Problemas que plantea la prolongación de la vida en la mujer

LA PROLONGACIÓN DELA ESPERANZA DE VIDA

En 1990, la vida media de lamujer no pasaba de los 55 años; el pasado año haalcanzado (en España) 85. Como la menopausia sigue teniendolugar en promedio a la misma edad (51 años), la mujer ahoravive 30 años más en promedio y pasa más de una terceraparte de su vida enperíodo postmenopáusico. Añádese a ellola disminución de la natalidad y el envejecimiento de lapoblación y nos encontraremos con que actualmente en nuestropaís un 40% de la población femenina esmenopáusica. Una población tan importante generacrecientes cuidados médicos y aumento de los costessanitarios, pero además nos plantea la necesidad ysobre todo lademanda de proporcionar aeste enorme sector humano una buena calidad devida.

LA CALIDAD DE VIDA DE LAMUJER POSTMENOPAUSICA

¿De qué le vale ala mujer vivir muchos años si en realidad lo que hace esarrastrar una vida miserable? Lo que hoy se demanda a los cuidadossanitarios noes sólo tratar a la mujer senescente de sus enfermedades,sino sobre todo proporcionarle una buena calidad devida^(4,10). Esta llamémosla «vidaamable» no sólo se compone de cuidados a la salud,sino también de su entorno familiar y social,pero claro es, estos aspectosescapan a nuestro tema. Lo que el ginecólogo puede hacer essólo una parte de esta enorme misión. Yfundamentalmente consiste en lo siguiente:

-- Curar susenfermedades.

-- Prevenir el cáncer(principalmente de mama, útero, ovario y colon).

-- Prevenir las afeccionescirculatorias (enfermedad coronaria e ictus).

-- Prevenir las afecciones delSNC (enfermedad de Alzheimer).

-- Prevenir laosteoporosis.

-- Prevenir la atrofia genital yurinaria.

En realidad la listapodría ser mucho más larga, pero creemos que conestos siete puntos se dice lo fundamental. En los últimosaños varias reuniones se han ocupado de estetema^{(10,12,20,23)}, que parece ser una preocupación casi obsesionanteen este cambio de siglo.

Los medios terapéuticospara conseguir los anteriores finesson muchos, pero los más esenciales son:

-- Los estrógenos (terapiahormonal sustitutiva THS).

-- La melatonina.

-- La DHEA.

-- La hormona delcrecimiento.

-- Dieta.

-- Género devida.

Voy a ceñirme sóloa los primeros puesto que la melatonina, la DHEA y la HGH fueron yapresentadas por nosotros en la Academia de Medicina⁽⁴⁾ y los dosúltimos pueden verse en profundidad en otraspublicaciones⁽³⁾.

ESTROGENOS Y TERAPIAHORMONAL SUSTITUTIVA (THS)

Hace ya muchos años que seviene insistiendo en la necesidad de dar estrógenos a lasmujeres después de la menopausia. Como los estrógenosal lado de su acción indudablemente beneficiosa sobre muchasalteraciones de la edad climatérica tiene tambiénacciones proliferativas sobre los epitelios del endometrio y lamama y se ha temido la repercusión sobre el cáncer deestos órganos, y en el mejor de los casos determinan retornode la regla y alteraciones pseudomenstruales, hace ya muchosaños^(6,11) que los asociamos con gestágenos, por lo que al tratamiento más queestrogenoterapia lo denominamos terapia hormonal sustitutiva. Basados en investigacionesnuestras⁽²¹⁾ nosotros hemos criticado este tratamiento si se hace enforma sistemática y hemos creído que se debenseleccionar los casos que lo necesitan. Habíamos demostradoque un 33% aproximadamente de las mujeres postmenopáusicasformaban sus propios estrógenos. No en el ovario, sino enla grasa ginoide y a expensas de los andrógenos formados en lateca residual del ovario y en menor parte a expensas del DHEA deorigen corticoadrenal. De ello se deducía que no todas lasmujeres necesitaban THS, sino solamente aquellas que son, sinembargo, mayoría, un 66%, que carecen de este mecanismoconservador. Sin embargo, en nuestros trabajos no hemos tenido encuenta algunas acciones preventivas muy importantes de losestrógenos sobre afecciones tales como enfermedad coronaria, ictus y enfermedadde Alzheimer que nos obligarána lo largo de estas líneas, si no a renunciar a nuestroclásico criterio, sí a introducir en élcambios de importancia. La causa de este cambio de estrategia esque en grandes series tratadas y no tratadas se observa una menorincidencia de patología neurológica, de osteoporosis,de enfermedad miocárdica y de ictus en las mujeres tratadasque en las no tratadas como a continuación vamos aver.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL YMENOPAUSIA

