INTRODUCCIÓN
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es la patología ginecológica más frecuente en la etapa perimenopáusica. Ocurre en un 10-15% de las mujeres en edad fértil y hasta en un 50% de mujeres con más de 45 años1,2.
La HUD se define como la hemorragia de origen uterino en la que no es posible encontrar causa orgánica, genital o extragenital que la justifique; es un diagnóstico de exclusión que sólo debe establecerse cuando se ha realizado un estudio sistemático completo, que incluya análisis de sangre, estudio de coagulación, estudios hormonales, tiroideos y examen ginecológico, con una ecografía y muestreo endometrial, para lo que se recurre usualmente a la histeroscopia con biopsia dirigida3.
La causa más frecuente es la alteración en la proliferación o secreción endometrial como consecuencia de anovulación o trastorno funcional ovárico4; sin embargo, los hallazgos histológicos del endometrio demuestran que hasta de un 10-15%5 a un 24-25%1 de los casos nos encontramos con un endometrio secretor. Una posible explicación a esta discordancia puede ser la presencia de adenomiosis uterina, enfermedad difícil de diagnosticar prequirúrgicamente con los métodos diagnósticos actuales.
La histerectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente en cirugía ginecológica; junto con la cesárea y la colecistectomía son las intervenciones más practicadas en países desarrollados6. La mejora en la morbimortalidad y en la técnica han propiciado que la tasa de histerectomías realizadas se haya incrementado en los últimos años. En la patología benigna se practica no sólo para una solución terapéutica, sino también social, y se trata de conseguir una mejora en la calidad de vida de la mujer. Todo ello conlleva un incremento en los costes sanitarios y en la realización de histerectomías no indicadas; de hecho, Villet y Salet-Lizee7 citan en su trabajo que el 50% de las piezas de histerectomía no presentan lesión histológica, y que el 6% de las indicaciones son inapropiadas.
La histerectomía es uno de los tratamientos clásicos de la HUD; sin embargo, en los últimos años han aparecido alternativas como la ablación y/o la resección endometrial, y los dispositivos intrauterinos de liberación de levonorgestrel.
El motivo de este estudio es analizar retrospectivamente el número de histerectomías realizadas en nuestro hospital por HUD durante el año 2002, para valorar la indicación de resección-ablación endometrial.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se acepta como perimenopausia el concepto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la define como el período inmediatamente anterior a la menopausia, que es cuando se inician los síntomas biológicos, endocrinos y clínicos, y se extiende hasta 1 año después de la fecha de la última regla8.
Al ser éste un concepto de difícil valoración clínica, se decidió acotar entre los 40 y 55 años el intervalo de edad para nuestra revisión.
Para conseguir este objetivo, se revisaron las historias clínicas de las mujeres de entre 40 y 55 años que fueron histerectomizadas en nuestro hospital durante el año 2002.
Excluimos los casos de patología maligna por ser una indicación obvia y necesaria. El resto, englobadas como histerectomías por patología benigna, se clasificaron en diferentes grupos de indicación siguiendo el protocolo-guía de consenso suizo para la realización de histerectomía9.
Para la realización de este consenso se reunieron un grupo de expertos que elaboraron una lista de indicaciones y, a su vez, para cada grupo de indicación se establece:
-- Apropiado (A). Si el beneficio de realizar la histerectomía supera al riesgo por un amplio margen.
-- Apropiado y necesario (A y N). Incluye tres criterios: es apropiado, debe ser ofrecido o discutido con la paciente y es una excelente oportunidad para beneficiarle.
-- No apropiada (NA). No hay indicación para la histerectomía, los riesgos superan los beneficios de la cirugía.
-- Incierto (U). Hay desacuerdo entre los expertos. Es fundamental la elección por parte de la paciente, tiene la oportunidad de ser intervenida para mejorar su calidad de vida.
Hemos revisado los resultados anatomopatológicos de todas las piezas quirúrgicas en busca de adenomiosis.
RESULTADOS
Durante el año 2002, en nuestro servicio se realizaron 146 histerectomías, que incluyeron a mujeres en etapa perimenopáusica, establecido como el período que va de 40 a 55 años. De éstas se excluyeron 16 casos por tratarse de patología maligna. El resto, un total de 130, son las histerectomías que forman parte de esta revisión.
El principal motivo de histerectomía fue el mioma uterino, con 78 (60%) casos, dentro de este grupo lo más frecuente fue la asociación de mioma uterino con hemorragia uterina anormal (HUA): 26 (33,3%) casos, en 21 (26,9%) se asoció con dolor y en 9 (11,5%) con dolor y HUA. Sin embargo, en 16 (20,5%) la miomatosis uterina fue asintomática y 6 (7,7%) fueron posmenopáusicas (tabla 1).
