REVISIÓN DE CONJUNTO
Infección por el virus de la hepatitis C y embarazo
Hepatitis C virus infection and pregnancy
E. Muñoz1
D. Valbuena1
A. Landazábal1
J. Remohí1,2
A. Pellicer1,2
C. Simón1,2
1 Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI)
2 Departamento de Pediatría, Ginecología y Obstetricia Universidad de Valencia. Valencia (España)
Correspondencia:
Dr. Carlos Simón W.
Guardia Civil, 23 (IVI)
e-mail: centroivi@ivi.es
46020 Valencia (España)
Fecha de recepción: 11/10/99
Aceptado para publicación: 18/1/00
RESUMEN
Objetivo: Revisar la epidemiología de la transmisión del virus de la hepatitis C (HCV), haciendo énfasis en los riesgos y conductas durante la gestación.
Fuentes: Literatura médica desde el año 1988 hasta junio de 1999 a través del MEDLINE.
Método de selección de los estudios: Series de casos que evaluaron la transmisión vertical del HCV.
Resultados: La transmisión vertical de la infección se evalúa en relación con la infección concomitante del virus de inmunodeficiencia humana (HIV). El riesgo de transmisión perinatal de HCV es del 15,4 por 100 (IC95 por 100 11,1-20,8) en infectadas además con el HIV y de 2,6% (IC95 por 100 1,3-4,8) en no infectadas. La transmisión a través de la lactancia se ha demostrado en casos de enfermedad activa.
Conclusión: Durante la gestación el HCV se puede transmitir de madre a feto principalmente durante el trabajo de parto y el riesgo de transmisión vertical depende de la carga viral, del estado de la enfermedad y de la coinfección por el HIV. El cuidado obstétrico de las pacientes infectadas pretende evitar las intervenciones que supongan intercambio sanguíneo materno fetal. La vía final de evacuación del feto no está lo suficientemente estudiada. La lactancia debe evitarse en pacientes sintomáticas o con viremia alta.
PALABRAS CLAVE
Hepatitis C; Embarazo; Transmisión Perinatal; HIV.
SUMMARY
Objetive: To review the epidemiology of the transmission of the Hepatitis C Virus (HCV), with emphasis on risk and management during pregnancy.
Data sources: The medical literature from 1988 to June 1999 was reviewed through MEDLINE.
Methods of Study selection: Case series evaluating vertical transmission of the HCV
Results: The vertical transmission of the HCV was evaluated with the association to HIV infection.The risk for a perinatal transmission of HCV associated to HIV was 15.4% (CI95% 11.1-20.8). When there is not correlation the risk was 2.6% (CI95% 1.3-4,8). The transmission in breastfeeding has been demostrated just in active disease.
Conclusion: Vertical transmission of the HVC seems to be increased during labor and this risk depends of the high HCV RNA, the stage of the illness and concurrent HIV infection. The obstetrics care should avoid any intervention with maternofetal blood interchange. Delivery way is not sufficiently studied. The breastfeeding should be avoided in patients with symptomatic disease or high viral charge.
KEY WORDS
Hepatitis C; Pregnancy; Perinatal Transmission; HIV.
Muñoz E, Valbuena D, Landazábal A, Remohí J, Pellicer A, Simón C. Infección por el virus de la hepatitis C y embarazo. Prog Obstet Ginecol 2000;43:105-116.
INTRODUCCIÓN
Los virus de la hepatitis A de transmisión fecal-oral y el virus de la hepatitis B de transmisión parenteral y sexual son conocidos desde hace varias décadas. No fue sino hasta los años ochenta cuando se identificó un virus de transmisión parenteral no detectado en donantes de sangre mediante pruebas para virus de hepatitis B(1). En 1989, Choo et al.(2) utilizaron técnicas moleculares para clonar un genoma viral de chimpancés infectados experimentalmente con un factor humano VII concentrado. El desarrollo de pruebas inmunológicas basadas en la detección de anticuerpos circulantes para un epítopo recombinante probó que este virus, denominado virus de la hepatitis C (HCV), era el agente etiológico en la mayoría de los casos de hepatitis no-A, no-B post-transfusión.
