Nos proponemos determinar y valorar la influencia de la visita puerperal temprana (VPT) domiciliaria en la disminución de la incidencia de depresión posparto en nuestro medio.
Material y métodosCuatrocientos treinta pacientes con embarazo y partos sin complicaciones que se aleatorizan en dos grupos homogéneos (grupo con VPT y grupo control). Se utilizó la hospital anxiety and depresión scale para valorar la depresión posparto a los 7 y 30 días.
ResultadosSe observó un score positivo para depresión puerperal a los 7 días del parto en un 10,2%. En el grupo de VPT se observó una disminución de incidencia de la depresión puerperal (0,9%) frente al grupo control (3,7%).
ConclusiónLa incidencia de depresión posparto en nuestra área es similar a la esperada. La visita puerperal temprana parece ser útil en la detección de patología psiquiátrica y disminuye la evolución de los síntomas.
The aim of this study was to determine the influence of early postpartum home visits in reducing the incidence of puerperal depression in our environment.
Material and methodsA total of 430 patients with uncomplicated pregnancy and delivery were randomized to two homogeneous groups (one group receiving an early postpartum home visit and a control group). The hospital anxiety and depression scale was used to assess puerperal depression at 7 and 30 days.
ResultsAt 7 days, 10.2% of the patients had a positive score for puerperal depression. At 30 days, the incidence of puerperal depression was lower in the group receiving an early home visit (0.9%) than in the control group (3.7%).
ConclusionThe incidence of postpartum depression in our setting was similar to the expected incidence. Early postpartum home visits seem to be useful in detecting this disorder and in reducing symptoms.
Los cambios fisiológicos que se producen durante la gestación, el parto, el nuevo rol de madre, y los sucesos derivados del cuidado del recién nacido, incluso en mujeres que han alcanzado un nivel maduro de integración de la personalidad y disfrutan de un entorno sociofamiliar acomodado y satisfactorio supone un considerable estrés materno1.
Muchos autores consideran que el puerperio es de alto riesgo para el desarrollo de trastornos afectivos2,3 y psicóticos. Por ello es importante prestar especial atención a la salud mental de la puérpera, por los servicios médicos y sociales4.
Los cuadros psiquiátricos puerperales más importantes por su frecuencia y gravedad son la depresión posparto y el blues postpartum.
El blues postpartum, siendo el más frecuente (algunos autores elevan su prevalencia hasta el 80% en algunas series)5 es de menor importancia debido a su transitoriedad. Denominado “depresión del tercer día” es de carácter habitualmente leve y no reune criterios de depresión mayor. Sólo un 10% evolucionará a una auténtica depresión posparto6. Algunos autores relacionan la predominancia de síntomas eufóricos (hipomanía) en el posparto con la aparición posterior de una depresión posparto7.
Son muchos los factores etiológicos asociado al blues postpartum entre lo que destacan los factores psicológicos y sociales8. Otros factores asociados son los niveles hormonales (FSH, estrógenos, progesterona, cortisol, hormonas tiroideas, AMPc…)9,10. No suele requerir tratamiento farmacológico, respondiendo de manera adecuada a un abordaje de apoyo y comprensivo sobre la naturaleza breve y favorable del trastorno11.
La depresión posparto es comparable a otro episodio depresivo mayor, siendo su incidencia de entre un 13-15%12,13 entre las cuales existe un alto porcentaje que experimentan ideación suicida. Los síntomas de la depresión posparto se diferencian poco de la depresión en general, pero a los efectos desastrosos en la madre hay que añadir los producidos por defectos en el cuidado del hijo.
Fue descrita por primera vez por Pitt en 1968, describiéndola como atípica por presentar otros síntomas que pueden predominar, como ansiedad, irritabilidad y fobias. Los síntomas vegetativos también son atípicos (hipersomnia y aumento de apetito). Existe mayor sentimiento de culpa y pensamientos autodestructivos y/o rechazo al recién nacido14.
Suele comenzar en las dos semanas siguientes al parto y no después de los seis primeros meses para incluirse dentro de la entidad nosológica así definida por el Diagnostic and Statistical manual of mental disorders de la American Psychiatric Association. Su duración parece ser mayor que otro episodio depresivo en otro momento de la vida4,14,15. Suele ser de gravedad moderada, no psicótica y en la mayoría de los casos no reciben tratamiento.
