ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
Niveles de calcio total durante la gestación, el parto y el puerperio normales: estudio longitudinal
Total calcium levels during normal pregnancy, the delivery and breast feeding. A longitudinal study
A. de Toro
J. L. Dueñas
J. M. López
E. de Jaime
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario «Virgen Macarena»
Avda. Dr. Fedriani, 3
41009 Sevilla
Correspondencia:
Dr. Antonio de Toro Salas
C/ Doctor Pascual, 1-B
Villamartín. 11610 Cádiz
E-mail: elya13@arrakis.es
Fecha de recepción: 12/5/99
Aceptado para publicación: 9/9/99
RESUMEN
Objetivo: Analizar los niveles plasmáticos del calcio total y evaluar su relación con los de albúmina y proteínas totales durante la gestación, el parto y el puerperio normales.
Pacientes y métodos: Se estudiaron los niveles séricos de calcio, fósforo, albúmina y proteínas totales, con una periodicidad mensual durante la gestación, en el parto y a las 24 horas, 15 días, al mes y a los tres meses de postparto, en 38 gestantes normales.
Resultados: El calcio presenta valores progresivamente descendentes, siempre por debajo de los existentes en las primeras semanas de la gestación, experimenta un brusco descenso en el parto y se recupera en el postparto tardío en niveles previos a los de la gestación, para descender, posteriormente, durante la lactancia. Los niveles de albúmina y las proteínas totales presentan una evolución descendente y paralela, aunque la primera experimenta un brusco descenso en el primer trimestre.
Conclusión: La hipocalcemia gestacional parece más un efecto «de laboratorio» que una situación metabólica real.
PALABRAS CLAVE
Calcio; Gestación; Parto; Puerperio.
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the variations of total serum calcium levels, and its relation to albumina, and total proteins, during normal pregnancy, delivery and weaning.
Subjects and methods: We assessed total calcium, phosphorus, albumina and total proteins levels, monthly during pregnancy, in the delivery, and 24h, 15 days, 1 month and 3 months after, in 38 normal pregnant women.
Results: Calcium gradually declines during pregnancy, always under pre-pregnancy levels. We find a sudden decrease during delivery and an immediately after recovery. It declines during weaning afterwere. The albumina and total protein levels show a parallel decreasing trend. However, albumina levels are much lower duriing the first trimester.
Conclusion: Pregnancy hypocalcemia seems to be more a «laboratory effect» than a real situation.
KEY WORDS
Calcium; Pregnancy; Delivery; Weaning.
INTRODUCCIÓN
Los niveles séricos de calcio durante la gestación dependen de factores metabólicos (volemia, función renal, etc.), hormonales (estrógenos, PTH, etc.), ambientales (ingesta, luz, etc.) y, sobre todo, de la demanda fetal a lo largo del embarazo (30-35 g).
La mayor discrepancia existente entre los diferentes autores en cuanto a la evolución gestacional del calcio se basa en las diferencias encontradas entre los niveles de calcio total y de calcio iónico. Aquellos que analizan la evolución del calcio total encuentran, en general, un descenso paulatino de los niveles hasta el segundo trimestre, con un ligero ascenso en el tercero(1-3). Estos hallazgos han determinado que se postule la existencia de una «hipocalcemia gestacional fisiológica» como resultado de un mayor aclaramiento renal de los metabolitos y del descenso de la albúmina, proteína a la que se asocia una importante fracción del calcio. Los autores(4-6) que han estudiado el calcio iónico, la fracción metabólicamente activa, no detectan modificaciones de sus niveles plasmáticos a lo largo de la gestación, situándose sus fluctuaciones entre márgenes muy estrechos.
En el momento del parto(7) se ha descrito un brusco descenso de la calcemia materna, tanto del calcio total como del iónico, que contrasta con la situación claramente hipercalcémica del recién nacido (sangre de cordón). Estas diferencias se han intentado explicar como el resultado de un transporte transplacentario activo contra gradiente(8). Otros autores, como Santamaría et al.(9), encuentran niveles de calcio estables durante este período, junto a una disminución de la excreción urinaria del catión, que explican como un mecanismo adaptativo para compensar la captación muscular de calcio.
Durante la lactancia, al igual que durante el embarazo, se ha descrito(10-12) una situación de hipocalcemia materna, explicada por el aporte de calcio al recién nacido a través de la leche, situación que compensaría la madre reduciendo al excreción fraccional urinaria del catión, cosa que no se observa en las mujeres no lactantes. A pesar de todo, los niveles de calcio en el puerperio continúan entre estrechos márgenes.
