Adenocarcinoma in situ de cérvix

Objetivo: Considerar las indicaciones del tratamiento conservador en el adenocarcinoma in situ cervical (AIS). Material y métodos: Mediante la serie conjunta del Institut Universitari Dexeus y Hospital Materno-Infantil de la Vall d'Hebron se valoran retrospectivamente (1989-1998) una serie de 51 adenocarcinomas cervicales (incluyendo 11 AIS). Seguimiento medio: 30,5 meses. Resultados: Correlación con CIN en 55% AIS. La correlación citológica con adenocarcinoma fue alta (59,3%), pero sólo de 3,7% con AIS. Inicialmente el 72% (ocho) de los casos fueron tratados mediante conización. De ellos, el 25% presentan margen afecto (todos tratados mediante asa). Pese al margen libre se realizó histerectomía en cinco pacientes. De las tres pacientes con tratamiento conservador, una quedó gestante (embarazo normal a término). Se detectó una recidiva (VAIN III), pero tratada de primera intención mediante histerectomía. Conclusiones: La conización es una opción a plantear en pacientes con deseo genésico y que acepten un riego de enfermedad residual del 8%.

Objective: Assesment to conservative treatment of cervical adenocarcinoma in situ (AIS). Material and methods: 51 cases of cervical adenocarcinoma have been studied in a retrospective way (including 11 AIS) as a result of joining a couple of series from Institut Universitari Dexeus and Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron (1989-1998). The mean follow up is 30.5 months. Results: Correlation with CIN was 55%. The citological correlation with adenocarcinoma was high (59.3%) but only 3.7% with AIS. Conization was the first treatment performed in 8 cases (72%). Among these, 25% had affected margin (all treated using loop). In spite of free margin, histerectomy was performed in 5 patients. One full term pregnacy was achieved after conservative treatment. Only one recurrence was detected as VAIN III, but in a case initially treated through histerectomy. Conclusions: Conization is an option to consider in young patients with genesic desire and that accept 8% risk of residual adenocarcinoma.

INTRODUCCION

Las primeras referencias sobrelesiones endocervicales las debemos a Hauser (1884).Posteriormente, Meyer (1930) se refirió nuevamente aladenocarcinoma como tal, pero no es hasta 1952 cuando Helderdescribió la posible «transición entreglándulas con atipias y adenocarcinoma endocervical».Un año después, Friedell y McKay⁽¹⁾ publicaron dos casos de«adenocarcinoma endocervical in situ».

El carcinoma escamoso comprendeaproximadamente el 90% de los cánceres cervicales y eladenocarcinoma el 10% restante. En líneas generales seobserva una disminución en la incidencia del carcinomaescamoso de cérvix y un aumento del adenocarcinoma, hechoque puede referenciarse en diferentes series^(2,3) (tabla1).

Las dificultades paradiagnosticar el adenocarcinoma son mayores que para el carcinomaescamoso dada su variedad de presentaciones y la posibilidad deconfusión con alteraciones glandulares noneoplásicas. El adenocarcinoma in situ (AIS) sedescribió en 1953 por Friedell⁽¹⁾, pero hasta unosaños más tarde no fue aceptado como una entidadpatológica diferente^(4,5).Se han utilizado diferentes términos para describir loscambios atípicos del epitelio columnar como atipiaglandular⁽⁶⁾, atipia glandularcervical^(7,8), displasiaendocervical^(9,10) y displasiaglandular endocervical⁽¹¹⁾. Noexisten criterios universales aceptados para el diagnósticoy el grado, lo cual confiere una mayor dificultad diagnóstica. El sistema Bethesdase creó con la intención de dar una uniformidad decriterios. Además, la evolución biológica delAIS no está clara y en algunos casos se admite la dificultadpara distinguir entre un AIS y un carcinomamicroinvasivo.

Se considera un tumor másagresivo que el carcinoma escamoso, pero posiblemente el problemaradique en la dificultad que comporta para el diagnóstico.Normalmente se origina en el canal endocervical y tiene uncrecimiento endofítico, lo que dificulta undiagnóstico precoz⁽¹²⁾.