Sabemos que más del 70 por 100 de los pacientes infectados con HCV progresan a hepatitis C crónica y la hepatitis C representa cerca del 50 por 100 de los casos de hepatitis viral crónica(3,4). Además, se ha encontrado una asociación serológica entre el virus y el carcinoma hepatocelular(5,6).
En el campo de la gestación es de particular importancia establecer el riesgo de transmisión vertical. El objetivo de esta revisión es centrarse en la epidemiología de la transmisión del HCV, haciendo énfasis en los riesgos y conductas durante la gestación.
EL VIRUS
El virus de la hepatitis C es un virus RNA de la familia flavivirus, la cual incluye otros patógenos humanos tales como la fiebre amarilla y el dengue(7). Recientemente se han descrito virus de la misma familia asociados al HCV denominados agentes GBV (incluyendo virus G o GBV-C) pero que no parecen causar enfermedad hepática significativa(8). El genoma del HCV consiste en aproximadamente 10.000 nucleótidos con una gran estructura que codifica proteínas estructurales y no estructurales(7,9).
Con base en la secuencia de ácidos nucleicos, al menos seis genotipos mayores y más de 80 subtipos de HCV han sido identificados(10,11). Diferentes grados de severidad de la enfermedad, respuesta al tratamiento, interacciones virus-huésped y potencial para desarrollar la vacuna se han asociado dependiendo del genotipo implicado(12). Los genotipos más comunes en Estados Unidos y Europa del Este son el 1a y 1b, que se reportan con niveles más altos de RNA HCV en el huésped infectado, enfermedad más avanzada y respuesta subóptima a la terapia actualmente aceptada(13,14).
EPIDEMIOLOGIA
El HCV es un importante problema de salud pública, con un número de pacientes que adquieren el virus en ascenso(12). Actualmente el 1,4 por 100 de la población en los Estados Unidos está infectada con el virus(15). Sin embargo, la prevalencia de la infección varía en las distintas áreas estudiadas; así, en poblaciones seleccionadas de África y Europa del Este alcanza del 4 al 6 por 100(16,17).
El HCV es transmitido a través de la sangre y fue descrito en el contexto de las transfusiones. El riesgo de transmisión de la hepatitis C para sangre donada que ha pasado todas las pruebas es de 1 en 103.000(18). La sangre transfundida es ahora evaluada en los países desarrollados para anticuerpos anti-HCV, con lo cual se eliminaría virtualmente esta fuente de infección; sin embargo, sigue considerándose el riesgo de infección en 0,03 por 100 por unidad de sangre transfundida(19). El RNA del HCV ha sido aislado en otras secreciones corporales como saliva, orina, semen y líquido ascítico, a través de las cuales podría transmitirse en forma menos efectiva(20,21). La transmisión de HCV desde lotes de globulina inmune intravenosa también ha sido reportada(22). El uso de drogas intravenosas está implicado en la mitad de los pacientes en la mayoría de las series(23,24). La diseminación iatrogénica del virus ha sido demostrada al describir la seroconversión anti-HCV o la presencia de RNA-HCV en personal que trabaja en salud después de lesiones con agujas contaminadas de pacientes con hepatitis C crónica(24). El riesgo estimado de infección por HCV posterior a la lesión con agujas contaminadas está entre el 3-10 por 100(25,26). La posibilidad de transmisión probablemente dependa de la cantidad de sangre transferida en la aguja, el título de virus y la profundidad de la inoculación.
TRANSMISION SEXUAL
La transmisión sexual de la hepatitis C ha sido recientemente estudiada por Mele et al., quienes estudiaron 1.359 casos de hepatitis C aguda, y encuentran que tener dos o más compañeros sexuales en los últimos seis meses es un predictor independiente de la probabilidad de hepatitis C(27).
Una historia reciente de contacto sexual (en los últimos seis meses) con personas consideradas en riesgo de estar infectadas con HCV se encuentra en el 10 por 100 de los casos de infección aguda por hepatitis C(28). Comparado con el nivel de viremia en pacientes con hepatitis B crónica, el nivel de viremia en la hepatitis C es relativamente bajo; esto se traduce en una transmisión de la infección persona a persona menos eficiente. En los Estados Unidos el servicio de salud pública ha estimado que el riesgo de transmisión sexual es aproximadamente del 5 por 100, muy debajo del riesgo para hepatitis B o virus de la inmunodeficiencia humana(29).
