Diámetros de la pupila e iris fetal después del estímulo Doppler color a nivel del polígono de Willis

Objetivo: Estudiar la respuesta de los diámetros de la pupila e iris fetal al estímulo Doppler color (DC) al nivel del polígono de Willis. Sujetos y métodos: Se midieron los diámetros de la pupila y del iris antes y después del estímulo DC de 192 fetos desde las semanas 15 hasta la 41. Resultados: Tras el estímulo DC el diámetro pupilar lateral aumenta después de la semana 19, disminuye en las semanas 15 y 17 y aumenta el diámetro longitudinal tras la semana 18. La porción lateral del iris disminuye desde la semana 19 y el longitudinal desde la semana 21 como respuesta al DC. La relación de los diámetros pupilares y los del perímetro del iris tras el DC es <1 (midriasis) desde la semana 19 y > 1 (miosis) en edades anteriores. Conclusiones: La pupila fetal responde con una midriasis al DC después de la semana 19. Antes de las 18 semanas, la respuesta tiende a la miosis.

Objective: We study the response of the diameters of the pupil and fetal iris to the color Doppler (CD) stimulus at level of the circle of Willis. Material and methods: The pupils and iris of 192 fetuses were measured sonographically from 15 and 41 weeks' before and after the CD stimulus. Results: After the CD stimulus the lateral diameter of the pupil increases after the week 19th and it diminishes in the weeks 15th and 17th, and the longitudinal diameter increases from the 18th weeks. The lateral portion of the iris diminishes from the 19 weeks and the longitudinal portion from the 21 weeks. The relationship between the pupillary diameters and diameters of the perimeter of the iris is <1 (midriasis) from the week 19th and >1 (miosis) in previous ages. Conclusions: After CD, the fetal pupil responds with a midriasis from 19th weeks. Before 18th weeks, the pupil responds with a miosis.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Obstetricia

---

Diámetros de la pupila e iris fetal después del estímulo Doppler color a nivel del polígono de Willis

Diameters of the pupil and fetal iris after color Doppler stimulus at the level of the circle of Willis

C. López

Unidad de Diagnóstico Prenatal

Servicio de Obstetricia

Complejo Hospitalario «Xeral-Cíes»

Vigo (Pontevedra)

Correspondencia:

Dr. Carlos López Ramón y Cajal

Unidad de Diagnóstico Prenatal

Servicio de Obstetricia

Complejo Hospitalario «Xeral-Cíes»

Calle Pizarro, 22

36204 Vigo (Pontevedra)

e-mail: [e-mail]

Fecha de recepción: 13/12/99

Aceptado para publicación: 18/1/00

---

RESUMEN

Objetivo: Estudiar la respuesta de los diámetros de la pupila e iris fetal al estímulo Doppler color (DC) al nivel del polígono de Willis.

Sujetos y métodos: Se midieron los diámetros de la pupila y del iris antes y después del estímulo DC de 192 fetos desde las semanas 15 hasta la 41.

Resultados: Tras el estímulo DC el diámetro pupilar lateral aumenta después de la semana 19, disminuye en las semanas 15 y 17 y aumenta el diámetro longitudinal tras la semana 18. La porción lateral del iris disminuye desde la semana 19 y el longitudinal desde la semana 21 como respuesta al DC. La relación de los diámetros pupilares y los del perímetro del iris tras el DC es <1 (midriasis) desde la semana 19 y > 1 (miosis) en edades anteriores.

Conclusiones: La pupila fetal responde con una midriasis al DC después de la semana 19. Antes de las 18 semanas, la respuesta tiende a la miosis.

PALABRAS CLAVE

Pupila fetal; Iris fetal; Doppler color; Neurología fetal; Reflejos fetales.

ABSTRACT

Objective: We study the response of the diameters of the pupil and fetal iris to the color Doppler (CD) stimulus at level of the circle of Willis.

Material and methods: The pupils and iris of 192 fetuses were measured sonographically from 15 and 41 weeks'' before and after the CD stimulus.

Results: After the CD stimulus the lateral diameter of the pupil increases after the week 19^th and it diminishes in the weeks 15^th and 17^th, and the longitudinal diameter increases from the 18^th weeks. The lateral portion of the iris diminishes from the 19 weeks and the longitudinal portion from the 21 weeks. The relationship between the pupillary diameters and diameters of the perimeter of the iris is <1 (midriasis) from the week 19^th and >1 (miosis) in previous ages.

