) han sido únicos, 140 (31,8 por 100) gemelares y 19 (4,3 por 100) triples, siendo la edad gestacional media de 38,4 semanas sin diferencias significativas entre ambos grupos pero con diferencias según la multiplicidad del parto (39,65 únicos vs 37,22 en los múltiples; p < 0,0001). Han nacido un total de 619 niños (290 FIV, 329 ICSI) sin diferencias significativas en la distribución de sexos (51 por 100 masculino vs 49 por 100 femenino), siendo la proporción de sexo masculino: femenino de 1,04 (1,13 FIV vs 0,97 ICSI). No se observan diferencias significativas en el peso y talla de los recién nacidos de ambos grupos, aunque sí existen diferencias para dichos parámetros en relación a la multiplicidad (3.146 g y 49,4 cm en los únicos vs 2.367 g y 45,9 cm en los múltiples; p<0,001).
Tabla 4 Partos y nacimientos | |||
| FIV | ICSI | ||
| Partos | 200/245 (81,6%) | 241/296 (81,4%) | |
| Modo: vaginal | 79 (39,5%) | 115 (47,7%) | |
| cesárea | 121 (60,5%) | 126 (52,3%) | |
| Niños | 290 | 329 | |
| Sexo: masculino | 154 (53,1%) | 162 (49,2%) | |
| femenino | 136 (46,9%) | 167 (50,8%) | |
| Peso medio (g) | 2.826,22 (0,553-3.990) | 2.919,14 (1.000-4.160) | |
| Talla media (cm) | 48,3 (30-54) | 48,2 (39,5-54) | |
| Diferencias no significativas. | |||
En el estudio postnatal se han detectado diez malformaciones mayores en el grupo de FIV convencional y ocho en el grupo de ICSI, que junto con la detectada prenatalmente en el grupo de FIV suponen una tasa de malformaciones de 3,8 por 100 en FIV y 2,4 por 100 en ICSI, no observándose diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 5).
Tabla 5 Incidencia de Malformaciones mayores | ||
| FIV | ICSI | |
| Detección prenatal | 1/361 (0,3%) | 0/416 (0%) |
| Sdme. reg. caudal | ||
| Detección postnatal | 10/290 (3,5%) | 8/329 (2,4%) |
| Microcefalia | Sdme. Marfan | |
| Exencefalia | Mielomeningocele | |
| Hidronefrosis | Aplasia Cutis | |
| Reflujo urinario | Riñón poliquístico | |
| Hemivértebra | Luxación cadera | |
| Pie equinovaro | Pie equinovaro | |
| Sdme. Goldenhar | Hemiriñón | |
| Atresia vías biliares | ||
| Criptorquídea | ||
| Hipospadias | ||
| Total | (3,8%) | (2,4%) |
| Diferencias no significativas. | ||
Se han producido diez casos de muerte perinatal (16,1 por 1.000): cuatro intraútero, de 22 semanas o más de gestación y seis post-parto, dentro de los siete días siguientes al nacimiento (según criterio nacional de mortalidad perinatal). Siete de las muertes correspondían al grupo de FIV convencional (24 por 1.000) y tres al grupo de ICSI (9 por 1.000), sin diferencias significativas entre ambos grupos. En seis casos se trataba de embarazos múltiples (tres gemelares y un triple) y las cuatro restantes embarazos únicos (tabla 6).
Tabla 6 Mortalidad perinatal* | |||||
| Número muertes perinatales | Edad gestacional (sem) | Modo parto | Observaciones | Tasa mortalidad perinatal | |
| FIV | 2 (gemelar) | 25 | Vaginal | Rot. prem membranas | |
| 1 (gemelar) | 34 | Cesárea | Retr. crecimiento | ||
| 1 (único) | 37 | Cesárea | Exencefalia | 7/290 | |
| 1 (único) | 41 | Cesárea | Circular de cordón | 24%o | |
| 1 (único) | 22 | Vaginal | Rot. membranas | ||
| 1 (único) | 31 | Vaginal | Circular de cordón | ||
| ICSI | 2 (triple) | 26 | Cesárea | Hemorragia cerebral | 3/329 |
| 1 (gemelar) | 28 | Cesárea | Desprend. placenta | 9%o | |
| * Mortalidad perinatal según definición nacional: muertes de 22 o más semanas de gestación y hasta los siete días siguientes al nacimiento. | |||||
La tasa de niño vivo en casa por ciclo ha sido 21,8 por 100 en FIV convencional y 22,9 por 100 en ICSI.