El interés del AIS radicaen la posibilidad de mejorar el screening y por tanto eldiagnóstico y en las posibilidades terapéuticasactuales que incluyen el tratamiento conservador. Presentamosnuestra casuística, y puesto que la incidencia del AIS esbaja, hemos unido la serie de AIS del Institut Universitari Dexeusy el Hospital Materno-Infantil de la Vall d'Hebron.

MATERIAL YMÉTODOS

Se ha realizado un estudioretrospectivo comprendido entre 1989-1998, hallándose 51casos de adenocarcinoma de cérvix, de los cuales 11 casoseran AIS. La edad media de las pacientes era de 44,1 años(rango: 29-93) para el grupo de adenocarcinoma y de 40,7años (rango: 29-57) para el grupo de AIS, sin que existandiferencias significativas entre ambos grupos.

El seguimiento medio ha sido de30,5 meses.

RESULTADOS

Se han hallado 11 casos de AISentre 51 casos de adenocarcinoma, lo que representa un 21,5% deltotal de adenocarcinomas. En un 55% de los casos existía unacorrelación con CIN y no se demostró relaciónalguna ni con el consumo de tabaco ni con el uso de anticonceptivosorales.

Cuando revisamos los casos dondela citología daba como diagnóstico adenocarcinoma (27casos), se observó que en un 63% de los casos existíauna correcta correlación (59,3% correspondía conadenocarcinoma de cérvix y el 3,7% con AIS). El resto de losdiagnósticos citológicos fueron: endocervicitis(7,4%), hiperplasia endocervical (18,5%), hiperplasia endometrial(3,7%) y adenocarcinoma de endometrio (7,4%).

Sobre 11 casos de AIS serealizó como tratamiento inicial una conización enocho de ellos, lo cual representa el 72% de las pacientes,histerectomía en dos casos (18%) y una pacienterealizó una conización en otro centro de la cual noexiste seguimiento y por tanto se ha considerado comoperdida.

En los dos casos dehisterectomía, la anatomía patológicaconfirmó el diagnóstico de adenocarcinoma insitu. De las ocho pacientes a las que se les realizó unaconización, el 75% de ellas presentaban márgeneslibres de enfermedad, habiéndose realizado laconización en el 50% de los casos con asa diatérmicay en el otro 50% de los casos con láser. El 25% de lasconizaciones presentaba márgenes afectos, habiéndoserealizado la conización en estos casos mediante asadiatérmica. Cuando los márgenes se hallaban afectosse efectuó reconización, sin encontrarse enfermedadresidual en la pieza.

A pesar de tener losmárgenes libres de enfermedad se realizóhisterectomía postconización a cinco de las ochopacientes (62%) y se decidió controlar a las otras tres,puesto que se trataban de pacientes jóvenes con deseogenésico. El estudio anatomopatológico de la pieza dehisterectomía no mostró enfermedad residual enninguno de los casos.

El seguimiento medio fue de 30,5meses. Se ha detectado una recidiva en forma de VAIN III en unapaciente a la que se le había realizado histerectomíacomo primer tratamiento y presentaba concomitantemente un CIN III.De las pacientes con tratamiento conservador, una de ellasquedó gestante con un embarazo normal a término.Durante dicho embarazo se efectuó un cerclaje cervicalpreventivo.

DISCUSION

La incidencia del adenocarcinomade cérvix está aumentando, así como el de suslesiones precursoras, es decir, el adenocarcinoma in situ.El incremento se considera potencialmente atribuible al aumento dela infección por el virus del papiloma humano tipo18⁽¹²⁾.

Existe una gran cantidad demujeres en edad reproductiva, siendo la media de edad para el AISde 34-38 años según diferentes series^(13,14). Recientemente,Plaxe⁽²⁾ halló unadiferencia de 13 años de media entre las pacientes afectasde un AIS con relación a las afectas de un adenocarcinomainvasor, presentándose el AIS en mujeres másjóvenes.