Conclusions: After CD, the fetal pupil responds with a midriasis from 19^th weeks. Before 18^th weeks, the pupil responds with a miosis.

KEY WORDS

Fetal pupil; Fetal eye; Color Doppler; Fetal neurology; Fetal reflex.

López C. Diámetros de la pupila e iris fetal después del estímulo Doppler color a nivel del polígono de Willis. Prog Obstet Ginecol 2000;43:117-129.

---

INTRODUCCION

Recientemente se ha descrito la respuesta de la pupila fetal al Doppler color (DC) valorando las áreas de la pupila y del iris⁽¹⁾. En este trabajo se estudia la respuesta de los diámetros pupilares y del iris al mismo estímulo DC para un examen más profundo en la fisiología y tipo de respuesta y con el objeto de una aplicación más práctica a nivel clínico.

El músculo esfínter del iris aparece alrededor de la semana 17, aunque las células destinadas a su formación se han individualizado desde la semana 13⁽²⁾. Las fibras del músculo dilatador se detectan desde la semana 22, pero la desmina no se revela hasta fases más tardías, en la semana 37⁽²⁾. La maduración de ambas estructuras, clásicamente, se ha referido sobre el quinto mes⁽³⁾.

Aparte de las funciones fundamentales del iris (reacción al estímulo luminoso y a la acomodación) existen respuestas pupilares de dilatación que acompañan a varias actividades mentales cuyas vías de control están relacionadas con estructuras superiores^(4,5). La existencia de una respuesta pupilar fetal (independiente de la luz) puede permitir evaluar de forma más directa el estado del sistema nervioso, hecho que conduce a nuevos caminos en la exploración neurológica de los fetos humanos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron mediante ultrasonidos 192 pupilas de fetos en embarazos normales, no gemelares, desde las semanas 15 hasta la 41. Todos los casos fueron explorados por el autor en la Unidad de Diagnóstico Prenatal del Hospital General de Vigo. El sistema de ultrasonidos utilizado fue un Acuson xp/4 adv (Acuson 128, Mountain View, CA) con una sonda abdominal C3 con Doppler color (DC). La edad gestacional se calculó según la fecha de la última regla y su coincidencia con la antropometría fetal. Nada más iniciar la exploración fetal --y la madre en silencio para evitar estímulos externos-- se realizaba el estudio pupilar para conseguir su observación en condiciones basales. Si en el inicio de la exploración existía una movilidad fetal espontánea excesiva se esperaban unos minutos con la finalidad de permitir la relajación fetal.

Para localizar la pupila se utilizaba el selector de expansión regional («RES») del sistema de ultrasonidos y se expandía el área correspondiente a la cámara anterior ocular en una proyección frontal. La imagen del iris se localizaba entre la inserción de los músculos oculares, y por un tenue movimiento de la sonda aparecía la imagen pupilar que se mostraba correctamente mediante las imágenes memorizadas por el ecógrafo (Fig. 1). El fotograma correcto era digitalizado mediante una tarjeta Targa plus (Truevision) para su archivo y ulterior análisis informático. El estímulo utilizado para observar los posibles cambios en la pupila consistió en la aplicación del DC con un nivel de poder de CD < 50fet o de CD < 100 (sobre todo a partir de la 28 semana). Ambos niveles se encuentran en el nivel A de la FDA (Administración Norteamericana de medicamentos y alimentación) para la sonda C3. El DC era situado al nivel del polígono de Willis durante diez-quince segundos y siempre visualizando éste con el sistema color. Posteriormente se registraba la imagen de la misma pupila analizada en condiciones basales. La búsqueda de la pupila tras el estímulo siempre era inmediata y rápida. Una vez finalizado el registro iridopupilar se practicaba un examen fetal detallado. Para incluir un caso en el estudio, la exploración ecográfica y el examen Doppler fetal debían de ser normales.

Figura 1. Forma de localizar la pupila fetal mediante el selector de expansión regional (recuadro superior). Esquema de los parámetros analizados.