La identificación del virus de hepatitis C en semen permanece indeterminada. Semprini et al. hacen un análisis tanto de RNA HCV como de los recientemente descritos virus asociados al virus de la hepatitis C: virus de la hepatitis G (HGV) o virus GB (GBV-C) en suero y semen de 90 pacientes con anticuerpos anti HCV positivos. No encontró RNA HCV en el semen de ninguno de los pacientes virémicos (56 pacientes) y sólo en seis encontró RNA HGV/GBV-C, confirmando el bajo riesgo de transmisión sexual del HCV(30). La diseminación intrafamiliar (no sexual) de HCV ha sido reportada con una incidencia de hasta un 11 por 100 en caso de pacientes con hepatitis C crónica(31). Finalmente debe tenerse en cuenta que en un alto porcentaje de casos no se identifica la fuente de exposición.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HEPATITIS C
En los Estados Unidos se estima que el 21 por 100 de todos los casos de hepatitis viral aguda adquiridos en la comunidad son secundarios a infección por HCV(32). Sin embargo, la mayoría de los pacientes con infecciones agudas permanecen libres de síntomas (75 por 100), un 25 por 100 presentan ictericia y un 10 por 100 síntomas inespecíficos(14). La posibilidad de fallo hepático subagudo es mínima(33).
El verdadero riesgo de la hepatitis C está en la posibilidad de inducir infecciones crónicas con cirrosis y carcinoma hepatocelular (Fig. 1). Se estima que el 80 por 100 de las infecciones llegarán a ser crónicas, pero la mayoría de los pacientes tardarán de 20 a 30 años en desarrollar enfermedad hepática crónica sintomática(34) y entre 20 y 35 por 100 desarrollarán cirrosis(35). El tiempo medio para desarrollar hepatitis crónica se ha estimado en diez años, para cirrosis en veintiún años y para carcinoma hepatocelular en veintinueve años(36).
Figura 1. Manifestaciones clínicas de la hepatitis C.
Las pacientes con infección crónica por HCV desarrollan características histológicas de hepatitis crónica, que incluyen inflamación portal, hepatitis de interfase e injuria lobular(37). El desarrollo de cirrosis es variable, pero parece más frecuente en hombres, infecciones después de los cincuenta años y consumidores frecuentes de alcohol(38).
El carcinoma hepatocelular puede desarrollarse aproximadamente entre el 1-4 por 100 de los pacientes infectados por HCV(39).
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de infección por HCV se basa en la detección de anticuerpos séricos contra el HCV (anti-HCV). Hay varias pruebas diagnósticas de inmuno-ensayo asociado a enzima (ELISA) con muy alta sensibilidad para la detección de anti-HCV(40). La primera generación de métodos diagnósticos serológicos comprueban la presencia de anticuerpos contra la proteína no estructural C100. El problema de estas pruebas es la alta tasa de falsos positivos incluso en pacientes de bajo riesgo, demostrada además en pacientes con enfermedad hepática, desórdenes autoinmunes e hiperglobulinemia(41). Se han desarrollado pruebas de inmunoblotting recombinante (RIBA) que detecta anticuerpos contra múltiples proteínas del HCV(37). Se ha descrito una especificidad cercana al 95 por 100 para esta prueba cuando se compara con la detección de RNA HCV en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR)(42). RIBA deberá ser considerada en toda paciente con reactividad anti-HCV por ELISA en quien haya duda en el diagnóstico. La presencia de anticuerpos no indica protección contra el virus, sino que ha habido contacto previo o infección actual.
La detección del virus circulando en sangre puede ser apropiada en individuos inmunosuprimidos o en estados tempranos de infección aguda, mediante la identificación del RNA HCV por PCR, cuya aparición puede ser detectada antes de la seroconversión(43).
En la actualidad no sólo hay pruebas de detección cualitativa, sino que además se puede establecer la carga viral, estimando la cantidad de RNA HCV en suero(37). La otra indicación para la determinación de RNA HCV es la estimación del riesgo de transmisión perinatal o la respuesta al tratamiento antiviral(12).