Aunque se ha intentado relacionarel uso de anticonceptivos orales con el adenocarcinoma, no todoslos autores están de acuerdo. En la serie deWidrich⁽¹⁴⁾,a pesar de que el 66% de las pacientes habían tomadoanticonceptivos, sólo un 5% lo había hecho por untiempo superior a 10 años. En cuanto a la relacióncon la neoplasia cervical intraepitelial (CIN), ésta oscilaentre el 25-65%⁽¹³⁾. Nuestra seriese sitúa en estas frecuencias con un 55% de loscasos.

Citológicamente eladenocarcinoma se traduce por un aumento de celularidad glandularque forma grupos densos, superpuestos, con marcada hipertrofianuclear, y en la que destacan nucléolos prominentes. Loscitoplasmas suelen ser laxos y amplios en los de tipo mucoso,siendo menores en los adenocarcinomas de tipo endometrioide. En lamayoría de los casos se observa diátesis tumoral ycélulas glandulares aisladas con atipia. El adenocarcinomain situ (AIS) es aquel que no ha sobrepasado la membranabasal, ni en el epitelio de superficie ni en las glándulas.Algunos autores^(5,15) señalan la posibilidad del diagnósticocitológico del AIS endocervical y establecen criteriosdiferenciales con el adenocarcinoma invasor. A pesar de laposibilidad del diagnóstico citológico del AIS,éste sigue siendo un punto controvertido, sobre todo en loreferente al screening.No queda clara además la eficacia de la citología enla detección del AIS ni el papel que juega en el control delas recurrencias^(6,16-18).

Tampoco existe un consenso clarosobre cuáles son los criterios colposcópicoscaracterísticos del adenocarcinoma^(6,16). Se debe tener encuenta, además, que únicamente el 50% de losadenocarcinomas se están sospechando como tales en lacitología. El 50% restante se confunden con lesionesescamosas⁽¹⁹⁾. En la serie deWidrich⁽¹⁴⁾ sobre 46 pacientes conAIS, en 41 de ellas existía una citología anormal,pero sólo en 19 el diagnóstico citológicoindicaba una lesión glandular, siendo las 26 restantesorientadas hacia una anormalidad a nivel de las célulasescamosas⁽¹²⁾.Lee⁽²⁰⁾ en una revisión de34 pacientes con AIS cita unasensibilidad del 55-72%. En nuestra serie existía unacorrecta correlación citológica en un 63% de loscasos (59,3% con adenocarcinoma de cérvix y un 3,7% conAIS). El resto de los casos correspondían a lesionesglandulares.

El diagnóstico de AIS noestá exento de dificultades. Ante una citologíaanormal, o muy especialmente ante el diagnóstico de AGUS(células glandulares de significado indeterminado), seimpone la búsqueda del origen de dichas células. Ennuestro material el 50% de los diagnósticos AGUScorrespondían a lesiones atípicas o carcinomatosasglandulares.

La propedeúticadiagnóstica exigirá la realización de unacolposcopia; si ésta es decisoria (límiteescamocolumnar totalmente visible) y no aparece lesiónalguna deberá sospecharse la posibilidad de un origenendocervical. A pesar de que el estudio del conducto endocervicaldebería formar parte de la exploración rutinaria,aquél no se realiza en la mayoría de lospaíses europeos en un primer nivel de exploración,aunque algunos autores recomiendan su uso rutinario⁽²¹⁾. El LEC (legradoendocervical) posee una sensibilidad, especificidad, valorpredictivo positivo y valor predictivo negativo para diagnosticarneoplasia intracervical (CIN) de alto grado de: 84, 97, 95 y 90%,respectivamente, pero la sensibilidad para detectar invasiónes sólo del 22%⁽²¹⁾. Poreste motivo se recomendaría la realización de un conobiopsia cuando se ha diagnosticado un CIN, especialmente de altogrado⁽²²⁾. El punto críticomás importante para el LEC es la tasa de falsos negativos.Éstos son debidos a la falta de visualización altomar la biopsia⁽²¹⁾. Actualmentecon la incorporación delmicrocolpohisteroscopio⁽²²⁾ (MCH)podemos apurar más el estudio ectocervical y al mismo tiemporealizar un estudio endocervical directo que nos permitirádirigir las biopsias. La ventaja que nos aporta la técnicaes una menor agresividad con respecto al cono biopsia, lo que haceque actualmente éste sea el método que estamosutilizando de rutina en nuestro centro. Existen criterios deselección de pacientes candidatas a MCH (tabla 2).

