El derrame pleural tras una laparoscopia quirúrgica es una complicación excepcional. Su etiología es desconocida, puede deberse a la existencia de poros diafragmáticos, que facilitan la movilización del líquido de irrigación laparoscópica a la cavidad torácica. La hipotensión, la elevación de la presión inspiratoria, la disnea, un descenso en la saturación de oxígeno o un silencio a la auscultación pulmonar deberían hacernos pensar en la posibilidad de esta rara complicación.
Pleural effusion after surgical laparoscopy is exceptional. The etiology is unknown but this complication can be due to the presence of diaphragmatic pores that facilitate movement of laparoscopic irrigation fluid to the thoracic cavity. Hypotension, elevation of inspiratory pressure, dyspnea, a decrease in oxygen saturation, or silence on lung auscultation should.
El derrame pleural tras una laparoscopia quirúrgica es una complicación excepcional. Tan sólo existen 3 casos en pacientes sanos publicados hasta la fecha1–3, pero se cree pueda deberse a defectos del diafragma o, parece que más probablemente en el caso de derrames pleurales derechos, a la existencia de poros diafragmáticos, que facilitan la movilización del líquido de irrigación laparoscópica a la cavidad torácica.
Presentamos un caso acontecido en el Hospital Donostia al realizar una hidrodisección en una anexectomía laparoscópica por endometriosis grave.
CASO CLÍNICOMujer de 32 años, sin antecedentes personales de interés ni intervenciones quirúrgicas previas, que fue intervenida por endometriosis en estadio IV; se realizó una anexectomía izquierda por vía laparoscópica por un endometrioma de 6,3 × 4,2cm. Fue preciso una laboriosa hidrodisección por la gran cantidad de adherencias graves y densas presentes, lo que pudo facilitar una gran movilización de líquidos. La intervención duró 160min.
Tras retirada del campo quirúrgico, se detectó por palpación un enfisema subcutáneo en el hemitórax anterior. La auscultación sugirió hipoventilación pulmonar derecha generalizada, por lo que se efectuó una radiografía de tórax en la que se observó una veladura pleural derecha importante. Tras constatar normoventilación, oxigenación correcta y la inexistencia de taquipnea en respiración espontánea, se despertó y extubó a la paciente, que reencontraba asintomática, con una frecuencia respiratoria de 14rpm. Se realizó una nueva radiografía de tórax de mayor calidad donde se observaron signos de enfisema subcutáneo, un pequeño derrame pleural izquierdo y una ocupación pleural derecha masiva de baja densidad que se interpretó como hidrotórax (fig. 1). Se colocó un catéter pleural y se drenaron 1.700ml de contenido seroso inespecífico no inflamatorio, con presencia de células mesoteliales, por lo que se confirmó el diagnóstico de derrame pleural trasudado. La evolución de la paciente fue satisfactoria y el drenaje pleural se retiró tras la resolución radiológica del cuadro.
DISCUSIÓN
Se han revisado las bases de datos MEDLINE, InfoPOEMs, Cochrane y Tripdatabase en búsqueda de esta complicación infrecuente. Sólo existen 3 casos de hidrotórax en cirugía laparoscópica abdominal en pacientes sanos en toda la literatura médica revisada.
Dos casos acontecieron en Japón, en mujeres sanas, una al realizar una miomectomía2 por laparoscopia y la otra tras cirugía laparoscópica ginecológica de larga duración1. En este caso, Fukushima y Okutani1 observaron un derrame pleural derecho y extrajeron 770ml de líquido ascítico; concluyeron que debería hacerse una radiografía de tórax de rutina en todas las cirugías laparoscópicas de larga duración.
El tercer caso fue publicado en España, tras realizar una laparoscopia ginecológica por un endometrioma ovárico3. Coincide con nuestro caso la utilización de lavado peritoneal con suero fisiológico, la posición de Trendelemburg y la duración superior a 2h de la cirugía. En el postoperatorio, la paciente presentó disnea y desaturación de oxígeno. Tras la toracocentesis evacuadora se extrajeron 600ml de líquido, con lo que se resolvió el caso.
Se han publicado otros 3 casos, uno en un paciente con ascitis neoplásica4, otro en una paciente con peritonitis tuberculosa5 y el tercero en un paciente al que se le realizó una funduplicatura de Nissen6 por laparoscopia y se complicó con un hidrotórax y una atelectasia.
El paso de líquido a la pleura desde el abdomen puede seguir en teoría varias rutas: los orificios diafragmáticos anatómicos (el trígono vertebrocostal del diafragma [Bochdaleck] y los orificios diafragmáticos de la vena cava, la aorta y los pasos de linfáticos y nervios), los estomas peritoneales y los llamados «poros diafragmáticos».
La etiología podría residir también en un defecto congénito de los pilares del diafragma que proporciona una vía para que el líquido utilizado en la intervención se aloje en el tórax. Aunque, por su localización, conducirían a un paso homogéneo a los 2 hemitóraxs. Los defectos del diafragma permitirían la movilización de líquido de la cavidad abdominal a la pleura, produciéndose así un hidrotórax como complicación inmediata.
La teoría más aceptada podría ser la de los poros diafragmáticos defendida por Kirschner7 y Kanno et al2. Son poros habitualmente adquiridos y localizados en la porción membranosa, visibles en general macroscópicamente y presentes en el 2-6% de la población. Estos poros parecen ser también las causas del hidrotórax del síndrome de Meigs, el de la cirrosis y del neumotórax catamenial (tabla 1).
En nuestro caso, la incidencia del derrame es mucho mayor en el lado derecho y podría deberse a espigas de presión intraperitoneal en el espacio subfrénico, generadas con la respiración. La presencia de hígado en el lado derecho actuaría como pistón bombeando el líquido hacia la cavidad torácica (según la hipótesis defendida por Kirschner7). La posición de Trendelemburg en laparoscopia es habitual y facilitaría también el paso del líquido hacia el diafragma.
Se desestiman los estomas peritoneales, ya que su pequeño tamaño (visibles sólo electrónicamente) impediría el paso de grandes volúmenes.
La hipotensión, la elevación de la presión inspiratoria, la disnea, un descenso en la saturación de oxígeno o un silencio a la auscultación pulmonar deberían hacernos pensar en la posibilidad de esta complicación infrecuente.
CONCLUSIÓNEl derrame pleural es una complicación excepcional de la laparoscopia. Anestesistas y laparoscopistas deben conocer esta posibilidad, pensar en ella, sobre todo ante el uso de volúmenes importantes de suero para lavado o hidrodisección y, ante una duración prolongada de la cirugía, realizar una radiografía de tórax si se presenta clínica respiratoria compatible y efectuar un tratamiento temprano eficaz.