En una fase posterior se realizaban las mediciones sobre las imágenes digitalizadas. El software de análisis de imagen utilizado fue el Image Tool for Windows v1.27 de Uthscsa (University of Texas Health Science Center in San Antonio)⁽⁶⁾ calibrando el software en cada fotograma según la regla de graduación lateral de la imagen digitalizada del ecógrafo. Se realizaron las medidas que aparecen en la figura 1. En el análisis estadístico se utilizó el software SPSS v7.5. El supuesto de normalidad se comprobó con el test de Shapiro-Wilks. Se aplicó la t de Student para muestras pareadas de las diferencias: (Pu-Lat-B) ­ (Pu-Lat-P); (Pu-Lon-B) ­ (Pu-Lon-P); (Ir-Lat-B) ­ (Ir-Lat-P); (Ir-Lon-B) ­ (Ir-Lon-P); (Pir-Lat-B) ­ (Pir-Lat-P); (Pir-Lon-B) ­ (Pir-Lon-P); (Pu-Lat-B / Pir-Lat-B) / (Pu-Lat-P/Pir-Lat-P) y (Pu-Lon-B / Pir-Lon-B) / (Pu-Lon-P/Pir-Lon-P). Se consideró significación estadística con p < 0,05. Para el análisis estadístico de la relación (Pu-Lat-B / Pir-Lat-B) / (Pu-Lat-P / Pir-Lat-P) se aplicó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis, al no cumplirse el requisito de homogeneidad de varianzas. El mismo test su utilizó en la relación (Pu-Lon-B / Pir-Lon-B) / (Pu-Lon-P / Pir-Lon-P).

RESULTADOS

El Pu-Lat se modifica tras el estímulo DC (Fig. 2) y lo hace de forma significativa en todas las semanas estudiadas menos en la 16 y 18 (tabla 1). En las semanas 15 y 17 disminuye tras el CD (miosis) y a partir de la semana 19 siempre aumenta (midriasis) después del mismo estímulo DC (tabla 1). El Pu-Lon aumenta (midriasis) desde la semana 18 de forma significativa tras el DC (Fig. 2), no obteniendo una relación significativa las modificaciones en las semanas 15, 16 y 17 (tabla 1). Ambos diámetros, en sus registros basales, se mantienen por debajo de los 1,5mm hasta el final de la gestación (semana 38).

Figura 2. Diámetros de la pupila fetal. Efecto del estímulo DC. El diámetro lateral presenta un incremento significativo del diámetro desde la semana 19. En las semanas 15 y 17 el efecto es de pupiloconstricción. El DC provoca un aumento en el diámetro longitudinal desde la semana 18.

 

Tabla 1 Diámetros de la pupila (mm)
Semanas	n	Basal lateral		Lateral post DC		p	Basal Long		Long post DC		p
		Media	DE	Media	DE		Media	DE	Media	DE
15	7	0,88	0,12	0,83	0,14	0,037	1,06	0,13	1,10	0,59	NS
16	6	1,06	0,13	0,91	0,23	NS	1,00	0,19	1,10	0,61	NS
17	7	1,03	0,12	0,91	0,10	0,048	1,08	0,15	0,99	0,19	NS
18	6	1,06	0,24	1,22	0,15	NS	1,00	0,31	1,45	0,34	0,031
19	8	0,90	0,28	1,33	0,32	0,003	1,03	0,32	1,64	0,31	0,001
20	7	0,90	0,18	1,53	0,40	0,017	0,90	0,27	1,51	0,27	0,002
21	7	0,73	0,03	1,48	0,34	0,001	0,77	0,08	1,67	0,66	0,015
22	6	0,95	0,15	1,67	0,27	0,003	0,91	0,14	1,78	0,31	0,000
23	7	0,76	0,14	1,78	0,36	0,001	0,89	0,10	1,90	0,35	0,002
24	7	0,89	0,16	1,72	0,31	0,000	0,82	0,14	1,89	0,28	0,000
25	8	0,97	0,29	1,75	0,30	0,000	0,94	0,17	1,88	0,26	0,000
26	7	1,06	0,24	2,21	0,30	0,003	1,04	0,24	2,28	0,21	0,000
27	7	0,90	0,14	1,81	0,29	0,001	0,80	0,15	1,99	0,52	0,000
28	7	0,91	0,17	2,33	0,27	0,000	0,99	0,14	2,18	0,24	0,000
29	9	1,03	0,30	2,19	0,35	0,000	0,93	0,21	2,21	0,34	0,000
30	7	1,08	0,10	2,18	0,23	0,000	0,97	0,24	2,37	0,50	0,000
31	6	1,05	0,26	1,97	0,41	0,001	1,08	0,30	2,46	0,59	0,000
32	7	1,05	0,23	2,20	0,18	0,000	1,09	0,14	2,43	0,30	0,000
33	7	0,92	0,17	2,12	0,38	0,000	1,01	0,17	2,37	0,36	0,000
34	7	1,08	0,22	2,47	0,28	0,000	1,10	0,16	2,72	0,47	0,000
35	9	1,02	0,27	2,18	0,34	0,000	1,10	0,25	2,45	0,38	0,000
36	7	1,22	0,24	2,48	0,52	0,001	1,25	0,21	2,41	0,52	0,000
37	7	1,09	0,23	2,32	0,36	0,000	1,16	0,36	2,38	0,49	0,014
38	6	1,23	0,39	2,68	0,56	0,000	1,28	0,27	2,55	0,52	0,000
39	6	1,32	0,24	2,68	0,51	0,003	1,71	0,62	2,81	0,46	0,011
40	8	1,21	0,28	2,43	0,82	0,001	1,32	0,29	2,74	0,53	0,000
41	9	1,08	0,26	2,64	0,46	0,000	1,18	0,25	2,79	0,39	0,000
	192