El Colegio Americano deObstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda larealización de un cono biopsia en situacionesespecíficas⁽²³⁾(tabla 3).Debbiche et al⁽²⁴⁾, con una seriede 431 conos-biopsia realizados por CIN2 o CIN3, hallanasociación con lesiones endocervicales como hiperplasiamicroglandular, metaplasia tubal, hiperplasia mesonéfrica,adenocarcinoma in situ,tunnel clusters y endometrio ectópico. Este hecho nos debehacer reconsiderar la necesidad de realizar estudio endocervical entodos los casos, independientemente de que se demuestre unalesión ectocervical que requiera tratamiento.Yandell⁽²⁵⁾ realizó 371 conos biopsia a dos grupos depacientes con colposcopia inadecuada: 1) 309pacientes con citología sugestiva de CIN 3 o más,biopsia cervical de CIN 3 o más o LEC positivo, y 2) 62pacientes con citología sugestiva de CIN 2 o menos, biopsiadirigida sugestiva de CIN 2 o menos o LEC negativo. En el grupo 1el cono biopsia mostró un 5,5% de carcinomas microinvasivosy un 4,5% de carcinomas francamente invasivos, a diferencia delgrupo 2 en el que no había ningún carcinoma. Estosresultados indican que con un examen colposcópico correcto,citología y biopsia dirigida y LEC se obviaría tenerque exponer a las pacientes con enfermedad mínima (CIN2 omenos) a los riesgos de un conobiopsia⁽²⁵⁾.Killackey⁽²⁶⁾, en un estudio sobre460 pacientes, halló correlación entre LEC+ einvasión en el cono. Moseley halla correlación entreLEC+ y posterior invasión en el cono en un 4% de los casos.Yandell halla un 9,7% de microinvasión y un 4,3% deinvasión franca.

Actualmente el manejo deladenocarcinoma in situ continúa siendo un puntocontrovertido, aunque cada vez más la mayoría de losautores contemplan la opción conservadora como unaalternativa adecuada al tratamiento. Se debe tener en cuenta que unalto porcentaje de las pacientes afectas de un AIS van a estar enedad reproductiva, hecho que obliga a plantearse dichaopción.

Hasta hace poco tiempo eltratamiento recomendado para el AIS tras la realización deun cono diagnóstico, y si los márgenes estaban libresde enfermedad, era completar el tratamiento con unahisterectomía extrafascial. Éste sería untratamiento seguro, ya que no se ha encontrado ningúncarcinoma invasor en la pieza quirúrgica tras un cono conmárgenes libres de enfermedad^{(4,6,14,19,27-33)}. Pero si seanalizan las diferentes series tal como hace Muntz en sumetanálisis se observa que con márgenes libres deenfermedad el riesgo de que quede adenocarcinomain situ residual es del17%^{(19,27,29,33)}. Pero en este metanálisis se incluyen dospequeñas series con una tasa de enfermedad residual anormaldel 44⁽³³⁾ y del40%⁽²⁹⁾, respectivamente. Si seexcluyen estas dos series del análisis se puede observarcómo la tasa de enfermedad residual con márgenesnegativos es sólo del 8%⁽¹⁹⁾. Azodi⁽³⁴⁾ en una seriede 40 pacientes con AIS hallauna tasa de enfermedad residual del 44%, siendo ésta del 31%con márgenes libres de enfermedad y del 56% conmárgenes afectos.