La falta de estudios longitudinales prospectivos que incluyan los diferentes elementos relacionados con la evolución del calcio sérico en las gestantes y la falta de homogeneidad de los resultados publicados nos han inducido a realizar este trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio, realizado de manera prospectiva y descriptiva, incluye a 38 gestantes normales que acudieron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario «Virgen Macarena» de Sevilla para el control de su embarazo antes de las 12 semanas. El período de reclutamiento comenzó en noviembre de 1995, y el seguimiento finalizó en abril de 1998. Se excluyeron de la muestra a las mujeres que presentaban alguna patología durante el embarazo actual, o previa a la gestación, con una edad gestacional superior a las 12 semanas y a aquellas que habían empleado anticonceptivos orales en los seis meses previos al embarazo. Los controles se realizaron con periodicidad mensual, desde la inclusión en el estudio, durante el parto, el postparto inmediato (24 horas), el tardío (15 días) y durante la lactancia (uno y tres meses postparto). Todas las mujeres autorizaron, mediante consentimiento informado, su inclusión en el estudio. En cada control, además de la vigilancia clínica materna, se determinaron los niveles plasmáticos de calcio total, del fósforo, de la albúmina y de las proteínas totales séricas. En el momento del inicio del parto (2 cm de dilatación y tres o cuatro contracciones cada 10 min), se procedió a realizar una nueva extracción, que se repitió a las 24 horas, y, posteriormente, en el postparto, a los 15 días, al mes y a los tres meses del parto.
Las determinaciones del calcio, fósforo, albúmina y proteínas totales séricas se realizaron en un BM/Hitachi, con un coeficiente de variación interensayo inferior al 10 por 100. El calcio se analizó mediante el método de la o-cresolftaleína-complexona, la albúmina mediante el método «verde de bromocresol» y las proteínas totales mediante el método Biuret.
La edad media de las gestantes en el momento de su inclusión en el estudio fue de 28,947 ± 4,033 años, el número medio de gestaciones de 1,684±0,739 (rango de uno a tres embarazos), y la edad gestacional en el momento del parto fue de 280,132±10,052 días.
Los datos se almacenaron para su estudio estadístico en una base de datos confeccionada en el programa DBaseV para Windows 95 y se analizaron con los programas Epi-Info y SPSS-PC+. Se estableció el nivel de significatividad en el 95 por 100 (p<0,05).
RESULTADOS
En nuestra muestra, el valor medio de la calcemia durante la gestación fue de 8,995 ± 0,365 mg/dl (tabla 1). La evolución del calcio durante el embarazo describe una curva descendente hasta el 4.º mes, momento en el que alcanza su punto más declive (8,795 ± 0,343 mg/dl), existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los valores del primer mes de embarazo (9,476 ± 0,402 mg/dl) y los del 3.º y 4.º meses (p < 0,05) (Fig. 1). A partir de este momento, se produce un ligero ascenso de la calcemia, para descender de nuevo en el 6.º mes, y mantener, hasta el final del embarazo, una ligera tendencia ascendente. Las diferencias entre el 5.º y el 7.º meses, y entre el 7.º y el 8.º son estadísticamente significativas (p < 0,05). Los valores de la calcemia se mantienen siempre entre estrechos márgenes. En general, durante la primera mitad del embarazo existe un descenso significativo de la calcemia, que se recupera en la segunda mitad, sin llegar a los valores del primer trimestre. En el momento del parto se aprecia un gran descenso de los valores medios de calcio (7,55 ± 3,63 mg/dl) que se acentúa a las 24 horas postparto (7,908 ± 3,452 mg/dl). Estos valores ascienden a los 15 días postparto, para normalizarse hacia el tercer mes (Fig. 1). Existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de calcio en el parto y los hallados en el 2.º y al 5.º mes de gestación (p < 0,01), y con los del 3.er mes postparto (p < 0,01).