El Ir-Lat disminuye (midriasis) como respuesta al DC desde la semana 19 (tabla 2) (Fig. 3). Con relación al Ir-Lon disminuye significativamente desde la semana 21 (tabla 2) (Fig. 3).

 

Tabla 2 Longitud del iris (mm)
Semanas	n	Basal lateral		Lateral post DC		p	Basal Long		Long post DC		p
		Media	DE	Media	DE		Media	DE	Media	DE
15	7	0,71	0,05	0,63	0,28	NS	0,77	0,11	0,70	0,24	NS
16	6	0,78	0,20	0,80	0,28	NS	0,89	0,17	0,85	0,33	NS
17	7	0,83	0,13	0,90	0,13	NS	0,84	0,19	0,96	0,21	NS
18	6	1,05	0,10	0,94	0,13	NS	1,14	0,24	1,07	0,14	NS
19	8	1,21	0,14	0,98	0,20	0,006	1,25	0,26	1,02	0,20	NS
20	7	1,21	0,18	0,93	0,15	0,002	1,27	0,17	1,08	0,30	NS
21	7	1,43	0,09	1,07	0,15	0,000	1,59	0,16	1,22	0,13	0,002
22	6	1,33	0,17	0,97	0,21	0,001	1,42	0,22	1,04	0,19	0,001
23	7	1,63	0,16	1,15	0,15	0,007	1,67	0,15	1,24	0,16	0,002
24	7	1,57	0,15	1,22	0,10	0,001	1,83	0,22	1,37	0,20	0,000
25	8	1,54	0,25	1,24	0,26	0,028	1,70	0,22	1,34	0,21	0,000
26	7	1,59	0,16	1,06	0,15	0,003	1,87	0,28	1,16	0,21	0,003
27	7	1,72	0,19	1,24	0,11	0,001	1,95	0,25	1,42	0,15	0,003
28	7	1,80	0,21	1,15	0,14	0,001	1,99	0,20	1,37	0,18	0,001
29	9	1,81	0,26	1,27	0,16	0,003	2,00	0,22	1,53	0,24	0,007
30	7	1,90	0,07	1,32	0,12	0,000	2,08	0,15	1,52	0,17	0,000
31	6	1,90	0,12	1,52	0,16	0,004	2,09	0,14	1,55	0,14	0,000
32	7	1,99	0,11	1,43	0,17	0,001	2,12	0,12	1,57	0,27	0,006
33	7	2,01	0,16	1,47	0,27	0,000	2,09	0,21	1,69	0,34	0,033
34	7	2,15	0,17	1,46	0,14	0,000	2,36	0,20	1,57	0,30	0,000
35	9	2,08	0,24	1,50	0,24	0,001	2,20	0,26	1,57	0,20	0,000
36	7	2,18	0,20	1,50	0,16	0,000	2,40	0,21	1,75	0,26	0,003
37	7	2,16	0,14	1,48	0,20	0,000	2,46	0,28	1,92	0,22	0,009
38	6	2,40	0,21	1,62	0,19	0,002	2,67	0,15	1,90	0,12	0,001
39	6	2,51	0,15	1,73	0,11	0,000	2,61	0,24	1,96	0,25	0,001
40	8	2,41	0,31	1,83	0,31	0,002	2,56	0,30	1,91	0,29	0,000
41	9	2,31	0,24	1,52	0,36	0,000	2,57	0,28	1,79	0,31	0,000
	192

Figura 3. Representación esquemática de las medias de los diámetros lateral (Ir-Lat) y longitudinal del iris (Ir-Lon) antes y después del estímulo DC.

