CARTAS AL DIRECTOR
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
LINFADENECTOMÍA EN EL REESTADIAJE DEL CARCINOMA EPITELIAL DE OVARIO INICIAL
Sr. Director:
Martínez Castro P y cols. (Prog Obst Gin 1997;40: 611-6), analizan el valor de la cirugía de reestadiaje en 26 casos de carcinoma epitelial de ovario en estadio inicial. Se sabe que aproximadamente un 30% de las pacientes catalogadas, tras una cirugía inadecuada, como estadio I son sobreestadiadas tras una segunda intervención (1), cifra equivalente a la encontrada por Martínez Castro P y cols. Los autores refieren que la intervención de reestadiaje se realizó mediante laparotomía o laparoscopia, y que ésta se basó en la práctica de una omentectomía, apendicectomía, y biopsias regladas de la cavidad abdominal, así como lavados peritoneales para estudio histológico. Sin embargo, solamente en cuatro pacientes realizó una linfadenectomía. A pesar de que, como muy bien dicen los autores «la linfadenectomía sistemática es un tema controvertido», pensamos que es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones. En primer lugar, es bien conocido que las diseminaciones del cáncer de ovario se establece por dos vías por migración de las células exfoliadas transperitonealmente o por permeación linfática. Concretamente de los 6-8 canalículos linfáticos originados en la superficie ovárica, se establecen tres rutas de drenaje principales: a través del ligamento infundibulopélvico a los ganglios preaórticos o intercavoaórticos, a través del ligamento ancho a los interilíacos, y a través del ligamento redondo a los ganglios de la ilíaca externa e inguinales. En segundo lugar, existen datos en la literatura que evidencian una elevada tasa de metastatización ganglionar. Cinco estudios en pacientes aparentemente catalogadas en estadio I o II encuentran que la linfadenectomía paraaórtica fue positiva entre el 19% y el 34% (2-6). En tercer lugar, el reestadiaje de estas pacientes a IIIc puede suponer el beneficio teórico de un más apropiado tratamiento adyuvante y el beneficio en la supervivencia que sin duda representa la exéresis de enfermedad retroperitoneal frecuentemente oculta. En cuarto lugar, diversos autores, han sugerido que uno de los tratamientos adyuvantes más efectivos, el platino, es menos efectivo en el control de la enfermedad ganglionar (7). En quinto lugar, el hecho de que una cuarta parte de los ganglios aparentemente normales tengan metástasis microscópica y que en la mayoría de casos, el número de casos, el número de ganglios afectos sea inferior a tres, implica que la linfadenectomía selectiva es insuficiente para demostrar afectación linfática y por tanto deba realizarse una linfadenectomía completa (8). Finalmente, sólo con un estadiaje correcto que incluya una linfadenectomía sistemática pélvica y paraaórtica será posible en los estadios iniciales definir subgrupos de riesgo con objeto de evitar tanto el sobretratamiento como el subtratamiento de estas pacientes.
Pero, disponiendo de toda esta información y sabiendo que un elevado porcentaje de pacientes con aparente estadio I o II pueden tras una linfadenectomía ser reestadiadas a estadio IIIC, ¿debe realizarse una linfadenectomía sistemática en todas las pacientes con estadio I, o bien existen situaciones en las que ésta puede evitarse? La mayoría de autores están de acuerdo en establecer dos subgrupos, uno en el que la probabilidad de afectación linfática es muy baja y en el que, por tanto, estaría poco justificado realizar una linfadenectomía (tumores borderline disploides), tumores mucinosos grado I, tumores serosos o endometriodes grado I y disploides), y otro en el que la linfadenectomía debería realizarse sistemáticamente (tumores borderline aneuploides, tumores grado I aneuploides serosos, endometroides, mixto o indiferenciados, tumores grado II/III, y adenocarcinoma de célula claras (9).
Los datos de Martínez Castro P y cols. muestran que a pesar de no efectuar linfadenectomía sistemática, las 20 pacientes no sobreestadiadas permanecen libres de enfermedad. Por lo tanto, y aún sabiendo que es necesaria una mayor evidencia que demuestre globalmente los beneficios de la linfadenectomía sobre la supervivencia, el correcto estadiaje quirúrgico debe considerarse un medio diagnóstico imprescindible para definir subgrupos de bajo y alto riesgo, especialmente en pacientes con estadios iniciales de cáncer de ovario.
A. Torné, J. Pahisa
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínic i Provincial
Barcelona
BIBLIOGRAFÍA
1 Young RC, Decker DG, Wharton JT y cols. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-6.
2 Knapp RC, Friedman EA. Aortic lymph node metastases in early ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1974;119:1013-17.
3 Chen SS, Lee L.P Prognostic significance of morfhology of tumor and retroperitoneal lymph nodes in epithelial carcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 1984;18:84-99.
4 Knipscheer RJL. Para-aortal lymph node dissection in 20 cases of primare epithelial ovarial carcinoma stage I: influence on staging. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1982;13:303-7.