Presenta un riesgo de recurrencia mayor en mujeres con episodios de depresión mayor previos o en la gestación.El tratamiento profiláctico iniciado en las 24h posparto mejora el cuadro16.
El tratamiento se realizará escalonadamente, comenzando con medidas psicoeducativas y/o terapia cognitivo/conductual, si no existen antecedentes, en caso contrario se iniciarán terapias habituales con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fármacos de primera línea. En casos seleccionados muy graves se puede indicar terapia electroconvulsiva asociada a antidepresivos /o antipsicóticos32.
La visita temprana de seguimiento puerperal, en domicilio o de manera ambulatoria, pretende descargar la atención hospitalaria de la puérpera y el recién nacido, generalmente sin patología, realizando un cribado de patología y problemática social. El American College of Obstetrician and Gynecologists recomienda la realización de este punto de control a todas las puérperas, donde se debe valorar el estado físico y emocional de la madre, el estado general del recién nacido, confirmar una adecuada alimentación del niño y su grado de hidratación, valorar el grado de ictericia del neonato y problemas de reciente aparición, la integración del recién nacido en el ambiente doméstico, adecuada toma de muestras para los errores innatos del metabolismo del neonato y revisar conocimientos sobre futuros cuidados del recién nacido, inmunizaciones, revisiones periódicas de salud, etc.31.
ObjetivosNos proponemos: determinar la incidencia de depresión posparto, asociada o no a ansiedad en puérperas sin complicaciones en nuestra área sanitaria y valorar la utilidad terapéutica de la visita puerperal domiciliaria en la evolución de probable patología psiquiátrica posparto (depresión posparto).
Material y métodosHemos realizado un estudio prospectivo aleatorizado con 430 pacientes a lo largo de dos años, pertenecientes al área sanitaria Sevilla Sur, atendidas en el Hospital Universitario Virgen de Valme, siguiendo unos criterios de inclusión que minimizan los sesgos por diversas patologías concomitantes, tanto obstétricas, maternas como neonatales (tabla 1).
Criterios de inclusión en la valoración de la patología depresiva puerperal.
| Gestación a término |
| No hábitos tóxicos importantes |
| Primípara o multípara |
| La no existencia de patología puerperal que requiera asistencia en el puerperio: |
▪ HTA-Preeclampsia-eclampia |
▪ Diabetes gestacional |
▪ Cardiopatías grados 2-3-4 |
▪ Isoinmunización Rh |
▪ Endocrinopatías |
▪ RPM |
▪ VIH |
▪ Infección materna (TORCH, Listeria) |
| Se incluyen las gestaciones de riesgo, que una vez terminada la gestación con buen resultado, no requieran control: |
▪ APP |
▪ Placenta previa |
▪ Anemia leve moderada |
▪ Aumento excesivo de peso o disminuido |
▪ Cesárea anterior |
▪ Baja estatura |
▪ Poco control de la gestación |
| Parto vaginal con: |
▪ Presentación cefálica-nalgas |
▪ Espontáneo o inducido |
▪ Dilatación con o sin medicación (oxitocina-epidural) |
▪ Terminación: espontánea o instrumental (ventosa o espátula) |
▪ Alumbramiento espontaneo o extracción manual, siempre con placenta completa |
| Puerperio: |
▪ Pérdida hemática menor de 500 ml |
▪ Involución uterina adecuada |
▪ Constantes normales |
▪ Episiotomía y mamas normales |
| RN sano, a término con peso adecuado para edad gestacional |
Las pacientes se aleatorizaban según tabla de randomización en el momento del parto en nuestro centro, revisándolas a los 7 y a los 30 días del parto de manera ambulatoria. Las pacientes reclutadas se dividieron en dos grupos homogéneos en cuanto a la variable paridad (multíparas, primíparas) para asignarlas: por un lado, las que recibirán atención domiciliaria dentro de la primera semana posparto por parte de enfermería especializada y, por otro, las que únicamente se revisarán ambulatoriamente a los 7 y 30 días.