Los diámetros del perímetro del iris evolucionan de una forma lineal durante la gestación, hecho que confirma la buena técnica en sus valoraciones (Fig.4).

Figura 4. Representación de las medias de los diámetros lateral (Pir-Lat) y longitudinal (Pir-Lon) del perímetro de iris antes y después del DC.

Para conocer si la participación en la respuesta del cambio longitudinal era mayor que la lateral, se estudió la relación de los diámetros pupilares (Pu-Lat-B/Pu-Lon-B) / (Pu-Lat-P/Pu-Lon-P) (Fig. 5), resultando una mayor participación proporcional del diámetro longitudinal en la midriasis post DC en las semanas 24, 27, 28 y 30 (como parecía en el momento del examen). Esta mayor participación del diámetro longitudinal se confirmó en las semanas 27, 30, 32 y 37 en la relación (Pir-Lat-B / Pir-Lon-B) / (Pir-Lat-P / Pir-Lon-P) (Fig. 5).

Figura 5. Gráfico I: medias de la relación de los diámetros pupilares (lateral y longitudinal) antes y después del DC. Gráfico II: medias de la relación de los diámetros del perímetro del iris (lateral y longitudinal) antes y después del DC.

El verdadero cambio en las estructuras evaluadas se manifiesta cuando se comparan los datos de la pupila y los del perímetro del iris (tabla 3). Es decir, las relaciones (Pu-Lat-B / Pir-Lat-B) / (Pu-Lat-P / Pir-Lat-P) y (Pu-Lon-B / Pir-Lon-B) / (Pu-Lon-P / Pir-Lon-P). Un límite aproximado de 0,3 marca la separación entre datos basales y post DC (Fig. 6). Estas relaciones son más sensibles que los datos aislados, ya que tiene en cuenta las potenciales variaciones de los dos parámetros medidos.

 

Tabla 3 Diámetros del perímetro del iris (mm)
Semanas	n	Basal lateral		Lateral post DC		p	Basal Long		Long post DC		p
		Media	DE	Media	DE		Media	DE	Media	DE
15	7	2,30	0,07	2,09	0,56	NS	2,59	0,28	2,50	0,15	NS
16	6	2,61	0,37	2,49	0,49	NS	2,77	0,26	2,79	0,23	NS
17	7	2,70	0,25	2,72	0,28	NS	2,76	0,36	2,89	0,39	NS
18	6	3,15	0,20	3,09	0,22	NS	3,28	0,45	3,58	0,25	NS
19	8	3,31	0,14	3,28	0,26	NS	3,51	0,48	3,66	0,33	NS
20	7	3,33	0,38	3,39	0,48	NS	3,43	0,31	3,65	0,46	NS
21	7	3,58	0,19	3,61	0,24	NS	3,95	0,29	4,12	0,58	NS
22	6	3,61	0,45	3,61	0,39	NS	3,73	0,47	3,86	0,56	NS
23	7	4,01	0,33	4,07	0,14	NS	4,23	0,36	4,37	0,39	0,009
24	7	4,01	0,37	4,15	0,29	NS	4,48	0,49	4,62	0,43	NS
25	8	4,04	0,55	4,22	0,47	NS	4,33	0,41	4,56	0,52	NS
26	7	4,23	0,11	4,33	0,19	NS	4,77	0,51	4,59	0,29	NS
27	7	4,34	0,37	4,28	0,23	NS	4,69	0,61	4,83	0,44	NS
28	7	4,50	0,29	4,63	0,17	NS	4,96	0,39	4,91	0,30	NS
29	9	4,65	0,33	4,74	0,19	NS	4,94	0,39	5,27	0,41	NS
30	7	4,88	0,14	4,81	0,31	NS	5,11	0,47	5,39	0,34	0,013
31	6	4,84	0,31	5,00	0,66	NS	5,25	0,34	5,55	0,67	NS
32	7	5,02	0,18	5,07	0,20	NS	5,34	0,28	5,57	0,35	NS
33	7	4,94	0,26	5,05	0,32	NS	5,19	0,30	5,74	0,63	NS
34	7	5,37	0,33	5,39	0,25	NS	5,82	0,36	5,84	0,30	NS
35	9	5,16	0,56	5,16	0,52	NS	5,50	0,65	5,58	0,48	NS
36	7	5,57	0,41	5,48	0,42	NS	6,05	0,56	5,91	0,18	NS
37	7	5,40	0,23	5,27	0,30	NS	6,09	0,53	6,21	0,47	NS
38	6	6,02	0,77	5,90	0,39	NS	6,63	0,53	6,34	0,41	NS
39	6	6,33	0,41	6,13	0,53	NS	6,93	0,21	6,72	0,38	NS
40	8	6,02	0,77	6,07	0,68	NS	6,43	0,51	6,56	0,51	NS
41	9	5,70	0,53	5,67	0,78	NS	6,32	0,55	6,37	0,70	NS
	192