La segunda indicación más frecuente fue el prolapso uterino, con 22 (16,9%) casos, seguido de la hiperplasia endometrial con atipias en 10 (7,6%), endometriosis en 9 (6,9%), HUD en 5 (3,8%), displasia cervical en 5 (3,8%) y algias pélvicas en 1 (0,76%) (tabla 1).
Del total de las 130 histerectomías, 111 (85,3%) se realizaron en mujeres premenopáusicas y las 19 (14,7%) restantes en posmenopáusicas (tabla 2).
La vía de abordaje quirúrgico fue mayoritariamente abdominal, en 106 (81,5%) casos frente a la vía vaginal, 24 (18,5%). No obstante, la vía vaginal fue la elegida en el 86% de las histerectomías por prolapso uterino. Se realizó anexectomía bilateral junto con histerectomía en 64 (49,2%) casos (tabla 3).
Según el protocolo de referencia, se acertó al indicar la histerectomía en el 78-79% de los casos; sin embargo, se realizó un 7-8% de histerectomías no indicadas o incorrectas, el resto, un 13%, forma parte del grupo de histerectomías en controversia, y la indicación más discutible fue el mioma asintomático (tabla 1).
En el estudio anatomopatológico de las 130 piezas de histerectomía se encontraron 19 (14%) casos de adenomiosis. Prácticamente el 100% eran premenopáusicas, de entre 43 y 52 años. El grupo más significativo fueron las mujeres con HUD, 4 de las 5 (80%) tenían adenomiosis.
En 11 de los 19 casos se encontró adenomiosis y mioma uterino; y de estos 11, en 9 se asociaban con hemorragia uterina. En 2 casos la presencia de adenomiosis se asoció con endometriosis y en 1 con pólipo endometrial (tabla 4).
DISCUSIÓN
La leiomiomatosis uterina es una patología ginecológica benigna muy frecuente en la mujer en edad reproductiva; sin embargo, se estima que del 50 al 80% son asintomáticos10. Cuando hay síntomas, los más frecuentes son el dolor y la hemorragia, y entonces se debe establecer una actitud terapéutica, tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento quirúrgico clásico es la histerectomía.
En nuestra revisión la leiomiomatosis fue la principal causa de histerectomía, lo que concuerda con lo expuesto por otros autores6,10. Pero sólo el 80% de las histerectomías por miomatosis uterina presentaron sintomatología en el momento de la indicación quirúrgica, y la clínica más frecuente fue la HUA. Así, cuando los miomas son sintomáticos el porcentaje de apropiación es mayor, 60-70%.
El 20% restante de histerectomías por miomatosis uterina se realizaron en mujeres asintomáticas, y en este grupo hasta el 37-38% de los casos fueron inapropiados.
Cerca del 80% del total de las indicaciones de histerectomía fueron correctas o apropiadas, y para cada grupo de indicación se realizaron más histerectomías en premenopáusicas que en posmenopáusicas.
El diagnóstico de HUD se hace por exclusión. Nosotros hemos practicado un 3,8% de histerectomías por esta indicación. Sin embargo, tras el estudio anatomopatológico de las piezas de histerectomía en 4 de las 5 (80%) había adenomiosis. A todas las pacientes, antes de la cirugía, se les había realizado histeroscopia y tratamiento médico.
La adenomiosis o endometriosis interna es una patología uterina benigna. Generalmente es un hallazgo anatomopatológico en la pieza de histerectomía. Fue descrita por Rokitansky en 1860. Consiste en la penetración del endometrio en el espesor del miometrio, lo que genera islotes ectópicos de glándulas y estroma endometrial que inducen una reacción de hiperplasia-hipertrofia en el músculo liso que lo rodea11.
La incidencia de la adenomiosis no está bien establecida debido a que no hay un método de diagnóstico prequirúrgico fiable. Se estima que afecta al 20% de las mujeres12, aunque cuando se refiere a la frecuencia en el estudio anatomopatológico de la pieza de histerectomía es de un 5 a un 70%. En nuestro estudio la incidencia fue de 14%.
Se asocia con leiomiomas en un 50 a un 80% y con endometriosis en menos de 20%. Se discute si estas 2 entidades son la misma patología o son distintas. Nuestra incidencia de asociación con endometriosis fue del 10%.
Del total de adenomiosis, se encontró la asociación con mioma uterino en 11 de nuestros 19 casos (57%). Sin embargo, sólo en el 14% de las miomatosis uterinas cabe esperar la presencia de adenomiosis, 11 de 78. Cuando los miomas cursaron con HUA, el porcentaje ascendió del 14 al 23%.
Algunos autores encuentran asociación entre la adenomiosis y el adenocarcinoma. En nuestra revisión, en el grupo de histerectomías por malignidad, 16 casos --no incluidos en el estudio--, un alto porcentaje, correspondían a adenocarcinomas de endometrio, en ninguno de éstos se observó la asociación entre estas 2 patologías.
Se describe también la asociación a pólipos endometriales, 7%, e incluso a cuadros de algias pélvicas; en estos casos, algunos autores cifran el porcentaje de histerectomías en un 40-75%8,13,14.
