PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 8 Octubre 1998
Ginecología
Tratamiento endoscópico extraperitoneal de la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo Burch: resultados a corto plazo
Extraperitoneal endoscopic treatment of Burch type stress urinary incontinence: short-term results
J. A. Vanrell
M. Espuña
Correspondencia:
J. A. Vanrell
Institut Clinic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia
Corporació Sanitària Clinic
Universitat de Barcelona
Villarroel, 170
08036 Barcelona
Aceptado para publicación 13/7/98
Vanrell JA, Espuña M. Tratamiento endoscópico extraperitoneal de la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo Burch: resultados a corto plazo. Prog Obstet Ginecol 1998;41:479-485.
RESUMEN
Este trabajo recoge los últimos 47 casos de incontinencia urinaria de esfuerzo tratados por vía endoscópica extraperitoneal.
Esta técnica consiste en emplear un balón disector que permite el acceso al espacio de Retzius y la colocación de una malla fijada con grapas que suspenden la fascia endopélvica parauretral al ligamento de Cooper, lo que acorta la duración de la intervención manteniendo la eficacia.
El protocolo de control de los resultados incluye valoraciones subjetivas y objetivas. Estas últimas se realizan mediante el pad test, estudio urodinámico a los seis meses y controles anuales.
La duración media es de 60 minutos y tiene una estancia media hospitalaria de 3,4 días. El seguimiento medio ha sido de 8,1 meses. La continencia subjetiva fue del 96% y la objetiva igualmente excelente: del 88%.
Los resultados son comparables al Burch por laparotomía con las ventajas de la vía endoscópica.
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria de esfuerzo; Laparoscopia; Técnica de Burch.
ABSTRACT
This work includes the last 47 cases of urinary stress incontinence treated by endoscopic extraperitoneal route.
This technique consists of using a disector ball that allows the access to the Retzius space and the placement of a mesh fixed with staples that suspends the endopelvic fascia to the Cooper ligament, this shortens the duration of the operation, keeping its efficiency.
The protocol of control of the results includes subjective and objective valorations. These last ones are carried out by the pad test,urodinamic study at 6 months and annual controls.
The average duration is 60 minutes and has an average hospitalary stay of 3,4 days. The average follow up has been of 8,1 months. The subjective continence was of 96% and the objective one also excellent: 88%.
The results can be compared to the laparotomic Burch ones with the advantages of an endoscopic view.
KEY WORDS
Urinary stress incontinence; Laporoscopy; Burch Technique.
INTRODUCCIÓN
De las múltiples técnicas para la corrección de la incontinencia urinaria, la técnica de Burch está reconocida como el patrón oro (gold standard), siendo la técnica más empleada (1,2).
La vía endoscópica fue descrita por Vancaille y Schuessler (3). Liu (4) publica los primeros resultados por vía transperitoneal. Ou (5) emplea, en vez de suturas endoscópicas, dos tiras de malla fijada con grapas. Al año siguiente Harewood (6) describe la técnica extraperitoneal y McDougall (7) la facilita disecando el espacio de Retzius con un balón hinchable. En 1993 la editorial del Intern.Urogynecological Jour. (8) indica que esta técnica debe ser rigurosamente controlada en los próximos dos años, ya que puede convertirse en la técnica operatoria preferida para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
En 1995 que Polascik (9) publica las primeras series comparativas entre la técnica de Burch por laparoscopia y laparotomía y demuestra la eficacia de la vía endoscópica en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Ya antes, las publicaciones se habían ido sucediendo (8-14), todas ellas resaltan sus resultados, similares a la vía convencional, la excepcionalidad de sus complicaciones, la reducción de la estancia hospitalaria y de la analgesia postintervención y la rápida incorporación de la mujer a la vida laboral.
Nosotros presentamos nuestros primeros resultados en 1995 y 1997 (15).