Figura 6. Relación lateral (Pu-Lat-B/Pir-Lat-B) / (Pu-Lat-P/Pir-Lat-P) y longitudinal (Pu-Lon-B/Pir-Lon-B) / (Pu-Lon-P/Pir-Lon-P) de los datos pupilares y del perímetro del iris.

La evolución de la respuesta de la pupila al DC se representa de forma clara valorando las relaciones evolutivas de los diámetros laterales y longitudinales (Fig. 7). La proporción (Pu-Lat-B / Pir-Lat-B) / (Pu-Lat-P / Pir-Lat-P) representa la evolución de los parámetros laterales y la relación (Pu-Lon-B / Pir-Lon-B) / (Pu-Lon-P / Pir-Lon-P) muestra la progresión de los parámetros longitudinales. En ambas valoraciones, la relación observada es siempre < 1 (midriasis) desde la semana 19, y se confirma la tendencia a la miosis tras el estímulo DC en las semanas 15 y 17. Ambas relaciones presentan una variación estadísticamente significativa a lo largo de la gestación (test de Kruskal-Wallis) (Fig. 7).

Figura 7. Evolución lateral y longitudinal de los parámetros pupilares y del perímetro del iris. Una relación < 1 refleja una midriasis y > 1 una miosis.

En resumen, antes de las 18 semanas el feto presenta una midriasis basal, y tras el estímulo DC responde con una miosis; después de la semana 19, alcanza una miosis basal y responde con una midriasis tras el estímulo Doppler color (Figs. 8 y 9).

Figura 8. Fotograma A: miosis basal en la semana 29. Fotograma B: midriasis tras el estímulo DC. 1 = Párpado superior. 2 = Pupila. 3 = Iris.

Figura 9. 31 semanas. Fotograma A: miosis basal. Fotograma B: midriasis post DC. 1 = Pupila. 2 = Iris.

DISCUSION

Este artículo confirma los tres períodos en la actividad pupilar in vivo de los fetos humanos⁽¹⁾: un estadio I o de midriasis basal, con una tendencia hacia la constricción pupilar tras el estímulo; un estadio II o de cambio, en las semanas 18 y 19 con una respuesta variable; y un estadio III o de maduración a partir de la semana 19-20, cuando, en condiciones basales, existe una miosis y donde la respuesta pupilar es siempre de dilatación.

Este cambio evolutivo en una reacción refleja también se ha descrito en otras respuestas precozmente inversas a lo largo de la vida fetal. Una de ellas es la reacción al tacto sobre la mejilla fetal⁽⁷⁾. En estadios iniciales del desarrollo, el tacto de la mejilla fetal derecha provoca un giro de la cabeza hacia la izquierda, huyendo del estímulo. A medida que progresa el embarazo la respuesta se invierte y el giro se produce hacia el estímulo.

La existencia de estos estadios genera la posibilidad de variaciones en la respuesta que merecen estudios posteriores. Entre ellas podrán aparecer: modificaciones en el grado de respuesta (arreflexia, hiporreflexia e hiperreflexia), alteraciones en el tipo de respuesta (respuestas inversas a la esperada) o variaciones en la edad gestacional del estadio II o de transición. Una reacción pupilar de midriasis también se ha observado tras un movimiento fetal brusco, ya sea espontáneo (la respuesta se produce en algunos movimientos) o generado a través de las paredes abdominales maternas, o por el estímulo de algunos sonidos.