A las 408 pacientes restantes a la semana y al mes del parto, en visitas de seguimiento se les aplicó una escala ideada por Zigmond en 198317 que está diseñada para detectar síntomas de depresión y ansiedad en los días previos a su realización. La hospital anxiety and depresión scale (HAD) consta de 14 ítems, siete que evalúan síntomas depresivos y otros siete síntomas ansiosos (tabla 2).
Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (hospital anxiety and depression, HAD).
| Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cuál es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana. |
| No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen más valor que las que se piensan mucho. |
| A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a: |
| 3. Casi todo el día |
| 2. Gran parte del día |
| 1. De vez en cuando |
| 0. Nunca |
| D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: |
| 0. Ciertamente, igual que antes |
| 1. No tanto como antes |
| 2. Solamente un poco |
| 3. Ya no disfruto con nada |
| A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: |
| 3. Sí, y muy intenso |
| 2. Sí, pero no muy intenso |
| 1. Sí, pero no me preocupa |
| 0. No siento nada de eso |
| D.2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: |
| 0. Igual que siempre |
| 1. Actualmente, algo menos |
| 2. Actualmente, mucho menos |
| 3. Actualmente, en absoluto |
| A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: |
| 3. Casi todo el día |
| 2. Gran parte del día |
| 1. De vez en cuando |
| 0. Nunca |
| D.3. Me siento alegre: |
| 3. Nunca |
| 2. Muy pocas veces |
| 1. En algunas ocasiones |
| 0. Gran parte del día |
| A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a: |
| 0. Siempre |
| 1. A menudo |
| 2. Raras veces |
| 3. Nunca |
| D.4. Me siento lento/a y torpe: |
| 3. Gran parte del día |
| 2. A menudo |
| 1. A veces |
| 0. Nunca |
| A.5. Experimento una desagradable sensación de «nervios y hormigueos» en el estómago: |
| 0. Nunca |
| 1. Sólo en algunas ocasiones |
| 2. A menudo |
| 3. Muy a menudo |
| D.5. He perdido el interés por mi aspecto personal: |
| 3. Completamente |
| 2. No me cuido como debería hacerlo |
| 1. Es posible que no me cuide como debiera |
| 0. Me cuido como siempre lo he hecho |
| A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: |
| 3. Realmente mucho |
| 2. Bastante |
| 1. No mucho |
| 0. En absoluto |
| D.6. Espero las cosas con ilusión: |
| 0. Como siempre |
| 1. Algo menos que antes |
| 2. Mucho menos que antes |
| 3. En absoluto |
| A.7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: |
| 3. Muy a menudo |
| 2. Con cierta frecuencia |
| 1. Raramente |
| 0. Nunca |
| D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión: |
| 0. A menudo |
| 1. Algunas veces |
| 2. Pocas veces |
| 3. Casi nunca |
En la HAD se considera normal una puntuación de 0 a 7, de 8 a 10 nos indicaría un caso probable de patología y 11 o más un caso patológico.
ResultadosDe las 430 gestantes se consideraron pérdidas las pacientes que no acudieron a la revisión a los 7 días, presentando en ambos grupos valores similares, 8 pérdidas en el grupo asignado a la revisión domiciliaria y 14 en el de control.
De esta manera, hemos valorado a 408 pacientes en las que hallamos una puntuación mayor de 7 en la HAD en un 10,2% de los casos a la semana, con un 2,8% de casos (12 pacientes) con puntuación mayor de 10 (considerada como patológica y que requirieron seguimiento por psiquiatría) y un 0,5% (2 casos) de casos graves que requirieron ingreso en unidades de salud mental (tabla 3).
Resultados globales de la HDA Scale a los 7 días posparto.
| HAD Scale | Global | Primíparas | Multíparas | |||
| Frecuencia | Porcentaje | Frecuencia | Porcentaje | Frecuencia | Porcentaje | |
| No (0-7) | 364 | 84,6% | 128 | 80% | 236 | 87,4% |
| Probable (8-10) | 32 | 7,4% | 16 | 10% | 16 | 5,9% |
| Patológico (>10) | 10 | 2,3% | 5 | 3,1% | 5 | 1,8% |
| Grave (>32) | 2 | 0,5% | 1 | 0,6% | 1 | 0,3% |
| Perdidos | 22 | 5,1% | 10 | 6,2% | 12 | 4,4% |
En el grupo en que se realizó seguimiento domiciliario 1% de casos patológicos, con un 0,5% de casos graves, y en el grupo control hubo 4,2% de casos patológicos, con un 0,5% de casos graves.
