Editorial
La Medicina basada en la evidencia, la Medicina, el médico y el paciente
Evidence-based medicine, Medicine, doctor and patient
Como médicos, ya sea en beneficio del paciente individual o de un grupo poblacional, debemos basar siempre nuestras decisiones y acciones en la mejor evidencia disponible. El auge reciente de los estudios y ensayos clínicos aleatorizados/controlados ha representado un hito fundamental en la forma en que, en el momento actual, algunos autores proponen el establecimiento de las bases clínicas para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los procesos morbosos. La capacidad para buscar y extraer, de valorar y analizar críticamente, e incorporar este rápidamente creciente cuerpo de evidencia dentro de nuestra práctica clínica diaria ha sido denominada «medicina basada en la evidencia» (MBE)(1). Bajo su más estricto concepto, se trataría de una estrategia dirigida a asegurar que la práctica clínica del médico esté basada en hallazgos científicos rigurosos más que en la intuición, la autoridad, el hábito clínico o la experiencia.
Se acepta en general que el término MBE y su práctica misma surgieron de la McMaster University Medical School de Canadá y el auge de esta forma de ver la práctica de la medicina ha constituido en diferentes países occidentales uno de los fenómenos más notorios dentro del ámbito sanitario en la década de los 90. La creación de la Cochrane Collaboration, la política editorial seguida por algunas revistas tan prestigiosas como el Brithis Medical Journal, y la aparición en 1995 de la nueva revista Evidence Based Medicine apadrinada por aquélla y Annals of Internal Medicine, son buena prueba de ello(2). Para este año 1999 está anunciada la aparición de Evidence based Obstetrics & Gynecology bajo la dirección de un prestigioso investigador de la McMaster University, Salim Daya. Por todo ello hemos creído oportuna la presentación de un comentario editorial sobre el tema dirigido especialmente al médico en formación o al clínico-práctico que tras años de un correcto ejercicio profesional puede sentirse amedrentado o caer en la autodesconflanza ante la «concepción estadístico-epidemiológica» de la práctica médica que propone la MBE y la avalancha de información que nos llega constantemente al respecto. Obviamente, sin querer con esto restar mérito a las posibles aportaciones de la MBE y sin entrar en la controversia que ello está suscitando en la literatura(1,3-6).
Bien es cierto que la MBE no parece haber influido aún de forma significativa en diversos aspectos de la práctica clínica diaria. ¿Por qué si no, por ejemplo, aun cuando hay estudios que indican que las ecografías seriadas no mejoran el resultado del embarazo en términos de morbilidad fetal y de hijos vivos, o que la monitorización fetal externa o interna rutinaria carece de efecto sobre la morbi-mortalidad perinatal, siguen éstas siendo prácticas habituales?(7). Una rápida respuesta a esta cuestión la hallamos en el clima ético-legal en el que se halla inmersa la práctica de la medicina actual. Pero connotaciones legales aparte, existen otros problemas relacionados con la realidad de aplicación de la MBE(9-13). Éstos tienen que ver con el médico, con el paciente y con la práctica misma de la medicina.
La primera limitación de la MBE es la relación entre la evidencia misma y la práctica clínica. Ni todos los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas imaginables pueden llenar el vacío existente entre la investigación y la práctica clínica. A lo largo de toda su historia, los objetivos esenciales de la práctica médica han sido definidos en términos de beneficio para el paciente individual mientras que los estudios poblacionales tienen como objetivo la salud pública. Si bien los beneficios individual y poblacional no son mútuamente excluyentes, constituyen objetivos distintos que a veces entran en conflicto. En otras palabras, la «media» del resultado obtenido en el ensayo clínico no tiene porque ser generalizable y aplicable al paciente individual al que el médico se enfrenta en un momento dado. Desgraciadamente, con frecuencia lo que es blanco o negro en el «abstract» del artículo se convierte rápidamente en gris al convertirlo en una decisión práctica dirigida a cubrir las necesidades del paciente.
De hecho, se ha afirmado que los defensores de la MBE pueden estar lejos de la realidad de la medicina al considerar que sólo es válida la evidencia científica que proviene de los ensayos clínicos controlados o de sus revisiones sistemáticas (meta-análisis), ya que las características del enfermo en la práctica clínica diaria (polimedicados, con procesos concomitantes asociados, con factores de riesgo diversos, etc.) son precisamente los que suelen ser excluidos de los ensayos clínicos. Así, el intento de aplicación de los conocimientos adquiridos a partir de los estudios poblacionales al individuo, puede resultar problemático. Para el individuo, la enfermedad es inseparable de otros aspectos de la existencia y por ello es difícil que las diferencias interindividuales puedan siempre ser contrarrestadas por la estrategia estadística de la aleatorización. Son estos factores cualitativos y no cuantificables, que el juicio y experiencia clínica --que no la estadística-- pueden detectar, proporcionando así claves adicionales para la resolución del caso.
Como consecuencia de lo anterior surge otro problema y es la redefinición que la MBE ha hecho de la naturaleza de la experiencia clínica. Tradicionalmente se ha asumido que las personas idóneas para la toma de decisiones en medicina son aquellas con mayor experiencia y práctica clínicas y que idealmente hayan investigado en un campo determinado. Tales expertos son habitualmente médicos. En cambio, la MBE contempla la experiencia clínica esencialmente en base a la capacidad de recoger, analizar y extraer conclusiones a partir de la investigación llevada a cabo por otras personas. De esta manera, los árbitros finales de la práctica de la MBE son bioestadísticos, epidemiólogos y economistas expertos en el ámbito de los problemas de salud pública. En definitiva, el juicio clínico queda relegado a un segundo plano tras la información y la estadística.
Una tercera limitación de la MBE es que su implementación no resulta tan sencilla como parece por diversas razones. En primer lugar, porque no existe una definición universalmente aceptada de lo que constituye una investigación válida y útil a la hora de juzgar la calidad de un estudio por parte del médico. En segundo lugar, porque es prácticamente imposible preparar a todos o la mayoría de los médicos para que sean capaces de adoptar la MBE. Y, por último, por la dificultad que supone la difusión generalizada de los continuos hallazgos y cambios que implica la investigación biomédica.
En resumen, la MBE implica una forma más sistemática y científica de practicar la medicina al aportar una técnica que contribuye a traducir en decisiones clínicas los resultados procedentes de la mejor investigación científica. Sin embargo, no debe considerarse la MBE como una forma de magia que proporciona la solución idónea tras entrar el perfil clínico del paciente en el ordenador. Por otra parte, entender las decisiones clínicas como soluciones únicas a problemas matemáticos supone inevitablemente un reduccionismo de la actividad profesional, que si bien conviene a los gestores sanitarios, amparados en la bien conocida «adecuación racional de unos recursos limitados», resulta a todas luces insuficiente para la práctica de la medicina ya que no podemos hallar en la investigación una respuesta adecuada a cada una de las preguntas que nos plantea la consulta diaria. Una práctica clínica adecuada, la «buena medicina», ha sido y seguirá siendo desde Aristóteles la mezcla del arte de la incertidumbre, la ciencia de la probabilidad y la capacidad de juicio clínico. Con todo, la MBE es un instrumento valioso que ha de ser utilizado prudentemente por el clínico experto quien ha de implicarse tanto en el salto tecnológico como en el cambio cultural que ello comporta.
J. Balasch*
J. González-Merlo**
* Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina-Hospital Clínic
Universidad de Barcelona.
** Catedrático emérito
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