De todos los parámetros evaluados las relaciones entre los datos de la pupila y los del perímetro del iris (tabla 3) (Fig. 6) son los que en la práctica detectan mejor los cambios iridopupilares, ya que, como se ha demostrado, existen variaciones proporcionales en los datos pupilares y también entre los datos del perímetro del iris (Fig. 5).

Esta reactividad pupilar evidencia un nivel de atención fetal muy elevado. El grado de respuesta es tan llamativo que si el análisis pupilar se realizaba pasados unos minutos tras el inicio de la exploración ecográfica, el feto ya podía presentar una pupila abierta como teórico mecanismo de alerta y que, en fetos normales, regresaba a una miosis basal tras la relajación fetal. En algunos casos, para obtener una respuesta era necesario aplicar un segundo estímulo DC. Con relación al tiempo de duración de la dilatación pupilar, se observaron dos tipos de respuesta: una respuesta corta (la midriasis duraba alrededor de < 30 seg) fundamentalmente observada por debajo de la semana 34; y una respuesta más mantenida, que superaba los 30-60 seg de duración.

Tras obtener una respuesta normal, un segundo estímulo podía mantener más tiempo la midriasis reactiva o inducir una pupilodilatación fetal de mayor magnitud (Fig. 10). A veces, este segundo estímulo no llegaba a provocar la respuesta esperada (si el feto ya había recuperado su miosis basal), necesitando un nuevo estímulo DC para «recordar» la respuesta. Este último comportamiento refleja cierto tipo de habituación. La habituación entendida como un descenso en la respuesta después de una presentación repetida del estímulo, ha sido demostrada en los fetos humanos a estímulos sonoros desde la semana 22 de gestación^(8,9) y en fetos de animales de experimentación^(10,11), y se asocia con un correcto funcionamiento del sistema nervioso⁽¹²⁾.

Figura 10. 30 semanas. Placenta previa marginal con desprendimiento parcial de placenta (2 cm) y sangrado vaginal. Fotograma A: miosis basal. Fotograma B: midriasis después de un estímulo DC. Fotograma C: la midriasis aumenta tras un segundo estímulo DC («reflejo progresivo»). 1 = Pupila. 2 = Iris.

La dilatación del recién nacido prematuro (< 31 semanas)^(13,14) podría tener una base fisiológica similar a la desarrollada en este tipo de respuesta. El mecanismo de producción de la dilatación pupilar podría estar relacionado con una inhibición colinérgica y posterior relajación del esfínter, ya que la inervación simpática alcanza el músculo dilatador en el feto a término⁽¹⁵⁾. Otro mecanismo de producción de esta midriasis reactiva podría ser de tipo humoral, aunque no parece que éste sea el factor desencadenante de la dilatación pupilar, porque en casos de estrés fetal la situación basal es de pupiloconstricción (Fig. 11). Sin embargo, en casos graves premortem la situación basal es de midriasis, probablemente asociada a una grave hipotensión arterial fetal y a un bloqueo en las vías autonómicas pupilares (Fig. 12).

Figura 11. 375 semanas. Retraso de crecimiento intrauterino. Cesárea por sufrimiento fetal. Peso del recién nacido 2480 gr. Buen estado neonatal. Fotograma A: miosis basal. Fotograma B: midriasis excesiva después del estímulo DC («hiperreflexia»). 1 = Pupila. 2 = Iris.

Figura 12. 26 semanas. Retraso de crecimiento intrauterino (antropometría de 22 semanas). Fotograma A: velocidad de la vena umbilical: 0,03 m/seg. Fotograma B: marcada midriasis fetal paralítica («arreflexia paralítica»). Fotograma C: Doppler pulsado en arteria umbilical con flujo reverso. Fotograma D: hemorragia cerebral fetal a las 24 horas de la anterior exploración (fotogramas anteriores). 1 = Pupila. 2 = Iris.