TRATAMIENTO
Los interferones fueron inicialmente identificados por su capacidad de interferir con la replicación viral(44). El mecanismo exacto de acción del interferón alfa en la hepatitis C es desconocido, pero las propiedades antiinflamatorias e inmunorreguladoras, como las antivirales de esta citoquina, pueden jugar un papel importante(45).
El interferón alfa-2b es el único agente aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica por la Food Drug Administration (FDA) desde febrero de 1991, para ser administrado tres millones de unidades subcutáneas tres veces a la semana por seis meses(46,47).
La hepatitis autoinmune debe ser excluida antes de iniciar la terapia con interferón debido a que el interferón puede exacerbar desórdenes autoinmunes como el hipo o hipertiroidismo, la psoriasis, el liquen plano y la púrpura trombocitopénica idiopática(48). El interferón está asociado con múltiples efectos adversos como: fatiga, leucopenia, trombocitopenia y efectos neurosiquiátricos(46,49).
El tratamiento con interferón no está indicado en todos los pacientes. La conferencia de consenso del National Institute Health (NIH) recomendó recientemente que los pacientes con infección crónica por HCV, concentraciones de aminotransferasas persistentemente elevadas y evidencia histológica de progresión a cirrosis deberán recibir terapia con interferón(50).
Aunque el objetivo continúa siendo la erradicación del virus detectable en sangre, este propósito sólo se alcanza en una minoría de las pacientes con los medicamentos actuales(51).
HEPATITIS C EN EL EMBARAZO
La asociación entre el HCV con el embarazo ha sido poco estudiada, excepto para evaluar el riesgo de transmisión vertical. Sin embargo, no parecen existir evidencias que ante una infección por HCV haya más complicaciones obstétricas(52).
INFECCION EN EL EMBARAZO
La prevalencia de la infección por HCV en la población obstétrica no es diferente de la observada en la población general y oscila alrededor del 1,7 por 100(53,54). Recientemente se evaluó la prevalencia de la infección por HCV entre 3.712 mujeres embarazadas, encontrando anticuerpos anti-HCV en el 1 por 100(55).
La influencia de la infección por HCV sobre el embarazo y la del embarazo sobre la evolución de la infección se desconoce. Los cambios hormonales podrían influir sobre la actividad del HCV. En un estudio entre 1.700 mujeres embarazadas evaluando las manifestaciones de enfermedad hepática y el resultado del embarazo en aquellas madres con anti-HCV positivo se encontró anticuerpos en 29 mujeres, en dos de las cuales había elevación de las transaminasas y la biopsia hepática mostró hepatitis activa crónica leve. Se encontaron bajos niveles de transaminasas en el 93 por 100 de las pacientes, explicado por la producción endógena de interferón durante la gestación en la placenta. En todas las mujeres el resultado del embarazo fue favorable, por lo cual concluye que el embarazo no induce un deterioro de la enfermedad hepática y la infección no incrementa el riesgo de complicaciones obstétricas(53).
Las pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis es poco probable que se embaracen por su alta incidencia de infertilidad y si lo hacen debe considerarse que tienen un mayor riesgo de transmisión vertical del HCV debido a su alta viremia(56). El resultado obstétrico y la evolución durante la infección aguda son más difíciles de evaluar por la forma asintomática como frecuentemente se presenta la enfermedad y el reducido número de casos reportados.
El caso de una paciente que adquiere la infección accidentalmente durante la sexta semana de embarazo y cuya evolución fue inicialmente muy sintomática, no influyó aparentemente en el resultado obstétrico final(57). En otra comunicación de infección aguda sintomática durante el segundo trimestre sin seroconversión inicial tampoco se afectó el resultado obstétrico(58).
TRANSMISION VERTICAL
Aunque la infección intrauterina ha sido postulada, la transmisión vertical sucede más frecuentemente durante el trabajo de parto y al momento del mismo(59). Para cuantificar el riesgo de transmisión del HCV en el momento del parto, Silverman evaluó 1.432 muestras de cordón umbilical de madres con anticuerpos positivos anti-HCV y detectó la presencia de RNA HCV en el 19 por 100, lo cual indica un riesgo alto de transmisión perinatal(60).