DISCUSIÓN
De los 541 embarazos analizados, 81 por 100 llegan a término con niño vivo en casa sin observarse diferencias significativas entre el grupo de FIV convencional y el grupo de ICSI. La tasa de aborto y de embarazo extrauterino es asimismo similar en ambos grupos.
Estudio citogenético del material abortivo mediante biopsias de corion sólo se pudo realizar en cuatro de los abortos, obteniéndose evidencia de alteraciones cromosómicas en tres de ellos. Los resultados obtenidos animan a incorporar dicha técnica al estudio de los abortos de primeras semanas de gestación, puesto que permite identificar la causa de la interrupción proporcionando la posibilidad de ofrecer un consejo reproductivo frente a nuevas gestaciones(30). Disponer de un estudio citogenético de todos los abortos nos ayudaría a establecer con mayor fiabilidad la tasa total de alteraciones cromosómicas. Sin embargo, cuando los abortos son de menos de 12 semanas, las limitaciones de la técnica actual no siempre permiten obtener información. Asimismo, tampoco se pueden cuantificar muchos de los fallos de implantación que presumiblemente también son de causa genética.
La realización de un diagnóstico prenatal se ha llevado a cabo en un 27 por 100 de los casos sin diferencias entre ambos grupos. A pesar de que en los casos de factor masculino severo se realiza previamente un screening y consejo genético completo, existe cierta reticencia por parte de las gestantes a la práctica de una técnica de diagnóstico prenatal invasiva, prefiriéndose, al igual que han referido otros autores(31), las técnicas no invasivas. A pesar de que Aytoz et al.(32) demuestran que la realización de dicha técnica no incrementa la pérdida fetal, las gestaciones pretérmino y el bajo peso de los recién nacidos, después de un estudio detallado de cada caso se debe informar a los pacientes de los riesgos y ventajas de la práctica de un diagnóstico prenatal en su caso concreto para que puedan tomar la decisión individualmente. Tal como refiere Vendrell et al.(33), los varones con concentraciones espermáticas <1X106/ml y/o niveles de FSH > 10ui/l son los que tienen mayor riesgo de presentar anomalías meióticas, por lo que el screening previo a ICSI de dichos varones debería incluir un cariotipo y un estudio cromosómico de la espermatogénesis seguido de un consejo genético. En estos casos, parece conveniente orientar la práctica de un diagnóstico prenatal en caso de embarazo.
La tasa de alteraciones cromosómicas de novodetectada gracias al diagnóstico prenatal ha sido de 0,77 por 100, siendo ligeramente superior en el grupo de ICSI (1,2 por 100) frente al grupo de FIV convencional (0,3 por 100) y superior a la tasa poblacional, que de acuerdo al REDCB(29) es de 0,34 por 100, aunque sin diferencias significativas. Las alteraciones genéticas más frecuentes han sido las aneuploidias autosómicas, siendo las trisomías y en concreto la trisomía 21 la más frecuente (0,3 por 100 FIV; 0,7 por 100 ICSI) con una incidencia superior a la referida por el REDCB (0,18 por 100)(29). El incremento de trisomías en los embarazos de FIV/ICSI ha sido también descrito por otros autores(8) y probablemente se pueda atribuir a la edad materna avanzada, puesto que en nuestro estudio la edad media materna es de 34 años (27-45 años), superior a la de la población de Barcelona (30,3 años)(29).