El SNC está muydirectamente implicado en la producción de la menopausia. Laclásica teoría de que los cambios hormonales eran laconsecuencia de la desaparición de la reservafolicular⁽³⁾ parece ponerse hoy en duda. Ya en 1991Clavero⁽⁷⁾ había combatidoesta idea. Y posteriormente⁽¹³⁾ seha visto que los ciclos cesan por un impulso hipotalámico.Este impulso general por alteraciones en el equilibrio demonoaminas segregadas por el SNC que alteran los pulsos degonadotropinas. Un factor también muy importante en lagénesis del cese de las reglas es el aumentode inhibina⁽²⁵⁾. La menopausia esasí un fenómeno neuroendocrinoy, por tanto, el SNC estáprofundamente relacionado con ella.

THS Y ALTERACIONESCEREBRALES

El aumento de la expectancia devida y la aparición de masas de población femenina demás de 70 años se ha revelado como el principalfactor epidemiológico causante de la apariciónde envejecimiento cerebral⁽³⁶⁾, demencia senil⁽²⁾, pérdida de memoria⁽²⁸⁾, trastornos enla cognición^(29,30) y recientemente se hahablado de prevención de la sordera⁽²⁷⁾.

El cerebro es el órgano dela economía que tiene más receptoresestrogénicos repartidos entre sus diferentes estructuras,pero especialmente en el hipocampo, putamen, rafe medio y locusceruleus⁽¹⁷⁾. Las funciones de los estrógenos a estos nivelesserían vacias, pero se cree que la más importante esel estímulo del crecimiento de lasdendritas⁽¹⁹⁾. Todo elloexplicaría no sólo la prevención de lostrastornos más arriba indicados por los estrógenos,sino que éstos prevengan la enfermedad de Alzheimer como handemostrado muchos trabajosrecientes^{(8,9,14,15,24)}.Desgraciadamente estas afirmaciones se basan en estadísticaspoco fiables^(14,15), ya que lo queestudian es la prevalencia de la afección de dos grupos queen el pasado habían o no tomado THS. Mientras que no sepuede hacer un doble ciego clínico experimental, y para elloharán falta unos años de experiencia, no sepodrá afirmar que los estrógenos tengan decididamenteun papel en la prevención del Alzheimer.

THS Y TRASTORNOSCIRCULATORIOS

La mujer, que durante losaños de juventud y madurez padece con menos frecuencia queel hombre aterosclerosis y enfermedad coronaria. Después dela menopausia se iguala a él en frecuencia⁽³²⁾, de donde se deduce quelos estrógenos protegen al árbol vascular. Hoydía el mecanismo de acción es bienconocido⁽³⁴⁾ y laprevención del infarto de miocardio es una de las virtudesque corrientemente se atribuyen a la THS.

Del mismo modo, y másrecientemente, se ha observado el papel preventivo del ictus quetienen los estrógenos. Esta acción es muy importanteporque esta afección es la más frecuente causa demuerte de las personas de edad, tanto hombres como mujeres. Losprimeros estudios fueron realizados en ratas^(1,31) en los que sedemostró que la castración agravaba la fragilidad dela circulación cerebral y que este daño podíaser contrarrestado por estrógenos. Posteriormetne se hanaportado muchos estudios humanos⁽¹⁸⁾ aunque se ha dicho que todavía las estadísticasno son suficientemente demostrativas⁽²²⁾.

OSTEOPOROSIS

La relación de lamenopausia con la osteoporosis essobradamente conocida^(3,16), por lo que no merecela pena insistir. Es una de las ventajas que se ha señaladoen la THS y también una de las razonas que más seesgrimen a favor de ella. Como ya hemos dicho nosotros en otrolugar la prolongación de la vida aumenta enormemente laproducción de fracturas. Y el coste de sus tratamientos ylas incapacidades producidas es enorme y creciente en todos lospaíses. Los estrógenos tienen en la afecciónya producida escaso poder curativo, pero en cambio nadie duda enatribuirles la mayor capacidad preventiva.

MEJORA DE LA CALIDAD DEVIDA

En la actualidad, y muchomás en los años futuros, nuestras pacientes nosexigen ya y nos los van a demandar todavía mucho másno sólo mantenerse en vida, sino en buen estado general, enlo que se llama ahora buena calidad de vida. No sólo hay que curar y prevenir las enfermedadespropias de esta mujer, sino que ésta quiere preservar sucapacidad de trabajo, su actividad mental y su belleza⁽¹⁰⁾. Hay que ayudarla asuperar los problemas psíquicos, y de ello nos hemos ocupadoya en una comunicación anterior en estaAcademia⁽⁴⁾. Decíamosentonces que no basta la THS, sino que hay sustancias como la melatonina y la hormona delcrecimiento (HGH) que se deben dar también, si no en todas,al menos en muchas ocasiones.