Cuando los márgenes de laconización se hallan afectos debe considerarse siempre larealización de una segunda cirugía para completar eltratamiento, ya que el 40-64% de las pacientes de este grupo van apresentar recurrencias con la conización como únicotratamiento⁽¹⁴⁾. En nuestra serie la tasa de enfermedad residual ha sido del0%, pero posiblemente este hecho es debido al reducidonúmero de casos de nuestra serie.

No debe olvidarse que estaslesiones pueden ser multifocales⁽²⁷⁾. Otros autores comoMuntz⁽¹⁹⁾ oDenehy⁽¹³⁾ consideran que el AIShabitualmente está localizado en la zona detransformación con afectación del canal endocervical.En la serie de Ostor et al⁽²⁹⁾, el27% de las lesiones eran multifocales.Widrich⁽¹⁴⁾ presenta una tasa demárgenes positivos con tratamiento conservador del 40%. Estoindica la dificultad del manejo del AIS, ya que su extensiónes variable y no se puede estimar por colposcopia u otrastécnicas.

Denehy⁽¹³⁾, en su serie de 57adenocarcinomas in situ (64% con lesiones mixtas:adenocarcinoma in situ + displasia escamosa) tiene un 43% demárgenes afectos y el 80% de estas pacientes teníanAIS residual en la pieza de histerectomía. De las sietepacientes con márgenes libres, dos tenían AISresidual. Por este motivo considera que el tratamiento conservadordebe realizarse con mucha cautela.

Contrariamente aMuntz⁽¹⁹⁾,otros autores sugieren que si la paciente tiene un graninterés en conservar su fertilidad, un cono biopsia conmárgenes libres de enfermedad y un seguimiento muy estrictopodrían ser suficientes^(5,14). En estos casos debe ofrecerse la alternativa de lahisterectomía. Cullimore et al⁽⁵⁾, en una serie de 43 pacientes con márgenes libresen el cono biopsia utilizó éste como únicotratamiento,considerándolo un método seguro y eficaz.En un estudio realizado por Widrich sobre 46 pacientes con AISdonde comparaba el tratamiento con histerectomíasimple versusconización observó que, cuandola conización se realizaba con bisturí fríolos márgenes eran positivos en el 33% de los casos y con elasa diatérmica en un 50%. Además sobre 24 pacientestratadas de manera conservadora y con márgenes negativos el8,3% de las mismas presentaban recurrencias. Si el tratamiento eracon bisturí frío, las recurrencias eran del 6% y conasa diatérmica del 29%. Así,Widrich⁽¹⁴⁾ considera que el asa diatérmica no sería unatécnica adecuada para el tratamiento del AIS, y cuando sesospecha lesión glandular debería realizarse un conocon bisturí frío^(13,19). Azodi⁽³⁴⁾ confirmatambién la mayor tasa de márgenes afectos cuando laconización se realiza con asa diatérmica, siendoésta del 75%, a diferencia de un 24% cuando realiza unaconización fría. El 50% de nuestros casos conmárgenes positivos habían sido tratados mediante asadiatérmica, motivo por el cual creemos que no se trata de latécnica de elección en los AIS. Consideramos que laconización con láser o con asa diatérmica,pero calibrando el tamaño del cono mediante estudio delendocérvix con MCH, constituye el método deelección.

En conclusión, lasrecomendaciones actuales para el tratamientoserían:

-- Para aquellas mujeres condeseo genésico y que acepten un riesgo de lesiónresidual del 8%, la conización sería el tratamientode elección. Si los márgenes del cono estánlibres, se realizará un seguimiento muy estricto cada 3meses el primer año con colposcopia y citología yposteriormente anual. Si los márgenes del cono estánafectos debe realizarse una segunda cirugía, queinicialmente debe se una reconización. Según losmárgenes de la reconización estén libres oafectos se recomendarán controles periódicos o unahisterectomía, respectivamente.

-- Para aquellasmujeres que tengan sus deseos genésicos completos o que noacepten el riesgo de enfermedad residual el tratamiento deelección será la histerectomía.