El inicio de la respuesta pupilar de midriasis coincide con el final de la formación de la corteza cerebral humana y el comienzo de su mielinización^(16,17) Esta coincidencia, como ya ocurría con otras funciones fetales teóricamente superiores, como la fonación fetal⁽¹⁸⁾, hace pensar que su control neurológico sea superior, manifestando de forma indirecta datos sobre la fisiología del córtex cerebral fetal y cuyo punto de enlace se puede encontrar a nivel del collículus superior, ya que la respuesta se producía con la ventana DC explorando el polígono de Willis (englobando la región del collículus superior) y no cuando se aplicaba directamente al ojo fetal. Según los datos presentados, el feto no presenta una constricción pupilar cuando dispone del músculo efector, sino que consigue un estado de miosis basal en el momento en que está completando la génesis del córtex, cuando parece intuirse el comienzo de la funcionalidad del sistema nervioso más superior.

La pauta de desarrollo descrita marca unos pasos de referencia en la neurofisiología evolutiva fetal, manifestando diferentes momentos de actividad nerviosa en el feto humano. Este hecho refuerza la posibilidad de un control neurológico de los fetos humanos mediante este tipo de test.

---

BIBLIOGRAFIA

01 López Ramón y Cajal C. Response of the human fetal pupil to Color Doppler: a sign of cognitive function? Prenat and Neonat Med 1998;3:580-7.

02 Uusitalo M and Kivelä T. Development of cytoskeleton in neuroectodermally derived epithelial and muscle cells of the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:2584-91.

03 McDonnell JM. Ocular embriology and anatomy. En Retina. Volumen One. Basic Science and inherited retinal disease. Editado por Thomas E Ogden, MD, PhD. Editor: Stephen J Ryan. Segunda Edición. St Louis, Missouri: Mosby Year Book Inc; 1994. p. 5-17.

04 Iriki A, Tanaka M, Iwamura Y. Attention-induced neuronal activity in the monkey somatosensory córtex revealed by pupillometrics. Neurosci Res 1996;25:173-81.

05 Granholm E, Asarnow RF, Sarkin, AJ, Dykes KL. Pupillary responses index cognitive resource limitations. Psychophysiology 1996;33:457-61.

06 Image Tool for Windows v1.27 de Uthscsa (University of Texas Health Science Center in San Antonio). Available from: URL: http://ddsdx.uthscsa.edu/dig/itdesc.html.

07 Hepper PG. Fetal psychology: an embryonic science. En: Fetal Behaviour. Development and perinatal aspects. Edited by Jan G Nijhuis. Oxford: Oxford Medical Publications; 1992. p.129-56.

08 Leader LR, Baillie P, Martin B, Vermeulen E. The assessment and significance of habituation to a repeated stimulus by the human fetus. Early Hum Dev 1982;7:211-9.

09 Leader LR, Baillie P, Martin B, Vermeulen E. Fetal habituation in high-risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:441-6.

10 Leader LR, Smith FG, Lumbers ER. The effect of ethanol on habituatuin and the cardiovascular response to stimulation in fetal sheep. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;36:87-95.

11 Leader LR, Smith FG, Lumbers ER, Stevens AD. Effect of hypoxia and catecholamines on the habituation rates of chronically catheterized ovine fetuses. Biol Neonate 1989;56:218-27.

12 Kuhlman KA, Burns KA, Depp R, Sabbagha RE. Ultrasonic imaging of normal fetal response to external vibratory acoustic stimulation. Am J Obstet Gynecol 1988;158:47-51.

13 Isenberg SJ, Molarte A and Vázquez M. The fixed and dilated pupils of premature neonates. Am J Ophthalmol 1990;110:168-71.

14 Menkes JH. Textbook of child neurology. 5.ª ed. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins; 1995.

15 Thompson HS. La pupila. En: Adler. Fisiología del Ojo. Edited by William M. Hart, Jr, MD, PhD. 1.ª edición en español. 9.ª ed. Madrid: Mosby/Doyma; 1994. p. 414-44.

16 Creutzfeldt OD. Cortex Cerebri. Performance, Structural and Functional Organization of the Cortex. Oxford: Oxford Science Publications; 1995.

17 Battin M, Maalouf EF, Counsell S, Herilhy AH, Edwards AD. Magnetic resonance imaging of the brain of premature infants (Research letters). The Lancet 1995;349:1741.

18 López Ramón y Cajal C. Description of human fetal larynx functions: phonation. Early Hum Dev 1996;45:63-72.