Pero es sobre todo la DHEA la queen tiempos modernos juega un importante papel. Baulieu la hallamado «A fountain of youth», una fuente de juventud,lo cual sin duda es exagerado, pero las experienciasclínicas de estos últimos años parecen serdecisivas. Probablemente su acción depende de su eventualpaso a estrógenos o a andrógenos y tiene unarelación con la acción de los SERMs, que va a serestudiada más adelante.

LOS SERMS

Llamamos así⁽⁶⁾ a una serie demoléculas esteroideas de síntesis que se manifiestanunas veces como antiestrógenos y otras comoestrógenos débiles. Este doble comportamiento alparecer paradójico deriva de que no son ni inactivadores niactivadores de los receptores estrógenicos, sino solamente, y comoacabamos de decir, moduladores de su acción (selective estrogen receptormodulators). El primer compuesto deesta serie sintetizado fue el clomifeno, que actúa comoantiestrógeno débil a nivel de los centroshipotalámicos determinando un aumento de laLHRH-gonadotropinas. Casi 15 años más tarde seunió a él su próximo pariente, el tamoxifeno,que actúa como antiestrógeno a nivel de la mama y,por tanto, se emplea como terapia coadyuvante en el carcinoma deeste órgano. Pero se ha visto que en cambio a nivel delendometrio ejerce una acción estrogénica, por lo quelas mujeres con cáncer mamario tratadas con este cuerpodesarrollan hiperplasia y a veces adenocarcinoma endometrial.Posteriormente, el raloxifeno y el toremifeno tienen laacción beneficiosa sobre la mama y no afectan para nada alendometrio. Por fin una larga serie de compuesto de este tipo, losllamados de la serie ICI, se comportan como preventivos de laosteoporosis sin ejercer acciónantiestrogénica.

EL PROCESO NEUROENDOCRINODE LA MENOPAUSIA

Una de las consecuencias deaumentar en tantos años la fase postmenopáusica de lamujer ha sido el descubrir las relaciones entre el climaterio y elsistema nervioso. Aunque ya hemos dicho que no siempre en el 60% delas mujeres, que son a su vez el 40% de la poblaciónfemenina, por tanto, muchos millones de seres, en España oen cualquier otro país se descubre que la carenciacrónica de estrógenos afecta no sólo elaparato genital, sino de una manera más general y másimportante aún el sistema nervioso central (SNC). Ya hemosdicho que estos estudios son recientes y se basan en dosórdenes de observaciones: la vía experimental en larata, con las limitaciones que ello conlleva, y laobservación humana, que es de tipo epidemiológico yque está sujeta todavía a análisisestadísticos no concluidos.

No obstante, empezamos acomprender que aunque los estrógenos actúan sobre elSNC lo hacen de modo diferente a su forma de actuar en losórganos sexuales, útero, etc., en los cuales hastaahora conociamos sus receptores y su mecanismo de acción. Elmodo de expresión genética es diferente^(24,33) y sus receptoresactúan a través del AMP cíclico y de sucascada^(12,13,38). Constituyen unfactor para el desarrollo de las dendritas^(20,21), lo que explica que sucarencia influya en la pérdida de memoria, trastornos deltipo del Alzheimer que ya antes hemos mencionado.

Se perfila así undoble aspecto de lafunción estrogénica: de un lado este grupo hormonal no sólo elestradiol, como es bien sabido, estimula el desarrollo del tractogenital, de la mama y de los caracteres sexuales femeninos, pero,por otra parte, los estrógenos actúan como sustanciasneurotropas con un mecanismo de acción que nada tiene quever con el anterior⁽¹⁹⁾. Pero con este campoaún no del todo explorado se abren grandes perspectivas yposibilidades para la patología y la clínica. Lasafecciones de estas mujeres,afecciones que pueden ser hipoestrogénicas, afectan nosólo al SNC, sino también al árbolcirculatorio, a los lípidos, a la matriz ósea y atoda una serie de síndromes, como los incluidos actualmentebajo el nombre de «síndrome X», cuya importanciaestá todavía muy lejos de sospechar.

Se abre así uncapítulo de la medicina interna que requerirá unnuevo entrenamiento de los médicos y quizá llegue aser el origen de una nueva especialidad de la medicina delmañana.