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente trabajo recoge los últimos 47 casos efectuados en el Servicio de Ginecología del Hospital Clinic de Barcelona desde octubre de 1996 hasta diciembre de 1997. Se trata de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) pura (87%) o mixta (13%), de 50,2 años de media (DS 8,7), con una paridad de 2,45 (DS 1,01) y premenopáusicas en el 53% de los casos, la duración media de los síntomas de incontinencia era de 56,13 meses.
El 20% de las pacientes presentaban laparotomías previas y dos de ellas habían sido sometidas a cirugía previa de su IUE. La exploración física reveló cistocele de I grado en el 74% de los casos, de II grado en el 26%, así como rectocele en el 28%.
La evaluación preoperatoria de estas pacientes incluía la anamnesis (síntomas urinarios, antecedentes médicos y quirúrgicos, etc.), exploración física (grado de cistocele, rectocele y prolapso uterino, movilidad vaginal, contractilidad de la musculatura pélvica), urinocultivo, pad test (test de la compresa), ecografía y estudio urodinámico. El estudio urodinámico comprendía la realización de una flujometría con medición de residuo postmiccional, la cistometría de llenado, la medición de la relación presión flujo y el perfil de presión uretral en reposo y durante la tos. La técnica del estudio urodinámico, las mediciones y las definiciones se ha ajustado a las recomendaciones de la International Continence Society (16).
El protocolo de control de los resultados de la cirugía de la incontinencia en nuestro departamento comprende la valoración subjetiva por parte de la propia paciente y la valoración objetiva mediante la exploración física, pad test y estudio urodinámico. Los controles clínicos (análisis de síntomas y exploración física) se realizan al mes, a los tres meses, seis meses y cada año. La valoración objetiva se realiza mediante el pad test y estudio urodinámico a los seis meses y controles anuales con pad test. El criterio objetivo de curación es la ausencia de pérdida de orina al toser, de pie, con la vejiga llena durante la cistometría.
MÉTODOS
La paciente se coloca en la mesa de operaciones en posición de litotomía modificada, con ambas piernas en abducción y mínima flexión, mínimo antitrendelenburg, sonda de Foley del 16-18 con el balón distendido con 15-20 cc de suero fisiológico y contactando con el cuello vesical.
Se procede a practicar una incisión longitudinal de 1,5 cm en la línea media a 3 cm por debajo del ombligo y a disecar la cara anterior de la fascia de los rectos, que se secciona. Hay que evitar perforar la fascia posterior que sirve de base para penetrar entre ambos músculos rectos un balón disector (PDB® Origin Medays Tens, Inc.) dirigido hacia la sínfisis púbica, bajo visión endoscópica directa (Fig. 1). Se hincha con aire gracias a una pera de Richardson que lleva incorporada. Se practican de 20 a 30 insuflaciones y se visualiza, con la óptica introducida en el balón, cómo se diseca el espacio de Retzius y se identifica el pubis y ambos ligamentos de Gimbernat-Cooper. A continuación se retira el balón disector y se coloca un trócar tipo Hasson, distendiéndose este espacio con CO2 a la presión habitual (< 15 mm de Hg). La óptica permite visualizar la colocación, a ambos lados, de dos trócars accesorios de 5 ó 10 mm en función del tipo de grapa empleada. Si se emplea la grapa helicoidal tipo tacker es suficiente el de 5 mm. En primer lugar se visualizan los ligamentos de Gimbernat-Cooper disecándolos a ambos lados de la sínfisis púbica y se coagulan los vasos que discurren paralelos a los mismos.
Figura 1.Balón disector introducido en el espacio preperitoneal que diseca el espacio de Retzius al distenderse.
A continuación, se procede a la disección de la fascia endopélvica a ambos lados de la uretra, ayudada por la elevación de la pared anterior de la vagina a ese nivel. Una gasa previamente introducida en el espacio permite separar suavemente la vejiga y delimitar una zona de fascia entre la vejiga y el pubis, donde anclar las tiras de material sintético. Es preciso, a veces, hacer la hemostasia del tejido graso de esta zona y del plexo venoso de Santorini que aparece al forzar la disección de la porción proximal al pubis.