Tabla 1 Niveles séricos de calcio total, fósforo, albúmina y proteínas totales durante la gestación, el parto y el postparto | ||||
| Cronología | Calcio total mg/dl (x ± sd) | Fósforo mg/dl (x ± sd) | Albúmina mg/dl (x ± sd) | Proteínas totales mg/dl (x ± sd) |
| Embarazo | 9,024 ± 0,433 | 3,641 ± 0,483 | 4,178 ± 0,396 | 6,639 ± 0,508 |
| Primer trimestre | 9,232 ± 0,452 | 3,688 ± 0,474 | 4,534 ± 0,342 | 6,949 ± 0,471 |
| 4.º mes | 8,795 ± 0,343 | 3,562 ± 0,488 | 4,133 ± 0,203 | 6,625 ± 0,436 |
| 5.º mes | 9,013 ± 0,423 | 3,49 ± 0,384 | 3,993 ± 0,227 | 6,447 ± 0,336 |
| 6.º mes | 8,804 ± 0,359 | 3,557 ± 0,418 | 4,004 ± 0,255 | 6,426 ± 0,377 |
| 7.º mes | 8,842 ± 0,355 | 3,641 ± 0,505 | 3,904 ± 0,276 | 6,459 ± 0,408 |
| 8.º mes | 9,018 ± 0,3 | 3,837 ± 0,591 | 3,891 ± 0,312 | 6,35 ± 0,62 |
| Parto | 7,55 ± 3,63 | 3,852 ± 0,735 | 3,941 ± 0,283 | 0,63 ± 0,567 |
| 24 horas postparto | 7,908 ± 3,452 | 4,014 ± 0,637 | 3,781 ± 0,482 | 6,162 ± 0,799 |
| 15 días postparto | 9,555 ± 0,37 | 4,109 ± 0,508 | 4,521 ± 0,326 | 7,258 ± 0,466 |
| Un mes postparto | 9,422 ± 0,454 | 4,067 ± 0,628 | 4,904 ± 0,354 | 7,481 ± 0,523 |
| Tres meses postparto | 8,677 ± 2,748 | 4,027 ± 0,633 | 5,041 ± 0,404 | 7,552 ± 0,517 |
Figura 1. Evolución durante la gestación, el parto y el postparto normales del calcio (1) y del fósforo (2) (x ± ds). Se representan los valores cuyas diferencias son estadísticamente significativas.
Los niveles plasmáticos medios de fósforo durante la gestación fueron de 3,346 ± 0,474 mg/dl (tabla 1). Este anión presenta una curva descendente desde el 2.º al 5.º meses (valor más bajo, 3,49 ± 0384 mg/dl) (p < 0,05), y a partir de ese momento experimenta un ascenso hasta alcanzar los valores máximos al 8.º mes (3,837 ± 0,591 mg/dl). El fósforo continúa la misma tendencia ascendente en el postparto (4,027±0,653 mg/dl al 3.er mes). El valor más alto encontrado se sitúa al mes postparto con 4,067±0,653 mg/dl). Los valores hallados durante el parto (3,852 ± 0,735 mg/dl) y todo el postparto (el valor medio de los tres últimos meses es 4,013±0,628 mg/dl) son superiores a los encontrados a lo largo de toda la gestación, aunque sólo existen diferencias estadísticamente significativas entre los obtenidos al 3.er mes postparto con los del 5.º mes en el embarazo (p < 0,01). La tendencia general en la gestación y en el postparto es ligeramente ascendente. Al igual que los valores del calcio, los valores de fósforo en sangre se mantienen entre estrechos márgenes (Fig.1).
Los niveles medios de albúmina sérica durante la gestación fueron de 4,178 ± 0,396 mg/dl (tabla 1). La evolución de la albúmina, muestra una tendencia progresivamente descendente desde el 1.er trimestre hasta el final del embarazo, experimentando un descenso brusco en el primer trimestre (Fig. 2). Existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores del 1.º y 4.º meses (p < 0,01). A partir de este momento, el descenso es más paulatino, hasta llegar al valor más bajo en el 8.º mes (3,891 ± 0,312 mg/dl). Existe un correlación positiva (r = 0,70) al 3.er mes de gestación, entre la albúmina plasmática y la calcemia. Los valores del 3º mes de embarazo se relacionan positivamente con los de calcio en el 3.er trimestre (r = 0,84), y negativamente con los del postparto inmediato (r = 0,86). La albúmina presenta su valor más declive a las 24 horas postparto (3,781 ± 0,482 mg/dl) para, posteriormente, experimentar un ascenso durante todo el postparto hasta alcanzar el valor más alto al 3.er mes del parto (5,041±0,404 mg/dl). La albuminemia durante el parto se sitúa en 3,941 ± 0,283 mg/dl. Se observan diferencias estadísticamente significativas entre los valores del tercer mes del postparto y el de las 24 horas de éste (p < 0,01) (Fig. 2). Durante el postparto inmediato, los niveles de albúmina se correlacionan positivamente con los de calcio durante ese mismo período (r = 0,66), a diferencia de lo que ocurre durante la gestación, donde la correlación es negativa (r = 0,86 (Fig. 3).
Figura 2. Evolución durante la gestación, el parto y el postparto normales de la albúmina (1) y de las proteínas locales (2) (x ± ds). Se representan los valores cuyas diferencias son estadísticamente significativas.
Figura 3. Recta de regresión entre los valores de albúmina sérica y de calcio total durante el embarazo.
