Durante prácticamentemedio siglo las indicaciones de la histerectomía no se han modificado. Tan sólo laintroducción de la hormonoterapia representó unaalternativa a la indicación quirúrgica para lashemorragias disfuncionales, y ya más reciente-mente con lapráctica de la ablación endometrial se han evitado no pocas histerectomías.
Sin embargo, siempre ha sido unmotivo de controversia la elección de la vía deabordaje para la extirpación del útero. Era yaclásica la división de las escuelas en vaginalistas yabdominalistas, rivalizando entre unas y otras en cuanto a laobtención de los mejores resultados.
En los años cincuenta lacirugía vaginal era la propia del ginecólogo, conexclusiva (y tantas veces poco estructurada) formación enObstetricia y Ginecología y, por tanto, sin apenasformación en los principios elementales de la cirugíageneral.
La histerectomía vaginalen manos de aquellos habilidosos obstetras no solía ser nireglada ni ejecutada con cuidada disección. Lareacción de las jóvenes generaciones en losaños sesenta fue la de demostrar que la vía abdominalera la apropiada para una cirugía elegante, reglada,repetible paso a paso en sus gestos básicos y queademás comportaba una menor morbilidad. La víavaginal quedaba relegada al tratamiento exclusivo de los trastornosde la estática pelviana.
El «revival»vaginalista se inicia a mediados de los años setenta y tienesu principal impulsor en la escuela francesa liderada por Dargent,aunque no debe olvidarse que la mayoría de los hospitales dela Europa Central siempre fueron fieles a la histerectomíavaginal, obteniendo con ésta excelentesresultados.
La irrupción de lalaparoscopia,con indicaciones quirúrgicascada vez más amplias, entre ellas la histerectomíalaparoscópica, obligó a los más reticentes abdominalistas areplantearse la bondad y gran utilidad de la vía vaginal.Quizá haya sido este cambio de actitud con respecto a lavía vaginal el mayor mérito de lahisterectomía laparoscópica.
En los servicios que comparten lacirugía distintas generaciones puede comprobarse que losjóvenes son más proclives a la vía vaginal quelos de más edad, que suelen recurrir habitualmente a lavía abdominal si no se trata de un trastorno de laestática pélvica.
El panorama está cambiandoradicalmente, pues la laparoscopia permite efectuar la víavaginal en casi todas sus indicaciones.
Ciertamente la laparoscopia puederepresentar un gesto previo a la histerectomía vaginal, loque da lugar a la denominada histerectomía vaginallaparoscópicamente asistida (HVLA), en la cual puedealcanzarse diversos niveles de asistencia:
-- Sección del ligamentoinfundíbulo-pélvico o de los pedículosútero-ováricos.
-- Apertura de las hojasanteroposterior del ligamento ancho, despegamiento de la plicavesicouterina.
-- Apertura del peritoneoposterior y sección de útero-sacros.
La asistencialaparoscópica puede responder a las diferentesfinalidades:
-- Convertir una presuntavía abdominal en una vaginal.
-- Facilitar la víavaginal en aquellos casos en que existe patología anexial operitoneal.
-- Asegurar una correctahemostasia.
Si se analizan fríamentelas posibles ventajas que la histerectomía totallaparoscópica aporta sobre la HVLA no creemos que puedacitarse ninguna con un valor quirúrgico real. Por otraparte, no podemos olvidar, tal como señala algúnautor(1), quegarantizar la integridad de los vasos uterinos es el pasomás dificultoso y crítico de la histerectomíatotal laparoscópica y se realiza mejor por la víavaginal...
La laparoscopia, como primergesto diagnóstico quirúrgico en pacientes afectas demasas anexiales sospechosas, permitirá el estudioanatomopatológico intraoperatorio y la decisiónsegún el resultado de aquél, evitando lacirugía abdominal en las tumoraciones benignas. Enpatología oncológica facilitará laindividualización del caso mediante un correcto estudiointraoperatorio de los ganglios, facilitando laindividualización del caso susceptible de víavaginal.
La asistencialaparoscópica con un adecuado entrenamiento puede reemplazarla histerectomía abdominal en aquellas pacientes queprecisen de histerectomía y estén contraindicadaspara la vía vaginal(2).
En síntesis, consideramosque la histerectomía vaginal debe ser el procedimiento deelección en la cirugía ginecológica. Siexisten dificultades técnicas, la asistencialaparocópica puede facilitar y hacer posible la víavaginal.
S. Dexeus yO. Salas