La malla de Marlex de 5 cm de longitud se introduce por el trócar de la óptica y se coloca en posición sobre la fascia endopélvica disecada y el ligamento de Gimbernat-Cooper. El propio cirujano eleva con su mano izquierda situada en la vagina la fascia endopélvica disecada, el ayudante coloca el extremo inferior de la malla sobre la citada zona y el cirujano, con su mano derecha, introduce la grapadora, la apoya sobre el dedo de su mano izquierda que levanta la fascia endopélvica y dispara cuatro grapas delimitando una superficie de fascia de 2 cm2, que queda adherida a la malla. A continuación se tracciona de la malla hacia arriba con la pinza introducida por el trócar homolateral, adosándola al ligamento de Gimbernat-Cooper, y por el trócar contralateral se introduce la grapadora que la fija al mismo con cuatro grapas. El grado de tensión de la malla es graduado por el propio cirujano al comprobar, con su mano introducida en vagina, la elevación permanente de su pared anterior.
Se repite la operación en el lado contralateral (Fig. 2). Se retira la gasa y termina la intervención. No es necesario colocar ningún tipo de drenaje. Nosotros cateterizamos la vejiga 24 horas con una sonda de tipo Bonano para comprobar la ausencia de retención urinaria sin retirar la sonda. Normalmente retiramos la sonda antes de las 48 horas.
Figura 2.Imagen laparoscópica de un Burch finalizado, en la que se aprecian las dos mallas fijadas al ligamento de Cooper y por debajo de la vejiga a la fascia endopélvica parauretral.
En los 47 casos ya evaluados se ha empleado una malla de Marlex fijada con grapas. En el 74% eran grapas tipo endohernia (Autosuture® o Ethicon®) con grapadora de 10 mm de diámetro y en las 12 últimas (26%) fueron grapas helicoidales (tacker) de 5 mm (Orygin®).
RESULTADOS
En el 38% de los casos la intervención se asoció a otra cirugía: oclusión tubárica y plastias posteriores principalmente, por lo que la duración de la intervención se alargó hasta una media de 90''. La técnica tuvo una duración media de 60'' con un mínimo de 25'' y un máximo de 120'' cuando se trata de laparotomías medias previas que dificultan mucho la disección del espacio de Retzius.
En un caso se tuvo que reconvertir la laparoscopia en laparotomía por tratarse de una mujer con laparotomía media sin planos de separación y grandes adherencias que impedían también la vía endoscópica intraperitoneal. En dos ocasiones hubo una apertura accidental del peritoneo al disecar la fascia anterior, en una se suturó la incisión peritoneal y se continuó con la vía extraperitoneal y en la otra apertura del peritoneo, se resolvió convirtiendo la técnica extraperitoneal en intraperitoneal, también endoscópica.
En una ocasión se produjo un enfisema subcutáneo propagado al tórax que requirió reducir al mínimo el neumo preperitoneal hasta terminar la técnica y mantener a la mujer oxigenada y monitorizada hasta la reabsorción del CO2, cosa que requirió menos de una hora.
Como complicaciones postoperatorias registramos una infección de la sutura de la incisión por donde se había introducido un trócar de 5 mm y en tres ocasiones la paciente refirió dolor en la zona de inserción de la malla en el ligamento de Cooper en el postoperatorio inmediato. No hubo que lamentar ningún hematoma, ni reintervención quirúrgica. Sólo en una ocasión la enferma tuvo una retención urinaria que obligó a prolongar el cateterismo vesical y en tres ocasiones la orina fue hematúrica, menos de 48 horas.
La estancia media postoperatoria fue de 3,4 días (mínimo dos días, máximo diez). En el grupo de pacientes que presentamos todas tienen valoración clínica objetiva y subjetiva, como mínimo a los tres meses y 25 pacientes tienen control objetivo con el estudio urodinámico a los seis meses.