No se puede establecer nuestra incidencia, ya que no se indicó ninguna histerectomía por algias pélvicas.
La adenomiosis es una patología relativamente frecuente en mujeres premenopáusicas multíparas de 40-45 años, se relaciona con antecedente de cirugía previa, como cesárea, miomectomías, legrados repetidos, histeroscopias15-18, etc. Aproximadamente en más de la mitad de los casos hay sintomatología. En nuestra revisión todas eran mujeres premenopáusicas, y la mayoría presentaba clínica. Coincidiendo con los datos de otros autores14,19,20, el primer síntoma en frecuencia fue la metrorragia y el segundo, la dismenorrea.
Histológicamente, el concepto de adenomiosis es la penetración del endometrio ectópico en el miometrio más de 2,5 mm, aunque algunos a esto le llaman adenomiosis profunda. Cuando penetra menos de 2,5 mm, se habla de adenomiosis superficial. En estos últimos casos, Mc Causland et al21 refieren que la resección-ablación endometrial tendrá buenos resultados para el control de la hemorragia uterina, porque con esta técnica se deben incluir de 1 a 3 mm del espesor miometrial, no así en la adenomiosis profunda, que es lo más frecuente.
De hecho, se estima que el alto porcentaje de fracaso con estas técnicas se pueda deber a la presencia de adenomiosis22.
Clásicamente, para el diagnóstico por imagen de la adenomiosis, se ha empleado la histerosalpingografía. Los signos clásicos con esta técnica son la presencia de divertículos uterinos, o signos indirectos, tales como rigidez de un borde o estrechamiento de un cuerno uterino que le da a la cavidad la forma de "lámpara de Aladino"23,24. En los útimos años se han publicado trabajos acerca del valor de otras técnicas de imagen, sobre todo de la ecografía transvaginal y la resonancia magnética (RM)25,26.
Para algunos autores, la ecografía transvaginal tiene una eficacia diagnóstica del 68 al 86%19,27; sin embargo, con la RM se visualiza mejor la anatomía del útero y la zona de unión endomiometrial. Múltiples estudios dan a la RM mejor precisión diagnóstica como técnica de imagen28,29. Tiene una eficacia general del 85-90,5%, con una sensibilidad y especifidad del 86 y el 100%, respectivamente. Además, se afirma que puede hacer el diagnóstico diferencial entre las formas difusa y focal13.
Algunos autores tratan de identificar los focos de adenomiosis con RM y establecer un tratamiento alternativo a la histerectomía, ya que las técnicas de resección/ablación endometrial sólo están indicadas en casos de adenomiosis superficial21.
Así, Reinhold et al27 aseguran que se puede hacer un correcto diagnóstico por RM y determinar la profundidad de la adenomiosis, que se debe utilizar ante una imagen ecográfica dudosa, y que es necesaria cuando se quiere plantear un tratamiento conservador, así como su uso en el seguimiento de estos casos.
La prueba de imagen diagnóstica realizada en nuestro servicio ha sido la ecografía transvaginal. Se realizó en el 100% de los casos revisados. En ninguno de los 19 casos en los que se constató, tras la cirugía, la presencia de adenomiosis, la ecografía transvaginal obtuvo datos sugestivos de adenomiosis. En nuestra experiencia, la utilidad de la ecografía fue prácticamente nula, y la sospecha diagnóstica se basó en la clínica y la falta de respuesta a los tratamientos médicos habituales.
Respecto al tratamiento de la adenomiosis en las mujeres con dismenorrea, el tratamiento médico puede ser efectivo, sin embargo, cuando la sintomatología es la de meno-metrorragia el tratamiento de elección sigue siendo la histerectomía30. La adenomiosis suele localizarse con mayor frecuencia en el fondo uterino, y es extremadamente rara en el cérvix; así, algunos autores se inclinan por realizar histerectomía subtotal-supracervical, como mejor opción quirúrgica31.
Actualmente, algunos autores plantean el tratamiento conservador para el control de las meno-metrorragias, como alternativa a la histerectomía, mediante el dispositivo-DIU de levonorgestrel32,33, la embolización uterina34, análogos GnRH35,36 o la electrocoagulación miometrial laparoscópica37. Estas técnicas están dirigidas al tratamiento de la HUD, al igual que la ablación/resección endometrial. Sin embargo, cuando la meno-metrorragia se asocia a la presencia de adenomiosis, la ablación/resección endometrial está contraindicada, por lo tanto, en nuestro estudio sólo 1 de las 5 pacientes diagnosticadas de HUD hubiera sido candidata a estas técnicas de tratamiento conservador.
En resumen, hoy en día, basándose en la presencia en la mayoría de los casos de adenomiosis, nuestra actitud ante un cuadro de HUD con fracaso de los tratamientos médicos establecidos es la realización de histerectomía.