El valor medio de las proteínas totales durante la gestación fue de 6,636 ± 0,508 mg/dl (tabla 1). Presentan una tendencia similar y paralela a la de la albúmina en los ocho controles del embarazo, aunque sin presentar el descenso brusco observado en la albúmina durante el primer trimestre. Existen diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes controles realizados a lo largo de la gestación (p<0,05). Las proteínas totales presentan su valor más bajo en el último mes del embarazo (6,35 ± 0,62 mg/dl) (Fig. 2). Aunque la tendencia general durante el postparto es ascendente, existe un ligero descenso en el momento del parto, que se agudiza a las 24 horas, para después, iniciar un ascenso hasta valores superiores a los del primer trimestre de la gestación (Fig. 2).
DISCUSIÓN
Debido al intenso anabolismo existente durante la gestación normal, destinado a la formación de los tejidos fetales, cabría esperar, desde un punto de vista teórico, un marcado descenso de los niveles séricos del calcio materno durante toda la gestación. Sin embargo, nuestros resultados muestran un descenso progresivo del calcio total durante los cuatro o cinco primeros meses del embarazo, con diferencias estadísticamente significativas, y un ascenso posterior, que se mantiene hasta el final de la gestación, también con diferencias significativas. Los niveles plasmáticos del fósforo sérico presentan un patrón similar, aunque para éste el descenso es mucho menos marcado, y siempre con valores situados entre márgenes estrechos.
Esta tendencia general de ambos iones puede ser explicada por el incremento de la filtración glomerular renal y el importante anabolismo, pero, sobre todo, por el hecho de que el feto demanda de la madre, de forma progresiva, calcio y fósforo para su osteosíntesis, su crecimiento y su propia homeostasis.
En nuestro trabajo hemos determinado el calcio total en sangre materna, es decir, no hemos diferenciado entre calcio iónico libre y el calcio unido a las proteínas sanguíneas, sobre todo a la albúmina. Estas proteínas experimentan un brusco descenso desde el primer trimestre de gestación, posiblemente relacionado con la expansión del volumen plasmático materno, hasta el tercer trimestre. A partir del segundo trimestre la tendencia es descendente y equiparable a la del calcio sérico y de las proteínas totales, que experimentan un descenso menos marcado, desde el primer trimestre, que el observado para la albúmina. El valor más bajo de las proteínas totales y de la albúmina se detecta en el último trimestre. Nuestros resultados son equiparables a los de otros autores como Cross et al.(1), quienes describen un descenso del calcio total durante el segundo trimestre, momento en el que alcanza su nadir. Otros autores, como Pitkin y Gebhardt(4), encuentran los mismos resultados en cuanto a las evoluciones de los niveles del calcio en la gestación, pero apuntan, a diferencia de nuestros hallazgos y de los de Cross et al., que este descenso se debe, básicamente, a la fracción de calcio unida a las proteínas, y no al calcio iónico (libre). De esta manera, la curva descrita, hasta ahora, para definir la calcemia en la gestación sólo sería válida para la fracción unida a proteínas, pero no para la fracción libre, que permanece constante durante todo el tiempo. El aclaramiento renal del calcio tampoco se mantiene constante a lo largo de la gestación, sino que experimenta un brusco ascenso en el primer trimestre, quizás relacionado con el descenso de la albúmina durante este período. Este aclaramiento se mantiene ligeramente aumentado durante toda la gestación. En este mismo sentido, Reynolds et al.(3), Reitz et al.(8) y Schawberger et al.(13) describen un descenso progresivo del calcio total y de la albúmina en el suero materno, junto con unos niveles de calcio libre estables durante todo el embarazo. El calcio iónico y metabólicamente activo no sufre prácticamente variaciones en la gestación, mientras que el calcio total desciende de manera paralela a la albúmina, lo que la señala como la principal responsable de este descenso. Con todo ello, podemos deducir que los niveles de calcio en la gestante, dependen más de los cambios generales metabólicos que se producen durante este período (aumento de la volemia, aumento de la FGR, aumento del anabolismo proteico, etc.) que de las alteraciones propias del metabolismo del catión. El organismo materno es capaz de poner en marcha diferentes mecanismos de compensación de manera que los niveles de calcio total se mantengan, siempre, entre estrechos márgenes, de tal forma que, para el calcio iónico, las variaciones son casi imperceptibles. No obstante, pequeñas alteraciones de este catión podrían producir graves consecuencias en el organismo, por lo que, para evitarlo, éste pone en marcha mecanismos de reabsorción intestinal, renal y hormonales (vitamina D, PTH, calcitonina y estrógenos).
Finalmente, de nuestros resultados se deduce que es posible que el descenso del calcio total sea más un efecto «de laboratorio», que depende de la variación de los niveles de albúmina, que, propiamente, una hipocalcemia real, lo que, a nuestro juicio, cuestiona la utilidad real de su determinación sistematizada en las gestantes normales.
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