5 Delgado G, Chun E, Caglar H, Bepko F. Para-aortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies confined to the pelvis. Obstet Gynecol 1977;50:418-23.
6 Lanza A. D''addato F, Valli M y cols. Pelvic and para-aortic lymph node positivity in ovarian carcinoma: it''s prognostic significance. Eur J Gynecol Oncol 1988;9:36-9.
7 Burghardt E, Winter R. The effect of chemotherapy on lymph node metastases in ovarian cancer. Bailliere''s Clin Obstet Gynaecol 1989;3:167-71.
8 Wu PC, He Lang J, Huang R, Yi Qu Lian LJ. Lymph node metastasis and retroperitoneal lymphadenectomy in ovarian cancer. Bailliere''s Clin Obstet Gynaecol 1989;3:143-55.
9 Tropé CG, Makar A. Management of stage I and II ovarian cancer: the value of prognostic factors in therapeutic decisions. En: Lawton FG, Neijt JP, Swenerton KD. Epithelial cancer of the ovary. pp 136-143. London, BMJ Publishing Group, 1995.
Réplica
CANCER OVÁRICO ESTADIO I ¿LINFADENECTOMIA COMPLETA O MUESTREO GANGLIONAR?
Sr. Director:
Nuestro trabajo sobre reestadiaje en cáncer de ovario inicial, ha motivado la recepción en su Editorial de una «Carta al Director» que se centra en la linfadenectomía. Sobre el tema queremos manifestar lo siguiente:
Durante años los ginecólogos han prestado atención al estado de los ganglios linfáticos en los casos de cáncer de vulva, cuello y cuerpo uterino. Sin embargo, poco interés han mostrado en el caso del carcinoma de ovario, quizás porque el impresionante desarrollo intraabdominal de la neoplasia avanzada limita, y a veces imposibilita, el acceso retroperitoneal. Por consiguiente muchas mujeres, tanto en EEUU (1) como en Europa, según la clasificación FIGO, han sido incompletamente estadiadas. Otra muestra de este hecho es la encuesta que en el año 1991 promovió la EORTC en la que participaron 15 Centros Oncológicos o Grupos Cooperativos en Oncología de otros tantos países europeos y que constaba de 16 procedimientos quirúrgicos realizables en cáncer de ovario, sobre los que se debía de contestar si lo consideraban de realización obligatoria, opcional, supérfluo o no realizable. Mientras los 15 centros respondieron que, por ejemplo, la omentectomía era un procedimiento obligatorio, sólo 10 respaldaron la realización del muestreo de ganglios paraaórticos, ocho de ganglios ilíacos externos y seis del grupo de ilíacos internos-obturadores. Existen indicios de que en los últimos años esta tendencia ha cambiado, y los estudios sobre el tema han informado de una frecuencia de afectación ganglionar superior al 50% de los casos (todos los estadios). Concretamente para el estadio I, si bien se trata de series que incluyen pocos casos, la frecuencia observada en una revisión (2) es del 4-24%, con una frecuencia media del 12%.
El hecho de que, en ocasiones, la afectación ganglionar es microscópica y, a veces sólo contralateral, como ocurrió en una de nuestras pacientes y que factores clínico-morfológico tales como el tamaño de la tumoración, el tipo histológico y el grado de diferenciación se han mostrado ineficaces para establecer grupos de riesgo (3), hace necesaria la biopsia ganglionar en todos los casos de carcinoma ovárico inicial, con la única limitación de factores individuales (edad, obesidad, alto riesgo anestésico...).
Es evidente que la linfadenectomía completa (pélvica y paraaórtica) llevará probablemente a más mujeres a etapa IIIc de la FIGO que el muestreo gangliomar de estas áreas, pero, considerando que la linfadenectomía es un procedimiento diagnóstico y no terapéutico, desde hace poco más de un año, seguimos la Guía Europea para estadiaje de cáncer de ovario y hacemos sistemáticamente muestreo pélvico bilateral y paraaórtico.
No queremos finalizar sin comentar que, según algunos autores (4), recientes estudios inmunológicos desaconsejan la disección profiláctica de los ganglios linfáticos y abogan por mantener íntegro el sistema inmunitario.
P. Martínez Castro
Servicio de Ginecología
Instituto Valenciano de Oncología
Valencia
BIBLIOGRAFÍA
1 Hand R, Frengen A, Chmiel JS y cols. Procedimientos de estadiaje, tratamiento clínico y pronóstico de supervivencia en el carcinoma ovario. JAMA 1993;269;1119-22.
2 Childers JM, Lang J, Surwit EA y cols. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995;59:25-33.
3 Petru E, Lahousen M, Tamussino K y col. Limphadenectomy in stage I ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1994;170:656-62.
4 Santin A, Parham GP, Routine limph node dissection in the treatment of earhy stage cancer: are we doing the right thing? Gynecol Oncol 1998;68:1-3.