La transmisión de la infección por HCV de madre a hijo está perfectamente demostrada; sin embargo, los rangos de valor atribuidos al riesgo de transmisión son muy extensos y varían entre 0-50 por 100(56,61). El riesgo de transmisión se ha relacionado con la carga viral(62) y la inmunosupresión, por lo que el principal factor estudiado es la coinfección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV) (Fig.2).
Figura 2. Transmisión vertical del HCV.
Entre niños nacidos de madres con niveles circulantes de HCV RNA > 106 copias/ml, la transmisión fue del 36 por 100(56), mientras otro estudio demostró que de 15 neonatos, el único que se infectó la madre tenía una carga viral de 106 copias/ml, y los catorce restantes, en los que la carga viral materna era menor, no se infectaron(63).
Múltiples estudios demuestran que la coinfección por HIV incrementa el riesgo de transmisión del HCV alcanzando en promedio un 15,4 por 100 (IC95 por 100 11,1-20,8) (tabla 1)(67-70). Papaevangelou et al. estudian retrospectivamente 62 niños nacidos de 54 madres con anti-HCV coinfectadas con HIV. La infección en los infantes fue detectada mediante medición de RNA por PCR del HCV, encontrando una transmisión del 16,4 por 100(64).
| Tabla 1 Transmisión vertical de infección por HCV en madres HIV positivas | ||
| Autor (referencia) | n | Neonatos HCV + (%) |
| Papaevangelou V(64) | 62 | 9 (16) |
| Thomas D(67) | 41 | 7 (17) |
| Zanetti AR(65) | 22 | 8 (36) |
| Reinus JF(68) | 4 | 0 |
| Manzini P(61) | 18 | 1 (6) |
| Thaler M(69) | 10 | 3 (30) |
| Lam JP(70) | 48 | 3 (6) |
| Mazza C(66) | 23 | 4 (17) |
| Total | 228 | 35 (15,4) |
Para investigar el riesgo de transmisión madre-hijo de HCV en pacientes infectadas con HIV fueron evaluados 116 recién nacidos de madres con anti-HCV, de las cuales 22 estaban coinfectadas con HIV. No se encontró infección por HCV en ninguno de los bebés cuyas madres eran HIV negativas, pero sí en el 36 por 100 de los hijos de madres HIV positivas(65), hallazgos similares a los encontrados por otros autores(66).
La posibilidad de coinfección entre HCV y HIV varía entre un 8 y 51 por 100 y depende en parte de otros factores de riesgo parenterales(71). Debe considerarse además que el avance en el estado de inmunosupresión por HIV puede alterar la detección de anticuerpos anti-HCV.
En pacientes sin infección concomitante con HIV el riesgo de transmisión materno-fetal en infección por HCV crónica se disminuye a un 2,6 por 100 (tabla 2)(72-76).
| Tabla 2 Transmisión vertical de infección por HCV en madres HIV negativas | ||
| Autor (referencia) | n | Neonatos HCV + (%) |
| Manzini P(61) | 27 | 0 |
| Reinus JF(68) | 20 | 0 |
| Ohto H(56) | 54 | 3 (5) |
| Zanetti AR(65) | 94 | 0 |
| Lin H(63) | 15 | 1 (6) |
| Aizaki H(72) | 35 | 1 (2,8) |
| Ni YH(73) | 11 | 2 (18) |
| Wejstal R(74) | 14 | 1 (7) |
| Moriya T(54) | 87 | 2 (2,2) |
| Roudot-Thorval F(75) | 18 | 0 |
| Marcellin P(76) | 13 | 0 |
| Total | 388 | 10 (2,6) |
El riesgo de transmisión materno-fetal del HCV varía de acuerdo a la población estudiada y a las pruebas usadas. Para evaluar la transmisión vertical, Sabatino(77) estudió 30 niños nacidos de madres HIV negativas/HCV positivas e investigó tanto anticuerpos maternos como HCV-RNA en sangre periférica y encontró al hacer el seguimiento de la descendencia hasta 24 meses de edad que la transmisión vertical es posible en un 10 por 100 de madres anti-HCV positivas y en cerca de un 33 por 100 de madres HCV-RNA positivas.