En cuanto a las aneuploidias de los cromosomas sexuales, a pesar de no haberse confirmado los primeros resultados de In''t Veld et al.(21), que referían un 27 por 100 de alteraciones para estos cromosomas, Bonduelle et al.(27) publican una frecuencia de 0,83 por 100 superior al 0,23 por 100 descrito para la población neonatal de Dinamarca(34), con la que se compara y al 0,03 por 100 que refiere el REDCB(29). En nuestra serie sólo se ha detectado un caso de aneuploidia de los cromosomas sexuales (45XO) en el grupo de ICSI, lo que supone una tasa de 0,24 por 100, superior a la referida para la población neonatal de Barcelona pero inferior a la publicada por Bonduelle et al.(27). Dichas diferencias pueden tener su explicación en el hecho de que la incidencia de diagnóstico prenatal en este estudio ha sido del 27 por 100 de las gestantes y no de la totalidad de casos analizados. Si se realizara un cariotipo a todos los recién nacidos de ICSI (sin diagnóstico prenatal previo), probablemente se detectarían algunas alteraciones de los cromosomas sexuales que por ser compatibles con la vida y por manifestarse mayoritariamente en edad adulta, no se han detectado en los recién nacidos.
La tasa de anomalías estructurales de novodetectada por diagnóstico prenatal en el grupo de ICSI es de 0,24 por 100, no habiéndose encontrado ningún caso en el grupo de FIV convencional. Teniendo en cuenta que en los estudios de material abortivo también se había detectado una anomalía estructural en el grupo de ICSI, la frecuencia total sería 0,48 por 100, similar a la referida por Bonduelle et al.(27) (0,36 por 100), pero superior a la encontrada por REDCB(29) (0,02 por 100). Se ha encontrado un solo caso de anomalías estructurales heredadas por diagnóstico prenatal de una gestación de ICSI en la que el padre presentaba la misma translocación equilibrada que el feto. En este caso, el incremento en la frecuencia de aparición respecto de la población en general es totalmente predecible por los antecedentes paternos. Tal como aconsejan diversos autores(17,35), la realización de un cariotipo en sangre periférica previamente al ciclo de ICSI debería realizarse sistemáticamente en todos los varones afectos de una oligozoospermia severa con el fin de detectar las posibles anomalías cromosómicas mitóticas de frecuencia aumentada en estos pacientes.
En todos los casos de diagnóstico prenatal adverso las parejas han optado por la interrupción del embarazo o reducción embrionaria en caso de embarazo múltiple. Al igual que en otros estudios(19), no se observan diferencias significativas en la tasa de aborto terapéutico entre los dos grupos: 0,7 por 100 FIV (2/292 fetos) y 0,9 por 100 ICSI (3/333 fetos).
La frecuencia de partos por cesárea (56 por 100) observada en este estudio es superior a la incidencia de dicha técnica (27 por 100) en la población en general(36), aunque parecida a la publicada por otros autores para los casos de ICSI: 49,8 por 100 Palermo et al.(8). Una parte importante de dicho incremento viene determinado por la multiplicidad de los partos y por la edad avanzada de las mujeres. Con la edad materna aumenta la probabilidad de que se presenten problemas obstétricos y, en consecuencia, se incrementa el número de cesáreas(37). Sin embargo, tal como comenta Wennerholm et al.(24), aunque la mayoría de cesáreas se realizan por razones obstétricas, su elevada frecuencia no puede explicarse únicamente por estos motivos, sino que es reflejo del mayor grado de ansiedad y de precaución ejercida tanto por la paciente como por el obstetra como consecuencia de la dificultad y del esfuerzo requerido para conseguir el embarazo.
La edad gestacional media (38,4 sem) es similar a la de otras series (37,5 sem)(36) aunque ligeramente inferior a la referida en el REDCB (39,4 sem). Dichas diferencias no existen si comparamos la media poblacional con la obtenida únicamente en las gestaciones únicas (39,6 sem). El peso medio de los niños (FIV 2.826 g/ICSI 2.919 g) es asimismo inferior al peso medio de los recién nacidos de la población general referida en el REDCB (3.258 g), aunque parecido al obtenido por Addor et al.(38) para los niños de técnicas de reproducción asistida y al publicado por Wisanto et al.(39) para niños de ICSI. Nuestros resultados confirman que dichos parámetros se ven influenciados tanto por la edad materna avanzada como por la multiplicidad. Las consecuencias de la edad no sólo influyen incrementando el riesgo de problemas obstétricos, sino también en los problemas fetales y perinatales que puedan derivarse(37).