El seguimiento medio fue de 8,1 meses (DS 4,4). Del total de los 47 pacientes 25 tenían control con urodinamia a los seis meses y con pad test anual.
Los resultados de la valoración subjetiva del grupo total fueron del 96% (45 casos sobre 47); en dos pacientes en las que la IU era mixta hubo mejoría, pero no curación. Cuando se valora de forma objetiva con urodinamia a los seis meses de la intervención, los resultados siguen siendo excelentes: 88% de curación objetiva.
DISCUSION
Esta es la primera publicación española sobre tratamiento endoscópico de la IUE. La técnica de Burch por vía extraperitoneal aporta múltiples ventajas a la técnica a «cielo abierto», incluso a la vía endoscópica por vía intraperitoneal.
Respecto a la primera, se registra menor estancia hospitalaria, menores requerimientos de analgesia, mayor confort, menor trauma quirúrgico, incluido el riesgo de hemorragia, y más rápida incorporación a la actividad laboral, con idénticos resultados.
En relación a la vía endoscópica intraperitoneal, el riesgo de lesión vesical es nulo y es más rápida al no tener que abrir y cerrar el peritoneo en la línea de reflexión de éste entre la pared abdominal y la vejiga, teniendo también un mejor campo operatorio. Por el contrario, la vía extraperitoneal obliga a una laboriosa disección en los casos de laparotomía previa, y a transformar la vía extraperitoneal en intraperitoneal en los casos de cirugía intrapélvica complementaria.
La vía extraperitoneal tiene el riesgo, si la intervención se alarga, o si no se controla la presión de CO2, de provocar un enfisema subcutáneo que obliga a mantener intubada y monitorizada a la paciente. En cualquier cirugía endoscópica con neumoperitoneo es imprescindible monitorizar la saturación de CO2 y la hipercapnia es el primer signo de alerta ante un enfisema subcutáneo que se extiende por fuera del espacio de Retzius. El control de la hipercapnia es preceptivo y la presión de CO2 preperitoneal nunca debe superar los 15 mm de Hg. Son suficientes presiones de 10-12 mm para obtener un buen campo operatorio.
Aunque nosotros no lo hemos sistematizado por el momento, la posibilidad de practicar una anestesia locorregional es una de las grandes ventajas de la vía extraperitoneal, ya que no es necesaria la posición de Trendelenburg. Las grapas helicoidales tienen la ventaja de que pueden colocarse con trócars de 5 mm frente a los de 10 mm imprescindibles para colocar suturas endoscópicas o grapas tipo endohernia y parece ser que tienen además mayor seguridad y resistencia a la tracción.
La duración de la intervención, tras superar la curva de aprendizaje en casos sin laparotomías previas ni cirugía complementaria es inferior a 60'' en todos los casos.
La laparotomía previa no es una contraindicación de la vía endoscópica extraperitoneal cuando la incisión es un Pfanenstiel, a lo sumo se precisa una disección a punta de tijera para alcanzar el espacio de Retzius.
Cuando se trata de una laparotomía media previa, la disección con balón disector puede ser incompleta y la disección de la línea media es laboriosa. En estos casos la vía intraperitoneal estará indicada por ser más rápida.
Sorprende la baja tasa de retenciones urinarias postoperatorias (2%) cuando son mucho más frecuentes en casos de cirugía abierta (17). Las hematurias, siempre inferiores a 48 horas, se produjeron en tres ocasiones y fueron previas a la disección vesical con gasa y por la acción directa del instrumento romo sobre la pared vesical al disecar la fascia endopélvica.