La transmisión de HCV durante una infección aguda adquirida durante el embarazo sin coinfección por HIV es reportada en dos casos publicados por Maggiore(78), concluyendo que el proceso agudo aumenta el riesgo de transmisión vertical de HCV en madres HIV negativas.
La detección de anticuerpos anti-HCV maternos es útil para identificar el riesgo de transmisión vertical. Sin embargo, la presencia de HCV-RNA constituye realmente una mejor opción. La Torre evaluó 80 bebés de madres con anti-HCV positivos y sólo detectó transmisión en las HCV-RNA positivas, concluyendo que sólo en estos casos es posible la transmisión(79), lo cual coincide con otros autores(56,80). El estudio del subtipo de HCV tanto en madre como en hijo ha permitido aún más confirmar que se trata realmente de una transmisión vertical(63,81). La secuencia de nucleótidos y el genotipo del HCV idéntico (99 por 100 de homología) aislado de madre e hijo han planteado además la posibilidad de infección intraútero(82).
Factores que han sido correlacionados con una mayor transmisión materno-fetal de HIV1 como la ausencia de terapia antirretroviral, ruptura de membranas mayor de cuatro horas antes del parto, exposición a sangre materna y bajo peso del infante al nacer no han sido estudiados con un número suficiente de sujetos para determinar los efectos de transmisión de HCV(83).
La infección materna por HCV parece igualmente aumentar el riesgo de transmisión de HIV, como lo demostró Hershow(84), quien encontró que madres coinfectadas con HCV transmitían el HIV en el 26,1 por 100, comparado con 16,3 por 100 en las HCV negativas.
ATENCION PRENATAL
La detección sistemática de anticuerpos anti-HCV en la paciente gestante de bajo riesgo no parece estar indicada, pero en pacientes con factores de riesgo como usuarias de drogas intravenosas, sometidas a diálisis, infección por HIV, antecedente de transfusiones antes de 1989, infección por virus de hepatitis B o tatuajes debe practicarse screening con ELISA o RIBA, preferiblemente preconcepcional. La decisión de instaurar en forma rutinaria el screening para HCV en el control prenatal debe ser tomada con base en la prevalencia de infección en la zona de estudio y el análisis del posible riesgo de transmisión vertical.
Recientemente ha sido evaluada la confiabilidad del screening para HCV mediante PCR rutinario en donantes de sangre, sugiriendo que este método contribuye a la disminución del riesgo de transmisión por transfusiones desde donantes en ventana diagnóstica (asintomáticos y sin anticuerpos detectables)(85).
Las pacientes infectadas con HCV que desean embarazarse deben ser sometidas a mediciones periódicas de HCV-RNA para determinar el probable riesgo de transmisión vertical. El menor riesgo será cuanto no se detecte presencia viral en forma repetida(86). Una vez detectada la presencia del virus debe cuantificarse los niveles, considerando que el riesgo de transmisión está relacionado con la concentración de virus(55,62).
A estas pacientes se les debe evaluar la función hepática y aconsejar medidas para evitar la transmisión en el ambiente familiar como no compartir elementos en contacto con sangre (cuchillas de afeitar, cepillos de dientes). En el mismo sentido las técnicas de diagnóstico prenatal que supongan riesgo de contacto sanguíneo materno fetal como la amniocentesis o la cordocentesis deberán estar perfectamente justificadas(87).
La asistencia final del embarazo por cesárea ha sido considerada por algunos autores como protectora parcial del riesgo de transmisión de la infección por HCV(57,88). Otros autores han fallado en demostrar beneficio sobre el parto(64). En una revisión de la transmisión materno fetal de la infección por HCV y HIV se demostró una disminución del 8 por 100 en el riesgo cuando se practicó cesárea comparado con el parto(89). La decisión de la cesárea, en caso de que se tome, deberá ser electiva, preferible sobre todo en mujeres con carga viral alta.
La literatura acerca de la terapia con interferón durante el embarazo es muy escasa y se remite al tratamiento de neoplasias hematológicas(90). El efecto del interferón sobre el embarazo y el desarrollo neonatal no es conocido.