Al mes del parto sólo un 2,3% (10 casos) se consideraron como patológicos y correspondían a las pacientes que estaban en control por psiquiatría, donde se incluyen los dos casos graves.
Al mes de seguimiento el grupo de visita puerperal temprana (VPT) presentaba un 0,9% de casos patológicos y el grupo control un 3,7% (tabla 4).
Resultados HAD Score en grupo de seguimiento domiciliario y grupo de control a los 7 y a los 30 días posparto.
| Control a los 7 días posparto | Control a los 30 días posparto | |||||||
| Grupo seguimiento domiciliario | Grupo control | Grupo seguimiento domiciliario | Grupo control | |||||
| HAD scale | ||||||||
| No (0-7) | 188 | 88,3% | 176 | 81,1% | 203 | 95,3% | 195 | 89,9% |
| Probable (8-10) | 14 | 6,6% | 18 | 8,3% | 0 | 0% | 0 | 0% |
| Patológico (>10) | 2 | 0,9% | 8 | 3,7% | 2 | 0,9% | 8 | 3,7% |
| Grave(>32) | 1 | 0,5% | 1 | 0,5% | 0 | 0% | 0 | 0% |
| Perdidos | 8 | 3,8% | 14 | 6,5% | 8 | 3,8% | 14 | 6,5% |
En términos descriptivos, en nuestra serie de casos no hay grandes diferencias en la incidencia de depresión posparto de lo esperado en la población general, siendo esta algo más baja de lo observado en los estudios de Beck y Murray12,13; probablemente debido a unos criterios de inclusión estrictos que excluyen uno de los factores que se ha visto frecuentemente implicado en la aparición de esta patología: la patología obstétrica y las complicaciones durante el embarazo y parto, así como la patología materna. Estas junto con los factores psicosociales serían los grandes pilares etiológicos de la depresión posparto28.
En general los estudios dedicados a la depresión posparto han prestado su interés fundamentalmente a la identificación del problema, por sus graves consecuencias, aplicando escalas más o menos complejas: Beck18, Smith-Hanrahan19, Brown20, James-Carty21,22 y Cox con la EPDS23 identificaban la enfermedad, pasando la paciente que lo precisara a recibir asistencia psiquiátrica. La HAD no permite la evaluación precisa del síndrome depresivo, ocasionando muchos falsos positivos, pero por su alto valor predictivo positivo y su fácil aplicación la consideramos adecuada para el despistaje de patología psiquiátrica en el puerperio.
Dentro de esta asistencia psiquiátrica en los casos leves moderados uno de los primeros pasos corresponde a las terapias psicoeducativas y cognitivo/conductuales y de grupo24–27. En nuestro trabajo hemos tratado de valorar el beneficio que la visita puerperal precoz en domicilio realizada por personal de enfermería tiene en la evolución de casos leves/moderados de depresión y ansiedad posparto, tomando esta intervención como primer paso en la terapia no farmacológica de la enfermedad. En relación con la variable paridad, los resultados en multíparas y primíparas son muy similares, sin encontrar diferencias ni en la incidencia ni en la evolución de la patología depresiva en ambos grupos. Hemos observado una disminución de la patología depresiva en el grupo en el que se realizó control domiciliario en la primera semana posparto a expensas principalmente del subgrupo de patología leve-moderada. No hemos hallado una diferencia importante al valorar patología depresiva posparto entre el grupo en el que se realizó la intervención (VPT) y el grupo control; no obstante existe una disminución de la patología depresiva asociada a ansiedad en el grupo de VPT a expensas del subgrupo de patología leve moderada.
Nosotros creemos que la visita puerperal precoz es un instrumento adecuado para el control de la puérpera ya que disminuye su incidencia además de los beneficios que aporta en otros campos relacionados con el periodo puerperal.
ConclusiónLa incidencia de depresión posparto en nuestro medio es similar a la esperada según la literatura y la visita puerperal temprana parece reducir la incidencia y mejora la evolución de la depresión posparto aunque harían falta más estudios para reforzar la evidencia en este aspecto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Referencias no citadas