La mayoría de las malformaciones mayores observadas en este estudio equivalen a las que el REDCB enumera como más frecuentes y corresponden a las de tipo neurológico, renal y deformidades de los pies. La tasa de malformaciones mayores detectada pre y postnatalmente es de 3,8 por 100 en el grupo de FIV convencional y 2,4 por 100 en el grupo de ICSI, siendo globalmente significativamente superior (p<0,01) a la incidencia de malformaciones de la población de Barcelona (1,6 por 100)(29). Dichos valores son similares a los observados por Palermo et al. (1996)(36), que refiere 3,5 por 100 FIV vs 1,6 por 100 ICSI y lo compara con 3,7 por 100 de la población de Nueva York. La tasa de malformaciones observada en el grupo de ICSI no presenta diferencias significativas respecto de la población de Barcelona y es equivalente a la referida en otros trabajos que estudian únicamente los casos de ICSI: 2,6 por 100(22); 2,2 por 100(23); 2,9 por 100(40) o de FIV convencional: 2,5 por 100(41), no observándose un incremento respecto del grupo de FIV convencional tal como en un inicio se había sugerido por algunos autores(19).
La tasa de mortalidad perinatal observada en nuestra serie (16,1 por 1.000) es similar a la de otros grupos (17 por 1.000)(39), no hallándose diferencias significativas entre FIV convencional e ICSI, aunque sí existen diferencias con la multiplicidad del parto.
De los resultados obtenidos se deduce que la multiplicidad y la prematuridad son factores determinantes en el incremento de problemas obstétricos y perinatales, incrementando asimismo la tasa de morbilidad y en algunos casos la mortalidad perinatal. Tal como ya habían apuntado otros autores(38,41), la disminución del número de embriones a transferir es la solución más efectiva para evitar la aparición de embarazos múltiples. De acuerdo con nuestros resultados y teniendo en cuenta que con el incremento de la edad materna disminuye la probabilidad de embarazo, nuestra sugerencia sería limitar el número de embriones a transferir de acuerdo a la edad de la mujer, teniendo en cuenta también el número de ciclos previos y las características particulares de cada caso. Generalmente parecería adecuado limitar a dos el número de embriones a transferir cuando la edad de la mujer sea inferior a 30 años y transferir tres embriones cuando sea mayor de 30 años.
De nuestro estudio se desprende que no existen diferencias significativas entre el grupo de FIV convencional y el grupo de ICSI en cuanto a la tasa de aborto, embarazo ectópico, cesárea, prematuridad, peso y talla de los recién nacidos, malformaciones y mortalidad neonatal. Tampoco se observan en este estudio diferencias significativas entre FIV y ICSI en cuanto a la tasa de alteraciones genéticas de novo. Sin embargo, aceptando que el riesgo genético de la población que utiliza la ICSI es teóricamente superior, se considera indispensable la realización de un screeninggenético completo previamente a la practica de un ciclo de fecundación in vitro con microinyección espermática que incluya el cariotipo genético de los progenitores, así como un estudio meiótico de la función espermática en los casos de oligoastenozoospermia severa (en los casos de ausencia bilateral de deferentes, el screeningdebería incluir también el estudio de las delecciones del cromosoma Y y del gen de la fibrosis quística). El consejo genético debe realizarse de acuerdo a las particularidades de cada pareja, aconsejándose la práctica de un diagnóstico prenatal si se produce embarazo. En los casos de mayor riesgo genético se puede ofrecer la posibilidad de un diagnóstico preimplantacional que permite la selección de los embriones normales o equilibrados para la anomalía estudiada, evitando así la transferencia de embriones afectos. En los casos de riesgo genético elevado, la utilización de gametos de donante debe ofrecerse también como una alternativa que permite asimismo eliminar por completo la posibilidad de transmisión de la anomalía a la descendencia.
En conclusión, teniendo en cuenta que no se han observado diferencias significativas en los parámetros estudiados entre los dos grupos, podemos afirmar que en este estudio no existen diferencias entre los niños nacidos de FIV y los de ICSI. Sin embargo, sería interesante continuar con la tendencia actual de realizar estudios de seguimiento por parte de los centros de reproducción asistida que practican dichas técnicas y proseguir estos estudios no sólo durante el período perinatal, sino continuándolos a lo largo de toda la infancia hasta la edad adulta, con el fin de poder determinar la capacidad reproductiva de la descendencia y ver la incidencia de esterilidad que pueda tener dicha población.
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