Existe evidencia experimental que el interferón no atraviesa la placenta(91). El caso de una mujer quien recibe terapia con interferón hasta la semana 23 de embarazo en forma inadvertida y cuyo bebé no mostró alteración alguna ni física ni en las pruebas de laboratorio practicadas para evaluar su función hepática y hematológica ha sido reportado(92).
Los datos actuales de la historia natural de la enfermedad sugieren que hay una falla en la inmunidad natural contra HCV. La existencia de diferentes genotipos virales, sumada a una rápida mutación del HCV, hacen ver lejana la posibilidad de una vacuna efectiva para la prevención de la enfermedad(93).
LACTANCIA
La mayoría de autores (tabla 3) coinciden en que la lactancia está permitida en las madres infectadas con HCV sin infección coexistente con HIV, pues el riesgo de transmisión por leche materna parece ser inexistente(94,63). Se han encontrado partículas virales en leche en bajas concentraciones(95) y algunos autores recientemente han discutido la posición permisiva inicial en la lactancia, sobre todo en pacientes sintomáticas(96).
| Tabla 3 Transmisión de la infección por HCV en pacientes HIV negativas por lactancia | |||
| Autor (referencia) | n | Neonatos HCV + (%) | |
| Zanetti AR(65) | 71 | 0 | |
| Lin H-H(63) | 11 | 0 | |
| Polywka S(97) | 34 | 0 | |
El riesgo de transmisión de HCV, con especial atención a través de la leche materna, fue evaluado por Polywwka(97), quien no encontró RNA-HCV en ninguna de las muestras de leche de 34 madres infectadas con HCV. La mayoría de estudios están orientados a detectar la transmisión materno-fetal durante el parto y secundariamente durante la lactancia, haciendo mediciones de anticuerpos anti-HCV en leche materna. Un interesante estudio fue recientemente publicado estudiando específicamente la transmisión del HCV a través de la leche materna en 65 pacientes portadoras de anticuerpos anti-HCV positivos y HIV negativas comparadas con 42 mujeres sanas. El virus se detectó en todas las muestras de calostro, aunque en bajas concentraciones, y tres niños resultaron infectados posiblemente por exposición al virus a través de la leche materna, todos hijos de madres con infección por HCV sintomática. Los autores recomiendan evitar la lactancia en pacientes sintomáticas y con cargas virales altas, mientras consideran que en pacientes asintomáticas la lactancia estaría permitida(96).
SEGUIMIENTO NEONATAL
La transmisión pasiva de anticuerpos anti-HCV de la madre al recién nacido es posible; por lo tanto, el seguimiento neonatal deberá hacerse mínimo hasta los 18 a 24 meses de edad y el diagnóstico de infección neonatal requiere la persistencia de anticuerpos positivos o la presencia de RNA HCV en suero(12,98). La recuperación espontánea del recién nacido en un caso de infección perinatal por HCV es descrita recientemente(99); sin embargo, existe un alto porcentaje de casos con evolución a infección crónica(100).
Muestras seriadas de sangre para anticuerpos y presencia de RNA deberán ser tomadas a los tres, seis, doce, dieciocho y veinticuatro meses junto con niveles de alanino y aminotransferasas para detectar la regresión de los anticuerpos pasivos maternos o la persistencia del virus y el impacto sobre la función hepática(99).
CONCLUSIONES
La infección por el virus de la hepatitis C constituye un problema de salud pública que está en aumento. La infección es frecuentemente asintomática en su forma inicial, pero se asocia a estados de infección crónica como la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. La transmisión de la infección por contacto sexual es baja y la transmisión vertical de madre a hijo depende de la carga viral, del estado de la enfermedad y de la coinfección por el HIV. La evolución de la infección no parece modificarse durante el embarazo y los resultados obstétricos de pacientes infectadas no son diferentes de los de la población general. La cesárea debe considerarse en pacientes con carga viral alta y preferiblemente hacerse en forma electiva. La lactancia debe evitarse en pacientes sintomáticas o con viremia alta. El seguimiento neonatal debe realizarse hasta los dos años de vida con mediciones periódicas de anti-HCV y RNA HCV. El tratamiento con interferón no está lo suficientemente estudiado en el embarazo y la posibilidad de una vacuna efectiva para la prevención de la enfermedad está aún lejana.
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