Si los resultados del Burch por laparoscopia no fuesen similares a los de la misma técnica efectuada por laparotomía, ésta no tendría su razón de ser. La cirugía de la incontinencia urinaria, independientemente de la vía y la técnica, tiene sus recidivas a corto o largo plazo. El Burch por laparotomía es la técnica que ha demostrado mayor eficacia a corto y a largo plazo (1) y constituye actualmente la técnica de elección para la mayoría de ginecólogos y urólogos para corregir una incontinencia urinaria por hipermovilidad uretral (18,19). Pretendemos que el Burch por laparoscopia tenga la misma eficacia que por laparotomía y que lo sustituya por las ventajas inherentes a la vía endoscópica.
El primer trabajo comparativo (9) entre ambas vías puso en evidencia la similar eficacia de ambas técnicas y las ventajas de la vía endoscópica (tabla 1). Numerosos trabajos han corroborado estos primeros hallazgos (15,20).
| Tabla 1 Resultados de la colposuspensión laparoscópica según técnica de Burch | |||||||||||
| Autor | Año | Casos | Vía prepin- trap | Segui- miento (meses) | D. interv (min.) | Convers laparot. | Compli- cación | Hospit (días) | N.º casos continen. | % conti- nen. | |
| Liu | 1993 | 58 | | | | 0 | 2 | 1-2 | 55 | 95 | |
| Polascik | 1995 | 12 | Intra | 35 | | | | | 10 | 83 | |
| Flax | 1996 | 47 | Pre | 2-15 | | | | | 44 | 90 | |
| Nezhat | 1995 | 10 | | 3-6 | 40 | | | 1-2 | 10 | 100 | |
| Radomski | 1996 | 46 | 21 pre 13 intra | 17 | 196 | 12 | 5 | 3,2 | 5 | | |
| Von Theobald | 1995 | 37 | | 18-42 | | 0 | | | | 86 | |
| Carter | 1995 | 30 | Intra? | | | 0 | 1 | 1,5 | 1 | 93 | |
| Lam | 1995 | 15 | | | 110 | 0 | 1 | 2,3 | 15 | 100 | |
| Presthus | 1993 | 40 | Intra | 6 | | 0 | | | 40 | 100 | |
| Langerbrekke | 1995 | 8 | | | | 0 | | 2 | 7 | | |
| Ross | 1995 | 32 | Intra | | | 0 | 4 | 1 | 30 | 94 | |
| Vanrell | 1998 | 47 | Pre | 1-15 | 60 | 1 | 1 | 3 | 45 (24)* | 96 (88)* | |
| * Continencia valorada objetivamente por urodinamia postoperatoria. | |||||||||||
Nosotros presentamos una tasa de curación subjetiva excelente (96%), pero con un margen de seguimiento corto, ya que las primeras mallas fijadas con grapas en la IUE por laparoscopia las colocamos en octubre de 1996, o sea, 15 meses antes de cerrar el estudio, para obviar en parte este seguimiento forzosamente corto por ser una técnica de muy reciente aparición hemos valorado separadamente los casos que tienen como mínimo seis meses de seguimiento y cuya la valoración ha sido objetiva mediante urodinamia.
En estos 25 últimos casos controlados objetivamente, la curación fue del 88%. Parece ser que el fallo de las grapas puede producirse en los primeros meses, cuando las fijaciones metálicas fallan y la fibrosis que provoca la malla sobre el tejido no está consolidada. Es de prever que si ésta ocurre, la recidiva no debe producirse ya que la malla es inextensible e irrompible con los esfuerzos habituales.
CONCLUSIONES
La técnica endoscópica para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo aporta las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva: menor analgesia postoperatoria, menor hospitalización, menor tiempo de recuperación a la vida laboral, etc. La vía extraperiotenal empleando malla y grapas para la colposuspensión acorta la duración de la intervención manteniendo la eficacia y sin efectos secundarios.
Los resultados a corto plazo son similares a los publicados con el Burch clásico. En nuestra serie la curación subjetiva llega la 96% y la objetiva por control urodinámico al 88%. Si estos resultados se mantienen con series más amplias tras seguimiento a largo plazo, la vía endoscópica habrá ocupado otra parcela importante de la cirugía ginecológica.
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