INTRODUCCION
Desde hace más de 150 años se ha perseverado en la búsqueda del método idóneo de contracepción permanente en la mujer. La aparición de la laparoscopia supuso la separación de la ligadura tubárica de la época puerperal, convirtiendo a ésta en un procedimiento electivo y ambulatorio en un 50% de los casos1-4. Sin embargo, la necesidad de anestesia y las complicaciones quirúrgicas, infrecuentes aunque potencialmente muy graves5,6, propiciaron la investigación simultánea de técnicas alternativas por vía transcervical.
A principio de la década de los setenta se iniciaron ensayos con diferentes sustancias químicas, las cuales, introducidas a ciegas a través del canal endocervical, pretendían de manera indirecta una oclusión fiable de la luz tubárica. Sus efectos secundarios y sus elevadas tasas de fallos, hasta de un 30%, fueron las causas de que quedaran relegadas a meras tentativas7.
El desarrollo de la histeroscopia durante los últimos 30 años fue el pilar básico para intentar el abordaje específico de los orificios tubáricos8. Se han aplicado fuentes de energía como el láser (Nd-YAG, diodo y argón) y la radiofrecuencia9-13, pero los efectos secundarios térmicos y los fallos en la consecución de la obstrucción no han permitido su generalización. De igual forma ha ocurrido con los sucesivos sistemas mecánicos, implantes o tapones, que se han pretendido colocar en los ostia tubáricos14-19. Ninguno de ellos se ha llegado a implantar, en unas ocasiones por su complejidad técnica y en otras por los fallos anticonceptivos derivados de su expulsión espontánea.
A mediados de la década de los noventa hace su aparición el procedimiento Essure. Desarrollado por Conceptus, Inc (San Carlos, CA, EE.UU.), aparece inicialmente bajo la denominación de STOP (selective tubal occlusion procedure). El primer estudio experimental20 demuestra que la colocación del dispositivo en el segmento intramural de las trompas por vía histeroscópica es altamente factible e histológicamente demostrable. Posteriormente, se llevan a cabo el primer ensayo clínico en Australia21 y los dos primeros estudios multicéntricos, internacionales, prospectivos y aleatorizados22,23. En ambos quedan reflejadas las tasas de éxito en la canalización de los orificios tubáricos y una inmejorable relación entre la eficacia contraceptiva en términos de mujer/mes y la seguridad del método.
En noviembre de 2001 consigue la aprobación por parte de la Unión Europea, Australia, Canadá y Singapur y, un año más tarde, de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense. En la actualidad, diversas publicaciones24-27 han reflejado un incremento de las tasas de éxito en la inserción de hasta el 97%, tasa que parece estar íntimamente relacionada con la curva de aprendizaje y la experiencia en histeroscopia. Así, practicado sin necesidad de anestesia y en régimen de consultas externas, este sistema ha supuesto una revolución conceptual de la contracepción femenina permanente.
DESCRIPCION DEL SISTEMA ESSURE
Los elementos integrantes del sistema Essure están basados en estructuras y materiales con sólida tradición en cirugía cardiovascular. El dispositivo, similar a un stent coronario, está integrado por una doble hélice que, en expansión, alcanza 4 cm de longitud y 2 mm de diámetro (fig. 1). La espiral externa está compuesta por una aleación de titanio y níquel (nitinol), y la interna, íntimamente adherida, es de acero inoxidable. En el interior discurren unas fibras sintéticas de tereftalato de polietileno (dacrón) causantes del desencadenamiento de la reacción inflamatoria, el crecimiento tisular, la fibrosis y la ulterior obstrucción de la luz tubárica. Se trata de la misma sustancia que permite la adhesión de los contornos valvulares al tejido miocárdico o de las prótesis arteriales a las paredes vasculares.
Figura 1.Extremo intrauterino del dispositivo en expansión.
En condiciones de compresión, el muelle se halla en el extremo distal de un catéter de introducción del calibre necesario para discurrir a lo largo de los canales de trabajo de 1,7 Fr de todos los histeroscopios de flujo continuo a disposición hoy día en el mercado (fig. 2). En el extremo proximal de este catéter se encuentra el mango de liberación, desde donde se acciona el botón para el desplegamiento de las espirales del dispositivo una vez situado en la porción intramural de la luz tubárica. La combinación de una disposición en espiral junto a la aleación de nitinol confieren a este dispositivo las características de plasticidad distal a la par que resistencia proximal necesarias para la cateterización de los orificios tubáricos.
Figura 2.Vainas de histeroscopio de 5 mm de diámetro con canal de trabajo.
Recientemente se han producido unas modificaciones en el sistema con el fin de mejorar las tasas de colocación. En la actualidad el catéter en cuyo interior se aloja el dispositivo es transparente, la protuberancia de ubicación es aplanada para facilitar el deslizamiento del catéter por los canales de trabajo y se ha reforzado el nitinol (fig. 3). Por lo demás, el dispositivo, el mango y el mecanismo son idénticos a los originales.
Figura 3. Comparación de las diferencias de diseño del catéter antiguo y nuevo.
El procedimiento se lleva a cabo por vía histeroscópica. La viabilidad y tolerancia a él sin necesidad de anestesia hacen factible el abordaje vaginohisteroscópico, lo cual evita cualquier instrumentación adicional, permite acortar el tiempo operatorio por debajo de los 10 min e incrementa la satisfacción al método.
Hasta la fecha no se ha referido en la literatura médica ninguna complicación severa ni muerte alguna. Tampoco se ha descrito embarazo alguno en las pacientes con mayor un período de seguimiento. Recientemente, en julio de 2005, la FDA ha dado su aprobación a la eficacia contraceptiva del método tras 5 años del seguimiento correspondiente a 29.000 mujeres/mes con una tasa del 99,74%. En la actualidad, es posible afirmar que el sistema Essure representa un método seguro y eficaz de contracepción definitiva en la mujer.
Correspondencia:
Dra. A. Úbeda Hernández.
Paseo Bonanova, 67 sótano 2. 08017 Barcelona. España.
Correo electrónico: aliube@dexeus.com
Fecha de recepción: 21/3/05.
Aceptado para su publicación: 25/10/05.